Mise en page 1

Demande d’adhésion(1)
Optimonde★★★
Optimonde★★★★
Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0 970 809 709 (appel non surtaxé) - www.groupe-uneo.fr
U_FORM_U01iW_1309
Votre numéro d’adhérent (1) 
• Joindre impérativement un RIB et une copie de l’attestation de votre carte Vitale
• Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases
• Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969  15081969)
(1)
U01iW
Important - À lire avant de compléter
• Ce formulaire est destiné à tout militaire en activité de moins de 65 ans, déjà adhérent à Unéo, qui souhaite bénéficier de la garantie Optimonde★★★
ou Optimonde★★★★ pour une durée minimum de 12 mois.
• En complément de ce formulaire, il est impératif de remplir :
• - le formulaire « U20 - Questionnaire médical » à retourner, comme indiqué sur celui-ci, directement à HENNER-GMC sous enveloppe confidentielle,
• - le formulaire « U21 - Procuration » à joindre au présent formulaire.
• Si vous n’êtes pas encore adhérent à Unéo et souhaitez également bénéficier de l’une de ces deux garanties, veuillez remplir le kit d’adhésion
« Kit U01Mi - Demande d’adhésion militaire et internationale ».
• Pour information : les autres garanties hors métropole sont : la garantie Nouvelle Calédonie et la garantie Optimonde★★ (réservées aux adhérents affectés à
l’étranger ou en Nouvelle Calédonie ou résidents de + de 4 mois). Renseignez-vous auprès de votre conseiller Unéo ou télécharger le formulaire adéquat à :
www.groupe-uneo.fr/, onglet « Téléchargements ».
Votre identité
Prénomfl
flM. Nomfl
Nom de famille(2)fl
Numéro de Sécurité socialefl
Né(e) lefl
Cléfl
N.I.D.fl
Vos coordonnées de domiciliation actuelle
(2) Nom figurant sur votre acte de naissance
N.L.S.fl
(3) La date d’adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire.
flMme
Adressefl
Code postalfl
Villefl
Paysfl
Téléphone (fixe ou portable)fl
E-mailfl
Vos futures coordonnées d’expatriation, d’affectation ou de résidence
Adressefl
Code postalfl
Villefl
Paysfl
Téléphone (fixe ou portable)fl
Votre adhésion à l’Offre Optimonde (choix unique)
Optimonde★★★fl
célibatairefl
Optimonde★★★fl
famillefl
Optimonde★★★★fl
célibatairefl
Optimonde★★★★fl
famillefl
Adhésionfl
souhaitée le(3)fl
Votre situation de famille (Si vous souhaitez rattacher votre conjoint ou vos enfants, voir ci-dessous et/ou au verso)
/
flCélibataire
flConcubin(e)
flPacsé(e)
flMarié(e)
flSéparé(e)
flDivorcé(e)
Identité de votre conjoint(e) / partenaire / concubin(e)
flMme
Prénomfl
flVeuf(ve)
depuisfl
lefl
flM. Nomfl
Nom de famille(4)fl
Né(e) lefl
N° de Sécurité socialefl
Demandez-vous son rattachement à la mutuelle Unéo? fl
Ouifl
Nonfl
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Cléfl
(4) Nom figurant sur l’acte de naissance

U01iW
U_FORM_U01iW_1309
Enfant à rattacher au contrat (L’âge limite est fixé à 20 ans ou à 28 ans si poursuite d’études secondaires-supérieures)
Fillefl
Rang(*)fl
Né(e) lefl
Garçonfl
Nomfl
Prénomfl
Nom de famille(1)fl
N° de Sécurité sociale de rattachementfl
Demandez-vous son rattachement à la mutuelle Unéo? fl
Ouifl
Nonfl
Cléfl
(1) Nom figurant sur l’acte de naissance
Enfant à rattacher au contrat (L’âge limite est fixé à 20 ans ou à 28 ans si poursuite d’études secondaires-supérieures)
Fillefl
Rang(*)fl
Né(e) lefl
Garçonfl
Nomfl
Prénomfl
Nom de famille(2)fl
N° de Sécurité sociale de rattachementfl
Demandez-vous son rattachement à la mutuelle Unéo? fl
Ouifl
Nonfl
Cléfl
(2) Nom figurant sur l’acte de naissance
Enfant à rattacher au contrat (L’âge limite est fixé à 20 ans ou à 28 ans si poursuite d’études secondaires-supérieures)
Fillefl
Rang(*)fl
Né(e) lefl
Garçonfl
Nomfl
Prénomfl
Nom de famille(3)fl
N° de Sécurité sociale de rattachementfl
