Formulaire de demande de subvention aux associations

ANNEE 2016
Dossier de
demande de subvention
de fonctionnement
(Association - Loi du 1er juillet 1901)
Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez
besoin pour établir votre demande de subvention :
o Des informations pratiques présentant le document à remplir et le circuit suivi par
votre dossier (pages A, B et C)
o Une présentation du dossier à remplir (Annexe 1)
o La liste des pièces à joindre au document rempli (Annexe 2)
o Un formulaire à compléter (fiches 1 à 4)
Page A
Informations pratiques
NOTE D’INFORMATION A L’ATTENTION DES RESPONSABLES D’ASSOCIATIONS
SOLLICITANT UNE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT DU CONSEIL DEPARTEMENTAL
DE LA CÔTE-D’OR.
Le Conseil Départemental de la Côte-d'Or en partenariat avec « Votre Compte Association Service
public.fr » vous propose de réaliser en ligne votre demande de subvention annuelle de fonctionnement.
Vous pouvez directement renseigner votre formulaire et joindre vos pièces justificatives de manière
dématérialisée. De plus, vous pourrez suivre dans votre tableau de bord personnalisé l’état
d’avancement de votre demande.
Pour obtenir l’ensemble des informations et procéder à votre demande, rendez-vous sur le site
internet du Conseil Départemental de la Côte-d'Or dans la rubrique « Vie Associative »
(www.cotedor.fr/cms/vie-associative).
Les différentes indications contenues dans cette note ont pour objet d’exposer les règles de recevabilité
des demandes formulées auprès du Conseil Départemental de la Côte-d’Or en vue de leur instruction.
Par ailleurs, d'autres dispositifs sectoriels sont susceptibles d'aider à la réalisation de projets ou
d'événements ponctuels : reportez vous au Guide des aides du Conseil Départemental de la Côte-d'Or
adopté par délibération en juin 2011 consultable dans la rubrique « Guide des aides » du site
internet (www.cotedor.fr/cms/guide-des-aides).
I – MODALITES D'ATTRIBUTION
Le fait de solliciter une subvention du Conseil Départemental de la Côte-d’Or implique
automatiquement l’acceptation des dispositions qui suivent.
1) Conditions liées à la date de dépôt de la demande
Le dossier de demande de subvention doit être déposé entre le 29 juin 2015 et le 29 septembre 2015.
2) Conditions liées à l'association
D’une manière générale, le Conseil Départemental de la Côte-d’Or n’accorde pas de subvention dans le
présent cadre aux associations suivantes :
• celles qui, à la date de dépôt de la demande, sont constituées depuis moins d’un an à
compter du jour de publication au Journal Officiel de la déclaration de constitution ;
• celles dont le siège social est situé en dehors du Département ou dont l’essentiel de
l’activité se situe hors des limites de la Côte-d’Or ;
• celles dont l’activité n’a pas d’intérêt départemental mais essentiellement local. Elles
peuvent solliciter du Conseiller Départemental de leur canton une subvention au titre du Fonds d’Aide
à la Vie Associative (F.A.V.A.) ;
• celles dont l’activité ne relève pas des compétences des Départements (par exemple, les
actions de formation professionnelle ou d’apprentissage relèvent de la compétence de la
Région) ;
• celles dont au moins 80 % des ressources proviennent déjà de fonds publics de l’Etat ou de
collectivités territoriales ou d’organismes publics (caisse de sécurité sociale, etc.…).
Page B
En conséquence, si votre association entre dans l’une de ces catégories, il est inutile de présenter un
dossier de demande de subvention qui ne serait pas instruit.
Par ailleurs, l'association doit obligatoirement posséder un numéro de SIRET. Ce numéro
constituera un identifiant dans vos relations avec les Services du Conseil Départemental. Si vous n’en
avez pas, vous devez demander ce numéro (démarche gratuite) à :
Direction Régionale de l’INSEE
2, rue Hoche
21000 DIJON
(Tel. : 03 80 40 67 67)
NB : pour les associations disposant déjà d'un numéro SIRET, les coordonnées communiquées à
l'INSEE pour l'obtention du numéro SIRET doivent être actualisées pour correspondre à la situation
réelle de l'association (par exemple : adresse du siège social). Vous souhaitez vous renseigner,
vérifier ou modifier la situation de votre association : http://www.insee.fr
En cas de discordance entre les informations fournies et celles associées au numéro SIRET,
l'instruction du dossier sera suspendue.
