Aseptic Surgery Forum - CClin Sud-Est

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ASEPTIC SURGERY FORUM
International Expert Meeting on Good Surgical Practices
and Technological Innovations to Prevent and Cure Infections
26 et 27 mars 2010, Paris
Synthèse réalisée par :
1ère session.
Cécile MOURLAN
praticien hygiéniste, ARLIN-FELIN Réunion-Mayotte
Pourquoi y a t il des infections?
1) Le chemin parcouru depuis Semmelweis
Patrick MAMOUDY, chirurgie orthopédique, Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon, Paris, France
2) Les facteurs liés à l’environnement
Ludovic RICHARD, chirurgien orthopédiste, Président de Clin, Clinique Maussins-Nollet, Paris, France
3) De la contamination à l’infection
Alain LORTAT JACOB, chirurgien orthopédiste, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt, France
4) Infections du site opératoire après chirurgie propre: peut-on passer de 1% à 1pour mille ?
Jean CARLET, médecin Réanimateur Médical, Consultant, France
5) Analyse de gène candidat et profil d’expression dans infections de prothèse totale de hanche cimentée
Hammad MALIK, centre for Integrated Genomic Medical Research, University of Manchester, Manchester, UK
Un historique de l’évolution de la prise en compte des IN et des mesures de prévention de Semmelweis à nos
jours a été présenté par le Dr Mamoudy. La France est à un taux d’ISO qui la place dans la moyenne des pays
européens. Les facteurs liés aux patients, à l’environnement et aux comportements humains sont bien connus et
de nombreux progrès ont été faits. Il existe de nombreuses recommandations. Les taux mesurés par le réseau
ISO-RAISIN, même si ces données sont perfectibles, montrent une diminution des infections depuis 1999.
Pour dépasser encore ces résultats, deux axes principaux doivent être développés :
9 modifier les comportements de chacun pour améliorer la mise en œuvre des moyens ayant fait leurs
preuves dans la survenue des ISO : antibioprophylaxie, préparation cutanée, contrôle diabète, comportement en
salle d’intervention, port du masque, hygiène des mains, double gantage…
9 faire de la recherche fondamentale en bactériologie une priorité, la connaissance scientifique des
infections étant encore très imparfaite : améliorer l’identification microbienne, l'efficacité du dépistage et
l'éradication des SARM avant chirurgie propre ; réduire l’adhérence des bactéries sur les prothèses ; intérêt des
revêtements antimicrobiens ; limiter la réaction inflammatoire à long terme ; études des gènes pouvant
prédisposer aux ISO (car certains patients vont faire plusieurs infection sur prothèse, à germe différents)…
2ème session.
Revêtements antimicrobiens : perspectives
1) Agents anti-microbiens intégrés aux implants chirurgicaux
Yves-Alain RATRON, directeur R&D, Tornier, France
2) Surfaces bio actives : une solution pour contrôler l’adhésion bactérienne
Véronique MIGONNEY, Laboratoire de Biomatériaux et Polymères de Spécialité, Université Paris 13, France
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Pour réduire le taux d’infection sur prothèse, l’enduction des prothèses reste une piste importante. Différents
procédés sont déjà mis en œuvre, l’utilisation des ions argent, l'intégration d’antibiotiques dans les ciments, sur
les spencers mis en place dans les traitements des infections ostéoarticulaires (IOA) sur prothèse ; d’autres sont
encore en phase de recherche.
Parmi celles-ci on trouve, le greffage de polymères bioactifs capables d’inhiber l’adhérence bactérienne sur
différentes surfaces prothétiques en permettant le contrôle de l’adsorption protéique, de la réponse bactérienne
et de la réponse cellulaire. Autre voie de recherche, l‘utilisation des nanotechnologies pour greffer des peptides
antimicrobiens ou anti-adhérents sur les surfaces des prothèses.
3ème session.
L’hygiène des mains
1) Les recommandations actuelles
Olivia KEITA-PERSE, chef du service d'Epidémiologie et d'Hygiène Hospitalière, CH Princesse Grace, Monaco
2) La désinfection chirurgicale des mains : méthode traditionnelle vs soluté hydro alcoolique,
Franck AJUELOS, Responsable Scientifique Asepsie, Laboratoires 3M Santé,France
Richard MARCHAND, microbiologist physician, infectious disease specialist, Montreal Institut of Cardiology, Canada
3) Les gants chirurgicaux constituent-ils une barrière efficace contre la transmission d’éléments infectieux : situation actuelle,
réalités et limites,
Pierre HOERNER, Hutchinson Santé, France
La désinfection chirurgicale des mains par friction hydro-alcoolique est la méthode à privilégier face au lavage
chirurgical des mains, en raison de son efficacité, de sa meilleure tolérance mais aussi sa facilité d’exécution,
qui permet une plus grande observance dans sa réalisation technique ; le lavage chirurgical demandant un
temps plus long pour sa réalisation correcte, rarement respectée par les soignants dans les audits réalisés. Le
lavage au savon doux à l’entrée dans le bloc doit être fait 10 minutes avant la friction chirurgicale afin
d’améliorer encore la tolérance et l’efficacité de la friction.
Entre deux interventions, si les mains ne sont pas souillées, s’il n’y a pas eu de rupture de gant, un lavage
simple avant friction n’est pas nécessaire, si les gants utilisés sont non poudrés.
