medico solid

2012
FRAIS DE SANTÉ
NOTICE
MEDICO
SOLID
AGE ATTEINT
SOMMAIRE
DESCRIPTIF DES PRESTATIONS
TARIFS
2-3
.......
4-5
................................................................................................................
CONDITIONS GÉNÉRALES
ADHÉSION
6
......................................................................................................................
FONCTIONNEMENT
GARANTIE
6-7
.................................
.....................................................................................
.............................................................................................................
DROITS ET INFORMATIONS
GARANTIE OPTIONNELLE
6
6-7
..........................................................
7
................................................................
7
ALPTIS SERVICES PLUS
8-10
..................................
NOTICE
D’INFORMATION CONTRACTUELLE
Le présent document constitue la notice d'information contractuelle prévue par l'article L. 141-4 du code des assurances.
Il reprend les dispositions des contrats d'assurances de groupe, de durée annuelle à tacite reconduction, souscrits par
l'association auprès des ACM IARD SA - 34 rue du Wacken - 67010 STRASBOURG CEDEX, de MONCEAU GÉNÉRALE
ASSURANCES - 1 avenue des Cités Unies d’Europe - BP 10217 - 41103 VENDÔME CEDEX, de SWISSLIFE
PRÉVOYANCE ET SANTÉ - 86 boulevard Haussmann - 75380 PARIS CEDEX 08, d’AXA FRANCE VIE - 26 rue Drouot 75009 PARIS, entreprises régies par le code des assurances. Le nom de la compagnie qui assure vos garanties est
rappelé sur votre certificat d'adhésion. Sont également reprises les dispositions du contrat d’assurance
de groupe souscrit auprès de ACE European Group Limited, entreprise régie par le code des assurances pour les
garanties exonération des cotisations santé, et de FRAGONARD ASSURANCES pour les garanties assistance.
Réf :
MS
DESCRIPTIF DES PRESTATIONS
MEDICO SOLID
2012
Les remboursements sont versés en plus du régime de base ; ils ne peuvent dépasser les frais restant à la charge de l’assuré.
La participation forfaitaire reste à la charge de l’assuré.
Les garanties du présent contrat s’inscrivent dans le cadre du dispositif législatif des contrats d’assurance visés
à l’article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale dits “contrats responsables”.
FRAIS PRIS EN CHARGE
HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE
Tiers payant
• Établissements conventionnés
• Établissements non conventionnés
• Chambre particulière (1)
• Lit accompagnant d’un enfant de moins de 12 ans (1)
• Forfait hospitalier (1) (2)
• Frais de séjour en Soins de Suite (3) faisant suite à une hospitalisation • tiers payant (4)
(maximum 90 jours par an et par bénéficiaire)
• Frais de séjour sur prescription médicale en Soins de Suite (3), maison d’enfants • tiers payant (4)
(maximum 90 jours par an et par bénéficiaire)
SOINS HOMOLOGUÉS HORS HOSPITALISATION
• Consultations et visites
• Analyses, actes d’imagerie, auxiliaires médicaux, travaux de laboratoire, échographies
tiers payant (4)
• Actes de chirurgie, actes techniques médicaux, actes d’obstétrique, anesthésies
• Pharmacie • tiers payant (4)
• Transports médicalement prescrits pour traitement ou hospitalisation (4)
PRÉVENTION
• Actes de prévention remboursés par le régime de base (5)
• Vaccin contre la grippe (sans limite d’âge)
• 2 autres vaccins non pris en charge (par an et par bénéficiaire)
DENTAIRE
• Soins
• Prothèses remboursables par le régime de base
• Orthodontie remboursable par le régime de base
• Prothèses non prises en charge par le régime de base et pour les traitements parodontologiques
(avis et si accord préalable de notre dentiste conseil)
• Implantologie (par année d’adhésion et par bénéficiaire)
• Plafond dentaire par année d’adhésion
et par bénéficiaire (6)
1ère année
2ème année
3ème année et les suivantes
OPTIQUE
• Verres • tiers payant (4)
• Monture • tiers payant (4)
• Lentilles remboursables par le régime de base
• Lentilles non prises en charge par le régime de base
• Chirurgie réfractive (intervention pour la myopie ou la presbytie) (7)
APPAREILLAGE
• Orthopédie et autres
• Prothèses auditives
• Ostéodensitométrie non prise en charge ou Amniocentèse (rembt/an/bénéficiaire pour l’un des 2 actes)
FORFAITS
• Maternité (8) • tiers payant (4)
Accouchement de l’adhérente inscrite
Chambre particulière
• Cures thermales ou thalassothérapie en France médicalement prescrites, remboursables ou non
prises en charge par le régime de base (maximum 21 jours par an et par bénéficiaire)
• Prime au 1er mariage
• Aide immédiate au décès
SOINS ET PRESTATIONS INOPINÉS À L’ÉTRANGER
• Hospitalisation
remboursés par le régime de base (les remboursements sont effectués
en plus du régime de base)
• Soins hors hospitalisation
Garanties ALPTIS Services Plus incluses : Santé-Assistance - Exonération des cotisations en cas de décès accidentel - Perte d’activité professionnelle (se reporter page 8 et suivantes).
(1) Limité à 90 jours par an et par bénéficiaire en Soins de Suite et maison d’enfants - (2) Ce montant correspond au forfait journalier hospitalier prévu à l’article L. 174-4 du code de la Sécurité sociale fixé
par arrêté - (3) Soins de Suite : Etablissements de repos et de convalescence - (4) Tiers payant pharmacie et hospitalisation disponibles dans tous les départements (ainsi qu’à Saint-Barthelémy et Saint-Martin)
et selon accords départementaux pour les autres prestations, dans la limite du ticket modérateur - (5) L’ensemble des actes de prévention fixé par l’arrêté du 8 juin 2006 - (6) Les maxima dentaires s’appliquent
sur les prothèses dentaires et l’orthodontie - (7) Le versement de ce forfait exclut tout autre remboursement en optique dans l’année civile - (8) En cas de césarienne, la garantie est acquise dans les conditions
normales de l’hospitalisation. Le forfait d’accouchement est également versé.