3) Critères liés aux dossiers de demande de subvention
Toutes les associations sollicitant une subvention devront remplir l'ensemble du formulaire et joindre à
leur demande tous les documents nécessaires à la complétude du dossier.
Pièces complémentaires :
 pour des associations intervenant dans le champ culturel : joindre un document décrivant
le projet associatif de l’année à venir (contenu et objectifs pour l'année, les publics, les lieux de
diffusion et de réalisation....), le bilan d’activité de l’année écoulée ainsi qu'un budget
analytique ;
 pour les Comités départementaux sportifs : joindre un document détaillant le nombre de
licenciés de la saison écoulée ventilé par sexe et par âge/catégorie.
4) Conditions liées au contrôle et à la transparence
Contrôle
Votre association peut être contrôlée. A cet égard, vous devez être informés qu’aux termes des
dispositions de l’article L. 1612-19 du Code Général des Collectivités Territoriales, la Chambre
Régionale des Comptes, “peut assurer la vérification des comptes et de la gestion de tous les
organismes auxquels le Conseil Départemental de la Côte-d’Or apporte un concours financier”.
Les Services du Conseil Départemental de la Côte-d’Or peuvent par ailleurs contrôler, sur pièces
et sur place, l’exactitude des renseignements que vous leur fournirez.
Conformément à l’article L. 3313-1 du Code Général des Collectivités Territoriales, le Conseil
Départemental de la Côte-d’Or doit, depuis le 1er janvier 2006, annexer à son budget la liste des
organismes pour lesquels il a versé une subvention supérieure à 75 000 € ou représentant plus de
50 % du produit figurant au compte de résultat de l’organisme ainsi que les comptes certifiés de ces
organismes.
Transparence
Par ailleurs, le décret n° 2006-887 relatif à la publication par voie électronique des subventions versées
aux associations de droit français impose qu’à l’exception des aides attribuées en application d’une loi
ou d’un règlement, toute subvention versée à une association ou à une fondation reconnue d’utilité
publique fera l’objet d’une publication annuelle accessible sur Internet, sous forme de liste comprenant
l’identité de l’organisme bénéficiaire, le montant et la nature de l’aide attribuée.
5) Conditions liées au partenariat : contreparties
L’acceptation de l’aide financière du Conseil Départemental de la Côte-d’Or s’accompagne de contreparties.
Dans tous les cas, l’attributaire s'engage à assurer auprès de ses ressortissants et de son public
la promotion du Conseil Départemental de la Côte-d’Or par la présence du logo départemental, par un
relais dans différentes publications, vis-à-vis de la presse, etc.
D'autres contreparties peuvent être négociées au cas par cas.
Page C
6) En cas de renouvellement d'une demande d'aide : conditions liées à l'exécution des
engagements pris antérieurement
Les Services du Conseil Départemental sont fondés à vérifier, lors d'une demande de renouvellement d'aide
que les engagements antérieurs ont été tenus. En cas de non respect de ceux-ci, la demande ne
pourra pas être instruite.
En particulier, l'association devra justifier des actions qu'elle aura mises en œuvre l'année précédente
pour satisfaire à l'obligation de publicité du soutien départemental.
II – AGREMENTS
L'association doit être déclarée en Préfecture.
III – CONTRACTUALISATION
En application de l’article 10 de la loi 2000-321 du 12 avril 2000, le bénéficiaire d'une aide publique a
l'obligation de conventionner avec la collectivité qui l'attribue lorsque le montant de l'aide dépasse un
montant fixé par décret (actuellement 23 000 €).
Les termes de la convention à conclure sont alors rédigés par les Services du Conseil Départemental.
