La filière de soins gériatriques au centre hospitalier du Mans

Transcription

Médecin Inspecteur de Santé Publique
Promotion 2003
LA FILIERE DE SOINS GERIATRIQUES
AU CENTRE HOSPITALIER DU MANS
Guy MBOKO
Guy MBOKO - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique – 2003
Sommaire
INTRODUCTION...................................................................................................................................................................1
I- METHODOLOGIE ..........................................................................................................................................................2
1-Une analyse bibliographique.....................................................................................................................................2
2-Des visites sur site ( observation directe)................................................................................................................3
3-Des entretiens ont été réalisés....................................................................................................................................3
4-Des interviews téléphoniques.....................................................................................................................................4
5-Un questionnaire..........................................................................................................................................................4
II-LE MANS ET LA SARTHE : SITUATION A L’EGARD DU VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION.4
III- SITUATION GEOGRAPHIQUE DU MANS ..........................................................................................................7
IV-LA POLITIQUE EN FAVEUR DES PERSONNES AGEES EN SARTHE ......................................................10
1-Le schéma départemental des personnes âgées 2000-2004............................................................................... 10
2-Les centres locaux d’information et de coordination (CLIC) et les coordinations gérontologiques.......... 10
3-La réforme de la tarification................................................................................................................................... 11
4-Les équipements......................................................................................................................................................... 12
V-PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER DU MANS..............................................................................14
1-Présentation générale............................................................................................................................................... 14
2-Les services de gériatrie du centre hospitalier du Mans.................................................................................... 15
3-L’activité de la médecine gériatrique5 ................................................................................................................... 16
4-L’activité des unités de soins de suite 24 ................................................................................................................ 17
5-Les Unités de soins de longue durée...................................................................................................................... 18
6. En amont des services de gériatrie: le service d’accueil des urgences........................................................... 19
7-Le volet gériatrique du projet médical du centre hosp italier du Mans............................................................ 21
VI-LIMITES DES METHODES ......................................................................................................................................22
VII-RESULTATS : PRESENTATION DE L’EXPLOITATION DES ENTRETIENS ET DU
QUESTIONNAIRE............................................................................................................................................................23
1-Traitement des résultats d’entretiens..................................................................................................................... 23
1.1-La coordination des interventions..........................................................................................................................25
a)-Un axe qui concerne la coordination interne au centre hospitalier du Mans :....................................................25
b)-Le deuxième axe concerne la coordination avec les acteurs extérieurs au centre hospitalier. ...........................25
1.2-Manque de places en aval/Forte demande d’hébergement au Mans......................................................................26
1.3.Prise en charge de la maladie d’Alzheimer ............................................................................................................27
1.4-Passage par les urgences/ absence d’hospitalisation programmée.........................................................................27
1.5-Les ratios de personnel hospitalier.........................................................................................................................28
1.6-Découpage fonctionnel des services ......................................................................................................................29
1.7-Les alternatives à l’hospitalisation complète.........................................................................................................29
1.8-Les inadéquations de séjour ...................................................................................................................................30
1.9-Les autres thèmes abordés lors des interviews.......................................................................................................31
1.10-Les service de soins coordonnés à domicile (SCAD)..........................................................................................32
2. présentation de l’exploitation des réponses au questionnaire.......................................................................... 33
2.1-Analyse des réponses aux onze premières questions.............................................................................................33
2.2-La question n° 12 ...................................................................................................................................................36
VIII-DISCUSSION ............................................................................................................................................................37
1-Un regard sur les pratiques d’autres établissements publics de santé............................................................ 37
1.1-L’exemple du centre hospitalier de St Nazaire en Loire Atlantique......................................................................38
1.2-Autre est l’exemple du CHU de Rennes ...............................................................................................................39
1.3-Un troisième exemple de fonctionnement .............................................................................................................40
2-La filière de soins...................................................................................................................................................... 41
3-Les alternatives à l’hospitalisation........................................................................................................................ 43
3.1-Consultations d’évaluation gériatrique : ................................................................................................................44
3.2-Hôpital de jour : .....................................................................................................................................................44
3.3-Hébergement temporaire........................................................................................................................................45
3.4-Equipe mobile extra-hospitalière ...........................................................................................................................45
4-Rendre les soins de suite plus accessibles............................................................................................................. 45
4.1-Une orientation en soins de suite à partir des urgences .........................................................................................45
4.2-L’accès aux soins de suite à partir de l’hôpital de jour..........................................................................................46
4.3-Des patients adressés par les autres établissements de santé de la ville ................................................................46
5-La préparation de la sortie :.................................................................................................................................... 46
6-Une gestion plus efficace des mouvements de patients....................................................................................... 47
7-La politique de coordination et les actions de coopération............................................................................... 47
7.1-La coopération avec les médecins généralistes......................................................................................................47
7.2-Le nombre d’infirmiers libéraux : ..........................................................................................................................48
7.3-La coopération avec l’hospitalisation à domicile(HAD) .......................................................................................48
7.4-La coopération avec les établissements hébergeant des personnes âgées :............................................................49
7.5-La nature de la nature de la coordination/ les freins à la coordination ..................................................................50
a)-La coordination et la volonté de maintien à domicile :.......................................................................................50
b)-Dans le contexte de ce travail quels sont les acteurs qui ont intérêt à faire ensemble ?.....................................51
IX- PROPOSITIONS .........................................................................................................................................................54
1-Propositions en terme d’organisation des services............................................................................................. 55
1.1-Compléter la filière en créant une unité d’hôpital de jour .....................................................................................55
1.2-Recourir aux hospitalisations directes....................................................................................................................55
1.3-Mettre un terme à la mixité des unités de court et de moyen séjour......................................................................55
2-Propositions en terme de coopération................................................................................................................... 56
2.1-Mettre en place des processus d’échanges formalisés ...........................................................................................56
2.2-Une coopération avec le CHS................................................................................................................................56
2.3-Le rôle de la cellule d’orientation : ........................................................................................................................56
3-Propositions en terme de structures....................................................................................................................... 57
CONCLUSION...................................................................................................................................................................... 57
Liste des sigles utilisés
APA
Allocation personnalisée à l’autonomie
ARH
Agence régionale de l’hospitalisation
CHM
Centre hospitalier du Mans
CHS
Centre hospitalier spécialisé
CIDPA
Centre d’information départemental des personnes âgées
CLIC
Centre local d’information et de coordination
CUM
Communauté urbaine du Mans
DDASS
Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
DMS
Durée moyenne de séjour
DRASS
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
DREES
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et de la
statistique
EHPAD
Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
ETP
Equivalent temps plein
HAD
Hospitalisation à domicile
INSEE
Institut national de la statistique et des études économiques
MISP
Médecin Inspecteur de Santé Publique
SCAD
Service de soins coordonnés à domicile
SSIAD
Service de soins infirmiers à domicile
UDAF
Union Départementale de Associations de Familles
UPATOU
Unité de proximité, d’accueil, de traitement et d’orientation des
urgences.
INTRODUCTION
Ce travail a pour point de départ un constat du service médical de l’assurance
maladie du Mans relayée à la DDASS de la Sarthe par négociatrice territoriale de
l’Agence
Régionale de l’Hospitalisation des Pays de la Loire, à savoir un taux
d’inadéquation important (25%) dans les séjours des patients en soins de suite
gériatriques au centre hospitalier du Mans. Ceci coexiste avec un recrutement
quasi exclusivement intra-hospitalier des patients1 .
Il nous a paru important de chercher à appréhender les déterminants de ces
inadéquations et de comprendre le fonctionnement de la filière de soins en
gériatrie au centre hospitalier du Mans, afin de pouvoir le cas échéant faire des
propositions en termes de qualité de prise en charge des personnes âgées ( ≥ 75
ans) et d’organisation des services.
Ces éléments seront à prendre en compte dans la discussion du prochain
contrat d’objectifs et de moyens (COM) entre cet établissement et l’Agence
Régionale de l’Hospitalisation des Pays de la Loire, dont nous serons partie
prenante. Le rôle du Médecin Inspecteur de Santé Publique dans cette
contractualisation est to ut à fait essentiel au sein de l’équipe contrat de l’ARH. Le
COM 1999-2002 les ciblait du reste déjà dans ses orientations stratégiques au
sein
d’un
objectif
général
intitulé
« adapter
l’organisation
du
secteur
gériatrique ».
Une réflexion sur la filière de soins passe obligatoirement par une référence aux
capacités d’accueil des personnes âgées dans le département, et donc au schéma
gérontologique qui devrait être prochainement actualisé, actualisation à laquelle
nous serons associés ; elle nécessite aussi un regard sur l’état de l’offre dans le
champ sanitaire .
Les dispositifs de coordination des interventions auprès des personnes âgées,
avec notamment la mise en place des centres locaux d’information et de
coordination (CLIC) ont conduit aussi à s’interroger sur les partenariats du centre
hospitalier du Mans dans la prise en charge des personnes âgées.
Sauf mention contraire l’expression « personnes âgées », notamment en ce qui
concerne les données recueillies au centre hospitalier du Mans se rapporte à la
population âgée d’au moins 75 ans.
Dans ce travail nous tenons compte des observations formulées par les
« référents » sollicités par l’ENSP pour donner un avis sur notre projet de
mémoire déposé en octobre 2002.
L’exploration de la double problématique exposée plus haut (inadéquations de
séjour, recrutement intra hospitalier) a été menée en essayant de répondre à la
question : «
pourquoi, au centre hospitalier du Mans, les patients âgés ne
semblent-ils pas affectés dans les services les plus adéquats ? »
Ceci
nous
a
conduit
tout
d’abord
à
formuler
les
hypothèses
explicatives suivantes:
1. les modes de prise en charge des personnes âgées au centre hospitalier du
Mans ne sont pas adaptés
2. le dispositif de coordination de la prise en charge des personnes âgées
n’est pas opérationnel, s’agissant des patients du centre hospitalier du
Mans
3. l’offre de places d’hébergement pour les personnes âgées au Mans et dans
le département est insuffisante ; en effet ce paramètre peut avoir une
influence sur les durées moyennes de séjour dans les services de gériatrie,
et donc sur les inadéquations de séjour.
