Sexualité normale et ses troubles Q40 Sexualité normale et ses

Sexualité normale et ses
troubles
Q40
Psychiatrie adulte Module D
Pr Jean Louis Senon
Année universitaire 2002-2003
Faculté de Médecine Poitiers
Sexualité au carrefour de la
vie…
„ Morale, sociale, culturelle et juridique
„ Affective inscrite dans l’histoire de
chacun
„ Dépendante de facteurs biologiques,
psychologiques et sociaux
„ Instinctive et de reproduction
Faculté de Médecine Poitiers
Troubles sexuels trop longtemps
réduits au « mal suprême » :
„ Impuissance chez l’homme
„ Stérilité chez la femme
=> Importance accordée à la reproduction
mais aussi à la survie de la lignée
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Histoire de la sexualité (1)
„ XVIIIème : description des « excès sexuels »
et des perversions
„ Dans les années 1830 :
– Esquirol : nymphomanie et érotomanie
– Gall : hypergénitalité
– Marc : « fureur génitale »
„ 1887 :
– Lasègue : exhibitionnisme
– Krafft-Ebing : « Psychopathia sexualis »
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Histoire moderne de la sexualité
(2)
„ 1895 : Freud : complexe d’ Œdipe : sexualité
comme moteur du développement
psychoaffectif
„ 1960 : naissance de la sexologie : étude des
comportements sexuels et libéralisation
– USA : rapport Kinsey, Master et Johnson
– France : rapport Simon
„ 1990 : moralisation et épidémie du SIDA
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Méthode d’examen
„ Complexité et difficultés : intrication de
l’organique et du psycho-affectif
„ 2 écueils :
– Risque d’un modèle tout organique
avec sur-explorations médicales
invasives
– Risque d’un modèle tout
psychologique passant à coté d’une
anomalie endocrinienne ou autre
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Approche médico-psychologique
„ Préalable : relation à établir avec respect de la
pudeur et de l’intimité du patient
„ Événements sexuels prépubertaires :
– Jeux sexuels, couple parental, fratrie
„ Événements sexuels juvéniles
– Découverte du plaisir sexuel solitaire
– Fantasmes, interrogations anxieuses sur une
tendance homosexuelle, 1er flirt, 1er rapport
„ Événements sexuels adultes :
– Fréquence et durée des liaisons, fantasmes…
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Clinique : plan
„ Insuffisances sexuelles :
– Chez l’homme
– Chez la femme
„ Excès sexuels :
– Hypersexualités primaires
– Hypersexualités secondaires
„ Paraphilies :
–
–
–
–
–
Exhibitionnisme
Voyeurisme
Pédophilie
Viols
Fétichisme, sadomasochisme
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Définition des insuffisances
sexuelles
„ Impossibilité ou difficulté pour obtenir
une relation sexuelle satisfaisante
„ Origine :
– Organique
– Psychologique
– Mixte
„ Subjectives ou objectives ?
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Insuffisances sexuelles chez
l’homme
„ Troubles du désir :
– Déficiences du désir ou absence de fantaisies imaginatives
pouvant aller jusqu’à l’aversion sexuelle
– Troubles de l’identité sexuelle
– Le plus souvent : problème de couple
„ Troubles de l’érection :
– Incapacité à atteindre ou maintenir une érection
– Troubles anxieux ou dépressifs?
– Gynophobie ?
„ Troubles de l’éjaculation-anorgasmie
– Éjaculation précoce
– Anorgasmie
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Insuffisances sexuelles chez la
femme
„ Troubles du désir : id homme
„ Dyspareunie-vaginisme :
– Dyspareunie : Douleurs génitales associées aux
rapports sexuels : névrose ? Dépression ?
– Vaginisme : spasmes involontaires de la
musculature du vagin gênant le rapport : trouble
phobique ?
„ Anorgasmie :
– Absence ou retard dans l’orgasme après
excitation normale
– Sensibilité clitoridienne ou vaginale?
– Troubles dépressifs ou névrotiques ?