2
DESCRIPTIF DES PRESTATIONS
MEDICO SOLID
2012
1C SOLID
1D SOLID
1B SOLID
1A SOLID
100 % du TM +
Maximum 18,30 € par jour
50 % de la BR
100 % des FR-RB
100 % des FR-RB
100 % du TM +
Maximum 18,30 € par jour
50 % de la BR
90 % des FR
+ Maximum 23 € par jour
90 % des FR
+ Maximum 23 € par jour
Inclus dans les 18,30 € par jour
100 % des FR
Inclus dans les FR
Inclus dans les FR
Inclus dans les 18,30 € par jour
100 % des FR
Inclus dans les FR
Inclus dans les FR
100 % des FR
100 % des FR
100 % des FR
100 % des FR
Remboursement identique à celui
prévu en cas d’hospitalisation
Remboursement identique à celui
prévu en cas d’hospitalisation
Remboursement identique à celui
prévu en cas d’hospitalisation
30 % de la BR
25 % de la BR
100 % du TM
30 % de la BR
30 % de la BR
100 % du TM
80 % de la BR
100 % de la BR
100 % de la BR
100 % du TM
100 % du TM
100 % de la BR
75 % de la BR
100 % du TM
100 % du TM
100 % de la BR
75 % de la BR
100 % du TM
100 % du TM
100 % du TM
100 % du TM
100 % du TM
100 % du TM
100 % du TM
200 % de la BR
100 % du TM
100 % du TM
100 % de la BR
100 % de la BR
100 % des FR
100 % des FR
100 % des FR
100 % des FR
Maximum 15,30 € par vaccin
Maximum 15,30 € par vaccin
Maximum 15,30 € par vaccin
Maximum 15,30 € par vaccin
100 % du TM
100 % du TM
75 % de la BR
75 % de la BR
100 % du TM
100 % de la BR
220 % de la BR
220 % de la BR
Néant
50 % de la BR
100 % de la BR
75 % de la BR
Néant
100 % du TCR
220 % du TCR
220 % du TCR
Néant
100 € par an
250 € par an
250 € par an
305 €
610 €
460 €
610 €
1 220 €
920 €
Plus de maximum
Plus de maximum
Plus de maximum
Aucun
100 % du TM
Maximum 47 €
Maximum 125 €
600 % de la BR
Maximum 50 €
Maximum 31 €
Maximum 77 €
Maximum 110 €
100 % du TM
Maximum 47 €
par an et par bénéficiaire
100 % des FR-RB
100 % des FR-RB
Néant
Maximum 47 €
par an et par bénéficiaire
(1 paire par an)
Maximum 107 € par an
Maximum 28 € par lentille
(maximum 2 paires par an
et par bénéficiaire)
Néant
Néant
Maximum 200 € par an
Néant
100 % du TM
100 % du TM + maximum 46 €
200 % de la BR
200 % de la BR
100 % du TM
100 % du TM + maximum 46 €
400 % de la BR
400 % de la BR
Maximum 100 € par an
Maximum 100 € par an
Maximum 122 € par an
Maximum 122 € par an
Forfait de 200 €
Forfait de 10 % du PMSS
Forfait de 200 €
Maximum 18,30 € par jour
100 % des FR
100 % des FR en Ets conv.
90 % des FR en Ets non conv.
6,60 € par jour
(limité à 21 jours par an
et par bénéficiaire)
Forfait de 10 % du PMSS
(un forfait par an et
par bénéficiaire)
13,20 € par jour
(limité à 21 jours par an et
par bénéficiaire)
9,80 € par jour + honoraires médicaux
100 % du TM limité à 21 jours par an
et par bénéficiaire)
38,50 €
Néant
38,50 €
77 €
475 €
Néant
475 €
950 €
100 % de la BR
100 % de la BR
100 % de la BR
100 % de la BR
100 % du TM
80 % de la BR
100 % de la BR
100 % de la BR
284 € minimum
limités à 460 €
DÉFINITIONS - BR (Base de Remboursement) : base de tarif sur lequel sont calculés les remboursements effectués par la Sécurité sociale française. Ce tarif peut varier selon que le praticien est conventionné
ou non conventionné - TM (Ticket modérateur) : quote part restant à la charge de l’assuré, égale à la différence entre la base de remboursement (ou le tarif forfaitaire de responsabilité) et les remboursements
pris en charge par le régime de base - FR (Frais Réels) : montant des dépenses réglées par l’assuré - RB (Régime de Base) - PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité sociale) : salaire minimum fixé par décret et qui
sert de référence pour déterminer certaines cotisations et certaines prestations, soit au 01/01/2012 : 3 031 € - TCR (Tarif de Convention Reconstitué) : base tarifaire établie par notre dentiste conseil à partir du
tarif de convention qui aurait été appliqué par le régime de base si le traitement avait été pris en charge par ce dernier.
3
TARIFS EN EUROS
(par mois et par personne assurée)
MEDICO SOLID
2012
• L’âge retenu est celui de l’assuré au 1er janvier de l’année ; ensuite, la cotisation évolue en fonction de l’âge successivement atteint chaque 1er janvier.
• La cotisation du 3ème enfant inscrit de moins de 20 ans et des suivants est gratuite.
COMMENT CALCULER LES COTISATIONS
AGE
Zone 1 : le tarif de référence
Zone 2 : le tarif de référence x 1,07
Zone 3 : le tarif de référence x 1,13
RÉGIMES SS ET TNS(1) - TARIF DE RÉFÉRENCE
1C sol id
1D sol id
1B sol id
1A sol id
Moins de 18 ans
32,13
34,54
50,65
68,09
• Les tarifs indiqués ci-contre, sont ceux de la Zone 1 (tarif de référence).
Ils concernent les départements :
01, 03, 04, 05, 12, 14, 16, 17, 18, 22, 24, 25, 26, 29, 32,
36, 38, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 48, 49, 50, 53, 58, 61, 63,
64, 70, 72, 73, 74, 79, 85, 88, 89, 90.
18 ans
32,13
34,54
50,65
68,09
19 ans
32,13
34,54
50,65
68,09
20 ans
33,00
35,38
51,51
69,66
21 ans
33,14
36,24
52,57
70,71
22 ans
33,49
36,41
53,29
71,91
• Pour la Zone 2, il faut multiplier le tarif de référence par 1,07.
Il s’agit des départements :
02, 07, 08, 09, 10, 11, 15, 19, 21, 23, 27, 28, 31, 34, 35,
37, 41, 46, 47, 51, 52, 54, 55, 56, 57*, 59, 60, 62, 65, 66,
67*, 68*, 69, 71, 76, 77, 80, 81, 82, 83, 84, 86, 87, 97.
23 ans
33,67
37,29
54,36
72,80
24 ans
34,37
37,78
54,87
74,20
25 ans
34,55
38,28
55,75
75,23
26 ans
34,88
38,99
56,60
76,64
27 ans
35,05
39,49
57,68
77,54
28 ans
35,38
40,01
58,56
78,58
29 ans
35,72
40,87
59,61
79,99
30 ans
35,89
41,01
60,17
81,40
31 ans
36,24
42,39
61,01
82,42
32 ans
36,41
42,74
61,90
83,68
33 ans
36,75
43,60
62,96
84,70
34 ans
36,94
43,74
63,47
85,75
35 ans
37,29
44,12
64,36
86,97
36 ans
37,78
44,29
65,22
88,02
37 ans
38,12
44,61
66,66
89,44
38 ans
38,12
45,14
67,52
90,67
39 ans
38,64
45,48
68,59
91,68
40 ans
38,99
45,64
69,62
92,75
41 ans
40,34
49,05
72,47
98,69
42 ans
43,60
51,11
76,69
102,92
43 ans
45,64
53,87
79,82
107,10
44 ans
47,70
56,58
83,52
111,15
45 ans
50,09
59,18
86,88
115,34
46 ans
52,30
61,55
89,87
119,53
47 ans
54,70
63,95
93,20
123,74
48 ans
57,45
66,69
96,54
127,94
49 ans
59,66
69,76
99,72
132,48
50 ans
61,72
72,16
102,70
136,51
51 ans
63,95
74,56
106,24
140,55
52 ans
65,82
77,12
109,55
144,93
53 ans
68,37
79,83
112,37
149,11
54 ans
70,45
82,23
115,73
153,32
Réduisez votre cotisation de 22 % en adoptant une franchise
annuelle de prestation égale à 15 % des cotisations.
55 ans
72,66
84,96
118,72
157,88
56 ans
74,87
87,38
122,42
161,93
Exemple 1 :
• cotisation familiale annuelle :
1 000 €
• réduction de 22 % :
- 220 €
• cotisation familiale annuelle ramenée à :
780 €
En contrepartie, vous acceptez pour l’année en cours, de prendre en
charge les 150 premiers euros de vos dépenses, soit 15 % de votre
cotisation de base.