Avant gantage la friction doit avoir éliminé tout résidu alcoolique. Le double gantage est une sécurité
supplémentaire car 35% des gants sont troués après 2 heures de chirurgie et seulement 4% en cas de double
gantage.
Au Canada, 95% des chirurgiens sont passés à la friction chirurgicale, abandonnant le lavage aux savons
antiseptiques. La rémanence de la friction chirurgicale est d’une grande importance devant la fréquence des
perforations de gants, car même en cas de double gantage, la perforation peut atteindre les 2 couches. Les
gants enduits d’antiseptiques sont peut-être une solution complémentaire dont il faudrait évaluer l’efficacité, la
relation entre la perforation des gants et le nombre d’ISO n’ayant jamais été démontrée.
4ème session.
Le facteur humain
1) Les risques en chirurgie. Jusqu’où peut-on apprendre de l’aviation ?
Thierry PERNICENI, Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France
René AMALBERTI, SOU Médical – La prévention médicale, France
2) Le facteur humain au bloc opératoire existe-t-il ?
Dominique BAUDRIN, Coordonnateur de la CCREVI Midi-Pyrénées, DRASS de Midi-Pyrénées, France
Jean-Yves BOUSIGUE, neurochirurgien, Membre de la CCREVI Midi-Pyrénées, URML Midi-Pyrénées, France
3) Les secrets d’une discipline au bloc opératoire
Marie-Christine POUCHELLE, directeur de recherche au CNRS, Centre Edgar Morin, Paris, France
Le bloc opératoire constitue une vraie niche anthropologique, il s’agit d’un monde clos, très hiérarchisé, avec
une culture plus individuelle que collective. De plus il existe une très grande fréquence des aléas, pas de
standardisation, et les soignants au bloc considèrent que l’exceptionnel n’a rien d’exceptionnel, justifiant ainsi
l’absence de procédure.
Une meilleure programmation des interventions, la mise en place de check-list mais surtout une évolution des
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mentalités, vers la notion d’équipe au service du patient et non plus centré sur la personnalité des acteurs
doivent permettre une amélioration de la sécurité au bloc opératoire. L’acquisition des compétences (le savoir),
le compagnonnage et l’expérience (le savoir-faire), et le travail en équipe (le savoir-être), sont les clés de
l’amélioration de la sécurité au bloc. Elle doit passer par une amélioration de la programmation au bloc, la bonne
gestion des ressources humaines (équipes qualifiées, stables, communication et solidarité au-delà des statuts et
de la hiérarchie), la création d’une culture de sécurité, en prenant en compte le facteur humain plutôt que de
"faire contre". Il faut prévoir des procédures mais aussi des plans B en cas de non-respect des procédures.
Exemple de l'antibioprophylaxie : écrire quand elle doit être faite et par qui, avant incision prévoir sa vérification
par la check-list, pour permettre de rattraper la non-application de la procédure, toujours possible en raison du
facteur humain.
5ème session.
Conception et organisation du bloc opératoire
1) Principes conceptuels de l’approche aseptique du bloc opératoire
Jérôme BATAILLE, architecte DPLG, AIA (Architectes Ingénieurs Associés), Paris, France
2) Quelle qualité de l'air au bloc opératoire?
Jean-Charles CETRE, Unité d'Hygiène Hospitalière–Épidémiologie, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France
3) La conception Salle Propre en milieu Hospitalier
Daniel QUINET, directeur Marketing et Grands Projets, DAGARD Clean Room, France
4) Les limites du bionettoyage
Laurence MARSAL, responsable du département Qualité Hygiène Gestion des risques, Groupe Hospitalier
Diaconesses Croix Saint-Simon, Paris, France
5) Conclusion : Temps de repos de la salle entre deux interventions
Luc LHOTELLIER, Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, Paris, France
La conception des salles de bloc opératoire répond à quelques grands principes : salle suffisamment vaste de
130 à 200 m2 idéalement, permettant la circulation facile de l’air. De plus en plus de grands blocs avec 20 à 24
salles d’intervention sont prévus dans les nouveaux établissements, avec des circulations larges, en prévoyant
des puits de lumière. Les blocs sont souvent équipés d’écrans et de nombreux équipements électroniques, avec
de plus en plus de technologie wifi. Les câblages sont à prévoir et à intégrer dans les murs, pour ne pas avoir de
relief, redoutable niche à poussière.
La qualité de l’air dépend des filtres mis en œuvre et du renouvellement d’air. Pour obtenir une qualité ISO 5,
une salle doit être équipée d’un plafond unidirectionnel avec un débit de 0,25 à 0,40 m/sec (débit minimum pour
obtenir un vrai flux laminaire) et un taux de renouvellement supérieur à 50 volumes air. Seule la chirurgie
orthopédique avec prothèse a démontré l’intérêt de tels équipements de filtration de l’air, qui restent très
inconfortable et contraignants pour une bonne utilisation lors d’une intervention. Une classe ISO 6 semble
intéressante pour les chirurgies propres telles que l’ophtalmologie, plus facile à atteindre que l’ISO 5. Pour la
chirurgie digestive, la gynécologie et l’ORL, une classe ISO 7 est suffisante
La relation entre la qualité de l’air au bloc opératoire et le risque d’acquisition d’ISO est peu démontrée.