Ensuite, afin d’étayer ou d’infirmer ces hypothèses, un certain nombre
d’investigations ont été faites, qui sont exposées dans le chapitre suivant.
I- METHODOLOGIE
1-Une analyse bibliographique
Elle visait à comprendre la situation du centre hospitalier du Mans au
regard de la prise en charge des personnes âgées au Mans, tout en la situant
dans le contexte départemental. Nous avons examiné ainsi des documents
relatifs à :
q
l’offre
de
soins
et
d’hébergement
pour
les
personnes
âgées :
documentation de la DRASS des Pays de la Loire, de l’assurance-maladie,
de l’INSEE, du conseil général de la Sarthe et du Centre d’Information
Départemental des Personnes Âgées (CIDPA)
q
les données relatives au séjour des patients dans les services de gériatrie
ainsi que leurs trajectoires dans l’hôpital : exploitation des données du
PMSI, bilans d’activité des services, travaux de l’ARH ou du service
médical de l’assurance - maladie.
q
D’autres ressources bibliographiques : publications , textes officiels,
conférences, ouvrages…seront également étudiées.
2-Des visites sur site (observation directe)
Elles ont permis de voir l’implantation et l’organisation spatiale des
services et de juger des conditions d’hébergement et de fonctionnement des
unités. Il nous paraissait important que ce travail ne repose pas que sur des
données livresques, mais qu’il s’appuie sur une certaine connaissance du terrain.
Ainsi, nous avons visité l’ensemble des services de gériatrie du centre hospitalier
du Mans, le service de géronto -psychiatrie du centre hospitalier spécialisé de la
Sarthe, et deux maisons de retraite dont une au Mans et l’autre en zone rurale. Il
ne nous a pas été possible de visiter le service d’accueil des urgences du centre
hospitalier du Mans.
3-Des entretiens ont été réalisés
q
avec la direction et des professionnels de l’établissement, avec pour but de
connaître leurs objectifs, les types de prise en charge proposés et les
résultats obtenus. Ces entretiens ont aussi permis de comprendre les
interactions des différents services du centre hospitalier du Mans dans la
prise en charge hospitalière des personnes âgées.
q
D’autres entretiens avec des personnes et des institutions extérieures au
centre hospitalier du Mans et concernées par l’objet de ce travail de par
leur position de professionnels, d’autorités ou d’usagers ont été réalisés.
L’un d’entre eux a été fait hors département, auprès du chef de service
d’accueil des urgences du centre hospitalier départemental de la Roche sur
Yon.
Avec l’UDAF et le service social du centre hospitalier du Mans, ces
entretiens ont pris la forme de réunions car plusieurs personnes (9 à
l’UDAF, 3 au CHM) souhaitaient s’exprimer sur le sujet de la prise en
charge des perso nnes âgées
4-Des interviews téléphoniques
Elles ont été réalisées notamment auprès de services hospitaliers dans ou
en dehors de la région des Pays de la Loire afin de comprendre en quoi les
pratiques du centre hospitalier du Mans se rapprochent ou s’élo ignent des autres
façons de pratiquer la gériatrie à l’hôpital.
5-Un questionnaire
Dernière modalité d’enquête, il a été adressé à l’ensemble des médecins
généralistes d’exercice libéral de la Sarthe afin d’appréhender leur degré de
coordination avec le centre hospitalier du Mans et leur vision de la prise en
charge de leurs patients âgés dans cet établissement public de santé.
Dans la présentation de ce travail nous donnerons dans un premier
chapitre la situation du Mans et du département dans lequel il se trouve à l’égard
du vieillissement de la population. En effet la prise en charge des personnes
âgées se situe à un niveau de planification essentiellement départemental, et la
cohérence de l’action des services du département et des services de l’Etat dont
nous faisons partie est primordiale.
Nous présenterons ensuite la zone d’emploi du Mans et son attractivité
avant d’étudier la politique départementale en faveur des personnes âgées.
Le contexte dans lequel se situe le centre hospitalier du Mans étant ainsi
décrit, nous ferons ensuite une présentation de cet établissement et plus
particulièrement des services clés dans la prise en charge des personnes âgées
et de leur activité.
Suivra un chapitre intitulé résultats, dans lequel se fera le rendu de
l’exploitation des entretiens et des réponses au questionnaire. Tous ces résultats
seront discutés dans un avant-dernier chapitre qui préparera les propositions que
nous pourrons émettre dans l’ultime chapitre.
II-LE
MANS
ET
LA
SARTHE :
SITUATION
A
L’EGARD
DU
VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION
L’allongement de la durée de vie, attestée par l’augmentation régulière de
l’espérance de vie à la naissance qui est aujourd’hui de 75 ans pour les hommes
et de 83 ans pour les femmes, alliée à la faiblesse de la natalité sont les facteurs
du vieillissement de la population française métropolitaine. Les prévisions des
démographes disent qu’ à l’horizon 2010, c’est-à-dire dans 7 ans, les personnes
âgées de plus de 75 ans pourraient représenter 17% de la population.
Quelle est aujourd’hui la situation en Sarthe ?
Le recensement général de la population de 1999 donne pour la Sarthe un total
de 529895 habitants (+3% depuis 1990) dont 146064, soit 27% habitent au
Mans.
8.6% des Sarthois sont âgés de 75 ans ou plus ; ce taux est de 9% au Mans, et
de 8.2% pour la communauté urbaine du Mans (CUM). 23.1% des Sarthois sont
âgés de 60 ans ou plus, ce qui est supérieur aux moyennes régionale (21.7%) et
nationale (21.3%).
En Sarthe l’indice de vieillissement de la population est supérieur à la moyenne
régionale : 68.66 contre 62.29.
Tableau 1 : les chiffres du vieillissement de la population
Population Pourcentage des Pourcentage des Indice
vieillissement 1
totale
60 ans et plus
75 ans et plus
Le Mans
146064
22.58
9
Sarthe
529895
23.1
8.6
68.66
21.7
7.9
62.29
58520688 21.3
7.7
62.9
Pays
de
la 3222784
de
Loire
France
métropolitaine
Sources : INSEE / DRASS des Pays de la Loire. 2002
1
L’indice de vieillissement représente le nombre de personnes de 65 ans et plus, pour
100 personnes de moins de 20 ans. Chiffres au 01.01.00
La carte ci-dessus visualise la répartition des personnes âgées de plus de 75 ans
sur le territoire du département de la Sarthe. Elle montre que les 8.6% de
personnes âgées de 75 ans et plus du tableau 1 ne sont pas répartie de façon
uniforme dans le département. Elle illustre au contraire un constat à l’échelon
national : la part des personnes âgées dans la population totale diminue avec la
taille de l’agglomération. Le recensement général de la population de 1999,
comme celui de 1990 confirme ce fait pour les personnes âgées de plus de 75
ans 23 ; et la Sarthe, comme l’illustre la carte s’inscrit dans ce phénomène.
Les personnes âgées de plus de 75 ans se trouvent donc en majorité en zone
rurale ; mais quand elles ont besoin d’un hébergement collectif, elles se
rapprochent des zones urbaines, et plus particulièrement du Mans.
Pour expliquer cette attractivité du Mans, qui pour beaucoup est un facteur
explicatif de la problématique sur laquelle nous travaillons, il faut sans aucun
doute faire référence au dynamisme de la zone d’emploi du Mans.
III- SITUATION GEOGRAPHIQUE DU MANS
La Sarthe est divisée en trois zones d’emploi (espace géographique où la
majeure partie de la population réside ou travaille et qui délimite l’aire
d’influence des grands pôles d’emploi) :
1. Le Mans : comprend 115 communes, 60% de la population du département et
62% des actifs au recensement de 1999.
2. Sarthe Nord (147 communes)
3. Sarthe Sud (113 communes)
Ces trois zones d’emploi connaissent des différences en termes de densité des
personnes âgées et de taux d’équipement pour leur prise en charge.
LES ZONES D’EMPLOI DE LA SARTHE
source : conseil général de la Sarthe
Le Mans, chef-lieu du département de la Sarthe se trouve dans la vallée de
la Sarthe. Le département mesure 95?80km, ce qui donne une forme à peu près
circulaire centrée sur la ville du Mans qui elle s’étend sur 5281 ha.
La communauté urbaine du Mans qui compte 8 communes, avec un total de
183452 habitants, a la plus forte densité de population de la région des Pays de
la Loire, avec 1291 habitants/km2 , devant Nantes. La ville du Mans est aussi
étendue que Lyon en superficie.
Le Mans est un pôle 1
de services intermédiaires dont l’aire d’influence2 recouvre 37 communes et
concerne 233884 habitants en 2001, soit 44% de la population
Sarthoise21 ; c’est dire l’attractivité de ce pôle dans le département.
Source : CIDPA
1
Pôle : commune attirante de par ses équipements d’une gamme donnée. Son aire
d’influence est l’ensemble des communes où les habitants réalisent la plus grande partie
de leurs déplacements pour fréquenter les commerces et services de la gamme.
IV-LA POLITIQUE EN FAVEUR DES PERSONNES AGEES EN
SARTHE
En matière d’action gérontologique, le Président du conseil général est
l’autorité qui autorise les créations ou extensions de structures, et qui arrête les
tarifs. Le conseil général élabore en partenariat avec d’autres acteurs ( DDASS,
Assurance
maladie,
établissements
accueillant
des
personnes
âgées,
représentants des personnes âgées,…) le plan ou schéma départemental des
personnes âgées.
L’implication du conseil général de la Sarthe dans la politique en faveur des
personnes âgées est réelle et forte.
1-Le schéma départemental des personnes âgées 2000-2004
Le schéma départemental avait décidé le maintien de la capacité autorisée
au niveau des établissements hébergeant des personnes âgées, « avec si
nécessaire quelques rééquilibrages géographiques possibles (notamment sur la
zone du Mans) », ceci pour tenir compte des disparités intra-départementales en
matière d’équipement. En effet, l’un des constats effectués lors des travaux
d’élaboration du schéma était que si les capacités autorisées étaient suffisantes
au niveau du département, Le Mans souffrait d’un certain déficit.
