Photo d`identité - Saint Médard Escrime en Gironde

ASSM SAINT-MEDARD ESCRIME FICHE INSCRIPTION 2015-2016
Nom :……………………………………………………… Prénom : …………………………………………
Photo
d’identité
Date de naissance :…………………………………… Latérisation : Droitier / Gaucher (1)
Année 1ere inscription au club : ………………… Nationalité : ………… …………………… Sexe : M / F (1)
Adresse :…………………………………….. ……………………………………………………………….…… Code Postal : …………………………
Ville :…………………………………….………..…………………………………………….……… Profession : ……………………………………………………
Fixe :……………………………………
Si l’adhérent est mineur :
portable :…………………………………… E-mail :………………………………………………………………………………
Fixe Père:…………………………… portable Père:………………………………… E-mail Père : ………………………………………………………………
Fixe Mère:…………………………… portable Mère:……………………………… E-mail Mère :…………………………………………………………………
Profession des parents : ………………………………………………………………………… / ………………………………………………………………………………………
Cotisation :
Débutant catégories moustique (2010)
= 199 €
Débutant catégories poussin, pupille, benjamin (de 2003 à 2009)
= 253 €
Confirmé catégories poussin, pupille, benjamin (de 2003 à 2009)
= 285 €
Débutant et confirmé catégories minime à vétéran (2002 et antérieur)
= 313 €
A
* Joindre une photo d’identité et un certificat médical de non contre indication de la pratique
de l’escrime de loisir et de compétition. Faire apparaître la mention simple surclassement
pour les compétiteurs qui l’envisagent.
Comptant
Chèque à l’ordre de ASSM Saint Médard Escrime
Le règlement peut se faire en plusieurs fois (5 maximum). Le 1er chèque sera de 80 euros et le solde en parts égales.
Réduction FAMILLE : 10% sur la seconde cotisation et suivantes (la première étant la cotisation la plus élevée).
Chèque 1 : n° ……………………………………
Banque : ……………………………………………….…..
Montant : ……………………. ou 80 € (2)
Chèque 2 : n° ……………………………………
Banque : ……………………………………………….…..
Montant : …………………….... €
Chèque 3 : n° ……………………………………
Banque : ……………………………………………….…..
Montant : …………………….... €
Chèque 4 : n° ……………………………………
Banque : ……………………………………………….…..
Montant : …………………….... €
Chèque 5 : n° ……………………………………
Banque : ……………………………………………….…..
Montant : …………………….... €
Les chèques sont présentés à partir du cinq du mois (août pour une réinscription, octobre pour un nouvel adhérent).
Equipement : Forfait débutant hors masque : 50€, 25 € pour les moustiques (tenue distribuée au 2nd trimestre)
Autres : Veste : 37€ ; pantalon : 29€ ; sous cuirasse : 23€ ; masque : 33€
(3) La possession à titre personnel d'un gant et d'un fil de corps est obligatoire à partir de la catégorie poussin.
Numéro tenue : Veste : ………….
S/C : ………………
Pantalon : ……………..
Chèque de Location n° ……………………… Banque : ……………………………………………….…..
Masque : …………..
Montant : ………………..….
Chèque caution de 350 € n° ………………………………
Banque : ………………………………………….
Si la tenue n’est pas restituée au 4 juillet 2016, le chèque de caution sera encaissé le 9 juillet 2016
Je soussigné, Madame, Monsieur, ……………………………………………….accepte les termes du règlement intérieur ; autorise les
dirigeants du club à prendre les mesures nécessaires en cas d’accident ; autorise la parution de photos prises lors des
activités de l’association (compétitions, réunions, fêtes, repas ...).sur le site Internet du club (http://www.saint-medardescrime.net).
A Saint-Médard, le ……………………………………………………………
(1) : Rayer la mention inutile.
(2) Le 1er chèque est de 80 € pour un nouvel adhérent ou une réinscription.
(3) Achat groupé par le club possible
Signature