57 ans
77,61
90,44
125,55
166,44
58 ans
80,02
93,17
129,06
171,18
59 ans
82,55
96,09
132,78
175,54
60 ans
84,96
98,65
135,77
179,74
61 ans
87,19
101,23
139,30
184,29
62 ans
89,25
104,64
142,80
189,02
Exemple 2 :
• cotisation familiale annuelle :
2 000 €
• réduction de 22 % :
- 440 €
• cotisation familiale annuelle ramenée à : 1 560 €
En contrepartie, vous acceptez pour l’année en cours, de prendre en
charge les 300 premiers euros de vos dépenses, soit 15 % de votre
cotisation de base.
63 ans
92,35
107,19
145,99
193,43
64 ans
94,54
109,93
149,67
197,42
65 ans
96,93
112,68
153,01
202,16
66 ans
99,15
115,23
156,36
206,51
67 ans
101,54
118,13
159,87
211,10
68 ans
104,29
120,88
163,39
215,30
69 ans
106,50
123,62
166,39
219,68
• En Zone 3, il faut multiplier le tarif de référence par 1,13.
Sont concernés les départements : 06, 13, 20, 30, 33, 75, 78,
91, 92, 93, 94, 95.
*La majoration de la zone 2 ne s’applique pas aux assurés affiliés au régime AlsaceMoselle.
A ces cotisations, s'ajoutent :
• la cotisation d'association de 1,55 € pour les options 1C solid et
1D solid ou de 2,70 € pour les options 1B solid et 1A solid, par
mois et par dossier (qu'il y ait une ou plusieurs personnes
assurées).
• le tiers payant pharmacie en option : 1,50 € par mois et par
famille.
Les cotisations sont payables d'avance par prélèvement automatique,
sans frais.
Loi Madelin : les travailleurs non salariés, non agricoles en activité
peuvent bénéficier de la déductibilité fiscale de leurs cotisations, s’ils
remplissent les conditions prévues par cette loi.
FRANCHISE OPTIONNELLE*
*La franchise optionnelle ne s’applique pas aux prestations pour
lesquelles des obligations minimales de couverture sont fixées à l’article
R. 871-2 du code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits
“responsables”.
La cotisation évolue ensuite jusqu’à 75 ans en fonction de l’âge
(1)
SS : Sécurité sociale - TNS : Travailleur Non Salarié
4
TARIFS EN EUROS
(par mois et par personne assurée)
MEDICO SOLID
2012
• L’âge retenu est celui de l’assuré au 1er janvier de l’année ; ensuite, la cotisation évolue en fonction de l’âge successivement atteint chaque 1er janvier.
• La cotisation du 3ème enfant inscrit de moins de 20 ans et des suivants est gratuite.
RÉGIME AMEXA - TARIF DE RÉFÉRENCE
AGE
RÉGIME ALSACE-MOSELLE* - TARIF DE RÉFÉRENCE
1C sol id
1D sol id
1B sol id
1A sol id
1C sol id
1D sol id
1B sol id
1A sol id
Moins de 18 ans
26,85
29,18
40,82
56,00
15,16
21,37
28,00
41,13
18 ans
26,85
29,18
40,82
56,00
15,16
21,37
28,00
41,13
19 ans
26,85
29,18
40,82
56,00
15,16
21,37
28,00
41,13
20 ans
27,36
29,69
41,33
56,51
15,86
21,88
28,71
42,17
21 ans
27,51
30,20
42,69
57,38
15,86
22,39
29,25
42,70
22 ans
27,86
30,90
43,21
58,43
16,18
22,75
29,58
43,57
23 ans
28,22
31,37
43,71
59,11
16,18
23,07
30,12
43,75
24 ans
28,35
31,86
44,56
60,28
16,37
23,28
30,51
45,16
25 ans
28,70
32,34
45,09
61,14
16,71
23,81
31,04
45,69
26 ans
28,87
32,69
45,59
62,32
16,71
24,14
31,55
46,55
27 ans
29,22
33,19
46,78
63,03
16,71
24,65
32,09
47,11
28 ans
29,56
34,04
47,29
63,87
17,03
24,99
32,45
47,81
29 ans
29,69
34,21
48,16
65,05
17,03
25,17
32,97
48,54
30 ans
30,02
34,53
48,67
66,09
17,23
25,51
33,34
49,23
31 ans
30,20
35,87
49,53
66,94
17,58
26,36
33,85
49,77
32 ans
30,20
36,05
50,02
67,97
17,58
26,52
34,39
50,62
33 ans
30,90
36,39
50,90
68,82
17,76
26,89
34,91
51,34
34 ans
30,90
36,71
51,38
69,83
17,76
26,89
35,61
52,05
35 ans
31,02
36,87
52,24
71,04
17,76
27,25
36,16
52,59
36 ans
31,37
37,20
52,79
71,74
18,11
27,41
36,34
53,48
37 ans
31,55
37,36
53,79
72,91
18,11
27,72
37,23
54,00
38 ans
31,86
37,71
54,62
73,77
18,44
27,72
37,60
54,68
39 ans
32,21
38,21
55,52
74,78
18,61
27,92
38,14
55,41
40 ans
32,34
38,21
56,36
75,66
18,61
28,28
38,68
56,11
41 ans
33,54
41,37
58,74
80,26
19,83
30,19
40,43
59,82
42 ans
36,05
43,22
61,95
83,50
20,85
31,91
42,54
62,28
43 ans
38,05
45,40
64,39
86,76
22,25
33,42
44,70
64,60
44 ans
39,55
47,87
67,09
90,50
23,07
34,84
46,28
67,23
45 ans
42,04
49,72
70,17
93,74
24,14
36,56
48,04
69,87
46 ans
43,89
51,71
72,57
97,34
25,17
38,08
49,66
72,53
47 ans
45,70
53,89
75,30
100,60
26,36
39,48
51,93
74,81
48 ans
47,87
56,41
77,70
104,16
27,41
41,20
53,74
77,66
49 ans
49,72
58,39
80,42
107,75
28,44
42,75
55,34
79,77
50 ans
51,57
60,54
83,00
111,01
29,67
44,48
57,10
82,62
51 ans
53,38
62,73
85,71
114,24
30,70
46,00
59,04
85,24
52 ans
55,07
64,90
88,47
117,83
31,91
47,40
60,66
87,71
53 ans
56,87
66,87
90,50
121,09
32,92
49,16
62,43
90,18
54 ans
58,72
69,39
93,23
124,83
33,96
50,86
63,97
92,82
55 ans
60,54
71,41
95,79
128,41
34,84
52,24
65,79
95,47
56 ans
62,24
73,57
98,72
131,65
36,04
53,80
67,76
98,11
57 ans
64,58
75,90
101,42
135,43
37,24
55,70
69,70
100,59
58 ans
66,40
78,41
104,16
139,02
38,44
57,41
71,65
103,40
59 ans
68,74
80,73
107,06
142,77
39,48
59,30
73,41
105,87
60 ans
70,73
83,08
109,63
146,34
40,68
60,84
75,37
108,71
61 ans
72,59
85,26
112,37
149,59
41,73
62,20
77,33
111,53
62 ans
74,58
87,75
115,10
153,69
42,75
64,30
79,08
114,18
63 ans
76,72
90,11
117,83
157,28
44,13
65,87
80,70
116,63
64 ans
78,55
92,41
120,55
160,55
45,33
67,58
83,02
119,13
65 ans
80,73
95,09
123,11
164,28
46,72
69,48
84,77
122,30
66 ans
82,59
96,92
126,54
167,87
47,40
71,04
86,71
124,80
67 ans
84,42
99,43
129,26
171,27
48,62
72,75
88,34
127,59
68 ans
86,59
101,76
131,65
174,87
49,99
74,47
90,61
130,07
69 ans
88,40
104,08
134,39
178,48
51,03
76,02
92,39
132,88
La cotisation évolue ensuite jusqu’à 75 ans en fonction de l’âge
*La majoration de la zone 2 ne s’applique pas aux assurés affiliés au régime Alsace-Moselle.