Le schéma encourage la création de places d’hébergement temporaire et
d’accueil de jour ; il encourage également la politique de maintien à domicile des
personnes âgées, de même qu’il recommande la poursuite de la mise en œuvre
des coordinations gérontologiques.
2-Les centres locaux d’information et de coordination (CLIC) et les
coordinations gérontologiques
Il existe un CLIC départemental qui est le CIDPA (centre d’information
départemental pour les personnes âgées). En dehors de cette structure, 5 CLIC
ont été labellisés dans le département en 2001, et 2 en 2002, dont aucun ne se
trouve au Mans, et un concerne deux communes de la CUM ( Allonnes, Arnage).
On voit donc qu’en dehors du CIDPA qui se situe au Mans, le dispositif de
coordination ne touche pas cette ville. Le CIDPA dispose d’informations sur les
capacités d’accueil des établissements, sur les places d’hébergement disponibles
et sur les aides dont les personnes âgées ont besoin. Ces informations sont
accessibles aux professionnels et aux particuliers.
Le conseil général et la DDASS de la Sarthe encouragent la mise en place
d’un réseau de coordination gérontologique maillant le territoire départemental,
avec 16 ou 17 CLIC. Le CIDPA a été sollicité par le conseil général pour travailler
à la mise en place d’un CLIC sur Le Mans.
3-La réforme de la tarification
La DDASS et le conseil général sont de même conjointement impliquées
dans la réforme de la tarification des établissements hébergeant des personnes
âgées dépendantes, même si en 2002 seulement 5 établissements - dont une
maison de retraite mancelle - ont signé une convention tripartite. 12 signatures
de conventions sont prévues en 2003 ; et il y a à ce jour 9 dossiers en phase
d’instruction.
Les inspecteurs de la DDASS et les services du conseil général ont des
habitudes de coopération qui semblent bien fonctionner.
Cela est moins vrai en ce qui concerne les médecins, du moins depuis l’année
2000 , année à partir de laquelle il n’y a plus eu à la DDASS de la Sarthe de
médecin en charge de la polit ique en faveur des personnes âgées . Le Médecin
Inspecteur de Santé Publique avait en 1999 participé aux travaux d’élaboration
du schéma départemental des personnes âgées.
Le seul Médecin Inspecteur de Santé Publique du département lors de notre
stage à la DDASS de la Sarthe participe néanmoins à la commission
départementale médicale, avec le médecin territorial et le médecin-conseil qui
effectuent le contrôle du GIRage des établissements. A partir de mai 2003, un
nouveau médecin de la DDASS sera affecté au secteur personnes âgées.
4-Les équipements
4.1.Le taux d’équipement
13
:
Il se répartit ainsi parmi les trois zones d’emploi :
-Sarthe Nord 23 places pour 100 personnes âgées de 75 ans et plus ;
-Sarthe Sud :24 places pour 100 personnes âgées de 75 ans et plus ;
-Le Mans : 16 places pour 100 personnes âgées de 75 ans et plus.
Cette disparité entre Le Mans et le reste du département explique la
volonté exprimée dans le schéma départemental d’autoriser des créations de lits
et places au Mans tandis qu’il y a un gel pour le reste du département; elle soustend aussi en grande partie un des constats qui ont guidé ce travail, à savoir une
difficulté à orienter de façon adéquate les personnes âgées à la sortie CHM.
Il y a en Sarthe 127 établissements médico-sociaux et sanitaires accueillant
des personnes âgées ; il y en a 743 dans la région.
Il y a au Mans 9 maisons de retraite dont 7 privées et 2 publiques, offrant
seulement 15% des places installées dans le département.
4.2- Taux d’équipement pour les 75 ans et plus
En Sarthe, 14.28% des personnes âgées de plus de 75 ans résident en
hébergement collectif
4.
La moyenne nationale est de 10%.
Nous donnons ci-après les taux d’équipement par rapport à la population
concernée par ce travail, à savoir les personnes âgées de 75 ans et plus, en
introduisant une comparaison régionale pour achever de bien situer le contexte
sarthois.
Au 1er janvier 2001 les Pays de la Loire se situaient au 2e rang national en
matière de taux d’équipement pour personnes âgées, derrière la HauteNormandie : la moyenne est de 184.56 lits pour 1000 habitants de 75 ans ou
plus, la Sarthe ayant le taux le plus bas des 5 départements de la région, avec
155.81 lits pour 1000 habitants de 75 ans ou plus ; cette dernière se situe
cependant au-dessus de la moyenne nationale qui est de 137.07.
4.3-Le taux de médicalisation des structures en Sarthe est de 25.9%
(région :26.1 %; France :27%)
q
Le taux d’équipement en soins de longue durée est de 26.94 lits pour
1000 habitants de 75 ans et plus , ce qui représente 1230 lits installés
sur les 5526 que comptent les Pays de la Loire28 ; ce taux est supérieur
aux moyennes régionale (21.73 ) et nationale (20.94 ).
Parmi les 127 établissements médico -sociaux et sanitaires accueillant des
personnes âgées dans le département, 13 sont des unités de soins de
longue durée, dont deux appartiennent au centre hospitalier du Mans. Il y
a une capacité installée au centre hospitalier du Mans de 595 lits.
q
En section de cure médicale, le taux d’équipement est de 37.43
lits
installés pour 1000 habitants de 75 ans ou plus (soit 1709 lits), la
région ayant un taux de 44.42 et la France de 39.08.
4-3.Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
La Sarthe, avec 687 places installées et 15 autorisées non installées, a un
taux d’équipement de 15.02 places pour 1000 habitants de 75 ans ou
plus (16.37 pour la région et 15.21 pour la France).
Tableau 2 : nombre et capacités des structures
SARTHE
LE MANS
nombre
Capacités(3) nombre Capacités(3)
MAISONS DE RETRAITE
66
4791
9
727
LOGEMENTS-FOYERS
59
1879
11
525
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
21
85
5
9
1229
2
595
UNITÉ DE SOINS DE LONGUE 14
DURÉE
Les chiffres concernant le département dans ce tableau sont tirés de données de
la DRASS ; quand il y a discordance avec ceux du CIDPA, ce sont ces derniers
qui sont retenus en raison de leur mise à jour plus rapide. Les données
concernant la ville du Mans sont calculées d’après une liste disponible auprès du
CIDPA.
Une des orientations du schéma départemental des personnes âgées était
le développement d’un système départemental d’information concernant les
établissements (entrées-sorties d’hôpital), après la mise en œuvre de la réforme
de la tarification.
Les différentes enquêtes menées dans le cadre de ce mémoire font apparaître le
besoin et la pertinence d’un tel dispositif. La volonté et le degré de coopération
2
ou de coordination des différents acteurs, notamment avec les services
hospitaliers seront les éléments déterminants de la réussite d’un tel projet.
V-PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER DU MANS
1-Présentation générale
Le centre hospitalier du Mans est un établissement public de santé d’une capacité
de 1076 lits MCO, 14 places de RRF( rééducation et réadaptation fonctionnelle)
et 595 lits de soins de longue durée.
1.1.
Le site du Mans :
Il comprend plusieurs ensembles architecturaux : un bloc principal
constitué d’un Fontenoy auquel a été ajouté une extension de conception plus
récente ;ce bloc comprend la plupart des services de court séjour, le service
d'accueil des urgences, le département d’information médicale et l’accueil
administratif de l’hôpital ; on trouve ensuite un « quartier » de type pavillonnaire
comprenant entre autres : les bureaux de la direction, les services de gériatrie,
le Centre de dépistage anonyme et gratuit du SIDA , la pédiatrie et la maternité;
tout à fait
à l’écart de ces ensembles on trouve la pharmacie, le laboratoire,
l’EFS… Le centre hospitalier du Mans est aussi siège d’un SAMU, qui se trouve
dans des locaux situés à proximité du service d'accueil des urgences. Le parc
immobilier de cet établissement est donc important.
1.2-Un établissement annexe est situé dans la commune d’Allonnes qui fait
partie de la communauté urbaine du Mans, dénommé « centre de gériatrie
Charles Drouet ».
L’établissement est engagé dans diverses coopérations dans le cadre de
restructurations conduites par l’ARH : la communauté d’établissements du
2
Calculées d’après les données du CIDPA
département
de
la
Sarthe,
organisation
des
urgences
départementales,
organisation des urgences psychiatriques…
2-Les services de gériatrie du centre hospitalier du Mans
Il y a 2 services de gériatrie au centre hospitalier du Mans :
-le service de gériatrie I qui se trouve au Mans, sur le site décrit ci-dessus
-le service de gériatrie II situé sur la commune d’Allonnes ( CUM) dans l’annexe
Charles Drouet.
2.1-Le service de gériatrie I est localisé dans 2 bâtiments dénommés
Michel-Ange et Léonard de Vinci, et il comprend l’ensemble de la filière courtmoyen-long séjour.
q
La médecine gériatrique (court séjour): elle comprend 3 unités de 20 lits
chacune
q
Les soins de suite : là aussi on trouve 3 unités de 20 lits chacune, qui ont
la particularité de se trouver au même étage que le court séjour, dans sa
continuité.
Il s’agit donc d’unités mixtes court et moyen séjour de 40 lits.
q
Les soins de longue durée sont organisés en 4 unités de 40 lits
chacune, à raison de 2 unités par bâtiment ; à part existe une unité
« Alzheimer » de 24 lits. Ce qui fait un total de 184 lits de soins de
longue durée. L’organisation architecturale n’est pas de type « unité de
vie » mais tout à fait semblable à celle d’un service d’hospitalisation
classique.
Pour l’ensemble du service, l’effectif médical est de 3 praticiens hospitaliers à
temps plein, 3 praticiens hospitaliers à temps partiel et deux vacations de
psychiatre.
