Niger form - Visa Office

DU NIGER
REPUBLIQUE
Fratern it6-Travail-Progrds
Ambassaded Paris
154,rue de Longchamp
75116- Paris
B 01.45.04.80.60
g 01.45.04.62.26
2 PHOTOS
.,..
Nom(Name).
(Surnames) .
Pr6noms
(Dateandplaceof birth).
Dateet lieude naissance
..
Nationalit6(Nationality)
Adresse(Adress)...
..
Profession
{Occupation)...
Moyende transport(Meansof transport):
du vol- Flynumber)....
Avion- Plane(Numero
number). .
- registration
ou voiture- or car (immatriculation
Motifdu voyage{Reasonsfor travel).
Adresseau Niger(Adressin Niger).
(Number
of passeport).....
N' du Passeport
(Dateandplaceof issueof passeport).....
du passeport
Dateet lieude d6livrance
Dated'arriv6eau Niger(Dateof anivalin Niger).
DurSede s6jour(Durationof stay).
(Number
of entries).
Nombred'entr6es
in Niger).
Cautionau Niger(Supportreference
du demandeur
Dateet signature
(Dateandsignatureof applicant)
(R6serv6d l'Ambassade
- Reservedspacefor the Embassy)
VisaN"...
Dur6e:
Valablepour..
Genrede passeport:
Ta xep e r gue.
on)
le (delivred
.....d6livr6
g lsem aine
. entr6es
g Ordinaire
.......... €
glmois
g 3 mois
tr ServiceDiplomatique