L’antibioprophylaxie, le comportement humain en cours d’intervention, la préparation cutanée de l’opéré impacte
beaucoup plus le risque d’acquisition d’une ISO.
Le bionettoyage est un temps indispensable à prendre en compte dans l’organisation d’un bloc, même si les
surfaces ne sont que très rarement incriminées dans la survenue des infections du site opératoire, la présence
de micro-organismes à ce niveau peut contribuer à l’aérocontamination et facilite la transmission des germes par
manuportage à partir des surfaces souillées. Il doit être fait avant le début du programme de la journée, après
chaque intervention et en fin de programme, et comporte des actions spécifiques à chaque étape. Le choix des
équipes chargées du bionettoyage (équipes internes ou sous-traitance) est un problème complexe. Dans tous
les cas, le personnel devra avoir reçu une formation adéquate et être encadré. Quelle que soit l’organisation
choisie, celle-ci doit absolument s’inscrire dans une démarche qualité intégrant tous les acteurs concernés. La
réalisation d’évaluation ou d’audit est un élément indispensable de cette démarche.
Quel délai entre 2 interventions ? Cela dépend de la contamination initiale et de la performance du traitement
d’air, on ne peut donner une réponse que si l’on connaît la cinétique de décontamination de sa salle et le
nombre de particules en salle avant le repos.
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6ème session. Doit-on garder la stérilisation en interne aux établissements?
1) L’externalisation de la stérilisation
Jean-Claude CHASTANT, président, Sterience, France
2) Le point de vue du Chirurgien
Luc KERBOULL, CMC ParisV, France
3) Bilan à 3 ans de l’externalisation de la stérilisation
Valérie TALON, pharmacien, Hôpital Saint Joseph, Paris, France
4) Traçabilité des instruments re-stérilisables : apport de la technologie RFID
Damien TALON, pharmacien, Hôpital Bichat -ClaudeBernard, Paris, France
5) Instrumentation de hanche à usage unique
. Conception et validation d’une instrumentation à usage unique pour la pose d’une prothèse fémorale de Hanche,
Muriel BENEDETTO-MARMILLOUD, directeur R&D, BIOMET, France
. Utilisation et avantages d’une instrumentation à usage unique pour la pose d’une prothèse fémorale de hanche,
Christophe FORNASIERI, chirurgien, Clinique Générale d’Annecy, France
La présentation de deux expériences d’externalisation permet de dégager les avantages et inconvénients de la
sous-traitance de la stérilisation des instruments réutilisables en établissements de santé. Les considérations
architecturales, de renouvellement des équipements de stérilisation peuvent être favorables au choix d’une
externalisation dans le but d’augmenter la qualité du traitement et de sa traçabilité. Il obligera à un équipement
supplémentaire en instrumentation, ce qui a un coût mais garantit la souplesse de fonctionnement indispensable
à l’éloignement : plus la distance augmente, plus la souplesse du système diminue, plus l’activité est variable,
plus l’externalisation est difficile.
Une standardisation des boîtes d’intervention permet d’améliorer la fiabilité de reconstitution des boîtes
d’instrumentation, qui semble être en pratique la principale difficulté, avec la perte d’instrument. Une traçabilité
du matériel sortant du bloc et pris en charge par le prestataire doit permettre d’améliorer le contrôle des boîtes.
La mise à disposition d’instruments satellites en cas de non-présence dans la boite est nécessaire pour éviter
de déstériliser une autre boite pleine. La sous-traitance permet d’adapter le coût de traitement au volume traité
mais demande une grande vigilance dans le choix des compositions de boite (de nombreux instruments sont
souvent non utilisés en cours d’intervention par la majorité des opérateurs).
L’activité chirurgicale programmée d’une petite clinique semble beaucoup plus facile à gérer en externe que
celle d’un grand CHU.
La traçabilité des opérations ou du processus de stérilisation (unité tracée = l’emballage) est réalisée en
stérilisation avec des logiciels dédiés existants depuis environ 10 ans. La traçabilité informatisée des DMRS
(unité tracée = l’instrument de chirurgie) n’est pas actuellement réalisée en routine, plusieurs essais hospitaliers
sont en cours pour valider la meilleure façon d’identifier les instruments de chirurgie par deux technologies
émergentes (code data matrix et puces RFID)
L’implantation d’une puce RFID, soudé à l’instrument est une solution à l’obligation de traçabilité du traitement
des instruments réutilisables mais aussi à l’externalisation du traitement, sous-traitance ou regroupement.
Particulièrement intéressant pour faciliter la reconstitution des boîtes et améliorer la conformité des boîtes
stérilisées (ex : boite CEC, 120 Instruments répartis en 9 boîtes, 70 % de non conformité lors d’un audit).
Elle peut permettre une meilleure gestion du parc d’instruments (achat, maintenance), le recours à du personnel
moins qualifié au conditionnement en diminuant les non-conformités de cette étape critique qui peut avoir une
incidence importante sur les conditions des interventions chirurgicales.
Une autre réponse possible à la difficulté de traitement des instruments est la mise à disposition d’instruments à
usage unique (UU), comme les instruments pour prothèse de hanche permettant de remplacer les ancillaires
métalliques. Cette instrumentation (2U®), à base de polyamide aromatique semi-cristallin et de fibres de verre, a
été mise au point par la société Biomet®.
