ASSOCIATION DES MAIRES RURAUX DE LOT et GARONNE

ASSOCIATION DES MAIRES RURAUX
DE LOT et GARON NE
A découper et à retourner à l’adresse suivante :
Association des Maires Ruraux du Lot et Garonne, Mairie, 5 av. Robert Philippot, 47 130 St LAURENT
[email protected]
Tel : 05 53 87 23 59
Commune de : ………………………………………………………………………………………………………..….....................
Nom et prénom du maire : ………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ____ ____ ____ ____ ____
Code INSEE :
____ ____ ____ ____ ____
Adresse postale : ………………………………………………………………………………………………………..…....................
Courriel de la mairie : ………………………………………………………………………………………………………………..……....
Courriel personnel : ……………………………………………………………………………………………………………….………….
Cotisation annuelle AMR47 :
Adhésion départementale (obligatoire) : 30 €
Adhésion nationale AMRF (obligatoire) : 75€
comprenant la cotisation nationale de 56€* et l’abonnement au mensuel 36000
communes (10 numéros) à 19€**
30 + 75 = 105€
10€ x ………. □
Abonnement 36000 communes supplémentaires :
TOTAL A PAYER :
* Comprend l’envoi de la Newsletter NetInfo et la possibilité de souscrire au service Campagnol.fr
**Tarif réservé aux adhérents AMRF
Règlement par :
 Chèque joint
A effectuer au compte de l’AMR 47 :
(Banque Postale Bordeaux)
N° SIRET AMRF : 328 116 280 00061
N° SIRET AMR47 : 751 496 472 00018
 Mandat administratif
RIB : 20041 01001-1601337C022 61 BIC : PSSTFRPPBOR
IBAN : FR 84 2004 1010 0116 0133 7C02 261
Fait à ……………………………………………………………, le __ __ / __ __ / __ __ .
Signature et cachet de la mairie
Votre abonnement peut être payé
par votre budget municipal. En ce
cas, la facture ci-dessous est
destinée à votre trésorier
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Commune de :
…………………………………………………………………………………………………………………...........
Nom et prénom du maire :
………………………………………………………
Code postal :
__ __ __ __ __
Règlement à effectuer au compte de l’AMR 47 :
RIB : 20041 01001-1601337C022 61 BIC : PSSTFRPPBOR
(Banque Postale Bordeaux)
IBAN : FR 84 2004 1010 0116 0133 7C02 261
Règlement par :
 Chèque joint
Cotisation annuelle AMRF :
Adhésion départementale (obligatoire) : 30€
Adhésion nationale (obligatoire) : 75€
Abonnement 36000 communes supplémentaires :
TOTAL A PAYER :
 Mandat administratif
30 + 75 = 105 €
10€ x ………. □
Fait à Saint Laurent, le ……. 2015
Guy CLUA
Président AMR47