Les points saillants de la recherche

La cytologie en phase liquide et le dépistage du VPH :
De nouvelles solutions pour le dépistage
du cancer du col de l’utérus
Po i n t s sa i l l a n t s d e l a r e c h e r c h e - f é v r i e r 2 0 0 8
Figurent ici les principales constatations d’un rapport
d’évaluation des technologies de la santé de l’ACMTS
sur l’efficacité clinique et le rapport coût-efficacité de la
cytologie en phase liquide dans le dépistage du cancer
du col de l’utérus.
Depuis l’introduction du test de Papanicolaou (Pap)
dans les années 1950, l’incidence du cancer du col de
l’utérus a chuté au Canada. Les estimations veulent
que 1 350 diagnostics de cancer du col utérin seront
posés et que 390 femmes seront décédées des suites
de ce cancer en 2007.
Jusqu’à tout récemment, le test de Pap jumelée à la
cytologie classique (CC) représentait le seul mode de
dépistage du cancer du col de l’utérus. Deux nouvelles
techniques – la cytologie en phase liquide (CPL) et la
détection du virus du papillome humain (VPH), virus
qui cause la presque totalité des cas de cancer du col
utérin – rendent désormais possibles de nouvelles
stratégies de dépistage.
Reste à savoir…quelle est la place de ces nouvelles
technologies ? Optimiseront-elles l’évolution de l’état
de santé des patientes comparativement à la CC ? Quel
mode de dépistage du cancer du col de l’utérus relève
de l’utilisation la plus rationnelle des ressources ?
La cytologie classique (CC)
• Des cellules du col de l’utérus sont prélevées à l’aide
d’une spatule ou d’une brosse.
• Les cellules sont étalées sur une lame porte-objets
ou une plaque.
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PRINCIPALES CONSTATATIONS
• La CPL et la CC sont d’efficacité
équivalente.
• Des stratégies de CPL peuvent être
rentables, mais elles augmentent le taux
de renvoi en colposcopie.
• Le triage en fonction du VPH est rentable.
• Les cellules sont « fixées » immédiatement par la
vaporisation d’un fixatif.
• La lame porte-objets ou la plaque est envoyée au
laboratoire aux fins d’examen.
La cytologie de phase liquide (CPL)
• Le prélèvement des cellules du col de l’utérus
s’effectue de la même manière que dans la CC.
• Le prélèvement est immédiatement incorporé à un
milieu liquide fixatif.
• Le mélange est acheminé au laboratoire qui
préparera la lame.
• Deux systèmes de préparation en phase liquide sont
d’usage autorisé au Canada :
• ThinPrep Pap Test (Cytyc Corporation)
• SurePath Pap Test (BD Diagnostics/TriPath
Imaging Inc.).
• Les deux systèmes ont recours à des instruments
de prélèvement, des fixatifs et des dispositifs de
préparation exclusifs.
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600-865 avenue Carling, Ottawa ON K1S 5S8
Tél. (613) 226-2553 Téléc. (613) 226-5392 www.acmts.ca
• Les femmes présentant une infection par le VPH à
risque élevé sont dirigées vers la colposcopie dans
les plus brefs délais.
• Les femmes ne présentant pas d’infection par le
VPH à risque élevé évitent une colposcopie inutile
et continuent de se soumettre au dépistage à
intervalles réguliers.
Le dépistage du virus du papillome
humain (VPH)
• Par la détection de l’ADN du VPH dans les cellules
cervicales.
• Tests de détection de l’ADN du VPH :
• AMPLICOR
• Hybrid Capture 2
• autres tests en développement.
• Des laboratoires appliquent des épreuves qui
reposent sur la réaction en chaîne de la polymérase
(PCR) pour déceler l’ADN du VPH, mais ces épreuves
ne sont pas normalisées et sont exigeantes en maind’œuvre.
• Des tests de génotypage, tel Linear Array HPV, sont
également disponibles.
À l’intention des prestataires de soins
Pourquoi la CPL ?
• La CPL entend améliorer la détection des lésions
précancéreuses en améliorant les processus de
prélèvement et de préparation des cellules.
• La CPL rend possible la détection de l’ADN du VPH
à partir du même prélèvement, pour effectuer le
triage des résultats ASCUS – les résultats anormaux
à caractère indéterminé.
Pourquoi le triage en fonction du VPH ?
• Dans la CC, les résultats ASCUS donnent lieu le plus
souvent à une nouvelle cytologie pour en déterminer
le caractère.
• Par la détection de l’ADN du VPH, les résultats ASCUS
peuvent être triés en fonction de la présence ou de
l’absence d’un VPH à risque (oncogène) élevé.