5
CONDITIONS GÉNÉRALES
MEDICO SOLID
2012
ADHÉSION
1 - Condition d’adhésion :
• Age limite à l’adhésion : avant le 70ème anniversaire.
• Résider en France métropolitaine ou dans les DOM.
Pas de délai d’attente pour l’option 1C solid.
Pour les options 1D solid, 1B solid et 1A solid :
• maladie, soins courants et hospitalisation : 3 mois,
2 - L'adhésion prend effet le 1er ou le 15 du mois qui suit la réception de la
demande d'adhésion, complétée et signée, sous réserve d'acceptation
notifiée par la délivrance d'un certificat d’adhésion. Aucune formalité
médicale n’est exigée lors de l’adhésion.
3 - Garantie viagère au 1er jour :
Sauf fausse déclaration, et sous réserve du paiement des cotisations, la
garantie est définitivement acquise à l'adhérent dès la date à laquelle son
affiliation prend effet.
Aucun adhérent ne peut être exclu de la garantie, ni voir sa cotisation
majorée en raison d’une dégradation de son état de santé.
• maternité, prothèse dentaire et traitement orthodontique : 9 mois.
Toutefois, les dépenses relatives aux maladies survenues pendant
cette période seront prises en charge dans le cadre des contrats dits
responsables selon les modalités définies à l’article “Risques couverts”.
7 - Pas de délai d’attente pour :
• ceux qui adhèrent avant leur 35ème anniversaire,
• soins consécutifs à accident, maladie infectieuse, sur présentation d'un
certificat médical,
• les commerçants et artisans, dans les 6 mois de leur inscription au registre
du commerce ou des métiers,
4 - Les membres d'une même famille doivent choisir la même option.
• les membres des professions libérales dans les 6 mois de leur inscription
5 - L'adhésion d'un enfant mineur sans activité professionnelle n'est pas
recevable sauf cas exceptionnel.
6 - Délais d'attente :
Il s’agit de la période pendant laquelle les garanties ne s’appliquent pas.
Les dépenses relatives aux maladies survenues pendant cette période ne
seront jamais prises en charge, quelle que soit la date de ces dépenses.
au régime d'assurance vieillesse,
• les adhérents qui avaient déjà un régime complémentaire analogue
(interruption tolérée 60 jours maximum).
Sur présentation de la copie du certificat de radiation et du descriptif des
prestations du précédent contrat.
• les adhérents à l’option 1C.
FONCTIONNEMENT
8 - Département de résidence :
La cotisation prend en compte le département de résidence principale de
l’adhérent au moment de son adhésion à la garantie frais de santé.
Les modifications éventuelles liées au changement de lieu de résidence
principale prennent effet au 1er janvier suivant.
9 - Changement dans le régime de base :
Tout changement d'affiliation dans le régime de base doit être signalé au
plus tôt (adhérent, conjoint ou enfant).
10 - Inscription du conjoint :
Pas de délai d'attente :
• En cas de mariage, sous réserve que la demande soit présentée dans les
2 mois qui suivent la cérémonie.
• En cas de changement de son activité professionnelle.
11 - Inscription de l'enfant nouveau-né :
Dans les 2 mois qui suivent la naissance pas de délai d'attente.
12 - Changement de garantie :
Après 1 an d’adhésion à sa garantie, l’adhérent peut demander la
modification de sa garantie pour un effet au 1er janvier ou au 1er juillet
suivant la demande ; l’adhésion à la nouvelle garantie se fera suivant les
conditions en vigueur au moment de la demande. Les plafonds dentaires de
première et deuxième année sont applicables en cas d’augmentation de
garantie.
13 - Les demandes de remboursements doivent être présentées dans un délai
maximum de six mois suivant la date de cessation des soins, sous peine de
déchéance. Seuls les adhérents à jour de cotisations peuvent bénéficier des
prestations prévues.
L’assureur peut subordonner le service des prestations à la communication
préalable par l’assuré d’informations ou justificatifs complémentaires. Le
refus de communiquer les éléments demandés peut entrainer la perte de tous
droits aux prestations.
14 - Résiliation :
L’adhésion s'entend pour la durée de l'année civile en cours puis
se renouvelle annuellement par tacite reconduction.
Il est possible de résilier la garantie au 31 décembre de chaque année sous
réserve d'en faire la demande par lettre recommandée, adressée au siège
d’ALPTIS ASSURANCES - 25 cours Albert Thomas 69445 Lyon cedex 03,
avant le 1er novembre. Les cotisations restent dues pour la totalité de
l'exercice (jusqu’au 31/12). Les conditions de radiation d’un ayant droit
sont identiques aux conditions de résiliation d’un adhérent.
GARANTIE
15 - Risques couverts :
Les prestations accordées par l’organisme assureur visent au
remboursement des dépenses pour les types d’actes ci-après énumérés,
sous réserve des exclusions figurant à l’article “exclusions”.
La garantie couvre tous les soins y compris ceux résultant d'accidents du
travail, d'accidents par tiers responsable, d'accidents de la vie privée,
d’accidents scolaires, l'hospitalisation pour maladie, la chirurgie, la
maternité.
Seuls les frais expressément mentionnés dans le descriptif des prestations
sont pris en charge.
Le présent contrat dit responsable prend en charge dans les conditions
fixées par l’article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale et ses textes
d’application : les prestations liées aux consultations et prescriptions des
médecins consultés dans le cadre du respect du parcours de soins,
mentionnées à l’article L. 162-5-3 du code de la Sécurité sociale dans les
conditions définies au I de l’article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale.
Les prestations liées à la prévention dans les conditions définies au II de
l’article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale.
16 - Étendue territoriale des garanties :
Les garanties sont accordées en France métropolitaine, dans les DOM et
dans le monde entier lors de séjours n’excédant pas deux mois.
6
Toutefois, l’indemnisation des soins effectués à l’étranger est subordonnée
à la prise en charge par le régime de base en France. Le niveau du
remboursement est défini dans le poste “Soins et prestations inopinés à
l’étranger” du descriptif des prestations.
Les règlements sont effectués en France et en euros.
17 - Exclusions :
Sont couverts tous les frais médicaux-chirurgicaux provenant d'une maladie
ou d'un accident à l'exclusion de ceux résultant de :
• la guerre civile ou étrangère, des émeutes et mouvements populaires,
• la tentative de suicide,
• l'usage de stupéfiants non ordonnés médicalement et l'éthylisme,
• la participation à une rixe, sauf en cas de légitime défense,
• la pratique des sports suivants : sports de combat à titre professionnel,
parachutisme, rallyes et compétitions avec usage de véhicules terrestres à
moteur,
• cures de rajeunissement.
Sont exclus les traitements ayant un but esthétique, sauf s'ils sont
consécutifs à un accident dont la couverture est assurée et dans ce cas
particulier, sous réserve d'un accord préalable.
Les soins résultant de la désintégration du noyau atomique sont couverts,
sauf pour les personnes travaillant dans l'industrie nucléaire ou sur les lieux
où ce phénomène est exploité.