Elle est destinée à la mise en place de la tige prothétique dans le fémur. Elle comporte l'ancillaire de pose, les
râpes de dimensions identiques aux tiges définitives et les tiges et têtes d'essai. Chaque élément se présente en
emballage individuel stérile et est jetable après unique utilisation. Les principaux avantages sont, pour
l'instrumentation elle-même, l’absence d'usure mécanique (pas de jeu entre les différentes parties des
instruments, pas d'inadéquation entre les râpes et les tiges définitives) et bien sûr l’absence d'oxydation : pas de
casse, pas de risque de contamination. Pour le chirurgien, elle garantit une instrumentation toujours disponible,
l’absence de défaut de nettoyage.
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Pour l'unité de stérilisation et le bloc opératoire, elle permet d’éviter la manutention d’instrumentation lourde et
simplifie la gestion et la disponibilité de ce matériel. Sur le plan énergétique, une étude complète réalisée par
l'ADEME est en cours, prenant en compte la fabrication, le transport et la destruction permettra de vérifier son
impact écologique, que le fabricant pense positif.
7ème session. Diagnostic microbiologique : nouvelles perspectives
1) La sonication des explants orthopédiques pour améliorer le diagnostic des infections
Andrej TRAMPUZ, Division of Infectious Diseases & Septic Unit, University Hospital Lausanne, Suisse
2) Sérodiagnostic des infections sur prothèses articulaires
Damien THOMAS, chef de Projet –Responsable de Laboratoire, InGenBiosciences, France
3) Spectrométrie de masse
Martin ROTTMAN, service de Microbiologie, Hôpital Raymond Poincaré, Garches, France
4) Détection rapide des infections articulaires par le staphylocoque et de la résistance à l’oxacilline grâce à la PCR en temps
réel,
Anne DUBOUIX, laboratoire d'analyses médicales, Clinique de l’Union, Saint-Jean, France
Le diagnostic microbiologique de l'infection est une étape cruciale chez le patient souffrant de problèmes
associés à un implant. Les tests microbiologiques actuels comportent une culture du liquide articulaire ou du
tissu péri-prothétique peropératoire. Ces prélèvements manquent souvent de sensibilité ou de spécificité, surtout
en présence d'infections mineures. Des descellements de prothèse dites aseptiques sont en réalité souvent des
infections à bas bruit non diagnostiquées. De nouvelles approches pour mieux diagnostiquer ces infections liées
aux implants ont donc été développées.
La sonication des prothèses explantées améliore la détection de l'infection en libérant les bactéries (biofilm)
adhérentes à la surface de l'implant. Dans une étude prospective sur 331 patients porteurs de prothèses totales
du genou ou de la hanche, la sensibilité des cultures du tissu péri-prothétique était de 61% et celle des cultures
issues de la sonication de 79% (P<0.001). La sonication permet d'améliorer (ou d'exclure) le diagnostic
d'infection articulaire prothétique et doit être effectuée systématiquement en cas d'explantation.
L’approche sérologique dans le diagnostic d’infection prothétique a été développée par la société Ingen
Biosciences, spécialisée dans l’identification et la production d’antigènes recombinants pour le diagnostic de
maladies infectieuses humaines. La recherche de marqueurs protéiques de S. aureus et S. epidermidis, a été
privilégiée pour le développement d’un test de sérodiagnostic des infections sur prothèse articulaire (BJI InoPlex
TM). Ce test sérologique participe au diagnostic d'IPA (infections sur prothèse articulaire) afin de différencier
une infection d'un descellement aseptique. Il permet aussi de suivre l’évolution de l’infection sous traitement
antibiotique. Il pourrait aussi être mis en œuvre dans le cadre d’un suivi sérologique des patients porteurs d’une
prothèse pour faire un diagnostic plus précoce d'IPA permettant ainsi une prise en charge à un stade d'infection
débutant.
L’identification bactérienne par une technique de spectrométrie de masse a été récemment proposée pour
améliorer la détection des infections sur prothèse. Le spectromètre de masse est à même de produire un "codebarre" spécifique de chaque espèce bactérienne, notamment celles impliquées dans les infections
ostéoarticulaires (IOA), qui permet de les identifier avec une exactitude voisine des techniques de référence. La
région Île-de-France et les hôpitaux impliqués dans la prise en charge des IOA développent un réseau de
laboratoires équipés de cet outil, afin d’évaluer l’apport à grande échelle de cette technologie dans la prise en
charge des patients atteints d’infections ostéoarticulaires sévères.
Autre technique possible, la PCR en temps réel sur des prélèvements per opératoire, afin de détecter les S.
aureus (sensibles et résistants à l’oxacilline) et les staphylocoques à coagulase négative (SCN) résistants à
l’oxacilline. Cette technique n’augmente pas la sensibilité, sa spécificité est de 95%, la valeur prédictive positive
de 95% et la valeur prédictive négative de 100% mais elle permet un gain de temps comparativement à la
culture (1.25 h/ 78h).
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8ème session.