2.2-Le service de gériatrie II occupe 2 bâtiments (A et B). Dans chaque
bâtiment, pour ce qui est des soins de longue durée, les résidents sont sur trois
niveaux, avec 2 unités par niveau. On retrouve davantage ici une architecture
type « unités de vie », avec des espaces d’activités , un parc extérieur aménagé
pour les résidents, et un « espace de déambulation » pour les personnes agitées
désorientées. Il y a 411 lits de soins de longue durée. Les 29 lits de soins de
suite occupent un étage du bâtiment A.
Pour la prise en charge médicale des patients, le service dispose de 4.7ETP
médecins et de 7 vacations (qui ne sont pas assurées).
Dans la section suivante nous présentons une vue de l’activité des services
de gériatrie du centre hospitalier du Mans. Pour la médecine gériatrique (court
séjour), nous avons pu exploiter la base de données PMSI de l’établissement
pour l’année 2001 ; pour les services de soins de suite, nous avons utilisé un
rapport des médecins de l’assurance-maladie adressé à l’équipe-contrat de l’ARH
dans le cadre de travaux portant sur l’organisation des soins de suite dans le
département (année 2000),ces données sont complétées pour le site d’Allonnes
(Gériatrie II) par le bilan annuel 2001 de l’unité de soins de suite.
Nous n’avons pu obtenir d’informations du département d’information médicale
de l’établissement sur les unités de soins de longue durée ; les données
présentées, relativement synthétiques, ont été recueillies auprès des services et
des médecins-conseils de l’assurance maladie ; d’autres sont tirées de données
de nature administrative détenues par la DDASS.
3-L’activité de la médecine gériatrique 5
3.1. Les durées moyennes de séjour (DMS) :
Elles sont comparables dans les trois unités, sans tendance à la
diminution depuis trois ans ; elles ont même plutôt tendance à augmenter, quel
que soit le sens de variation du nombre de patients hospitalisés chaque année.
La DMS se situe autour de 18 jours. Près de la moitié des patients y séjournent
entre 15 et 39 jours. Le projet d’établissement 1999-2003 du centre hospitalier
du Mans dans les cinq orientations concernant la gériatrie affirmées dans son
projet médical marquait la volonté de diminuer la durée moyenne de séjour en
médecine gériatrique ( court séjour) pour tendre vers 15 jours ; ceci passait par
le regroupement au Mans de tous les lits de court séjour, ce qui a été fait, mais
de façon évidente, sans succès pour le moment.
3.2. L’âge moyen des patients :
Il est de 85 ans, et plus de 91% des patients hospitalisés en court séjour
gériatrique ont plus de 75 ans.
3.3. Provenance et destinations à la sortie :
Entre 76% et 87.56% des patients proviennent de leur domicile (via le
service d'accueil des urgences), et entre 1.44% et 3% viennent d’un autre
établissement, le reste entrant par mutation d’un autre service de l’hôpital.
Le recrutement est presque entièrement intra départemental : 97% dont la
moitié provient du Mans. Quasiment aucun patient (<0.01%) ne vient d’une ville
ayant un centre hospitalier avec des services de médecine de court séjour.
Les sorties de court séjour gériatrique
se font en majorité en direction du
domicile (>40%) et d’un autre service de l’hôpital (dans les mêmes proportions),
donc en général vers les soins de suite et les unités de soins de longue durée.
Moins de 6% des patients partent vers d’autres structures.
Parmi les patients venant du domicile (la majorité ; cf. supra) seuls 42 à 48% y
repartent. Des restants qui ne décèdent pas, 90% vont vers un autre service de
l’hôpital.
A ce point de l’exposé de l’activité des unités de court séjour, on peut
remarquer que le recours aux établissements hébergeant des personnes âgées
est rare en sortie d’hôpital. Est-ce simplement la traduction d’une volonté de
maintien à domicile des personnes âgées ou d’une absence de coopération avec
ces structures, ou encore celle d’une difficulté à y « placer » des patients, dont
une des causes peut être le manque de places ? Nous ferons une approche de
cette question dans le chapitre discussion.
4-L’activité des unités de soins de suite
24
Les données qui suivent, sauf mention contraire concernent l’année 2000.
Le centre hospitalier du Mans avec 89 lits de soins de suite représente 12.67%
de l’offre départementale qui est de 702 lits. Au total la ville du Mans, en
comptant les deux autres établissements ayant des lits de soins de suite,
regroupe 25.25% de l’offre de soins de suite départementale.
Le centre hospitalier du Mans réalise 12% des entrées et 13% des journées en
soins de suite.
4.1. La DMS en soins de suite au centre hospitalier du Mans est de 32.6
jours ; le taux d’occupation est de 83.3%. Le nombre de patients en attente de
placement est variable, et les seules données fiables dont nous disposons sont
les « coupes transversales » du docteur A. Leroi, médecin-conseil au Mans : 52%
en décembre 2001, 55% en mars 2002, et 34% en juin 2002 sont les
proportions des patients qui étaient en attente d’un placement soit en maison de
retraite, soit en unité de soins de longue durée.
4.2. Âge des patients :
70% des patients ont plus de 80 ans.
4.3. Provenance et destinations à la sortie
La totalité des 830 patients hospitalisés en 2000 provient du centre
hospitalier du Mans. La provenance en terme de domicile n’est pas reprise ici car
la terminologie employée dans le document de l’assurance-maladie 2 4 (« zone du
Mans » ou « Le Mans et couronne ») peut induire des erreurs d’interprétation par
rapport aux notions de « zone d’emploi » et « d’aire d’influence » auxquelles
nous avons fait référence au chapitre 3.
Pour ce qui est des sorties :
-66% repartent à domicile ou vers un substitut du domicile
-11% vont vers les unités de soins de longue durée
-11% vont vers un service de court séjour
-8.5% décèdent
5-Les Unités de soins de longue durée
Les admissions ne s’y font que pour les patients hospitalisés au centre
hospitalier du Mans. Même certaines hospitalisations en court séjour ( donc
passage aux urgences )n’ont lieu que dans ce but. Le dernier GIR moyen
pondéré calculé au cours de ce premier trimestre 2003 est de 896, c’est dire le
niveau important de dépendance des personnes prises en charge. Avec un tel
niveau de dépendance, et avec un âge moyen de 87.6 ans nous pensons qu’il y a
obligatoirement beaucoup de pathologies et qu’un certain nombre de soins sont
nécessaires. Cependant besoin de soins ne veut pas toujours dire besoin de soins
hospitaliers. Les maisons de retraite hospitalières par exemple pourraient
accueillir de tels patients. L’un des gériatres interrogés pense que 70% des
personnes hospitalisées en unité de soins de longue durée relèveraient soit de
maison de retraite soit de soins de suite.
La DMS en unité de soins de longue durée est d’un an ; le délai d’attente pour
une place varie de 1 à 4 mois. Il y a eu en 2002 un total de 54 sorties dont 45
décès.
Le taux d’occupation est habituellement d’au moins 100% , il était par
exemple de 100.6% en 2000.
Il est certain qu’à un âge très avancé, les sujets sont plus fragiles et les
pathologies, donc le recours, aux soins plus fréquents. Et à partir d’un niveau de
soins, le recours à l’hôpital est inéluctable. Toute la question est de savoir si
l’hôpital a vocation à être un lieu de vie autant que de soins.
6. En amont des services de gériatrie: le service d’accueil des urgences
Les services d’urgences hospitalières ont vocation à accueillir tous types de
patients, quels que soient l’âge ou la pathologie. C’est aux âges extrêmes de la
vie que l’on y recourt le plus.
Dans le cas du centre hospitalier du Mans, on peut affirmer que ce sont les
urgences qui ouvrent les portes de la gériatrie.
En 2000, 46745 patients ont été admis au service d'accueil des urgences, parmi
lesquels 41% ont été hospitalisés.
17% des patients avaient au moins 75 ans, parmi lesquels 80.4% ont été
hospitalisés au centre hospitalier du Mans, et 19.6% ont regagné leur domicile.
Le taux d’hospitalisation est donc très important, double de celui de la population
générale.
Les chiffres de l’enquête nationale réalisée par la DREES en janvier 2002
montrent un taux d’hospitalisation croissant avec l’âge : 38% pour les plus de 70
ans, 49% pour les 71-80 ans, et plus de 50% pour les plus de 80 ans25 .
Dans la même enquête, les personnes âgées de plus de 70 ans représentaient
14% de la clientèle des services d’urgences. Le taux de recours aux urgences
pour les personnes âgées d’au moins 80 ans était de 38% dans cette enquête,
venant en deuxième position derrière les nourrissons (39,3%).
Nous n’avons pu obtenir le même type de données au centre hospitalier
du Mans, mais d’après le mode de recrutement des services de gériatrie, et dans
le contexte de grève des médecins généralistes d’exercice libéral qui a prévalu en
2002, on peut penser que le taux de recours aux urgences hospitalière des
personnes âgées est plus important que celui trouvé dans l’enquête nationale.
Graphique reproduit d’après Etudes et Résultats n° 212
Au centre hospitalier du Mans très peu de personnes âgées sont
hospitalisés par le biais du service d'accueil des urgences pour des motifs sociaux
uniquement (2 à 3%), mais le plus souvent il y a une intrication de problèmes
médicaux et sociaux. Une assistante des services sociaux rencontre les patients
dans la journée en cas de problème social.
Le recours au urgences, comme nous l’avons mentionné plus haut a lieu
même quand il s’agit simplement de procéder à une inscription en soins de
longue durée, car n’y sont admis que les patients hospitalisés au centre
hospitalier du Mans et, dans une très faible proportion les personnes venant du
CHS avec lequel il existe une convention.
Il a été noté que les personnes âgées arrivaient souvent non accompagnées au
service d'accueil des urgences.
Les personnes âgées arrivant aux urgences du centre hospitalier du Mans
sont la plupart du temps hospitalisées dans les services de court séjour
spécialisés où l’on trouve plus souvent des lits qu’en gériatrie. Pour preuve,
l’enquête un jour donné, réalisée au service d'accueil des urgences le lundi 10
février 2003 et à paraître dans un grand magazine national, montrait que sur les
33 patients âgés de plus de 75 ans qui ont été reçus aux urgences, 13 soit plus
de 39% ont été orientés vers un service spécialisé, et seulement 4, soit 12% ont
été hospitalisés en médecine gériatrique ; 5 patients relevant d’une prise en
charge gériatrique n’ont pu être orientés vers le service adéquat.