VI – COMMENTAIRES
L'attention est appelée sur la nécessité de compléter avec soin toutes les rubriques, en particulier celles
relatives à la situation financière de votre association ; les dossiers incomplets ainsi que ceux dont
le montant de la subvention sollicitée n’aura pas été chiffré ne seront pas pris en compte.
Le Conseil Départemental de la Côte-d’Or fixe annuellement l’enveloppe financière des subventions
aux associations. Le simple dépôt d’un dossier n’implique aucun engagement de la part du Conseil
Départemental de la Côte-d’Or.
De même, le fait pour une association d’avoir déjà bénéficié d’une subvention ne lui confère
aucun droit acquis quant à la reconduction éventuelle d’une aide financière.
D’une manière générale, les responsables d’associations doivent être mis en garde contre toute
demande d’un niveau manifestement excessif qui n’aurait aucune chance d’être agréée par le Conseil
Départemental de la Côte-d’Or compte tenu des contraintes budgétaires auxquelles il est soumis.
Les demandes instruites feront au minimum l'objet d'une information quant à leur orientation : rejet,
ajournement ou attribution de subvention.
En cas d'accord de subvention, la mise en paiement peut être suspendue à l'exécution des
conditions prévue par la lettre de notification de l'accord de subvention ou par la convention de
partenariat. Dans certains cas, il appartient à l’association de fournir la preuve de la promotion du
Conseil Départemental de la Côte-d’Or au moment de la demande de versement de la subvention.
Le versement n'interviendra par ailleurs qu'après vérification que les engagements pris sont satisfaits.
II - REMISE DES DOSSIERS
Pour être en mesure d’instruire convenablement vos demandes, le dossier ci-joint doit impérativement
être retourné (dûment rempli) au Conseil Départemental de la Côte-d'Or avant la date limite de
dépôt précisée à l’annexe 2.
Les dossiers peuvent être :

soit adressés par la Poste à l’adresse suivante :
Monsieur le Président du Conseil Départemental de la Côte-d'Or
B.P. 1601
21035 DIJON CEDEX

soit déposés directement à l’accueil de l’Hôtel du Département - 53 bis, rue de la Préfecture,
21000 DIJON
Toutes informations complémentaires peuvent être obtenues auprès de la ligne directe de la Mission
Vie associative et Bénévolat, ouverte tout au long de la campagne - Tél : 03 80 63 69 99.
Présentation du
dossier à remplir
Annexe 1
Il est composé de 4 fiches :

Fiche n° 1 : Présentation de votre association
Cette fiche est destinée à faciliter les relations avec les services du Conseil Départemental de la Côte-d'Or.
Vous présenterez les éléments d’identification de votre association, vos activités habituelles ainsi que
des renseignements relatifs au montant de la subvention sollicitée et à vos moyens humains.

Fiche n° 2 : Budget de l’année en cours - Budget prévisionnel
Dans cette fiche figure un budget de l’année en cours et un budget prévisionnel établi en respectant la
nomenclature du plan comptable associatif.
Si vous disposez déjà d’un budget établi en respectant la nomenclature du plan comptable
associatif, vous joindrez à votre dossier, sans remplir cette fiche, une copie de votre budget
prévisionnel approuvé par les instances statutaires.

Fiche n° 3 : Description du projet associatif annuel
Cette fiche est une description des activités projetées pour l’année à venir.

Fiche n° 4 : Attestation sur l’honneur
Cette fiche doit obligatoirement être complétée et signée par le Président de l’association ou son
mandataire et le montant de la demande de subvention doit être confirmé.
Pièces à joindre
à votre dossier
Annexe 2
POUR UNE PREMIERE DEMANDE
- vos statuts déposés ou approuvés,
- un R.I.B du compte de l’association.
1) Si votre demande de subvention est inférieure à 5 000 euros
Vous n’avez pas à fournir d’autres documents, il vous suffit de remplir le dossier et de le retourner.
