imagerie des adenopathies cervicales

L’IMAGERIE DES ADENOPATHIES
CERVICALES
Dr philippe FARBOS
SERVICE RADIOLOGIE
CLINIQUE SAINT AUGUSTIN
BORDEAUX
CAFCIM – CIREOL
24 septembre 2011
1) DEFINITIONS
• Adénomégalie : augmentation des dimensions d’une
formation ganglionnaire sans prédire de son caractère
bénin ou malin
• Adénopathie : formation ganglionnaire pathologique
résultant :
- d’une réaction lymphocytaire et/ou macrophagique
locorégionale ou régionale ou générale, de nature
infectieuse ou inflammatoire
- de la prolifération tumorale primitive du tissu
lymphoïde (lymphome)
- d’un envahissement par des cellules malignes (métas
ganglionnaires)
2 ) PRESENTATIONS CLINIQUES
A) Exploration d’une masse cervicale prévalente
2 questions:
– 1) Est ce un ganglion ?
Examen clinique puis écho et scanner (ou IRM)
confirment le diagnostic d’adénopathie.
Cytoponction rarement nécessaire.
Nombreux diagnostics différentiels …
ECHOGRAPHIE
• Le ganglion normal
DT (axial) < 8 mm
ou < 9 mm
(groupe I et II)
• Le ganglion bénin sans hile
Fréquent !
Considéré comme bénin
si conserve tous les autres
critères de bénignité
(forme, échostructure,
rapport L/l)
• Le ganglion jugulo-sous-digastrique de Kütner
Groupe II droit et gauche
Forme oblongue
< 9 mm
Peut être hypoéchogène
sans hile échogène
en conservant une
vascularisation hilaire
• Le ganglion inflammatoire ou réactionnel ou
adénite
- Palpable
- +/- sensible
-Taille < 8 mm ou 9 mm(sites I et II)
- forme oblongue (L/l >2) 60%
- toujours hypoéchogène
et homogène +++
- hypervascularisation hilaire et
radiaire avec IR bas
L’ échographie permet de différencier les ganglions réactionnels des
ganglions métastatiques avec une Se de 95% et une Sp de 83 %.
L’utilisation du doppler améliore encore les résultats .
PY Marcy JFR 2009
2) Présente t’il des critères de malignité ?
critères
bénin
malin
Taille (petit axe)
< 8 mm (3,4,5,6) ou < 9 mm (1,2)
en écho
< 10 mm (3,4,5,6) ou <12 mm (1,2)
en scanner et irm …
> 8 mm (3,4,5,6) ou > 9 mm (1,2)
en écho
> 10 mm (3,4,5,6) ou > 12 mm
(1,2) en scanner et irm …
Forme
L/l>2 : oblong
L/l<2 : rond
Nombre
<3
>3
Architecture
Hile central graisseux
Disparition du hile
Contours
réguliers
irréguliers
Limites
nettes
Infiltration graisse, muscle, vx
Doppler
Vascul centrale, IR bas
Vascul périph, IR élevé
Contraste
Peu ou pas réhaussé, homogène
Rehaussement hétérogène,
nécrose centrale +++
Analyse et comparaison des critères échographiques des
ADNP et GG chez 286 patients en 2002 (Ahuja AT, Ying M.
Invest Radiol.2002 Jun )
Critères écho
mode B
Forme
Gg
ADNP
ADNP
ADNP
réactionnel K thyr
K non
de
(%)
papillaire thyr lymphome
(%)
(%)
(%)
ADNP
tuberculeuse
(%)
rond
37
62
87
90
72
Hypo
100
25
92
100
100
Iso
0
0
8
0
0
Hyper
0
75
0
0
0
Homogène
100
19
74
28
12
Hétérogène
0
81
26
72
88
Absence de hile
15
87
88
57
71
Microcalcifications
0
62
2
0
0
Plages kystiques
0
37
24
5
88
Réticulations
0
0
0
67
0
Echogén
Echostruct
Lymphome de bas grade : réticulations
B) Bilan d’extension d’un cancer connu de la
sphère ORL
1) Statut ganglionnaire du patient N0 ou N+ ?
2) Quelle est la classification TNM du patient ?
3) L’ADNP est elle extirpable ?