CONDITIONS GÉNÉRALES
MEDICO SOLID
2012
GARANTIE (suite)
Les garanties du présent contrat dit responsable ne couvrent pas,
conformément à l’article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale et ses textes
d’application :
I- la participation forfaitaire instaurée par l'article L. 322-2-II du code de la
Sécurité sociale et la franchise médicale instaurée par l'article L. 322-2-III
du code de la Sécurité sociale ;
II. les pénalités résultant du non respect du parcours de soins :
• la majoration du ticket modérateur mentionnée à l'article L. 162-5-3 du
code de la Sécurité sociale ;
• les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris
en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la Sécurité sociale,
à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques ;
III- tout autre acte, prestation, majoration, franchise ou dépassement
d’honoraire dont la prise en charge serait exclue par l’article L. 871-1
du code de la Sécurité sociale et ses textes d’application.
Enfin, en tout état de cause, aucune exclusion ne peut être opposée à la
prise en charge des frais pour lesquels des obligations minimales de
couverture sont fixées à l’article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale.
18 - Outre l’évolution en fonction de l’âge, les cotisations sont indexées au
1er janvier de chaque année en fonction de l'évolution de la consommation
médicale nationale et des résultats du contrat. De même, les garanties et
les cotisations peuvent être réactualisées à tout moment en cas de
modification des remboursements des régimes de base (Sécurité sociale,
Régime de base des TNS, AMEXA, etc). Les cotisations peuvent également
être révisées en cas de modification de la législation fiscale ou sociale.
DROITS ET INFORMATIONS
19 - Délai de prescription :
La prescription est l’extinction d’un droit après un délai prévu par la loi.
Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites dans les délais et
termes des articles suivants du Code des Assurances.
Article L.114-1 du Code des assurances :
Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux
ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne
court :
1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le
risque couru, que du jour où l’Assureur en a eu connaissance ;
2° En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance,
s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action de l’Assuré contre l’Assureur a pour cause le recours d’un
tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une
action en justice contre l’Assuré ou a été indemnisé par ce dernier (…).
21 - Médiation :
Les modalités de la procédure de médiation seront communiquées sur
demande adressée au service relation consommateurs de :
- ACM IARD SA - 34, rue du Wacken - 67010 STRASBOURG CEDEX
- SWISSLIFE PRÉVOYANCE ET SANTÉ - 86, boulevard Haussmann - 75380
PARIS CEDEX 08
- AXA FRANCE VIE - 26, rue Drouot - 75009 PARIS
- MONCEAU GÉNÉRALE ASSURANCES - 1, avenue des Cités Unies
d’Europe - BP 10217 - 41103 VENDÔME CEDEX
- ACE European Group Limited - 8, avenue de l’Arche - 92419
COURBEVOIE CEDEX
Article L.114-3 du Code des assurances :
Par dérogation à l’article 2254 du Code civil, les parties au contrat
d’assurance ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée
de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de
celle-ci.
22 - Informatique et libertés :
Loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée
Les informations recueillies par ALPTIS ASSURANCES sont nécessaires à
l’appréciation de la demande d’adhésion et font l’objet d’un traitement
informatique pour les besoins de la gestion de votre adhésion au contrat.
Ces informations peuvent également être utilisées aux fins d’études
statistiques, de prévention de la fraude ou d’obligations légales et à des
fins commerciales. Certaines de ces données seront transmises à
l’association souscriptrice, à l’organisme assureur et à nos partenaires
appelés à connaitre de l’adhésion en raison de sa gestion. ALPTIS
ASSURANCES prend toutes les précautions propres à assurer la sécurité et
la confidentialité de vos données personnelles. Conformément à la loi
“Informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un
droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent ; vous
pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement
des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en vous
adressant à : ALPTIS ASSURANCES, 25 cours Albert Thomas, 69445 Lyon
cedex 03 ou [email protected]. ALPTIS ASSURANCES se chargera de
diffuser ces éventuelles modifications aux autres destinataires.
20 - Autorité chargée du contrôle :
L’autorité chargée du contrôle des organismes assureurs et d’ALPTIS
ASSURANCES est l’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) - 61, rue Taitbout
75436 PARIS CEDEX 09.
23 - Subrogation :
En cas de sinistre provoqué par un tiers responsable, l’organisme assureur
exercera son recours contre le tiers responsable à concurrence des
prestations et indemnités versées au bénéficiaire.
Article L.114-2 du Code des assurances :
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption
de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi
d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’Assureur
à l’Assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la prime et par
l’Assuré à l’Assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
Les causes ordinaires d’interruption de la prescription sont énumérées aux
articles 2240 et suivants du Code civil. Il s’agit notamment de la demande
en justice, même en référé, la reconnaissance du droit de celui contre lequel
la prescription devrait jouer, et l’acte d’exécution forcée.
GARANTIE OPTIONNELLE ALPTIS
La souscription de cette option n’est plus possible
CHAMBRE PARTICULIÈRE EN CAS D’HOSPITALISATION
Cotisation 4,40 € par mois et par personne
Le supplément du prix pour la chambre particulière n’est pas pris en charge par les régimes de base. Nous offrons aux adhérents de l’option 1C solid la possibilité
de couvrir cette dépense à 100 % des Frais Réels, pour toute hospitalisation survenue plus de 6 mois après la date d’effet de la garantie.
7
CONDITIONS GÉNÉRALES
ALPTIS SERVICES PLUS
2012
Les prestations sont accordées aux adhérents d’ALPTIS et d’APTI ayant souscrit l’une des garanties santé proposées par ces associations.
Bénéficient également de ces prestations d’assistance :
• leur conjoint ou concubin ou la personne avec laquelle l’adhérent a conclu un Pacs,
• leurs enfants fiscalement à charge,
• leurs ascendants directs,
résidant en France métropolitaine ou dans les DOM à l’exclusion de la Guyane et vivant habituellement sous le même toit.
QUI CONTACTER ?
ALPTIS ASSISTANCE est à votre disposition 24 heures/24, 365 jours par an.
Dans tous les cas, n’hésitez pas à appeler ALPTIS ASSISTANCE, même si vous
n’êtes pas certain que cela entre dans le cadre des prestations qui vous sont
proposées.
• Par téléphone au 01 49 93 81 52
• Depuis l’étranger : numéro international du pays d’où émane l’appel suivi du
33 1 49 93 81 52
• Par télécopie au 01 40 25 54 81
• Depuis l’étranger par télécopie : numéro international du pays d’où émane
l’appel suivi du 33 1 40 25 54 81
SANS OUBLIER
• de rappeler votre numéro d’adhérent,
• de préciser vos nom, prénom et adresse,
• pour le service “Garde d’enfant malade à domicile”, de vous munir d’un
certificat médical concernant la santé de l’enfant,
• pour le service “Ecole à domicile”, de préciser les coordonnées de
l’établissement scolaire fréquenté, et tous renseignements qui pourront être
demandés sur la scolarité de l’enfant et son état de santé.
Tous les renseignements médicaux transmis aux médecins d’ALPTIS ASSISTANCE
sont strictement confidentiels.
Lors de votre 1er appel, un numéro d’assistance vous sera communiqué :
rappelez-le systématiquement lors de toutes vos relations ultérieures avec
ALPTIS ASSISTANCE. Les frais que vous serez amenés à engager pour appeler
ALPTIS ASSISTANCE seront remboursés sur envoi des pièces justificatives
originales, dans les 30 jours qui suivent l’appel.
PRESTATIONS
ASSISTANCE SANTÉ
EN CAS D’ACCIDENT OU DE MALADIE SUBITE AU DOMICILE
Première urgence, recherche d’un médecin
Outre les secours de première urgence auxquels les bénéficiaires doivent faire
appel en priorité, ALPTIS ASSISTANCE peut apporter son aide ou ses conseils,
dans :
• la recherche d’un médecin, en l’absence du médecin traitant,
• la recherche d’une place en milieu spécialisé (maison de retraite, de remise
en forme, clinique, centre de thalasso, centre de rééducation…).