Prévention des infections du site opératoire
1) Les mesures actuelles sont-elles suffisantes
Petra GASTMEIER, German Nosocomial Infection Surveillance System(KISS)
2) Nouvelles stratégies pour la prévention du site opératoire
Jan KLUYTMANS, Professor of Medical Microbiology and Infection Control, VU University Medical Center
Amsterdam,The Netherlands
Le système allemand de surveillance des infections, réseau KISS, regroupe 500 établissements. La surveillance
des ISO a montré une diminution des ISO de 25 % sur 3 ans, ce qui est comparable aux données françaises (20% INCISO). Les mêmes facteurs de risque ont été mis en évidence par ce réseau de surveillance, notamment
l’importance de l’antibioprophylaxie et du comportement humain au bloc opératoire. L’équipement en flux
laminaire des salles d’intervention ne montre pas d’intérêt dans la prévention des ISO, même pour la mise en
place de prothèse orthopédique. Le dépistage de SARM et la décolonisation avant l’intervention semblent être
des mesures à préconiser systématiquement dans les chirurgies avec mise en place d’implants, ou chez
l’immunodéprimé.
Une étude randomisée vient d’être publié dans le New England Journal of Medecine de janvier 2010. Cette
étude conduite en double aveugle, contre placébo démontre l’efficacité de la décolonisation par mupirocine intra
nasale et douche à la Chlorhexidine en cas de dépistage positif à staphylocoque doré dans la survenue des
infections nosocomiales à S. aureus. Entre octobre 2005 et juin 2007, 6771 patients ont été inclus dans l’étude
et dépistés. 1270 écouvillons nasals provenant de 1251 patients était positifs pour le staphylocoque. 917
patients ont été inclus en intention de traiter et 808 (88.1%) ont été opérés. Tous les S. aureus identifiés par
PCR étaient sensibles à la méticilline et la mupirocine. Le taux d’infection à S.aureus était de 3.4% (17 sur 504
patients) dans le groupe mupirocine–chlorhexidine, et 7.7% (32 sur 413 patients) dans le groupe placebo
(Risque relatif 0.42; intervalle de confiance à 95% : 0.23-0.75). Les effets du traitement mupirocine/chlorhexidine
étaient plus prononcés pour le risque de survenue d’ISO (RR 0.21; IC 95% : 0.07-0.62). Cette étude met en
évidence l’intérêt du dépistage et de la décolonisation nasale du staphylocoque doré pour la réduction des ISO à
staphylocoque.
9ème session. Traitement chirurgical des PTH infectées : deux temps ou un temps ?
L’évolution des concepts (table ronde)
Prise en charge de l’arthroplastie totale de hanche infectée
Rafael J. SIERRA, M.D., Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
Olivier BORENS, Orthopedic Surgeon and Head of the Septic Surgery Unit, CHUV, Lausanne, Suisse
Patrick MAMOUDY, Chirurgie Orthopédique, Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon, Paris, France
Les expériences de chaque centre montrent qu’ils n’existent pas de règle permettant de choisir une technique
en 2 temps plutôt qu’à un temps.
La technique à 2 temps se base sur la nécessité de nettoyer le site infecté en mettant en place un spencer
provisoire recouvert ou imprégné d’antibiotique pour assurer une "stérilisation" du foyer septique avant la mise
en place d’un nouvel implant. Cette technique est lourde pour le patient puisqu’elle implique une ré-intervention
et une phase de mobilisation très limitée entre les 2, pouvant s’accompagner de difficultés supplémentaires de
rééducation à la marche. De plus, les anesthésistes émettent parfois des réserves à pratiquer 2 anesthésies
supplémentaires chez les patients souvent fragiles.
Le Dr Sierra de la clinique Mayo, a témoigné du recours préférentiel de leur centre à la technique en 2 temps,
réservant la technique en un temps aux cas les plus simples ou aux contre-indications à la réalisation de 2
interventions. L’usage d’antibiotiques locaux, avec spencers imprégnés et recours aux ciments avec
antibiotiques, est la plupart du temps utilisé dans les techniques en 2 temps, aux USA et par l’équipe suisse de
Lausanne.
L’expérience de l’hôpital La Croix St Simon présenté par le Dr Mamoudy est assez différente. La moitié des
reprises de prothèse est opérée en 1 temps. Même lors d’une technique en 2 temps, aucun antibiotique local
n’est utilisé. Le traitement antibiotique est administré par voie générale, dont les 6 premières semaines en intraCCLIN Sud-Est - En Bref n° 45
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veineux. Le choix d’un ou deux temps dépend de l’état osseux (pas de reconstruction nécessaire : 1 temps) et
de la connaissance du germe (germe connu, 1 temps). Les résultats des 2 cohortes de patients, 1 temps ou 2
temps, montrent des taux de guérison plus importants dans les interventions en 1 temps, mais ces résultats sont
aussi liés à la sélection des patients pour la technique à 1 temps. Des progrès sont encore à faire pour améliorer
les critères de choix et évoluer vers une technique à 1 temps chaque fois que cela est possible car la qualité de
vie du patient et sa récupération fonctionnelle est nettement favorisée lors de son utilisation. Une grande
hétérogénéité de choix de ces techniques existe selon les centres, comme en ont témoigné les présentations
des équipes américaines et suisses. L’équipe du Dr Mamoudy est assez innovante et différente des autres
centres français, plus en accord avec leurs collègues étrangers.
10ème session.
