AUTORISATION POUR UNE JEUNE FILLE À PARTICIPER À
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AUTORISATION POUR UNE JEUNE FILLE À PARTICIPER À
AUTORISATION POUR UNE JEUNE FILLE À PARTICIPER À UNE SÉANCE TEST Je soussigné(e)…………………………………………….. demeurant…………………………………………………… agissant en qualité de: Père Mère Tuteur légal autorise par la présente la jeune………………………………………………………….. à participer à une séance de détection sur les installations du Stade Georges Lefèvre à Saint-Germain-en-Laye le………………………………………………………………. et dégage le PSG de toute responsabilité en cas d accident ou de blessure intervenu dans le cadre de celle-ci. Pour valoir ce que de droit, Fait à ………………………………Le………………………. Signature Précédée de la mention « Lu et approuvé » PSG SECTION FEMININE Fiche de renseignements– SAISON 2012/2013 Ce document doit être complété et renvoyé le plus rapidement possible à l adresse suivante: [email protected] ou PSG Association, Section Féminine – 7, avenue Kennedy 78100 St Germain-en-Laye Date et lieu de naissance: NOM: CLUB ACTUEL: CATEGORIE: TAILLE: PRENOM: Représentant légal du candidat: Nom:………………………… DROITIERE GAUCHERE Poste principal à 11 Adresse email du représentant légal: ………………………………… Tél:…………………………… Adresse email joueuse: ………………………………… Tél. de la joueuse:………….. Poste secondaire à 11 1 2 4 Prénom: …………………… Degré de Parenté: ………… Adresse: …………………… Ville: ………………………….Code postal:………………………… POIDS: 5 6 7 1 3 4 8 5 6 11 9 2 10 3 8 7 11 9 ENTOURER LES CHIFFRES CORRESPONDANTS A VOS POSTES Documents à fournir avec ce dossier: -Certificat médical ou copie de la licence 2011/2012 -Autorisation PARENTALE Une confirmation vous sera adressée dès réception du dossier complet par mail ou téléphone. 10