SCANNER +++
•
•
•
•
•
Tumeur du larynx et hypopharynx
Explore la totalité des aires gg cervicales
Excellente résolution spatiale
Temps d’acquisition bref
Injection indispensable: caractère inflammatoire d’une
adnp et limites
• Reconstruction 3 plans préop
• Etude du thorax …
• Irrégularité des parois, infiltration de la graisse font
évoquer une rupture capsulaire
Le risque d’extension extra capsulaire est dépendant
de la taille du gg atteint :
de 25 % si < 1 cm
de 75 % si > 3 cm
La présence d’une nécrose centrale avec réhaussement
périphérique est pathognomonique du caractère
pathologique d’un ganglion
Fixité carotidienne
• Au mieux appréciée en préop
• Négativée si contact adénopathie – artère < 180°
• Fortement suspectée si surface dépasse les 270 °
• Il est parfois difficile de distinguer un hile central peu
marqué et une nécrose débutante sur un petit ganglion
IRM
• Tumeur de l’oropharynx, agmydale, base de langue,
palais
• T1, T2, FAT SAT GADO
• 2 plans au moins
• Comme au scanner: taille, forme, contours, nombre
• Rehaussement intense, inhomogène
• Nécrose centrale en hypo T1, hyper T2, non rehaussé
Séquences STIR
• Bilan d’extension initial ganglionnaire d’une tumeur
Cartographie fiable de
différents ganglions
métastatiques cervicaux qui
apparaissent en hypersignal
spontané lorsque leur taille est
>5 mm
Séquences de diffusion
Résultats intéressants : le calcul du coefficient apparent de
diffusion permet de renseigner sur la cellularité des ganglions
et d’orienter vers un type histologique mais nécessite une
antenne de surface et ne s’applique qu’aux ggs > 9 mm
ADC bas :
-métas ganglionnaires de carcinome
embryonnaire
-lymphome
ADC haut :
-adénopathies très nécrotiques
-comme les lésions kystiques
Pas encore de valeur seuil définie
pour distinguer
gg bénin / malin
La rupture capsulaire
L’ adénopathie kystique
C) Bilan de surveillance
Radio – chimio thérapie => - diminue taille des adnps
- peuvent ne plus se rehausser
- apparition de nécrose
- certaines se calcifient
Récidive tumorale
Territoires de drainage inhabituels
(surtout en cas d’évidement chirurgical )
ROLE DU PETSCANNER
• La mesure du SUV (intensité de l’hypermétabolisme) a
le double intérêt d’apporter un élément pronostique et
de servir de référence pour suivi
• Détecte gg envahi (hyperfixant ) microscopique ( sauf si
< 5 mm)
3 indications
1) Bilan d’extension des plus grosses tumeurs stades 3
ou 4 (gg cervicaux et à distance)
2) Bilan d’adénopathies sans porte d’entrée retrouvée :
origine retrouvée dans 25 % cas
3) Surveillance post thérapeutique et suspicion de
récidive
4) LES GROUPES
400 à 700 relais ganglionnaires dans la région cervico faciale
Harnsberger
Robbins
Groupe I
Groupe IA : sous mental
Groupe IB : sub mandibulaire
Groupe II
jugulaire interne supérieur
II – A en avant et au niveau VJI
II – B en arrière VJI
Groupe III
jugulaire interne moyen
Groupe IV
jugulaire interne inferieur
Groupe V
spinal accessoire ou triangle postérieur du cou
V-A et V-B / bord inf cricoïde
Groupe VI
cervical antérieur
Les repères échographiques
• Os hyoïde : naissance art thyroïdienne
supérieure de l’ACE : groupe I,II / groupe VI,III
• Bord post glande sous maxillaire: groupe IB / IIA
• Muscle omohyoidien : groupe III / groupe IV
• Bord interne ACP : groupe VI / groupe III, IV
• Ventre ant du digastrique : groupe IA / IB
5 ) LOCALISATIONS DES TUMEURS
PRIMITIVES SELON LE GROUPE ENVAHI
I
Cavité buccale (langue , plancher de bouche), face, nasopharynx
II
Nasopharynx, oropharynx (base de langue, agmydale), larynx étendu
III
Hypopharynx, nasopharynx, larynx étendu, œsophage, thyroïde
IV
Idem + poumons
Sus claviculaire Tous + bronche, sein, estomac, colon, œsophage
V isolé
Nasopharynx
VI
Thyroïde, œsophage…
rétropharyngé
Ensemble du pharynx, thyroïde
6) POINTS A RETENIR
• Connaitre ET utiliser la classification de Robbins dans
les comptes rendus : parlez GROUPE ! +++ et donner
un SCHEMA
• Ne pas parler des ganglions normaux
• Mesure du plus petit axe transversal (8 mm en écho)
• Connaitre les critères de malignité
• Se méfier du microN+
• Thyroide ---> 3, 4 , 6 ; Papillaire : kyste, microcalc,
hyperéchogène
• Toute ADNP persistante plus de 6 semaines à 2 mois,
malgré un traitement anti infectieux nécessite un avis
spécialisé ORL pour discussion d’un contrôle
histologique.