De la peau à l’infection
1) Efficacité antimicrobienne des antiseptiques modernes sur les bactéries résistantes aux antibiotiques : impact sur
l’incidence des infections du site opératoire,
Curtis G. GEMMELL, Medical School, Universities of Glasgow and St Andews, UK
2) Pellicule cutanée bactério-isolante
Philippe CHIRON, Service d’Orthopédie-Traumatologie, CHU Rangueil, Toulouse, France
3) Nouvelles solutions non-pharmaceutiques pour diminuer le risque d’infection du site opératoire
Lynne KELLEY, Senior Global Medical Director Vice-President, Kimberly-Clark Health Care Research &
Engineering, USA
4) Sutures Antibactériennes : quelle efficacité ?
Perrine SORNAT, chef de Produits ETHICON, France
5) Colle cutanée et protection antibactérienne
Matthieu GUIBOURGE, Group Marketing Manager, ETHICON, France
6) Infections post-chirurgicales compliquées de la peau et des tissus mous : quand l’infection est plus que superficielle
Christian ECKMANN, Head of the Department of General, Visceral and Thoracic Surgery, Klinikum Peine,
Academic Hospital of Medical University Hannover, Germany
7) La peau, un facteur essentiel
Alain-Charles MASQUELET, Chef du service Orthopédie, Hôpital Avicenne, Bobigny, France
L’ouverture de la peau et la mise en continuité d’un milieu stérile avec la peau est la première cause d’infection
du site opératoire. Il existe de nombreuses molécules antiseptiques dont les avantages et inconvénients sont
parfois présentés lors d’une étude, avec des résultats différents selon que l’on étudie leur efficacité
microbiologique, la rapidité d’action, la rémanence.
Aujourd’hui, 4 molécules majeures sont utilisées en Angleterre : la polividone iodée, la chlorhexidine, le triclosan
et l’octénidine. Les produits alcooliques sont bien sur privilégiés dans la préparation cutanée. La bonne
application des protocoles de préparation cutanée de l’opéré reste majeure dans la survenue d’ISO (douche
opératoire et désinfection cutanée avec scrub et application alcoolique).
Des études microbiologiques restent à conduire pour diriger le choix vers une gamme ou une autre
d’antiseptique. L’intérêt de la décontamination nasale en cas de portage de staphylocoque semble être
maintenant prouvé dans la réduction du nombre d’ISO.
D‘autres techniques viennent compléter cette préparation cutanée, les interfaces créant une pellicule bactério
isolante comme L’integuseal, les colles cyanoacrylates ou les sutures enduites d’antiseptique.
L’integuseal est une colle cyanoacrylate colorée, qui est appliquée à la place d’un champ adhésif collant. Il
permet d’isoler la peau du patient de la plaie opératoire, sans le risque de décollement parfois observé en cours
d’intervention avec les champs adhésifs. Son application à l’aide d’un tampon permet d’être appliqué sur les
zones parfois difficilement accessibles à un champ adhésif, la présence de poils ne gênant pas l’application de
la colle. Le Dr Chiron , chirurgien orthopédiste à Toulouse, a témoigné de son expérience de plus de 4 ans avec
l’integuseal et de son entière satisfaction, notamment en raison des décollements fréquents observés avec les
champs adhésifs, et la meilleure protection mécanique vis à vis des agressions cutanées parfois observées avec
les instruments de chirurgie orthopédique notamment en cas d’incision limitée.
L’utilisation de colle pour les fermetures opératoires peut aussi présenter un plus notamment vis à vis du risque
d’infection superficielle par l’absence de points mais aussi par la protection et l’étanchéité de la zone cicatricielle
apportées par cette innovation.
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Enfin autre innovation dans ce domaine, les sutures imprégnées d’antiseptiques réduiraient les infections
superficielles.
Les infections post-opératoires peuvent parfois prendre un caractère dramatique en cas de nécrose des
couches profondes sous-cutanées. Ces lésions de fasciite nécrosante demandent une grande vigilance, et
nécessitent une mise à plat en urgence des tissus touchés. La morbidité est toujours très lourde avec parfois
une issue fatale malgré la mise en place d’un traitement antibiotique adapté et d’un traitement chirurgical rapide.
Toute douleur anormale ou altération de l’état général doit alerter l’équipe médicale qui doit garder en tête ce
risque rare mais gravissime de l’infection nécrosante sévère.
Autre paramètre pouvant augmenter la morbidité des ISO, à coté de la virulence du germe, le degré de
résistance de la bactérie impliquée dans l’ISO. Elle influence la prise en charge, les séquelles, le coût et
éventuellement la mortalité associée aux infections post-opératoires (sur une publication : mortalité multipliée
par 3 en cas d’infection à SASM, par 6 en cas de SARM).
11ème session.
L’infection dans les autres spécialités, analogies et différences
1) Complications infectieuses en implantologie dentaire : précoces et tardives
David STEUER, docteur en chirurgie dentaire, Université Paris VII U.F.R. Lariboisière.