7-Le volet gériatrique du projet médical du centre hospitalier du Mans
Le projet d’établissement 1999-2003 du centre hospitalier du Mans comporte
dans sa partie projet médical
un certain nombre d’orientations co ncernant le
secteur personnes âgées.
7.1. Cinq orientations sont du domaine de l’organisation interne de
l’hôpital pour répondre aux besoins des personnes âgées de la meilleure façon :
q
regrouper les lits de court séjour sur le site du Mans. Cela est
aujourd’hui effectif
q
regrouper les deux unités de rééducation fonctionnelle sur le site du
Mans : 12 lits de soins de suite ont été transférés en 2000 d’Allonnes
au Mans ; les 29 lits de soins de suite encore installés à Allonnes
accueillent des patients pour qui une rééducation fonctionnelle est
indiquée
(sans
que
ce
soit
de
la
médecine
physique
et
de
réadaptation).
q
optimiser l’accès aux soins de suite : nous abordons la manière
d’envisager cet objectif dans le chapitre discussion
q
des soins de longue durée positionnés prioritairement en tant que
réponse de proximité
q
création d’une fédération de gériatrie, préalable à la mise en place d’un
département
7.2.
Trois
l’extérieur devant
orientations
aboutir
à
concernent
la
création
des
actions
d’un
en
« réseau
direction
de
gérontologique
départemental ville - hôpital » :
q
créer un réseau avec les médecins généralistes
q
créer un réseau avec les maisons de retraite
q
créer un réseau gériatrique autour de chaque centre hospitalier du
département, le centre hospitalier du Mans jouant le rôle de centre de
référence.
Ainsi présenté, le projet médical prendrait en compte aussi bien les aspects
relatifs à l’optimisation de la filière gériatrique qu’un partenariat multiple offrant
une alternative à l’hospitalisation et l’aide au maintien à domicile ( consultions et
hôpital de jour).
VI-LIMITES DES METHODES
Divers éléments nous ont paru au cours du travail de recherche engagé
constituer des imperfections ou du moins introduire quelques difficultés
d’interprétation de certains résultats.
1. Limites relatives à la population étudiée : nous nous intéressons dans ce
travail aux personnes âgées de 75 ans et plus. Cependant les statistiques sur
les personnes âgées dans les établissements de santé ne respectent pas
toutes le même découpage en tranches d’âges. Ainsi certaines données
concerneront les patients âgés de 70 ans et plus, ou de 80 ans et plus.
2. Le recueil de données dans les références bibliographiques a quelquefois
abouti à des résultats contradictoires : par exemples deux institut ions
officielles produisent des données différentes concernant la même structure
pendant la même période. De la même façon les chiffres de la population,
selon qu’ils ont été ou non mis à jour par l’INSEE, ou qu’ils résultent de
projections ne sont pas toujours comparables.
3. La confrontation des données recueillies lors des entretiens avec des
responsables de structures ou d’unités de soins avec les données écrites des
mêmes entités montre quelquefois un écart. Quand une telle situation se
présentait, nous avons recherché d’autres sources concordantes.
4. Certains entretiens n’ont été que très peu contributifs malgré la position des
personnes interviewées : peu de connaissance précise des problématiques
des personnes âgées, documents promis jamais donnés…
5. Le questionnaire adressé aux médecins généralistes du département : tout
d’abord il souffre d’un certain nombre d’imperfections au premier rang
desquelles se trouve l’existence de sigles pas nécessairement connus de tous.
Ensuite se pose la question de l’extrapo lation des réponses à l’ensemble des
médecins généralistes, quand on a un taux de réponse à 16.65%.
6. Nous avons été quelquefois confrontés à la mauvaise volonté évidente de
certains acteurs du champ sanitaire dont les expériences positives étaient
décrites dans nos données bibliographiques : il a été impossible de les
interroger par téléphone.
Cela a été le cas pour les Hospices Civils de Lyon, et pour l’hôpital Vaugirard
– Gabriel Pallez en Ile de France, notamment.
7. Enfin, d’autres acteurs de l’action géro ntologique auraient pu être rencontrés,
notamment en vue d’affiner la connaissance du terrain d’étude, des jeux
d’acteurs et des dynamiques de coopération déjà en place : coordonnateurs
de CLIC, gériatres d’autres hôpitaux du département, infirmières libérales,
assistantes sociales du conseil général… Ce travail a été fait dans le cadre
d’une formation en cours d’emploi impliquant un investissement réel dans
l’activité de la DDASS de la Sarthe, ce qui obligeait d’une certaine manière à
proportionner la part de temps à y consacrer et à ne pas trop élargir le champ
d’investigation.
VII-RESULTATS : PRESENTATION DE L’EXPLOITATION DES
ENTRETIENS ET DU QUESTIONNAIRE
1-Traitement des résultats d’entretiens
Ces entretiens, réalisés auprès de différents professio nnels internes et
extérieurs au centre hospitalier du Mans et de l’UDAF de la Sarthe avaient un
caractère semi-directif en ce que pour certains thèmes, nous souhaitions
recueillir la perception et la pratique de chacune de ces personnes.
Après rédaction des propos recueillis, nous avons travaillé sur chacun des
entretiens en dégageant les principaux thèmes abordés à partir desquels a été
élaboré un tableau de thèmes, puis un fichier codé et trié. De ce dernier nous
tirons des fichiers thématiques, analysant par thèmes les propos recueillis auprès
de chacun de nos interlocuteurs, en essayant d’en faire ressortir l’originalité.
Les résultats présentés ici procèdent de cette démarche.
Par ordre décroissant de fréquence, les thèmes abordés par les personnes
interviewées sont les suivants :
1. La coordination des interventions
2. Manque de places en aval
3. Prise en charge de la maladie d’Alzheimer
4. Passage par les urgences/ absence d’hospitalisation programmée
5. Le personnel médical et para médical (les ratios)
6. Le découpage fonctionnel des services
7. Les alternatives à l’hospitalisation complète
8. Les inadéquations de séjour
9. Les doléances des usagers
10.Le Mans très demandé en terme d’hébergement
11.Les problèmes en amont de la gériatrie
12.Qualité/ réforme de la tarification
13.Trop de place dans les autres services de court séjour et pas assez en
gériatrie
14.Le maintien à domicile
15.Difficulté à mobiliser les médecins généralistes
16.Délai d’attente de long séjour important
17.Pas de place en SSR dans la CUM
18.Taux d’occupation de la médecine gériatrique
19.Formation des personnels
20.Globalité de la prise en charge
21.Intimité et respect des personnes
Les huit premiers thèmes cités sont ceux qui ont été abordés par la moitié au
moins des personnes interviewées, et nous présentons ci-dessous leur perception
de certains aspects de la pratique de la gériatrie au centre hospitalier du Mans.
Les treize suivants, quoique étant aussi importants dans une prise en charge
de qualité des personnes âgées, semblent occuper une place moins importante
dans les préoccupations des acteurs.
1.1-La coordination des interventions
La quasi totalité des professionnels interviewés a abordé le thème de la
coordination des interventions autour de la personne âgée. Cet abord s’est fait
selon deux axes :
a)-Un axe qui concerne la coordination interne au centre hospitalier du
Mans :
le rôle clé de la « cellule d’orientation » qui n’est pas compris par tous de la
même façon. Pour certains elle s’occupe uniquement des orientations en soins de
suite réadaptation (SSR), pour d’autres, elle concerne aussi bien les SSR que les
soins de longue durée (SLD), pour d’autres encore elle n’a pas une vocation
uniquement gériatrique.
La cellule d’orientation n’a pas réussi à imposer véritablement sa vocation
départementale car finalement son rôle se limite à faire admettre les
patients âgés dans les services de moyen ou de long séjour du centre
Elle joue bien un rôle de liaison entre les équipes de gériatrie et des autres
services de l’hôpital par son intervention au lit du patient afin de mettre en place
un dossier d’admission en SSR ou en SLD. Cependant il semble que ce soit
purement un rôle d’orientation après les soins aigus et pas un rôle de conseil
pour la prise en charge des pathologies du vieillissement.
b)-Le deuxième axe concerne la coordination avec les acteurs extérieurs
au centre hospitalier.
D’abord dans le domaine sanitaire, il n’y a pas de véritable dialogue avec
les médecins généralistes libéraux, qui compensent ce manque en se retournant
vers le service des urgences hospitalières qui est la porte d’entrée obligée en
gériatrie.
Ensuite l’insertion du centre hospitalier du Mans dans le dispositif de
coordination qui se met en place dans l’ensemble du département reste à faire.
Deux positions tout à fait opposées par rapport aux centres locaux d’information
et de coordination (CLIC) ont été entendues de la part des professionnels de
l’établissement : pour les uns c’est un dispositif de plus qui n’apportera rien de
plus à ce qui se fait, tandis que pour d’autres le centre hospitalier du Mans
pourrait être partie prenante d’un CLIC. Du reste pour le service de gériatrie II,
la collaboration à ce dispositif est effective. Pour autant, l’initiative doit-elle
toujours venir de l’hôpital ? Le besoin de coopération est manifeste, mais la
volonté et la disponibilité en ressources humaines doivent suivre.
1.2-Manque de places en aval/Forte demande d’hébergement au Mans
Ce thème est régulièrement évoqué par nos différents interlocuteurs. La
plupart des professionnels rencontrés reconnaissent bien ( comme on le notait
déjà dans les orientations du conseil général dans le schéma départemental des
personnes âgées) le déséquilibre entre Le Mans et le reste du département en ce
qui concerne les capacités d’accueil en structures d’hébergement pour personnes
âgées. Le CIDPA est d’accord avec cette perception des choses, mais introduit un
élément de modération : l’accompagnement du choix des personnes âgées et de
leurs familles pourrait atténuer l’effet du manque de places décrit au Mans. Son
rôle de CLIC départemental lui permet de faire cet accompagnement et de faire
évoluer les demandes et les souhaits de façon plus réaliste.