Transport à l’hôpital
ALPTIS ASSISTANCE organise votre transport en ambulance jusqu’à l’hôpital ou
la clinique que vous aurez choisi, de même que votre retour à domicile.
Le coût du transport n’est pas pris en charge par ALPTIS ASSISTANCE, mais dans
les conditions habituelles (régime de base et complément par ALPTIS).
Envoi de médicaments
ALPTIS ASSISTANCE organise la livraison des médicaments, leur coût restant à
votre charge (remboursement dans les conditions habituelles : régime de base
et complément par ALPTIS).
EN CAS D’HOSPITALISATION
Si vous-même ou votre conjoint êtes hospitalisé plus de 4 jours, ALPTIS
ASSISTANCE vous garantit les prestations suivantes :
Garde d’enfants à domicile (maximum 12 heures par jour)
Vous avez la garde de vos enfants ou petits-enfants de moins de 15 ans ;
votre état de santé vous empêche de l’assurer.
Dans ce cas, ALPTIS ASSISTANCE organise et prend en charge la prestation
d’une assistante maternelle compétente à votre domicile, pendant 2 jours.
Ou, si vous le souhaitez, ALPTIS ASSISTANCE peut organiser le voyage de vos
enfants ou petits-enfants de moins de 15 ans jusqu’au domicile de l’un de vos
proches, résidant en France métropolitaine si vous résidez en France
Métropolitaine ou résidant dans le département d’outre mer où vous résidez
(Martinique, Guadeloupe, Réunion).
Garde des animaux familiers
Vous possédez des animaux familiers (chiens, chats) et votre état de santé vous
impose un séjour à l’hôpital. Dans ce cas, ALPTIS ASSISTANCE peut organiser le
gardiennage à votre domicile ou dans un centre agréé.
Cette prestation est limitée à 30 jours par événement.
Garde ou transfert des personnes dépendantes (maximum 12 heures par jour)
ALPTIS ASSISTANCE fait le nécessaire pour :
• soit organiser et prendre en charge la garde des personnes dépendantes
habitant sous votre toit, pendant 2 jours,
• soit organiser et prendre en charge le coût du transport de ces personnes chez
des proches résidant en France métropolitaine si vous résidez en France
Métropolitaine ou résidant dans le département d’outre mer où vous résidez
(Martinique, Guadeloupe, Réunion).
Garde ou transfert des autres enfants (maximum 12 heures par jour)
Si l’un des enfants est hospitalisé, ALPTIS ASSISTANCE organise et prend en
charge :
• soit la garde des autres enfants de moins de 15 ans pendant 2 jours,
• soit leur transport chez des proches résidant en France métropolitaine si vous
résidez en France Métropolitaine ou résidant dans le département d’outre mer
où vous résidez (Martinique, Guadeloupe, Réunion).
8
Aide à domicile
En cas d’hospitalisation de plus de 4 jours, pour vous-même ou votre conjoint,
de naissances multiples, ou lorsque le séjour à la maternité excède 8 jours,
ALPTIS ASSISTANCE met à votre disposition une aide à domicile, afin de vous
aider dans vos tâches et démarches quotidiennes, pendant 4 fois deux heures à
répartir dans les 15 jours calendaires suivant le retour à votre domicile.
Cette prestation peut être portée à 6 fois deux heures si vous avez la charge
d’un enfant de moins de 10 ans, si vous vivez seul, si votre conjoint est
handicapé. ALPTIS ASSISTANCE vous accorde également cette prestation en cas
d’hospitalisation au domicile de plus de 4 jours.
Présence d’un proche parent (ou ami) en cas d’hospitalisation
Si vous-même ou votre conjoint êtes hospitalisé plus de 4 jours, ALPTIS
ASSISTANCE prend en charge le transport aller/retour d’un proche, résidant en
France métropolitaine si vous résidez en France métropolitaine ou résidant dans
le département d’outre mer où vous résidez (Martinique, Guadeloupe, Réunion),
en mettant à sa disposition un billet de train 1ère classe ou d’avion classe
économique, lorsque seul ce moyen peut être utilisé, pour se rendre à votre
domicile. ALPTIS ASSISTANCE participe aux frais d’hôtel à concurrence d’un
montant maximum de 276 € TTC (frais de restauration exclus), lorsque le proche
n’a pas d’autres moyens d’hébergement.
GARDE D’ENFANT MALADE AU DOMICILE (maximum 12 heures par jour)
Ce service vous permet de continuer à assurer votre activité professionnelle au
cas où votre enfant serait malade ou blessé, et aurait besoin de la présence
d’une personne à son chevet et à votre domicile.
ALPTIS ASSISTANCE se charge de rechercher et d’envoyer chez vous, une
personne compétente, afin d’assurer cette garde, et prend en charge le coût
correspondant, dans la limite de 4 jours consécutifs, au sein de vos heures
normales de travail.
Conditions médicales et administratives
Toute demande doit être justifiée par un certificat médical indiquant que la
présence d’une personne est nécessaire auprès de votre enfant malade ou
blessé. Il faut impérativement communiquer à ALPTIS ASSISTANCE les
coordonnées du médecin ayant établi le certificat médical, et autoriser la
personne qui gardera l’enfant à joindre ALPTIS ASSISTANCE par téléphone, si
nécessaire.
ECOLE À DOMICILE
A compter du 16ème jour calendaire consécutif d’absence scolaire de l’enfant,
ALPTIS ASSISTANCE recherche et envoie au domicile de l’enfant, un répétiteur
scolaire, qui lui permettra, grâce à des cours particuliers, de poursuivre sa
scolarité dans les principales matières (Français, Mathématiques, Langues
étrangères -première et seconde langues inscrites au programme scolaire-,
Physique-Chimie, Histoire-Géographie, Sciences naturelles).
ALPTIS ASSISTANCE prend en charge les coûts occasionnés, à raison de
10 heures par semaine, tous cours confondus, fractionnables dans la limite de
5 déplacements du répétiteur scolaire, par semaine, et de 2 cours au minimum
dans la journée par matière ou par répétiteur.
La prestation est acquise pendant 60 jours maximum à compter du 16ème jour
calendaire consécutif d’absence scolaire de l’enfant, et cesse dès que l’enfant a
repris normalement ses cours. Elle cesse en tout état de cause, le dernier jour de
l’année scolaire, et ne s’applique pas pendant les vacances scolaires.
Le répétiteur scolaire est autorisé par l’adhérent, à prendre contact, si nécessaire,
avec l’établissement scolaire de l’enfant, afin d’examiner l’étendue du programme
à étudier.
CONDITIONS GÉNÉRALES
ALPTIS SERVICES PLUS
2012
PRESTATIONS (suite)
Lorsque l’enfant est hospitalisé, les cours seront effectués, dans la mesure du
possible, dans les mêmes conditions, et sous réserve de l’accord explicite de
l’établissement hospitalier, ainsi que des médecins et du personnel soignant.
ALPTIS ASSISTANCE peut vous fournir l’adresse des tribunaux du ressort de votre
domicile afin de vous procurer une liste d’avocats spécialisés en droit du travail
et des conseils personnalisés liés à d’éventuelles procédures à entreprendre.
Conditions médicales et administratives
L’adhérent devra justifier sa demande, en présentant un certificat médical
indiquant la nature de la maladie ou de l’accident, et précisant :
• que l’enfant ne peut, compte tenu de cette maladie ou de cet accident,
se rendre dans son établissement scolaire,
• la durée de son immobilisation.