2) L’infection des prothèses vasculaires
Fabien KOSKAS, Pitié Salpêtrière, Paris, France
3) Infections osseuses dans le monde vétérinaire
Arnaud DAUDE LAGRAVE, Véto chirurgien, Orthopédie sur animaux, France
4) Le risque de médiastinite en chirurgie cardiaque
Jean-Noël FABIANI, chef de service chirurgie cardio-vasculaire, HEGP, Paris, France
5) Le risque infectieux en Neurochirurgie
Evelyne EMERY, service de Neurochirurgie, CHU Caen, France
Les complications infectieuses en implantologie dentaire sont de gravité variable selon le degré d’atteinte
osseuse. Le plus fréquemment, il s’agit de peri-implantantite gingivale sans atteinte osseuse, ne nécessitant pas
le retrait de l’implant. Les bactéries mises en cause sont des germes retrouvés dans la plaque dentaire. En cas
d’atteinte osseuse, l’implant sera retiré, mais dans la plupart des cas après un comblement osseux, il sera
possible de replacer un autre implant.
Les facteurs de risque des infections en chirurgie orthopédique vétérinaires sont les mêmes qu’en médecine
humaine : préparation cutanée, antibioprophylaxie, durée d’intervention, nombre d’intervenants au bloc, facteurs
de risque tels que l’obésité, l’âge… Le risque étant d’autant plus grand que les "patients" sont parfois peu
compliants, les pansements difficiles à réaliser, et la surveillance et l’hospitalisation limitées par le coût de la
prise en charge.
La médiastinite est une complication grave dont la fréquence varie de 1 à 3 % . Elle est plus fréquente lors des
pontages coronariens avec greffon d’artère mammaire diminuant la vascularisation de cette zone. Les patients
concernés par chirurgie cardiaque présentent souvent des facteurs de risques d’infections : diabète, obésité,
BPCO… Le pronostic des médiastinites a été nettement amélioré par la ponction trans-sternale, permettant le
diagnostic et le traitement précoces de ces complications infectieuses
Les complications infectieuses post-opératoires en neurochirurgie sont toujours redoutées en raison des risques
de séquelles fonctionnelles et de mortalité associée. Le réseau de surveillance du RAISIN a permis d’objectiver
les progrès fait en ce domaine avec un taux d’ISO en neurochirurgie qui est passée de 1,1 % à 0,7 %.
12ème session. Conséquences juridiques et économiques des infections chirurgicales
1) De la plainte à l’indemnisation
Simon MARMOR, chirurgien, Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, Paris, France
2) Quand débute la responsabilité du praticien en matière d’infection : critères d’imputabilité et d’évitabilité
Philippe BERTHELOT, Unité d’Hygiène Interhospitalière, CHU de Saint-Etienne, Hôpital Bellevue, France
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3) Comment se défendre : pour le patient ? pour le praticien ?
Henry COUDANE, Orthopédie et Traumatologie, Expert près de la Cour de Cassation, Nancy, France
Frédérique CLAUDOT, docteur en droit spécialisée dans l’éthique et le droit de la santé, Faculté de Médecine et
CHU de Nancy, France
4) Les fondements de l’indemnisation en responsabilité médicale
Françoise AVRAM, présidente de la CRCI d’Ile de France, Commissions régionales de conciliation et
d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, Paris, France
5) Le surcoût de prise en charge d’un patient infecté
Shahnaz KLOUCHE, Groupe Hospitalier Diaconesses Crois Saint-Simon, Paris, France
6) L’indemnisation de l’infection par les assurances
Thierry FARMAN, directeur-Médecin coordonnateur, MACSF le SOU Médical, France
Nicolas GOMBAULT, directeur Général du Sou Médical, France
7) Le coût pour les patients : les dimensions sociales, affectives et économiques
Alain-Michel CERETTI, conseiller santé auprès du Médiateur de la République, France
Après un parcours difficile pour combattre les complications infectieuses post-chirurgicales, le patient et le
praticien se trouvent confrontés à un monde juridique qu’ils ne connaissent ni l’un ni l’autre. La première
préoccupation du patient reste la guérison et éventuellement dans un second temps la compensation d’un
préjudice parfois définitif. Mais ce qui pousse le plus souvent le patient à porter plainte est la recherche de la
vérité face à une méfiance qui s’est instaurée suite à la survenue de cette complication mais aussi sa gestion
humaine.
La peur du praticien face à la plainte entraîne souvent un manque d’information, d’explication, d’autant plus
difficile à donner que l’information sur le risque infectieux a été négligée.
Les recours juridiques dépendront de la volonté du patient ou de sa famille à obtenir :
9 une condamnation (avec peine de prison éventuellement), il s’agit alors d’une plainte en pénal,
9 ou d’une indemnisation avec soit
o la voie de la conciliation par la voie des CRCI,
o la voie juridique via les tribunaux administratifs (si ets publics), soit civils (ets privé).
Patient et praticien seront assistés de leurs défenses respectives et une expertise médicale sera
systématiquement réalisée. Elle devra caractériser l’infection, son caractère nosocomial ou lié aux soins
(imputabilité), son évitabilité en évaluant les mesures de prévention mises en œuvre en s’appuyant sur le
dossier médical et les facteurs de risque propres au patient, la qualité de la prise en charge de la complication
(réparation) et les séquelles résiduelles. En matière d’infection nosocomiale, il existe depuis 1995 une
présomption de responsabilité, c’est au praticien qu’il incombe de prouver qu’une cause extérieure est la cause
du dommage pour s’en dédouaner. Depuis 2002, en l’absence de défaut de prise en charge, on parle d’aléa
thérapeutique et l’indemnisation de la victime relèvera de la solidarité nationale par le biais de l’ONIAM, mais
seulement pour les cas d’IN graves.