Demandez-vous son rattachement à la mutuelle Unéo? fl
Ouifl
Nonfl
Cléfl
(3) Nom figurant sur l’acte de naissance
Enfant à rattacher au contrat (L’âge limite est fixé à 20 ans ou à 28 ans si poursuite d’études secondaires-supérieures)
Fillefl
Rang(*)fl
Né(e) lefl
Garçonfl
Nomfl
Prénomfl
Nom de famille(4)fl
N° de Sécurité sociale de rattachementfl
Demandez-vous son rattachement à la mutuelle Unéo? fl
Ouifl
Nonfl
Cléfl
(4) Nom figurant sur l’acte de naissance
Enfant à rattacher au contrat (L’âge limite est fixé à 20 ans ou à 28 ans si poursuite d’études secondaires-supérieures)
Fillefl
Rang(*)fl
Né(e) lefl
Garçonfl
Nomfl
Prénomfl
Nom de famille(5)fl
N° de Sécurité sociale de rattachementfl
Demandez-vous son rattachement à la mutuelle Unéo? fl
Signature
Ouifl
Nonfl
Cléfl
(5) Nom figurant sur l’acte de naissance
(*) Rang gémellaire, en cas de naissance multiple, se reporter à la carte d’assuré social (représenté par le chiffre indiqué après la date de naissance)
Si vous avez plus de 3 enfants, merci de bien vouloir renseigner sur une page libre les informations mentionnées ci-dessus.
Je certifie l’exactitude des éléments déclaratifs mentionnés ci-dessus et avoir pris connaissance des modifications de la cotisation et de mon contrat mutualiste qui en résultent.
Lefl
Fait àfl
Conformément à la loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un
droit d’accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s’exercer auprès du correspondant
informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l’objet d’un traitement informatique
pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet
et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment.
Si vous ne souhaitez pas recevoir d’information sur l’offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre.
Signature de l’adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention « Lu et approuvé »
Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.
Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081 - Siège social : 48 rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex. HENNER-GMC, société de courtage et de gestion d'assurances - N° Orias 07 002
039. 10 rue Henner - 75459 PARIS Cedex 09. Allianz Vie, Société anonyme au capital de 643 054 425 euros, régie par le Code des Assurances, immatriculée SIREN 340 234 962 RCS Paris APE 6511Z, 87, rue de Richelieu 75002 Paris.
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Questionnaire médical
Garantie Optimonde★★★
U20
Cadre réservé aux services d’Unéo - Ne rien inscrire
Recrut.
Garantie Optimonde★★★★
U_FORM_U20_1309
Évèn.
Merci de compléter ce questionnaire médical, une colonne par personne. Entourez la réponse choisie. Glissez ce questionnaire dans l’enveloppe jointe.
Retourner ce questionnaire, sous pli confidentiel, à l’attention du Médecin conseil - HENNER-GMC - 10 rue Henner - 75459 Paris cedex 09 - France
Assuré
Conjoint
1er enfant
2e enfant
3e enfant
4e enfant et suivants
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe
Taille
Poids
Tension artérielle
Êtes-vous actuellement en arrêt
de travail pour raison médicale ?
Avez-vous interrompu votre
activité plus de 15 jours
consécutifs pour maladie
ou accident au cours des
5 dernières années ?
Suivez-vous actuellement
ou avez-vous suivi au cours des
5 dernières années un traitement
médical, un régime, une
surveillance particulière ?
Au cours des 5 dernières
années, avez-vous séjourné
dans un établissement
hospitalier (hôpital, clinique,
maison de santé,
établissement de cure,
service psychiatrique ?
Avez-vous subi ou
devez-vous subir
une intervention chirurgicale ?
Êtes-vous atteint d’une
infirmité, d’une invalidité
ou d’une maladie chronique ?