Deux des médecins gériatres rencontrés avancent le chiffre de 250 places
de maisons de retraite manquantes au Mans, sans que nous ayons pu obtenir
des précisions sur la manière dont cette estimation a été obtenue.
Toutes les personnes rencontrées à l’hôpital s’accordent pour dire que
même les personnes domiciliées hors du Mans, qui du fait de l’installation d’une
situation de dépendance empêchant le maintien à domicile, relèvent un
hébergement collectif souhaitent être « placées » au Mans, notamment du fait de
la proximité de membres de la famille plus jeunes y travaillant. « Tout le monde
réside et travaille au Mans et y veut ses personnes âgées, nous a dit l’un des
gériatres interviewés ». On rejoint ici la notion de zone d’emploi ou de pôle de
services présentée au chapitre 3 car Le Mans offre tous les services de la gamme
dite supérieure ou élargie.
Du reste un certain nombre de projets sont en cours au Mans et dans la
communauté urbaine en vue d’augmenter l’offre d’hébergement. Si depuis 1999,
177 lits d’hébergement ont été fermés, il y a aujourd’hui, en instruction au
conseil général des demandes d’autorisation (projets d’extension et projets de
création) concernant 9 établissements de la communauté urbaine du Mans, qui si
elles sont toutes agréées verront l’ouverture de 400 lits dont 368 sur la ville du
Mans.
1.3.Prise en charge de la maladie d’Alzheimer
Toutes les personnes interviewées se préoccupent de l’existence de
consultations avancées, éventuellement dans le cadre d’un hôpital de jour, en
vue de la prise en charge précoce de la maladie d’Alzheimer. Celles-ci ont été
mises en places en novembre 2002 dans le service de gériatrie II, à raison de ½
journée par semaine, mais il n’ y a pas d’hôpital de jour.
Quant aux unités d’hospitalisation pour personnes agitées désorientées (UPAD)
autrefois appelées « déments déambulants », elles sont comptées dans les lits de
soins de longue durée au centre hospitalier du Mans. Sur le site d’Allonnes les
structures semblent bien adaptées se présentant comme des lieux de vie pour
des patients qui ont vocation à y terminer leurs jours, tandis qu’au Mans, les
personnes sont installées au premier étage d’un bâtiment, sans espace extérieur
de déambulation ; cette situation n’est néanmoins que provisoire.
Le problème des UPAD c’est la sortie de patients qui cessent de remplir les
critères justifiant leur séjour, par exemple quand elles se grabatisent.
En dehors du centre hospitalier du Mans, certaines maisons de retraite au
Mans disposent de places pour personnes âgées désorientées.
Le conseil général encourage la création d’UPAD, et dans les projets de
créations de structures qui lui sont soumis, prend en compte cet aspect.
1.4-Passage par les urgences/ absence d’hospitalisation programmée
Thème abordé de façon spontanée par la plupart des interlocuteurs et qui
semble être une pierre d’achoppement dans les rapports entre les professionnels
du centre hospitalier du Mans, qui, s’ils ont une certaine unité de vue quant au
recours exclusif au service d’accueil des urgences pour effectuer des entrées en
gériatrie, sont partagés quant au traitement du problème.
Le passage obligé par les urgences ne semble être une modalité
satisfaisante pour personne, même si les personnes âgées « ne vont pas aux
urgences pour rien ». Les divergences de vues entre gériatres et médecins des
urgences quant aux raisons qui sous-tendent ce recours obligatoire aux urgences
concernent
l’organisation
des
services
qui
devraient
privilégier
les
hospitalisations directes à partir du domicile, en lien avec les médecins traitants.
Il y a également divergence de vues sur l’opportunité de la présence de
gériatres au service d'accueil des urgences : utile pour les gériatres, sans aucune
pertinence pour les médecins des urgences, qui ne pensent pas que la difficulté à
trouver des places quand les patients sont hospitalisés en gériatrie comme en
atteste la DMS (18 jours en court séjour) disparaisse du seul fait de l’intervention
de gériatres aux urgences.
Les services de court et de moyen séjour gériatriques ne font pas
d’hospitalisations programmées. Une des solutions envisagées par un des
gériatres rencontrés est la formalisation d’une convention entre les maisons de
retraite et l’hôpital qui définirait les modalités d’admission en gériatrie des
patients résidant en établissement.
1.5-Les ratios de personnel hospitalier
La question n’a été soulevée qu’avec les professionnels du centre
hospitalier du Mans qui, de façon générale, estiment que le personnel médical et
paramédical n’est pas en nombre suffisant.
q
Effectifs des unités de court+moyen séjour: 34 agents ( dont IDE : 8 ETP de
jour+2 ETP de nuit) pour 40 lits, soit un ratio de 0.85 que la Directrice des
soins estime faible même s’il ne l’est pas en valeur absolue comparativement
au reste de l’hôpital, car deux éléments sont à prendre en compte : le
caractère dépendant des patients, et la constance des effectifs de malades
tout au long de la semaine ( pas de service vide le week-end ).
« Le personnel se plaint essentiellement des manutentions lourdes liées à la
dépendance. En ce qui concerne les soins d’hygiène, un changement de
pratiques et d’organisation de travail paraît souhaitable, mais il y aurait des
résistances au changement. Un audit ANGELIQUE devrait être lancé bientôt, qui
servira de point de départ au projet de la Gériatrie dans le cadre du futur projet
d’établissement du Centre hospitalier du Mans ». C’est le point de vue que donne
la Directrice des Soins.
q
Le service de gériatrie I dispose en plus des gériatres, de :
-2 vacations de psychiatrie
-2 vacations de psycho -motricienne
-pas de psychologue
-2 assistantes des services sociaux à mi-temps
-masseurs kinésithérapeutes : 0.65 ETP/187 lits de long séjour et
1 ETP/60 lits de CS+60 lits de SSR
Ceci est jugé insuffisant par le chef de service.
q
La cellule d’orientation comporte : 0.20 ETP médecin, 1 ETP IDE, 0.5 ETP
secrétaire. L’objectif est d’avoir 0.50 ETP médecin pour la Gériatrie, et du
temps médical (2è médecin) pour la coordination des soins de suite dans le
département.
q
En soins de longue durée, le ratio de personnel est convenable. Mais la
structure est peut-être trop grande (Allonnes) et l’absentéisme important
entraîne un épuisement du personnel restant. En ce qui concerne l’effectif
médical en gériatrie II: 4.5 ETP ; 7 vacations non assurées. Dans le cadre du
contrat-relais il est demandé 1 ETP de PH à la place d’un Assistant + les
vacations. Il est à noter qu’il n’ y a plus d’interne depuis janvier 1999.
1.6-Découpage fonctionnel des services
Les services sont organisés en unités mixtes courtmoyen séjour, avec la
même équipe soignante sur les deux secteurs. Dans cette organisation, il est
évident que les personnes âgées déjà hospitalisées dans une unité de court
séjour gériatrique a plus de chance d’être accueilli en soins de suite…par la
même équipe qu’un autre patient âgé venant d’un autre service.
1.7-Les alternatives à l’hospitalisation complète
Il existe sur le plan immobilier une structure d’accueil et de consultation en
hôpital de jour, avec notamment une salle de rééducation, une salle
d’ergothérapie, un accueil infirmier et deux bureaux médicaux. Cette structure
est inutilisée pour l’instant, sauf un bureau médical occupé par la commission de
conciliation, la salle de rééducation fonctionnelle servant de parc à fauteuils
roulants.
La raison essentielle de cet « investissement dormant » semble être le
besoin de personnel supplémentaire, tant médical que para médical pour faire
fonctionner la structure.
Au troisième trimestre 2002, une consultation mémoire et une consultation
escarre ont été mises en place en gériatrie 2, sur le site d’Allonnes( communauté
urbaine du Mans).
Pour le service social de l’hôpital, il faudrait développer les consultations de
gériatrie dans le cadre du projet d’hôpital de jour. Ce cadre servirait également à
organiser une permanence sociale pour faire un travail en amont. Il permettrait
aussi de programmer ou d’éviter les hospitalisations.
Il existe au centre hospitalier spécialisé de la Sarthe sur son site d’Allonnes un
service de géronto -psychiatrie qui dispose d’une structure d’hospitalisation de
jour ayant pour but de soulager les familles et de maintenir une certaine
autonomie des patients. Les médecins du service souhaitent y associer des
consultations mémoire et collaborer avec les neurologues et gériatres du centre
On voit ici qu’il y a un axe de coopération à mettre en place entre les deux
établissements ; cette coopération ne se heurterait pas à la logique de la
sectorisation puisque l’unité de géronto -psychiatrie est intersectorielle.
1.8-Les inadéquations de séjour
En gériatrie 1, le praticien interrogé estime que 70% des personnes
admises en unité de soins de longue durée devraient se trouver en maison de
retraite, ou du moins en soins de suite et réadaptation s’il n’y a pas de maison de
retraite hospitalière. De plus le tarif hébergement du long séjour est à peu près
équivalent à celui des maisons de retraite, faisant que les patients préfèrent
rester à l’hôpital. Par ailleurs, le Centre hospitalier du Mans pour des raisons
historiques subventionnait à hauteur de 100 francs par jour les lits de long
séjour.
De façon plus générale, ce même praticien estime qu’il y a en France
seulement 30% des personnes hospitalisées en long séjour qui sont des malades
graves nécessitant des soins continus qui ne relèvent pas des maisons de
retraite. Deux types de mesures permettraient de corriger cela : donner plus de
moyens aux maison de retraite pour prendre en charge la dépendance, et
redéfinir les soins de suite : les soins de suite à l’hôpital devraient pouvoir garder
les patients sans limitation de durée.
Pour le service de gériatrie 2, au moment de la réalisation des entretiens
en octobre 2002, le GMP en soins de longue durée est de 86.58 avec des
extrêmes à 90.55 et 76. Au mois de mars 2002, sur 387 résidents, 93% de
l’effectif faisaient partie des GIR 1,2 et 3; en juin 2002, sur 411 résidents, 84%
faisaient partie des GIR 1 et 2. Tous ces patients relèvent sans conteste d’une
prise en charge en unité de soins de longue durée ; les autres, sous réserve de la
lourdeur des soins dont ils ont besoin pourraient relever d’autres structures.