2) Au-delà de 5 000 euros
Vous devrez fournir les justificatifs suivants :
- les derniers comptes annuels approuvés :
- le bilan du dernier exercice clos, en application de l’article R.3313-6 du Code Général des Collectivités
Territoriales doit être certifié conforme comme suit :

par un Commissaire aux Comptes pour les organismes soumis à l’obligation de certification des
comptes et pour ceux qui ont reçu ou sollicitent d’un ou de plusieurs financeurs publics un total
de subventions supérieur à 153 000 euros pour l’année considérée ;
 par le Président de l’organisme concerné dans les autres cas.
- le budget prévisionnel,
- le rapport d’activité.
3) Pièces complémentaires (voir page B-3)
POUR UN RENOUVELLEMENT, QUEL QUE SOIT LE MONTANT DEMANDE
- un R.I.B. du compte de l’association,
- les derniers comptes annuels approuvés :
Le bilan du dernier exercice clos, en application de l’article R.3313-6 du Code Général des
Collectivités Territoriales doit être certifié conforme comme suit :
 par un Commissaire aux Comptes pour les organismes soumis à l’obligation de
certification des comptes et par ceux qui ont reçu ou sollicitent d’un ou de plusieurs
financeurs publics un total de subventions supérieur à 153 000 euros pour l’année
considérée ;
 par le Président de l’organisme concerné dans les autres cas.
- le rapport d’activité,
- le budget prévisionnel,
- les statuts déposés ou approuvés de l’association, seulement s’ils ont été modifiés depuis le dépôt
d’une demande initiale,
- les justificatifs des actions mises en œuvre pour satisfaire à l’obligation de publicité du soutien
départemental demandée en contrepartie de l’aide obtenu l’année précédente.
+ Pieces complémentaires (voir page B-3)
Dans tous les cas, si le dossier n’est pas signé par le représentant légal de
l’association, vous devez joindre le pouvoir de ce dernier donné au signataire.
Date limite de retour : 29
septembre 2015 DELAI DE RIGUEUR
Demande de subvention – Année 2016
Présentation
de votre association
Fiche 1
* Première demande
* Renouvellement de la demande
Zones à remplir obligatoirement (*)
* Identification de l’association (à remplir en majuscules)
* RAISON SOCIALE
* SIGLE
* OBJET DE L’ASSOCIATION
(conformément à la déclaration en préfecture)
* ACTIVITES PRINCIPALES REALISEES
* NUMERO SIRET (OBLIGATOIRE) :
Si vous ne disposez pas de ce n° voir page B : informations pratiques.
* NUMERO D’ENREGISTREMENT AU REPERTOIRE NATIONAL DES ASSOCIATIONS :
Le numéro RNA est attribué à l’occasion des enregistrements de création ou modification en préfecture.
* DATE DE PUBLICATION DE LA CREATION AU JOURNAL OFFICIEL (JJ/MM/AAAA) :
* MONTANT DE LA SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT SOLLICITEE :
Votre association est-elle :
Nationale
Régionale
Départementale
Locale
Union, fédération ou réseau auquel et affilié votre association :
Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales :
Non
Oui, lesquelles ?
* ADRESSE DE L’ASSOCIATION
N° APPARTEMENT ou BOITE A LETTRES – ETAGE – IMMEUBLE
* N° DE VOIE (Ex : 12) :
EXTENSION (Ex : bis) :
* TYPE ET NOM DE VOIE (Ex : AVENUE DES FLEURS)
LIEU-DIT ou MENTION SPECIALE DE DISTRIBUTION et N° (Ex : BP – TSA - …)
* CODE POSTAL :
* COMMUNE :
* TELEPHONE :
* COURRIEL :
* SITE WEB : *
Non
Votre adresse de correspondance est-elle différente :
Oui, précisez ci-dessous :
* ADRESSE DE CORRESPONDANCE
N° APPARTEMENT ou BOITE A LETTRES – ETAGE – IMMEUBLE
* N° DE VOIE (Ex : 12) :
EXTENSION (Ex : bis) :
* TYPE ET NOM DE VOIE (Ex : AVENUE DES FLEURS)
LIEU-DIT ou MENTION SPECIALE DE DISTRIBUTION et N° (Ex : BP – TSA - …)
* CODE POSTAL :
* COMMUNE :
* Représentant légal de l’association (le Président, ou la personne désignée par
les statuts)
* NOM :
* PRENOM :
* FONCTION :
* TELEPHONE :
* COURRIEL :
* Personne chargée du dossier
* NOM :
* PRENOM :
* FONCTION :
* TELEPHONE :
* COURRIEL :
* Renseignements administratifs et juridiques
Etes-vous lié à une ou plusieurs structures associatives relevant du secteur marchand ?