• FIN
• Primo infection HIV
• Tuméfactions inflammatoires
• - toxoplasmose (poly adénopathie superficielle
à prédominance postérieure, indolore, de
petite taille
• -La maladie des griffes du chat ( 1 adnp
trainante volumineuse, parfois suppurée )
• - rarement : sarcoïdose, syphilis, tularémie,
rubéole, brucellose …
• Tuméfaction non inflammatoire
- adulte âge moyen, éthylotabagique
adnp métastatique d’un K VADS à évoquer
- adulte plus jeune , bon EG
Hémopathie maligne, carcinome du cavum,
lymphome
- sujet plus âgé
LLC (macro polyADNP débutant au niveau du cou)
Non exhaustif !
• Ignore :
• Groupe rétropharyngé (médian, en avant des
muscles longs du cou ou latéral, en dedans de
l’espace vasculaire rétrostylien)
• Groupe parotidien (gg au sein de la glande,
autour ou sous la capsule)
• Groupe facial, le long des vx faciaux
• Groupe occipital sous le muscle scalène
• Groupe mastoïdien en arrière de l’oreille
Groupe
rétropharyngé
Groupe
parotidien
Stades de Nagata: micro N+
• L’écho est donc une excellente technique
d’imagerie
• Limites:
- stades N0 ou N1 (Se 72% Sp 85 %)
- chaines ganglionnaires profondes
inaccessibles
B) SCANNER
•
•
•
•
Explore la totalité des aires gg cervicales
Excellente résolution spatiale
Temps d’acquisition bref
Injection indispensable: caractère
inflammatoire d’une adnp et limites
• Reconstruction 3 plans pré op
•Le ganglion normal
•L’adénite
TAILLE ET SCANNER
• L e critère de taille ne peut être retenu seul en
raison de l’hypertrophie de certains gg dans les
atteintes infectieuses et notamment virales
simples (ou structure et formes sont en général
respectés)
• 20 à 40 % des métas gg cervicales des K
pharyngo laryngés mesurent moins de 10 mm
CALCIFICATIONS
INTRAGANGLIONNAIRES:
PAS UN BON SIGNE
•
•
•
•
•
Carcinomes papillaires de la thyroïde
Adénocarcinomes mucineux
Lymphomes traitées
Séquelles post radiques
Atteinte granulomateuse
C) IRM
•
•
•
•
•
Exploration complète des chaines cervicales
2 plans AX et CORONAL en général
T1, T2, gado
FAT SAT augmente résolution en contraste
Séquences rapides en EG +++ demander
caroline
Le ganglion normal
Comme au scanner …
Séquences T1 FATSAT GADO
• Séquences T1 FATSAT GADO Permet de
distinguer centre graisseux et nécrose
ganglionnaire
• Efficacité de l’IRM proche du scanner:
Se 49 à 94%
SP 78 à 98 %
Cytoponction à l’aiguille fine
• L’échographie avec cytoponction à l’aiguille
fine est efficace dans le staging initial des
patients atteints de cancers cervicaux
• Se 77 % et 98 %
• Sp 100 % chez opérateur entrainé
• Pour rare cas douteux ou stratégie
thérapeutique serait modifiée si ponction +
2) ASPECTS RADIOLOGIQUES
NORMAUX ET PATHOLOGIQUES
PLAN
• 1) RAPPELS ANATOMIQUES
• 2) DEFINITIONS
• 3) ASPECTS RADIOLOGIQUES NORMAUX ET PATHOLOGIQUES
A)ECHOGRAPHIE
ganglion normal
adénite
adénopathie : 3 cas
B) SCANNER
ganglion normal
adénite
adénopathie
•
•
•
C) IRM
D) PETSCAN
4) LOCALISATIONS DES TUMEURS PRIMITIVES SELON LE TERRITOIRE
5) PRESENTATIONS CLINIQUES
A) Exploration d’une masse cervicale prévalente
B) Bilan d’extension d’un cancer connu de la sphère ORL
C) Bilan de surveillance
6) POINTS A RETENIR
2 ) PRESENTATIONS CLINIQUES
• A) Exploration d’une masse cervicale prévalente
–
–
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2 questions:
1) est ce un ganglion ?