1.9-Les autres thèmes abordés lors des interviews :
Ils l’ont été par un petit nombre de personnes ; ils peuvent être regroupés
en quatre catégories recoupant partiellement quelques uns des huit thèmes
majeurs .
q
Les plaintes des usagers :
La demande essentielle est que les soignants puissent consacrer
davantage de temps aux personnes hospitalisées. Il ne s’agit pas ici du temps
pour les soins techniques, mais du temps pour l’écoute, de temps pour la prise
en charge relationnelle.
Nous avions prévu d’étudier les réponses au questionnaire de sortie des
patients hospitalisés dans les services de gériatrie, mais ceux-ci ne sont pas
encore traités par l’établissement de façon à donner une vue générale des motifs
de satisfaction ou d’insatisfaction des usagers. Il n’y a à l’heure actuelle pas de
retour de l’exploitation de ces questionnaires vers les cadres soignants ou les
médecins, sauf dans les cas particuliers où une réponse doit être apportée à un
usager.
Il en est de même pour les recours à la commission de conciliation.
Ce traitement des données relatives à la satisfaction des usagers semble
néanmoins faire partie de la nouvelle direction de la qualité de l’établissement
qui se met en place.
q
L’insuffisance de travail en réseau, notamment avec les médecins
généralistes, pour faciliter le maintien ou le retour à domicile, ou éviter
les hospitalisations par une alerte et une prise en charge précoces.
Certains interlocuteurs relèvent que les signalements défaillants par les
médecins généralistes et par les services sociaux de situations difficiles
pourraient trouver une solution dans le travail en réseau.
q
La prise en charge des personnes âgées hospitalisées n’est pas globale,
notamment, notamment quand elles le sont dans les courts séjours
spécialisés. La notion de prise en charge globale abordée ici inclut le
respect de la dignité des personnes ; cette dimension est remise en
cause notamment le week-end quand il y a moins de personnel et
autant de personnes hospitalisées nécessitant des soins d’hygiène
corporelle qu’en semaine
q
Ce qui est considéré comme un dysfonctionnement de la filière
gériatrique au centre hospitalier du Mans, à savoir le manque de places
en soins de suite sur la Communauté Urbaine du Mans (CUM) et le
délais d’attente importants pour les soins de longue durée.
1.10-Les service de soins coordonnés à domicile (SCAD)
Bien que les thèmes évoqués avec l’infirmière coordonnatrice du SCAD 1
fassent partie de la liste des 21 thèmes présentée sous le titre « exploitation des
résultats des enquêtes », nous faisons ici une présentation plus détaillée en
situant ces services parmi les structures de prise en charge en aval de l’hôpital.
Cependant elles sont aussi des structures alternatives à l’hospitalisation qui
peuvent être utilisées par les patients et leurs médecins en amont de l’hôpital.
Il existe dans la ville du Mans deux services de soins infirmiers à domicile
(SSIAD) gérés par le centre communal d’action sociale (CCAS) et qui portent le
nom de services de soins coordonnés à domicile. Le premier service a ouvert en
1983 et le deuxième en 1991 ; ils ont chacun une capacité de 90 places et se
répartissent ainsi les secteurs d’intervention dans la ville : Le Mans Nord-CentreOuest pour le SCAD 1 et la Mans Sud pour le SCAD 2.
La moyenne d’âge des patients pris en charge par ces services était de 82.30 ans
en 2001 ; 82.24% des patients avaient plus de 75ans. On se trouve donc bien
dans le champ de la gériatrie et dans la tranche d’âge en rapport avec notre
travail.
Le taux d’occupation était de 100.31%, avec des prises en charge longues car la
DMS était de 68.57 jours.
Le service prend en charge trois types de patients : ceux qui relèveraient
de soins de longue durée s’il n’y avait pas de possibilité de maintien à domicile,
ceux qui relèveraient de soins de suite en raison d’une reprise progressive de
l’autonomie, et les prises en charge de courte durée qui sont essentiellement
représentées par les fins de vie. Pour cette troisième catégorie de patients, c’est
plutôt l’HAD qui les prend de plus en plus en charge.
Les relations de travail avec le centre hospitalier du Mans sont jugées
bonnes, les assistantes sociales étant de bons relais. Il est à noter que pour les
personnes adressées par le centre hospitalier du Mans, c’est souvent le SCAD qui
avertit les médecins traitants de la prise en charge, le courrier de l’hôpital étant
tardif.
Mais le SCAD note qu’il y a un manque de coordination avec les médecins
généralistes, qui ne font pas suffisamment de signalements de difficultés
rencontrées
par
leurs
patients
âgés
avant
la
survenue
d’évènements
pathologiques et qui sont difficiles à mobiliser.
2. présentation de l’exploitation des réponses au questionnaire
Les médecins généralistes occupent une place centrale dans le système de
soins ; ils ont tous , sauf ceux qui ont un mode d’exercice particulier tel que la
médecine du sport ou l’allergologie, un certain nombre de patients âgés dont ils
assurent le suivi médical. En interviewer deux ou trois ne nous aurait pas donné
une assez bonne représentation de leur vision. Nous avons donc fait le choix de
nous
adresser
à
l’ensemble
de
cette
profession
en
lui
proposant
un
questionnaire. Celui-ci comportait 11 questions fermées dont les réponses
permettent de faire une analyse des fréquences . La question 12 était un espace
d’expression libre. Il s’agissait d’un questionnaire d’administration directe.
Le taux de réponse au questionnaire est de 16.65%.
2.1-Analyse des réponses aux onze premières questions
Les questions portaient aussi bien sur la situation départementale en
termes de prise en charge sanitaire et médico -sociale, que sur le CHM, sur la
coordination des interventions auprès des personnes âgées, et sur l’APA.
q
66% des répondants trouvent insuffisante l’offre d’hébergement en
structures pour personnes âgées dans le département. Sur Le Mans les
réponses sont plus hésitantes : même si 49% ne se prononcent pas,
42% pensent que cette offre est insuffisante : il n’y a donc que 9% de
répondants qui trouvent qu’il y a assez de places en structures
d’hébergement sur la ville du Mans.
q
S’agissant des possibilités de prise en charge sanitaire, ils ne sont que
16 à 20% à penser qu’il y a assez de lits et places au Mans et dans
l’ensemble du département.
q
Plus de la moitié des médecins qui ont répondu au questionnaire( 56%)
disent qu’il leur est difficile de faire hospitaliser leurs patients âgés en
gériatrie au centre hospitalier du Mans ; ils sont à peine moins
nombreux ( 53%) à dire la même chose des autres services de court
séjour.
q
A propos des modalités d’hospitalisation, 85% trouvent une bonne
justification au recours aux urgences.
q
Ils sont 60% à constater qu’il n’y a aucune coordination entre la ville et
l’hôpital dans la prise en charge de leurs patients âgés. Moins d’un
quart (23%) répondent le contraire. Il y a donc probablement, au
moins dans certains secteurs géographiques, une bonne coordination
des partenaires, comme en témoignent les commentaires libres dans le
questionnaire.
q
La sixième question portait sur la préparation du retour à domicile des
patients âgés hospitalisés dans les services de gériatrie du centre
hospitalier du Mans : ils sont seulement 6% de médecins ayant
répondu au questionnaire à dire être prévenus de la sortie des patients
avant que celle-ci soit effective. Le chiffre est probablement plus élevé
si l’on tient compte des praticiens qui recourent aux autres centres
hospitaliers du département. Le questionnaire étant anonyme ne
permet pas de déterminer la proportion de ces médecins ; seulement
trois réponses au questionnaire mentionnaient expressément cette
situation.
Pour les patients confiés au SCAD du Mans, en général le médecin traitant
est averti de la sortie du patient et de la nouvelle forme de prise en charge par le
SCAD.
q
Lors des entretiens réalisés dans le service de gériatrie I du centre
hospitalier du Mans, il avait été évoqué par un médecin la possibilité de
formaliser
une
convention
entre
l’hôpital
et
les
établissements
hébergeant des personnes âgées afin de faciliter les hospitalisations
lorsqu’elles sont nécessaires. 8% seulement des généralistes qui ont
répondu au questionnaire pensent que cela n’est pas nécessaire, 53%
ne s’expriment pas. Une des hypothèses que nous avancerons pour
expliquer ces réponses est l’habitude pour les médecins traitants du
contact téléphonique direct avec leurs confrères hospitaliers, ce qui fait
défaut ici, si l’on en croit les témoignages recueillis auprès des
hospitaliers eux-mêmes, et les commentaires accompagnant les
réponses des médecins généralistes. Mais peut-être faut-il quand
même sortir de l’informel afin de définir précisément le rôle et les
responsabilités de chacun. Un autre argument, que l’on retrouve dans
les réponses des médecins traitants, est qu’on ne les écoute pas : alors
ils recourent aux urgences hospitalières ou alors il y a des sorties
prématurées entraînant des ré hospitalisations. 39% des médecins
ayant répondu au questionnaire se disent prêts à s’investir dans un
travail de réseau dans le domaine de la gérontologie.
q
Les alternatives à l’hospitalisation complète rencontrent une adhésion
assez large des médecins interrogés : ils sont 47% à être d’accord avec
une prise en charge en hôpital de jour ; ceci est en cohérence avec le
souci exprimé dans la réponse à la question 12 (maintien à domicile,
soutien aux aidants.) 67% souhaitent adresser leurs patients âgés à
une consultation « mémoire » ; c’est dire l’importance à présent
reconnue des ces consultations avancées qui concourent à améliorer la
qualité du maintien à domicile en anticipant les dégradations de l’état
de santé. Ce doit être de véritables consultations d’évaluation, non
seulement
des
capacités
cognitives,
mais
aussi
physiques,
psychologiques, et de la pertinence de la poursuite du maintien à
domicile. Elles doivent aussi pouvoir aboutir à des hospitalisations ( de
jour ou à temps complet) programmées.
q
La question sur le dispositif allocation personnalisée à l'autonomie
montre que la plupart des praticiens ( 81%) y sont confrontés. Parmi
ceux qui le connaissent, un certain nombre se plaignent de la
contrainte de « paperasse » que cela entraîne pour eux, sans qu’ils
soient informés de la suite des démarches. On ne peut manquer de
noter que 13% des médecins ne savent pas si dans leur patientèle il y
a des bénéficiaires de l’allocation personnalisée à l'autonomie. Outre
que dans le questionnaire nous avons utilisé le sigle APA, que quelques
uns n’ont pas compris, il y a peut-être aussi le fait que la demande
d’allocation a pu être faite par une autre personne.
q
Quand on les interroge sur leur éventuelle participation à un réseau
gérontologique, les deux tiers sont soit opposés ( 44%), soit sans opinion
(22%). La lecture de leurs commentaires laisse apparaître deux raisons
essentielles : le surcroît de travail qui va de pair avec le manque de
temps, et le fait que ce travail supplémentaire n’est pas rémunéré.