La réparation financière prendra en compte l’indemnisation du patient pour le préjudice subit mais aussi le coût
pour l’assurance maladie.
Le praticien doit apprendre à dialoguer avec la partie adverse, la franchise et la transparence sont à privilégier
pour désamorcer un conflit qui mettrait le doute sur la prise en charge médicale pour le juge, qui reste en
empathie pour la victime qui demande réparation. L’importance de la tenue du dossier médical est primordiale et
certains hôpitaux emploient aujourd’hui des avocats dont une des missions est de faire comprendre au praticien
l’importance de la tenue du dossier médical et de la traçabilité de leur prise en charge, depuis l’information,
jusqu’au détail de prise en charge.
Les CRCI mises en place suite à loi Kouchner de mars 2002 permettent un recours rapide et gratuit pour les
patients qui s’estiment victimes d’un accident thérapeutique. La première condition à remplir pour bénéficier de
ce recours dépend de la date de survenue de l’incident (après 2002) et de sa gravité. Une fois éligible, le dossier
fera l’objet d’une expertise médicale qui mettra éventuellement à jour une faute du praticien ou de la structure,
c’est alors l’assurance de l’établissement ou du praticien qui indemnisera la victime. En cas d’absence de faute,
c’est l’ONIAM qui interviendra pour indemniser le patient au titre de la solidarité nationale. Le délai entre le dépôt
de dossier et l’indemnisation est beaucoup plus court qu’en cas de procédure judicaire et de plus celle-ci est
gratuite.
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Le surcoût de l’infection sur prothèse totale de hanche (PTH) a été étudié à l’hôpital de la Croix St Simon,
notamment pour chiffrer le coût réel de prise en charge face à la cotation dans le cadre de la T2A. Cette
dernière prévoit un coût de 321 euros pour une PTH, 611 euro pour une reprise aseptique et 881 euros pour
une reprise septique. L’étude de coût réalisée est rétrospective, elle n’a pris en compte que les coûts
hospitaliers et d’HAD. Le coût réel de ces prises en charge dans l’étude a montré un coût global de 2800 euro
pour une PTH (avec rééducation) de 4200 euros pour une reprise non septique et de 11400 euro en cas de
reprise septique. Le coût d’une reprise en 2 temps est 1,7 fois plus important qu’en reprise en 1 temps. Le coût
total en dehors du coût social a été évalué à 32 500 Euros par reprise septique.
Dans les recours via l’assurance le "sou médical" concernant la chirurgie orthopédique, l’infection représente
32% des dossiers, 20 avis de CRCI contre 50 dossiers de justice. Les dossiers de justice ont amené à une
condamnation dans 75 % des cas, avec un coût moyen pour les cas orthopédiques de plus de 66 000 euros. Un
dossier d’indemnisation présenté ayant nécessité une réimplantation en 2 temps a été chiffré par le tribunal de
grande instance de Paris à près de 130 000 euros pour les organismes sociaux et 50 000 euros pour la victime,
soit au total près de 180 000 euros. Il existe une nomenclature, de Dintilhac, pour chiffrer le préjudice incluant
les préjudices dits patrimoniaux et extra-patrimoniaux, temporaires et définitifs, directs (patient) ou indirects
(famille).
Exemple :
9 Préjudices patrimoniaux temporaires : frais hospitaliers de prise en charge de la complication, frais de
médecins, transport, indemnisation, perte de salaire jusqu’à consolidation
9 Préjudices patrimoniaux permanents : frais médicaux postérieurs à la consolidation, frais d’adaptation du
logement du véhicule au handicap, recours à une tierce personne, perte de revenu lié au handicap, année
d’étude…
9 Préjudices extra-patrimoniaux temporaires : souffrances, réparation de l’invalidité dans la sphère privée,
réparation en cas d’altération de l’apparence physique…
9 Préjudices extra-patrimoniaux définitifs : idem mais une fois la consolidation acquise.
Alain Michel Ceretti a clôturé ces journées en parlant du coût humain de ces infections, pour le patient bien sûr
et avant tout, mais aussi pour le chirurgien et l’équipe médicale. La prise en compte réciproque des difficultés de
la prévention des IN et de leur prise en charge, un dialogue entre adultes de la part du clinicien comme du
patient, une véritable transparence face aux risques et aux complications rencontrés doit permettre d’instaurer
une relation de confiance entre le praticien et son patient. Cette confiance, les deux protagonistes en ont besoin,
le patient qui confie sa santé au praticien et le praticien face aux éventuelles difficultés thérapeutiques
rencontrées quand tout ne se passe pas comme prévu. Le patient peut le comprendre si l'on ne s’acharne pas à
le lui cacher. Il a le droit à une réparation en cas d’échec qui restera un échec pour le praticien mais avant toute
chose pour la victime, pour le bénéfice en terme fonctionnel qu’il était en droit d’attendre. Le recours d’un patient
ne doit pas être considéré comme une attaque de sa part mais comme une juste compensation à une
complication survenue lors de sa prise en charge.
Les recours auprès du médiateur de la république en 2009 ont été de 4800 requêtes dont 17 % concernent des
IN. 2700 dossiers ont fait l’objet d’une enquête approfondie et 42 % relevaient d’un recours auprès des
tribunaux, 26% vers des structures régionales de médiations CRCI et 15 % de médiation directe avec les
acteurs locaux.
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