Le certificat médical sera adressé à l’équipe médicale d’ALPTIS ASSISTANCE.
La maladie est définie comme “toute altération de la santé constatée par une
autorité médicale compétente”, et l’accident, comme “une atteinte corporelle,
non intentionnelle de la part du bénéficiaire, provenant de l’action soudaine
d’une cause extérieure”.
La prestation s’applique du cours préparatoire à la terminale des lycées
d’enseignement général. Elle ne s’applique pas pendant les vacances scolaires.
Délai de mise en place : un délai maximum de 48 heures peut intervenir à
compter de l’appel pour rechercher et acheminer le répétiteur.
Le service “Ecole à domicile” ne s’applique pas :
• pour les maladies ou accidents et leurs conséquences, antérieurs à la date
d’effet des garanties,
• dans le cadre des exclusions de la garantie santé.
DOMAINE SOCIAL
ALPTIS ASSISTANCE est à votre disposition pour vous écouter et vous aider dans
vos démarches.
SERVICE BIEN-ÊTRE
Les médecins d’ALPTIS ASSISTANCE sont à votre disposition du lundi au samedi
de 9 heures à 20 heures pour répondre à toutes questions de nature médicale
et, notamment dans les domaines suivants : la santé, les vaccinations, la mise
en forme, la diététique, la puériculture. Ils pourront vous fournir les informations
liées aux lieux d’hébergement et d’accueil en France après hospitalisation
(maison de repos, maison de long séjour…).
Les informations données aux adhérents le seront toujours dans le respect de la
déontologie médicale (confidentialité et respect du secret médical).
Elles ne peuvent se substituer à une consultation médicale et ne peuvent donner
lieu à une quelconque prescription.
ASSISTANCE “ALLO MAMAN BÉBÉ”
30 jours avant et 30 jours après la naissance de votre enfant, du lundi au samedi
de 10 heures à 18 heures (hors jours fériés).
Conseils par téléphone
Une équipe de professionnels d’ALPTIS ASSISTANCE répondent aux questions
relatives au bien-être du nouveau-né sur des sujets tels que l’alimentation,
le sommeil, l’hygiène…
Service à domicile
Dans le cadre d’une maternité, ALPTIS ASSISTANCE met à la disposition du
bénéficiaire, un service spécifique destiné à répondre aux questions relatives au
bien être du nouveau né ou d’ordre général. Ce service comprend notamment :
• l’orientation vers les structures spécifiques locales et légitimes,
• la coordination dans la recherche de multi-financement d’un personnel qualifié
en matière de Protection Maternelle Infantile. Ce service est accessible de
10 heures à 18 heures.
ALPTIS ASSISTANCE met à votre disposition une aide à domicile pendant
5 heures réparties dans les 15 jours qui suivent le retour au domicile.
En cas de naissances multiples, le volume d’heures sera porté à 8 heures.
CONSEIL VIE PRATIQUE
ALPTIS ASSISTANCE est à votre disposition 24H/24, pour rechercher et vous
communiquer les numéros d’appels téléphoniques :
• des taxis, gares, aéroports, loueurs de véhicules, gendarmeries,
• des entreprises de dépannage situées dans un rayon de 30 km de votre
domicile, telles que : plomberie, menuiserie, électricité, serrurerie, vitrerie, etc…
• d’aides à domicile (infirmières, gardes malades…).
La prestation se limite à communiquer un ou plusieurs numéros téléphoniques.
ALPTIS ASSISTANCE ne recommande aucune entreprise, et ne peut être impliqué
du fait de la qualité du travail ou de la rapidité de son exécution.
ASSISTANCE EMPLOI
DOMAINE JURIDIQUE
Connaissance des droits relatifs à la rupture du contrat de travail
ALPTIS ASSISTANCE vous informe sur les spécificités :
• du droit du travail
• de la convention collective applicable à votre secteur d’activité
• de votre accord d’entreprise
• de votre contrat de travail (mécanismes et obligations)
et met à votre disposition des fiches techniques relatives aux formations et stages
professionnels.
Préparation à l’entretien avec votre employeur
ALPTIS ASSISTANCE vous informe sur le respect des procédures, le préavis à
respecter, les indemnités et recours possibles.
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Préservation de votre patrimoine
ALPTIS ASSISTANCE vous informe et vous conseille quant aux démarches
à engager auprès :
• des organismes sociaux : Pôle Emploi, APEC, Sécurité sociale, organismes de
prévoyance, caisses de retraite
• des organismes financiers : impôts, organismes de financement, banques
et vous fournit des fiches techniques présentant les procédures à suivre,
la hiérarchisation des actions à mener, les adresses des organismes
départementaux à contacter.
AIDE À LA RECHERCHE D’EMPLOI
Réalisation d’un bilan de situation professionnelle
ALPTIS ASSISTANCE vous informe et vous conseille du lundi au vendredi, de
9 heures à 18 heures, sur :
• la rédaction ou la mise à jour de votre Curriculum vitae
• la rédaction de lettres de motivation, de candidatures spontanées, de
réponses à une annonce
en vous fournissant des lettres types.
Entretien d’embauche
ALPTIS ASSISTANCE vous prépare au déroulement de ces entretiens, notamment
par la fourniture d’une liste type des attitudes à avoir et à éviter.
Conseils sur la presse spécialisée
ALPTIS ASSISTANCE vous communique une liste de journaux auxquels il y a lieu
de s’abonner, et vous conseille sur la manière de déjouer les fausses annonces.
EXONÉRATION DES COTISATIONS DE SANTÉ
• Vous êtes adhérent, souscripteur (à l’exclusion du conjoint et des enfants)
d’une garantie “Frais de Santé de l’Ensemble ALPTIS, depuis au moins 2 ans,
et vous avez moins de 55 ans.
• Vous étiez salarié, vous avez exercé plus de 6 mois chez un même employeur,
et vous aviez un contrat de travail à durée indéterminée.
• Vous êtes au chômage depuis au moins 12 mois consécutifs.
• Vous étiez travailleur non salarié et vous avez été en activité sous la même
entité juridique pendant plus de 3 ans, la liquidation judiciaire a été
prononcée depuis 12 mois au moins.
Vous bénéficiez de l’exonération de la cotisation “Frais de santé” d’ALPTIS (dans
la limite de 320 € et par personne assurée), pour vous-même et les personnes
inscrites sur le même dossier, à partir du 13ème mois d’inactivité, et pendant
12 mois au maximum (en une ou plusieurs périodes).
L’exonération cesse :
• dès que l’adhérent reprend une activité rémunérée,
• à la date de mise en retraite ou préretraite, et au plus tard au
55ème anniversaire de l’adhérent,
• dès que l’adhérent est en incapacité totale de travail.
Limitation de la garantie exonération des cotisations santé
Cette garantie n’est pas accordée aux adhérents plein tarif (garanties premier
euro, frontaliers suisses) et expatriés.
Pour bénéficier de l’exonération de la cotisation “Frais de Santé”, adressez
les 12 derniers bordereaux mensuels de versement des ASSEDIC ou la copie du
jugement de liquidation à : ALPTIS ASSURANCES - Service prestations
prévoyance 69445 LYON CEDEX 03.
ASSISTANCE DÉCÈS
Rapatriement
Si le décès survient à plus de 200 kilomètres du domicile et en France
métropolitaine, ALPTIS ASSISTANCE garantit les prestations suivantes.
ALPTIS ASSISTANCE organise le rapatriement du corps, jusqu’au lieu
d’inhumation en France métropolitaine.