Non
Oui, précisez les
identités et les adresses des structures :
* Votre association dispose-t-elle d’un commissaire au compte ?
* DATE DE PUBLICATION AU JOURNAL OFFICIEL :
Non
Oui, précisez le nom et l’adresse :
* Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s) ?
Type d’agrément
Non
Oui, précisez lesquels :
en date du (JJ/MM/AAAA) :
Attribué par :
* Votre association perçoit-elle des aides en nature accordées par la collectivité concernée par cette demande de
subvention ?
Non
Oui, précisez le type d’aide concerné :
* Votre association est-elle reconnue d’utilité publique :
Oui
Non
Si oui, date de publication au journal officiel pour l’utilité publique (JJ/MM/AAAA) :
* Souhaitez vous recevoir des informations ciblées de la part du Conseil Départemental de la Côte-d'Or :
* Adhérents et Moyens humains participant à l’activité de l’association
NOMBRE D’ADHERENTS DE L’ASSOCIATION
* Au 31/12 de l’année écoulée :
De plus de 18 ans :
De moins de 18 ans :
* Dont hommes :
* Dont femmes :
* MONTANT DE LA COTISATION ANNUELLE INDIVIDUELLE MOYENNE :
* NOMBRE DE BENEVOLES :
* NOMBRE D’EMPLOIS AIDES :
NOMBRE TOTAL DE SALARIES:
*Année de demande de subvention :
*Salariés en CDD :
*Salariés en CDI :
NOMBRE TOTAL DE SALARIES EN EQUIVALENT TEMPS PLEIN TRAVAILLE (ETPT) :
*Année de demande de subvention :
Année précédente :
* CUMUL DES CINQ SALAIRES ANNUELS BRUTS LES PLUS ELEVES :
Oui
Non
Budget de l’année
en cours
Fiche 2
Budget de l’année en cours de l’association approuvé par les instances statutaires
(Année précédent l’exercice au titre duquel la subvention est demandée)
Si votre association est soumise aux obligations du plan comptable, vous n’avez pas besoin de remplir cette partie,
mais vous joindrez une copie de votre budget prévisionnel approuvé par les instances statutaires, si celui-ci est établi
en respectant la nomenclature du plan comptable associatif.
Si l’exercice de l’association est différent de l’année civile, préciser les dates de début et de fin d’exercice. Le total des
charges doit être égal au total des produits.
ANNEE DE L’EXERCICE :
DEPENSES
OU DATE DE DEBUT :
MONTANT (1)
en euros
DATE DE FIN :
RECETTES
MONTANT (1)
en euros
70 - Ventes de produits finis, prestations de
60 - Achats
- Achats d’études et de prestations de services
- Achats non stockés de matières et fournitures
€
€
- Autres fournitures
€
services
- Montant
€
74 - Subventions d’exploitation
- Etat (à détailler) :
61 - Services extérieurs
- Entretien et réparation
- Entretien et réparation
€
€
€
€
€
€
€
€
€
- Locations mobilières et immobilières
- Assurances
- Documentation
- Région(s) :
€
€
- Intercommunalité (s) :
€
€
€
- Département(s) :
Fonctionnement :………………………………………
Autre (à préciser) : …………………………………….
.................................................................................
- Commune(s) :
.................................................................................
- Organismes sociaux (à détailler) :
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
64 - Charges de personnel
- Rémunérations du personnel
€
- Fonds européens
- CNASEA (emplois aidés)……………………………
- Autres (précisez) :
.................................................................................