NON
NON
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
Si vous avez répondu « oui »
à l’une des questions, veuillez
nous donner des détails
supplémentaires concernant
l’époque, les suites éventuelles
de la maladie ou de
l’accident* :
* vous pouvez, si vous le souhaitez, répondre sur papier libre qui sera joint au présent questionnaire.
Signature
Je certifie complètes, exactes et sincères les déclarations ci-dessus et m’engage à fournir au médecin conseil de HENNER-GMC tous les renseignements
médicaux dont il aura besoin. Conformément à l’article L. 113-8 du Code des assurances, toute fausse déclaration ou omission entraînerait la nullité de l’assurance.
Lefl
Fait àfl
Signature de l’adhérent(e) (obligatoire), et éventuellement de son conjoint,
précédée de la mention « Lu et approuvé »
Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081
- Siège social : 48 rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex. HENNER-GMC, société de courtage et de gestion d'assurances - N° Orias
07 002 039. 10 rue Henner - 75459 PARIS Cedex 09. Allianz Vie, Société anonyme au capital de 643 054 425 euros, régie par le Code
des Assurances, immatriculée SIREN 340 234 962 RCS Paris APE 6511Z, 87, rue de Richelieu 75002 Paris.
La loi s'applique aux réponses faites au présent formulaire. Le traitement mis en oeuvre a pour finalité la gestion de votre contrat ainsi que de l'acceptation médicale et est opéré conformément aux obligations de secret professionnel propres à ce type de traitement.
La loi garantit à tout individu, pour les données le concernant, un droit d'accès et de rectification. Ce droit peut être exercé auprès du médecin conseil - HENNER GMC - 10 rue Henner, 75459 Paris cedex 09.
Procuration
Cadre réservé aux services d’Unéo - Ne rien inscrire
Recrut.
Garantie Optimonde★★★
Garantie Optimonde★★★★
Évèn.
U21
U_FORM_U21_1309
• Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases • Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969  15081969)
Je soussigné(e)
flMme
Prénomfl
flM. Nomfl
Nom de famille(1)fl
Numéro de Sécurité socialefl
Né(e) lefl
Cléfl
N.I.D.fl
Demeurant
N.L.S.fl
(1) Nom figurant sur votre acte de naissance
Adressefl
Code postalfl
Téléphone fixefl
Villefl
E-mailfl
Téléphone portablefl
Autorise :
HENNER-GMC - UG 14 - 10, rue Henner - 75459 Paris cedex 09 - France
Tél. : +33 1 40 82 44 95 - Fax : +33 1 53 25 22 97 - E-mail : [email protected]
en application des dispositions de la convention signée entre Unéo et la Caisse nationale militaire de Sécurité sociale
(CNMSS), et du protocole de gestion conclu entre HENNER, HENNER-GMC et la CNMSS, à percevoir pour moi et en mon
nom, le montant des prestations qui me sont dues par la CNMSS (frais d’hospitalisation et soins ambulatoires) à l’occasion
de soins dispensés à l’étranger par des prestataires du réseau HENNER-GMC pendant la durée du contrat que j’ai souscrit
auprès d’Unéo.
Coordonnées bancaires HENNER-GMC :
Société Générale - Agence Paris Opéra
Code Banque : 30003 Code guichet : 03620
IBAN : FR7630003036200032029193456
Compte : 00320291934 Clé RIB : 56
BIC : SOGEFRPP
Signature du mandant (l’assuré)
je certifie l’exactitude des éléments mentionnés ci-dessus.
Lefl
Fait àfl
Conformément à la loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un
droit d’accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s’exercer auprès du correspondant
informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l’objet d’un traitement informatique
pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet
et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment.
Si vous ne souhaitez pas recevoir d’information sur l’offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre.
Signature du souscripteur (obligatoire) précédée de la mention
« Bon pour pouvoir »
Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.
Signature du mandataire (cadre réservé à HENNER-GMC)
Le
Fait à
Signature du mandataire
Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081 - Siège social : 48 rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex. HENNER-GMC, société de courtage et de gestion d'assurances - N° Orias
07 002 039. 10 rue Henner - 75459 PARIS Cedex 09. Allianz Vie, Société anonyme au capital de 643 054 425 euros, régie par le Code des Assurances, immatriculée SIREN 340 234 962 RCS Paris APE 6511Z, 87, rue de Richelieu 75002 Paris.