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Excès sexuels
„ Quelques définitions françaises :
– Aphrodisie : exagération morbide des désirs
– Hypergénitalisme : exagération d’origine
endocrinienne
– Hypersexualité : exagération non morbide du
désir
– Nymphomanie : aphrodisie de la femme
– « Crise érotique » : impulsion génitale
impérieuse
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Hypersexualités primaires
isolées
„ Circonstancielles :
– réaction à un événement de vie ou
mécanisme de défense
„ Durables :
– dépendance psychique : concept
d’addictions sexuelles : l’instinct n’est
pas apaisé par l’acte
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Hypersexualités secondaires
associées
„ Transitoires :
– Intoxications : Alcool, amphétamines,
ecstasy, cocaïne, crack, hypnotiques
– Liées à la levée d’inhibition :
™Non pathologique
™Pathologique :
–Manie,
–démence, syndrome frontal
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Paraphilies
„ Exhibitionnisme
„ Voyeurisme
„ Pédophilie
„ Fétichisme
„ Sadomasochisme
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Données cliniques actuelles sur
la criminologie sexuelle
„ Inceste
„ Pédophilies
„ Viols
„ Problème de la perversion
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Inceste
„ Victime : enfants de la famille : crime de
l ’intimité familiale
„ A différencier des pédophiles qui s ’infiltrent
„ Bien insérés, pas autres infractions
„ Minimisation, déni :
– « une seule fois », « séduits » par enfant,
alcool
– victimes souvent terrorisées tiennent à eux
„ Passifs, mais compétence professionnelle
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Pédophiles
„ Infraction sexuelles contre enfants en
dehors de la cellule familiale
„ Reconnaissance de l ’infraction
„ Honte et culpabilité
„ Demande de traitement
„ Minimisation de la gravité pour la
victime
„ Victimes de violences de l ’enfance
„ Relations difficiles aux adultes
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Viols
„ Victime : femme en général
„ Vision déformée de la réalité : la victime
n ’a pas lutté
„ Fréquence des infractions non
sexuelles associées ou postérieures
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Données psychodynamiques
„ Freud : « Trois essais sur la théorie de la
sexualité » : primauté du génital et des
pulsions sexuelles, angoisse de castration
„ concept de perversion : non résolution de
Œdipe (1905)
– par rapport à l ’objet : perversion du choix
du partenaire : homosexualité,
pédophilie…
– par rapport au but : coït anal
– par rapport scène : fétichisme, voyeurisme
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Données psychodynamiques (2)
„ Mahler : phase de séparation- individuation
„ Klein: problématiques pré-oedipiennes
– mère scindée en objets partiels, aimée ou
haïe
– toute puissance, soumission et
dépendance
„ Greenacre, McDougall, Chasseguet-Smirgel :
relation à la mère menaçante, envahissante
et dangereuse, père absent ou castré
„ Scénario pervers : maîtrise de la menace
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Solution perverse
„ J. McDougall: acte court-circuite le recours à
la symbolisation
„ J. Chasseguet-Smirgel : carence
d ’élaboration
„ proximité avec états limites, toxicomanie,
maladies psychosomatiques
„ incapacité à différer accès au plaisir
„ difficulté de mentalisation
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Fonctions de la perversion
„ Maîtrise des angoisses de la scène
primitive
„ Limites du soi et différenciation
„ Colmatage des failles narcissiques
„ Confirmation de l ’illusion de toute
puissance
„ Défense contre l ’angoisse de castration
„ Maintien de l ’illusion de relation à l ’Autre
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Fonctions du symptôme pervers
„ Esquisser la génitalité
„ Affirmer la masculinité
„ Exprimer rage et haine
„ Remplir le vide intérieur
„ Défier
„ Lutter contre la dépression
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Evaluation
„ Personnalité
„ Aveu ?
„ Identification des facteurs de risque
– histoire personnelle
– insertion, travail
– relations interpersonnelles
– couple
– enfants
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Prise en charge
„ Problèmes généraux :
– demande ?
– capacités d ’élaboration et mentalisation
– durée du traitement, instabilité, insertion
– fonctionnement judiciaire
– lieux : MA, CD, CP et sortie
„ Problèmes spécifiques
– inceste
– viol et pédophilie
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Prise en charge (2)
„ Alternatives à l ’incarcération
„ Prévenu incarcéré
– CMP secteur
– SMPR
– D 398 et HO secteur ou UMD ?
„ Assises
„ Centre de détention : place des SMPR
„ Sortie : réseau de secteur
Faculté de Médecine Poitiers
Traitements
„ Limites des traitements hormonaux
„ Limites des traitements psychothérapiques
– psychanalyse et psychothérapies
analytiques
– TCC
– thérapies de groupe
„ Impréparation des professionnels
„ Exemples d ’expériences
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