- Charges sociales
€
- Autres charges de personnel
€
75 - Autres produits de gestion courante
- Cotisations, dons manuels, legs,…
€
76 - Produits financiers
€
€
77 - Produits exceptionnels
- Sur opérations de gestion
- Sur exercices antérieurs
€
€
62 - Autres services extérieurs
- Rémunérations intermédiaires et honoraires
- Publicité, publications
- Déplacements, missions et réceptions
- Services bancaires, autres
€
€
€
€
63 - Impôts et taxes
- Impôts et taxes sur rémunérations
- Autres impôts et taxes
66 – Charges financières
€
€
€
€
€
€
€
€
€
]
]
]
]
]
]
65 - Autres charges de gestion courante
€
78 – Reprise sur amortissements et provisions
67 - Charges exceptionnelles
€
€
TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES
€
€
]
(1) Seules les rubriques vous concernant sont à remplir.
(2) Ne pas indiquer les centimes d’euros.
€
TOTAL DES RECETTES
]
]
]
]
]
]
TOTAL DES CHARGES
87 – Contribution volontaires
en nature
- Bénévolat
- Prestations en nature
- Dons en nature
]
]
]
]
]
]
€
€
TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS
]
]
]
]
]
]
86 - Emploi des contributions volontaires
en nature
- Secours en nature
- Mise à disposition gratuite des biens et
prestations
- Personnels bénévoles
]
]
]
]
]
]
]
]
€
]
]
]
]
]
]
]
]
68 - Dotation aux amortissements
€
€
€
€
€
€
Budget prévisionnel
Fiche 2.1
Budget prévisionnel de l’association approuvé par les instances statutaires pour
l’exercice au titre duquel la subvention est sollicitée.
Si votre association est soumise aux obligations du plan comptable, vous n’avez pas besoin de remplir cette partie,
mais vous joindrez une copie de votre budget prévisionnel approuvé par les instances statutaires, si celui-ci est établi
en respectant la nomenclature du plan comptable associatif
Si l’exercice de l’association est différent de l’année civile, préciser les dates de début et de fin d’exercice. Le total des
charges doit être égal au total des produits.
ANNEE DE L’EXERCICE :
DEPENSES
OU DATE DE DEBUT :
MONTANT (2)
en euros
DATE DE FIN :
RECETTES
MONTANT (1,2)
en euros
70 - Ventes de produits finis, prestations de
60 - Achats
- Achats d’études et de prestations de services
- Achats non stockés de matières et fournitures
€
€
- Autres fournitures
€
services
- Montant
€
74 - Subventions d’exploitation
- Etat (à détailler) :
61 - Services extérieurs
- Entretien et réparation
- Entretien et réparation
€
€
€
€
€
€
€
€
€
- Locations mobilières et immobilières
- Assurances
- Documentation
- Région(s) :
€
€
- Intercommunalité (s) :
€
62 - Autres services extérieurs
- Rémunérations intermédiaires et honoraires
- Publicité, publications
- Déplacements, missions et réceptions
- Services bancaires, autres
€
€
€
€
63 - Impôts et taxes
- Impôts et taxes sur rémunérations
- Autres impôts et taxes
€
€
- Département(s) :
Fonctionnement :………………………………………
Autre (à préciser) : …………………………………….
.................................................................................
- Commune(s) :
.................................................................................
- Organismes sociaux (à détailler) :
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
64 - Charges de personnel
- Rémunérations du personnel
€
- Fonds européens
- CNASEA (emplois aidés)……………………………
- Autres (précisez) :
.................................................................................
- Charges sociales
€
- Autres charges de personnel
€
75 - Autres produits de gestion courante
- Cotisations, dons manuels, legs,…
€
76 - Produits financiers
€
€
77 - Produits exceptionnels
- Sur opérations de gestion
- Sur exercices antérieurs
€
€
67 - Charges exceptionnelles
€
78 – Reprise sur amortissements et provisions
€
68 - Dotation aux amortissements
€
TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES
€
TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS
€
66 – Charges financières
TOTAL DES RECETTES
(1) Indiquez à la rubrique correspondante, le montant de la subvention que vous demandez.