Résultats concernant l’efficacité clinique
D’après les données de 20 études (68 114 participantes) :
• En moyenne, la CPL est plus sensible de 6 % et moins
spécifique de 4 % que la CC :
• sensibilité moyenne de la CPL=81 %; de la CC=74 %
• spécificité moyenne de la CPL=83 %; de la CC=87 %.
• Dans la CPL, les prélèvements inacceptables sont un
peu moins nombreux en moyenne.
• Le dépistage par la CPL, en lieu et place et à la même
fréquence que la CC, dans les programmes actuels,
aux mêmes intervalles, occasionne une hausse du
taux de colposcopie.
• Le triage des résultats ASCUS en fonction de la
détection du VPH est plus sensible et tout aussi
spécifique que la nouvelle cytologie.
À l’intention des décideurs, des
administrateurs et des gestionnaires
de programmes de dépistage
Dans le cadre des programmes de dépistage
actuels :
• 46 femmes doivent se soumettre au dépistage
pendant la vie entière pour éviter un cas de cancer
du col de l’utérus.
• Selon les estimations, 109 femmes devront se
soumettre au dépistage pour éviter un décès.
La cytologie en phase liquide par rapport à la cytologie classique (test de Pap)
Mode de dépistage
Avantages
Inconvénients
CC (Pap)
• Simple
• Peu coûteux
• Technique la plus courante
(bien établie)
• Des taux de faux-négatifs sensibles en raison
d’erreurs lors du prélèvement, de la préparation,
du dépistage et de l’interprétation
• Ne permet pas le dépistage du VPH sur le
même prélèvement
CPL
• Fixation et distribution
uniformes de l’échantillon de
cellules
• Permet le dépistage du VPH
sur le même prélèvement
• Les deux systèmes de préparation nécessitent
des instruments de prélèvement, des fixatifs
et des dispositifs de préparation exclusifs,
un investissement supplémentaire et un
changement d’infrastructure.
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Comparaison entre des modes de dépistage
Mode de dépistage
CC + triage selon VPH
Cytologie en phase
liquide (CPL)
intervalle de 2 ans
intervalle de 2 ans
CPL + triage selon VPH
intervalle de 2 ans
Incidence relative de
cancer
• Hausse de 2%
• Inchangée
• Baisse de 6 %
• Le seul mode de dépistage qui
amène une baise de l’incidence
de la maladie à un intervalle de
dépistage de 2 ans.
Aiguillage en
colposcopie
• Baisse de 19%
• Hausse de 48%
• Hausse de 37,5 %
Coût viager
• Coût viager moyen
moindre (77 $ la
personne, avec
actualisation)
• Coût viager moyen
moindre (39 $ la
personne, avec
actualisation)
• Coût viager moyen moindre (59 $
la personne, avec actualisation)
Allonger l’intervalle du dépistage actuel à deux ans
entraîne :
• une hausse de l’incidence du cancer du col utérin et
de la mortalité de près de 7 %.
La cytologie en phase liquide :
• À un intervalle de dépistage >3 ans, la CPL est une
option économiquement attrayante [fourchette :
1 000 $ à 52 000 $ l’année de vie (AV) gagnée].
• À un intervalle de dépistage moins long, la CPL perd
de son attrait :
• intervalle de deux ans : de 5 000 $ à 132 000 $ ;
médiane de 41 000 $ l’AV gagnée
• intervalle d’un an : de 21 000 $ à 516 000 $ ;
médiane de 186 000 $ l’AV gagnée.
Le triage par la détection du VPH :
Pour donner suite aux résultats ASCUS, le triage selon
le VPH est plus efficace que la nouvelle cytologie en ce
sens qu’il :
• diminue l’incidence de la maladie ;
• diminue le nombre de patientes acheminées en
colposcopie ;
• allonge l’espérance de vie.
À un intervalle de dépistage >3 ans, le triage par la
détection du VPH est assez attrayant (de 300 $ à 61 000 $
l’AV gagnée), mais à un intervalle de dépistage moins long,
les résultats sont contradictoires.
Des comparaisons directes démontrent que le dépistage
annuel par la CC ou la CPL seule est toujours plus
coûteux et moins efficace que s’il s’accompagne du
triage par le test de détection du VPH.
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La modélisation prévoit que, pendant la vie entière :
• la CPL diminuera probablement le nombre de cas
de cancer du col utérin et la mortalité connexe à
un coût accru par rapport à la CC, au dépistage de
même périodicité.