Examen clinique puis écho et scanner (ou IRM) confirment le
diagnostic d’adénopathie. Cytoponction rarement nécessaire.
lipome
lymphangiome kystique
Kyste du tractus thyreoglosse
l’anévrisme carotidien
Le paragangliome
Tumeur des glandes salivaires
Schwanome des nerfs mixtes ou des branches du 5
Abcès
Kyste branchial (2°arc)
• 2) Présente t’il des critères de malignité ?
• TDM +++
• Bilan complet (endoscopie VADS, TDM
cervicothoracoabdo +/- petscan ) à la recherche
d’une lésion primitive méconnue.
• 3 % des cas : aucune lésion n’est retrouvée.
•L’ adénopathie : 3 cas
1) typique
- rond
- épaississement cortical +/- régulier
globalement hypoéchogène (sauf pour atteinte thyroïdienne
souvent hyper : « thyroid like »)
- plage de nécrose centrale hyperéchogène ou anéchogène (si
kystique)
- >3
- contours flous, irréguliers (rupture capsulaire)
- vaisseaux refoulés vers la périphérie avec IR augmenté =
hypervascularisation périphérique (sauf pour le lymphome)
3) Micrométastases
- pseudokystiques (tuberculose 88% ,
carcinome papillaire de la thyroïde 37 %, EOA
malpighien ORL 24 % lymphome 5 %)
- microcalcifications (cancer papillaire
de la thyroïde )
- renflement cortical focal
• Cas des ADNP du K de la thyroïde
• Fréquentes dans les formes papillaires et médullaires (
rares dans formes folliculaires)
• écho + ponction très utile surtout si nécessité de TT
par iode radioactif complémentaire (impossibilité
d’injecter du pdc iodé)
• Extension para trachéale ou rétro pharyngé nécessitant
un scanner
• Forme kystique à paroi fine des ADNP des formes
papillaires
• Forme d’échostructure thyroïdienne
•L’adénopathie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Taille : > 10 mm ou > 15 mm (groupe 1 et 2)
Ou > 12 mm loic
Forme : L/l < 2
Nombre : > 3
Contours : épaississement asymétrique du cortex, irrégularité des
parois, infiltration de la graisse font évoquer une rupture capsulaire
Structure : disparition de la graisse hilaire
Avec nécrose centrale hypodense et non réhaussée qui sont des
signes très spécifiques
Réhaussement : souvent associé à la nécrose
Avec pdc périphérique (et parfois centrale notamment en cas de
lymphome)
Infiltration périphérique : refoulement ou envahissement des
structures adjacentes musculaires ou vasculaires
• Le risque d’extension extra capsulaire est
dépendant de la taille du gg atteint :
- de 25 % si < 1 cm
- de 75 % si > 3 cm
• Meilleurs signes :
- Perte des contours gg
- Infiltration des tissus avoisinants
(si cou non irradié )
• Autres éléments orientant vers la malignité :
• -Visualisation directe de la lésion primitive
• -Nodules de perméation cutanés
LE LYMPHOME
• ADNPS souvent volumineuses, nombreuses
confluentes, homogènes, compressives,
atteignant plusieurs secteurs, fréquemment
bilatérales, parfois nécrotiques ( notamment
en cas de lymphome de haut grade)