(2) Ne pas indiquer les centimes d’euros.
€
]
]
]
]
]
]
€
€
€
€
]
]
]
]
]
]
TOTAL DES CHARGES
87 – Contribution volontaires
en nature
- Bénévolat
- Prestations en nature
- Dons en nature
€
€
€
€
]
]
]
]
]
]
€
€
€
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]
]
]
]
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]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
86 - Emploi des contributions volontaires
en nature
- Secours en nature
- Mise à disposition gratuite des biens et
prestations
- Personnels bénévoles
€
]
]
]
]
]
]
65 - Autres charges de gestion courante
€
€
€
€
€
€
Description du projet
associatif annuel
Fiche 3
Détaillez ci-dessous l'ensemble des activités envisagées pour l'année au titre de laquelle l'aide départementale est
demandée :
Déclaration
sur l’honneur
Fiche 4
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou
renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée.
Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, joindre le pouvoir lui permettant
d’engager celle-ci.
Je soussigné(e) (nom et prénom)
représentant(e) légal(e) de l’association,
- certifie que l’association est régulièrement déclarée
- certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales
ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;
- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble
des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du
budget par les instances statutaires ;
- demande une subvention de fonctionnement de :
€
- précise que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l’association :
(joindre obligatoirement un R.I.B. au format BIC/IBAN de moins de 12 mois) :
Nom du titulaire du compte :
Banque :
Domiciliation :
Code banque
Code guichet
Numéro de compte
Clé RIB
Code BIC
Conformément à la Décision 2012/21/UE de la Commission européenne du 20 décembre 2011 et au
Règlement (CE) de la commission du 25 avril 2012 qui étend l’exemption aux aides accordées sous
forme de compensation de service public à une même entité sur une période de trois exercices fiscaux
dont le montant n’excède pas 500 000 € (de minimis spécifique aux services d’intérêt économique
général –SIEG-).
Je soussigné(e), (nom et prénom) :
représentant(e) légal(e) de l’association,
certifie sur l’honneur que l’association n’a pas bénéficié d’un montant total d’aides publiques supérieur à
500 000€ sur les trois derniers exercices.
Fait le :
à
Signature
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès
du service ou de l’établissement auprès duquel vous déposer ce dossier.
Avant d'envoyer votre demande, veuillez vérifier que chacun des éléments
suivants de votre dossier est complet et renseigné :
1. Le dossier est recevable par rapport aux 5 critères suivants:
□ association constituée depuis plus d’1 an au moment du dépôt de la demande
□ siège social situé dans le département ou l’essentiel de l’activité situé en Côte-d’Or
□ l’activité a un intérêt départemental
□ l’activité relève des compétences du Conseil Départemental de la Côte-d’Or
□ l’association n’a pas au moins 80% de fonds publics qui proviennent de l’Etat ou d’autres collectivités ou
organismes publics
2.
Formulaire dûment rempli et retourné avant le 29 septembre 2015
3. Pièces à joindre obligatoirement pour une 1
Si la subvention est < 5 000 € :
□ RIB
□ statuts déposés ou approuvés
Au delà de 5 000 € il faut ajouter :
□ les derniers comptes annuels approuvés
□ le budget prévisionnel
□ le rapport d’activité
ère
demande
4. Pièces à joindre obligatoirement pour un renouvellement
□ RIB
□ les derniers comptes annuels approuvés
□ le budget prévisionnel
□ le rapport d’activité
□ statuts déposés ou approuvés s’ils ont été modifiés depuis le dépôt de la demande initiale
□ justificatifs de la publicité faite de l’aide obtenue du Conseil Départemental de la Côte-d'Or l’année précédente
5. Pièces complémentaires
□ pour des associations intervenant dans le champ culturel renseigner la fiche 3 (contenu et objectifs du projet,
les publics, les lieux de diffusion et de réalisation…).
□ pour les Comités Départementaux Sportifs se reporter à la page B 3
6. Attestation sur l’honneur signée par le représentant légal
□ si le signataire est autre : Joindre le pouvoir délégant l’engagement de signature