• le triage en fonction du VPH réduit les coûts et
améliore les issues cliniques (quand il est jumelé au
dépistage cytologique par la CPL ou la CC).
Un programme de dépistage par la CPL couplée au
triage en fonction du VPH coûterait 6,35 $ de plus par
personne visée par le programme.
Les données probantes d’ordre économique
mettent en évidence que la stratégie de
dépistage annuelle ou aux deux ans qui
prévoit le triage en fonction du VPH avec
la technique cytologique, la CC ou la CPL,
représente une meilleure façon d’utiliser
les ressources sanitaires aux fins du
dépistage du cancer du col de l’utérus que
les programmes actuels. Dans le dépistage
de ce cancer, les stratégies suivantes font un
usage optimal des ressources :
• la CPL et le triage en fonction du VPH tous
les ans ;
• la CPL et le triage en fonction du VPH aux
deux ans ;
• la CC et le triage en fonction du VPH tous les
ans.
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Glossaire
Le projet de recherche
ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance ou cellules malpighiennes atypiques à
caractère non déterminé) – résultat de test Pap qui
est quelque peu anormal pour des raisons inconnues,
pouvant être source de préoccupation.
L’arrivée récente des technologies de rechange à la
cytologie classique pour le dépistage du cancer du
col de l’utérus, telles que la cytologie en phase liquide
et le dépistage du VPH par ADN, a remis en question
la meilleure méthode d’aborder le dépistage au
Canada. La CPL dans le cadre du dépistage au cancer
du col de l’utérus prête toujours à la controverse, avec
certains provinces ayant adopté la technologie et
d’autres l’étudiant encore. L’ACMTS a initié une étude
méthodique et une analyse du rapport coût-efficacité
des techniques de CPL dans le dépistage du cancer
du col de l’utérus en mai 2006 en vue de fournir des
données probantes pour répondre à cette question.
Cancer du col de l’utérus – cancer de la partie inférieure
de l’utérus.
Colposcopie – examen du vagin et du col de l’utérus à
l’aide d’une loupe binoculaire illuminée (colposcope).
CPL (cytologie en phase liquide) – méthode de
rechange à la cytologie classique (test de Pap) dans le
dépistage du cancer du col de l’utérus.
Cytologie – étude médicale et scientifique des cellules
qui permet le diagnostic d’une maladie.
Intervalle de dépistage – durée de temps entre deux
tests de dépistage (c’est-à-dire le nombre d’années
entre les tests de Pap).
QALY (année de vie pondérée par la qualité) – une
année de plus d’espérance de vie en santé.
Sensibilité – degré d’efficacité d’un test à identifier les
personnes souffrant d’une certaine condition.
Spécificité – degré d’efficacité d’un test à identifier
seules les personnes souffrant d’une certaine condition
(et non pas celles sans la condition).
Test/frottis de Papanicolaou (Pap) – méthode de
dépistage du cancer du col de l’utérus qui consiste
à examiner des cellules du col de l’utérus sous
microscope. Les cellules sont prélevées du col lors d’un
examen pelvien.
WTP (Willingness To Pay – volonté de payer) – le
montant dont un décideur est disposé à payer pour
une année de plus d’espérance de vie en santé.
Virus du papillome humain (VPH) – famille de virus
transmise par le contact cutané. Certains types sont
responsables de verrues tandis que d’autres sont
associés à différents types de cancers génitaux, y
compris le cancer du col de l’utérus.
Le principal chercheur du projet est le Dr Murray Krahn
de l’Université de Toronto. Le principal auteur du
rapport est un aspirant au doctorat de l’Université de
Toronto, titulaire d’un BPharm.
Le rapport complet de l’ACMTS intitulé Liquid-Based
Techniques for Cervical Cancer Screening: Systematic
Review and Cost-Effectiveness Analysis, ainsi qu’un
Aperçu technologique et ce document Points saillants
de la recherche sont accessible sur notre site Web à
www.acmts.ca.
À propos de l’ACMTS
L’Agence canadienne des médicaments et des
technologies de la santé (ACMTS) est un organisme
national qui a pour but de fournir aux décideurs
fédéraux, provinciaux et territoriaux en matière
des soins de santé des informations et des conseils
crédibles et objectifs, fondés sur des données
probantes, sur l’efficience et l’efficacité des
médicaments et d’autres technologies de la santé.
Pour plus de renseignements :
[email protected]
Version imprimée :
[email protected]
Il faudra revoir les résultats de
ce rapport avec l’introduction
du dépistage automatique, des
vaccinations contre le VPH et des
programmes de dépistage organisés.
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