Le choix des sociétés intervenant dans le processus de rapatriement, pompes
funèbres, transporteurs, etc… est du ressort exclusif de ALPTIS ASSISTANCE.
Sous cette condition expresse, les frais de transport, d’embaumement et
d’administration sont pris en charge. Les frais de cercueil liés au transport sont
également pris en charge à concurrence de 763 € TTC.
Dans le cas où la famille du bénéficiaire choisit directement les sociétés
intervenant dans le rapatriement ou refuse la solution proposée par ALPTIS
ASSISTANCE, les frais correspondants sont à sa charge.
ALPTIS ASSISTANCE organise également et prend en charge le retour jusqu’au
lieu d’inhumation des autres membres de la famille bénéficiaires se trouvant sur
place (conjoint ou concubin, ascendant ou descendant, frères ou sœurs) s’ils ne
peuvent rentrer par les moyens initialement prévus.
CONDITIONS GÉNÉRALES
ALPTIS SERVICES PLUS
2012
PRESTATIONS (suite)
Exclusions au rapatriement de corps
sont exclus tous les frais non indispensables au transport du corps, tels que les
ornements ou accessoires, ainsi que le déplacement vers un établissement de soins.
AIDE À DOMICILE
En cas de décès du souscripteur, ALPTIS ASSISTANCE recherche pour le conjoint
et prend en charge une aide ménagère à concurrence de 20 heures maximum,
réparties sur les 5 jours suivant le décès.
EXONÉRATION DES COTISATIONS DE SANTÉ
En cas de décès accidentel de l’adhérent ou de son conjoint inscrit au dossier,
gratuité pendant 2 ans des cotisations “Frais de santé”, du conjoint et des
enfants inscrits au dossier au jour du décès.
Pour bénéficier de l’exonération des cotisations “Frais de Santé”, adressez
le certificat de décès à ALPTIS ASSURANCES - Service prestations prévoyance
69445 LYON CEDEX 03.
Cette prestation s’applique également à la Martinique, à la Guadeloupe, à la
Réunion.
INFORMATIONS JURIDIQUES (du lundi au vendredi de 9 heures à 20 heures)
INFORMATIONS JURIDIQUES est un service d’informations générales, assuré par
une équipe de chargés d’informations, destiné à répondre à toute question d’ordre
réglementaire ainsi qu’aux demandes d’informations du domaine de la vie
pratique :
• habitation - logement
• formalités administratives
• impôts - fiscalité
• justice - défense - recours
• salaires
• assurances sociales - allocations - retraites
• enseignement - formation
• services publics
• droit des consommateurs
Certaines demandes pouvant nécessiter des recherches, un rendez-vous
téléphonique sera alors pris sous 48 heures.
Nos prestations sont uniquement téléphoniques : aucune des informations
dispensées par nos spécialistes ne peut se substituer aux intervenants habituels
tels qu’avocats, conseillers juridiques, etc.
LIMITATION DES GARANTIES
EXCLUSIONS GÉNÉRALES
Limites géographiques
La garantie s’applique en France métropolitaine, à la Martinique, à la
Guadeloupe, à la Réunion.
Les prestations Assistance Décès ne s’appliquent pas dans les DOM, sauf cas
expressément mentionnés.
Toute fraude, falsification ou fausse déclaration et faux témoignages entraînera
automatiquement la nullité du contrat.
Non-exécution due à des circonstances exceptionnelles
ALPTIS ASSISTANCE ne peut être tenue pour responsable ni de la non-exécution
ni des retards provoqués par tous les cas de force majeure rendant impossible
l’exécution du contrat, les interdictions décidées par les autorités locales et les
grèves.
Délai de mise en place
Dès votre appel, ALPTIS ASSISTANCE met tout en œuvre pour répondre au plus
vite à votre demande.
Toutefois :
- pour les garanties “En cas d’hospitalisation”, et “Garde d’enfant malade au
domicile”, ALPTIS ASSISTANCE se réserve un délai maximum de 5 heures,
à compter des heures d’ouverture des réseaux d’assistantes maternelles
agréées, d’aides à domicile ou des réseaux de gardiennage, pour répondre à
votre demande ;
- pour la garantie “Ecole à domicile”, ALPTIS ASSISTANCE se réserve un délai
maximum de 48 heures à compter de votre appel, pour rechercher et
acheminer un répétiteur.
Les prestations ne peuvent être déclenchées qu’avec l’accord préalable d’ALPTIS
ASSISTANCE.
En conséquence, aucune dépense effectuée d’autorité par vous-même, n’est
remboursée par ALPTIS ASSISTANCE.
De plus, il convient de préciser qu’ALPTIS ASSISTANCE ne peut intervenir dans
le choix des usages et des destinations décidées par les organismes primaires
d’urgence (pompiers, SAMU…), et par conséquent ne prend pas en charge les
frais correspondants.
La garantie d’assistance prend fin en même temps que la garantie santé.
Billetterie
Si un billet de transport a été délivré, ALPTIS ASSISTANCE dégage toute
responsabilité concernant des événements indépendants de sa volonté,
notamment en cas de surréservation, de retard, d’annulation ou de changement
de la destination figurant sur le billet.
INFORMATIONS DIVERSES
Attribution de juridiction
Tout différend touchant à l’interprétation ou à l’exécution de la présente
convention sera porté devant les Tribunaux du ressort de la cour d’appel de
Paris.
Organisme de contrôle
L’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) - 61, rue Taitbout - 75436 PARIS
CEDEX 09 est chargée du contrôle de MONDIAL Assistance France SAS, de
FRAGONARD ASSURANCES et d’ALPTIS ASSURANCES.
Financial Services Authority, 25 the North Colonnade, Canary Wharf,
LONDRES, E14 5HS Royaume Uni est chargée du contrôle d’ACE European
Group Limited.
ALPTIS ASSURANCES
Intermédiaire d’assurance
25, cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03 • Tél. : 04 72 36 16 20 • Fax : 04 72 36 16 73 • Email : [email protected] • Internet : www.alptis.org
Société par Actions Simplifiée au capital de 10 000 000 € - RCS Lyon 335 244 489 - N° ORIAS : 07 005 850 - www.orias.fr
Assurance de responsabilité civile professionnelle et garantie financière conformes au code des assurances
Notice MS NC - 12/2011
Cadre juridique
Les prestations d’assistance sont mises en œuvre par MONDIAL Assistance
France SAS - 54, rue de Londres - 75008 PARIS - Société par Actions Simplifiée
au capital de 7 584 076,86 € - 490 381 753 RCS Paris - Siret :
490 381 753 00014 - Société de courtage d’assurances immatriculée à
l’ORIAS (www.orias.fr) sous le numéro 07 026 669,
et assurées par FRAGONARD ASSURANCES - 2, rue Fragonard - 75017 PARIS
Société Anonyme au capital de 37 207 660 € - 479 065 351 RCS Paris - Siret :
479 065 351 00013 - entreprise régie par le code des assurances, ci-avant
dénommée ALPTIS ASSISTANCE.
Les prestations exonération des cotisations santé sont assurées par ACE
European Group Limited - Siège social : 100 Leadenhall Street - Londres, EC3A
3 BP, Royaume Uni - Société de droit étranger au capital de 544 741 144 £
enregistrée au registre de commerce et des compagnies de l’Angleterre et du
Pays de Galles sous le n° 1 112 892 - Direction générale pour la France :
Le Colisée - 8, avenue de l’Arche - 92419 COURBEVOIE CEDEX - Numéro
d’identification 450 327 374 RCS Nanterre - APE 65.12 Z.