2.2-La question n° 12
Elle invitait simplement les médecins généralistes à s’ exprimer librement sur le
thème des personnes âgées. Elle a appelé plusieurs commentaires de la part des
confrères. Plus d’une vingtaine de thèmes différents ont été évoqués. En voici
quelques-uns :
-L’APA
-Le maintien à domicile et l’aide aux aidants familiaux
-Les alternatives à l’hospitalisation complète
-Les réseaux et le surcroît de travail qu’ils demanderaient
-Les rapports avec le CHM ( services de gériatrie) : taille trop importante
des services de soins de longue durée, gériatres considérés comme des donneurs
de leçons, maltraitance des personnes âgées, pas de rapport avec les médecins
traitants, surtout lors des retours à domicile
-L’incompréhension des sigles utilisés dans le questionnaire
-Le manque de lien entre le sanitaire et le social
-Des encouragements à l’auteur du questionnaire
-Des informations données à l’auteur du questionnaire sur ce qui se fait en
matière de coordination dans le département
La diversité de ces thèmes et des réflexions qui les accompagnent sont un
témoignage éloquent, à notre avis, de la préoccupation des médecins
généralistes de la prise en charge de leurs patients âgés. Ils sont au courant des
besoins, notamment en matière sanitaire, pas toujours au courant des solutions
disponibles ; ils prennent bien en compte la priorité à donner au maintien à
domicile et s’inquiètent du soutien à apporter aux aidants. Il y a par contre le
constat évident d’un manque de dialogue avec le centre hospitalier du Mans et
quelques réserves à la participation à un réseau ville – hôpital, même pour ceux
qui se disent prêts à s’y impliquer ( « oui à condition qu’on me dise pourquoi
faire »).
VIII-DISCUSSION
Il n’ est pas toujours aisé de définir ce que sont des pratiques optimales,
et le dispositif législatif et réglementaire laisse assez de marge de manœuvre aux
acteurs pour mettre en place les organisations qui répondent le mieux aux
besoins des populations cibles, avec toutefois des incitations fortes dans les
schémas régionaux d’organisation sanitaire, du moins pour ce qui relève de la
compétence de l’Etat.
Encourager le maintien à domicile des personnes âgées est un axe fort de l’action
gérontologique
depuis
quelques
années,
de
même
que
développer
des
alternatives à l’hospitalisation.
1-Un regard sur les pratiques d’autres établissements publics de santé
Des modes de fonctionnement de la filière gériatrique différents de celui
du centre hospitalier du Mans existent.
Certains ont été mis en place avec pour objet de traiter la question des
urgences à caractère social et celle des personnes âgées n’ayant pas un
problème médical réellement urgent. Il a été préconisé la création des structures
qui puissent être « des référents pour les médecins généralistes, l’organe
consultant pour les autres services hospitaliers, servir d’accueil et de relais pour
les cas d’urgence médico-sociale, orienter judicieusement les patients ».
Cela s’est traduit par la mise en place de consultations par des gériatres aux
urgences, des schémas de coopération entre les services d’urgence et de
gériatrie quand les gériatres se sont pas présents aux urgences ou encore par
l’installation de lits de gériatrie aux urgences ( hôpital Henri Mondor ).
1.1-L’exemple du centre hospitalier de St Nazaire en Loire Atlantique
Il est aussi porteur d’enseignements: les services de gériatrie, implantés
avec la psychiatrie sur un site différent du MCO, sont organisés en unités
ainsi constituées :
q
Médecine gériatrique :60 lits.
Les entrées s’y font directement quand les patients sont adressés par leur
médecin traitant, ou par le biais des urgences hospitalières sur indication du
gériatre de la consultation gériatrique d’orientation. Cette modalité d’entrée a été
développée depuis fin 1989. L’entrée est le plus souvent immédiate quand un lit
est disponible ; sinon elle est différée d’un ou deux jours.
Depuis 1990 il n’y a plus de lits de moyen séjour.
q
Hôpital de jour d’une capacité de 20 places qui assure deux types de
prises en charge : des consultations mémoire et un suivi somatique (
hématologie, pansements…) Les patients ayant besoin de consultations
spécialisées sont vus sur place par des spécialistes de l’établissement.
L’ouverture au public est de 9heures à 17 heures.
Trois médecins, deux psychologues y travaillent, avec 1.5 ETP infirmiers et 1 ETP
aide soignant. Des temps de masseur kinésithérapeute, d’ergothérapeute et
d’orthophoniste sont également prévus.
q
Les structures d’hébergement : 2 unités de maisons de retraite de 160 lits
et des unité de soins de longue durée d’une capacité de 240 lits dont un
hébergement temporaire de 15 lits
Depuis juin 1986 a été mise en place une consultation gériatrique
d’orientation installée aux urgences, placée sous la responsabilité d’un
médecin gériatre. Une secrétaire assure la permanence de l’accueil ; un
Praticien hospitalier et une assistante sociale voient les patients âgés de plus
de 75 ans aux urgences et aux lits porte. Ils interviennent dès 08h30 le matin
auprès des patients entrés depuis la veille 18 heures et dont l’état n’a pas
nécessité une admission directe dans un service plus spécialisé. L’assistante
sociale établit un contact téléphonique avec tous les intervenants intra et
extra hospitaliers, y compris la famille ; ceci joint aux éléments cliniques
recueillis par le médecin permet en concertation, «
de proposer une
orientation immédiate vers tel ou tel service et d’élaborer un objectif ultérieur
en déclenchant dès l’admission les demandes pour aboutir à cet objectif ». Le
but de cette consultation de pré-admission est de favoriser un retour à
domicile le plus précoce possible dans des conditions acceptables. Eviter le
passage aux urgences est aussi un objectif majeur du travail accompli par
cette consultation.
Outre son intervention aux urgences, l’équipe de cette consultation intervient
dans les services auprès des patients et de leurs familles, des soignants ou des
médecins. Le bilan après 14 années de fonctionnement ( année 2000) notait que
« le nombre de patients examinés aux urgences est de plus en plus important et,
parallèlement, le nombre de patients examinés dans les services diminue…Le
nombre d’entrées directes croît, et ce de façon très significative en 1998, ce qui
correspond bien à notre objectif : éviter le passage aux urgences. » Au fil des
années on note aussi une croissance régulière de la part des patients qui peuvent
regagner leur domicile après avoir été vus aux urgences, sans être hospitalisés :
de 6.47% en 1986 à 15% en 2002. 12.60% des 2202 personnes vues en 2002
sont venues de façon directe sans passer par les urgences( en fait 2239 dossiers
créés mais statistiques faites sur 2202 dossiers).
1.2-Autre est l’exemple du CHU de Rennes
La prise en charge hospitalière des personnes âgées est ainsi organisée :
q
Le service de « médecine aiguë gériatrique » compte 40 lits. Les
patients y sont admis directement à la demande des médecins traitants
qui ont préalablement pris contact par téléphone avec un médecin du
service. Cette modalité concerne environ 1/5 des patients ; les autres
admissions se font à partir des urgences de l’hôpital Pontchaillou ( qui
accueille les patients tout-venant). Là aussi les médecins du service des
urgences qui posent une indication d’hospitalisation en médecine
gériatrique appellent un médecin du service pour leur proposer le
patient. Les gériatres ne vont pas examiner les patients aux urgences ;
ils n’y assurent pas de garde. Ce service a réalisé plus de 600 entrées
en 2002. Le temps médical y est de 2 ETP de médecins dont un chef de
clinique en gériatrie, et de 4 internes. La DMS est en augmentation en
court séjour: « elle est passée de 12-15 jours à 22 jours en raison de
problèmes de sorties » nous dit le chef de service interrogé. En effet il
y a un manque de structures en aval.
q
Les soins de suite sont situés sur un site différent, celui de l’Hôtel-Dieu
et comptent 67 lits. En 2002 le service a réalisé 530 entrées, en
provenance des services de court séjour du CHU ou de la médecine
gériatrique. Il n’y a pas d’orientation en SSR à partir des urgences. Les
services remplissent un dossier d’admission avec évaluation de la
dépendance , qui est faxé en SSR.
q
Il existe sur le site de l’Hôtel-Dieu des consultations de gériatrie (
consultations mémoire et consultations pour des motifs somatiques.)
q
Il
y a 5 unités de long séjour dont le recrutement est uniquement
interne au CHU ( essentiellement des services de gériatrie) pour des
raisons de places.
1.3-Un troisième exemple de fonctionnement
C’est celui du centre hospitalier départemental de La Roche sur Yon en Vendée.
Tout d’abord il faut faire remarquer que cet établissement n’a pas de service
de court séjour gériatrique. Il existe deux services de gériatrie différents
comportant chacun des lits de soins de suite et des lits de soins de longue
durée : 50+60 pour l’un des services et 25+120 pour l’autre. 80% des patients
viennent des services de médecine aiguë du CHD, plus de 15% entrent à partir
du service des urgences de l’hôpital : donc plus de 95% du recrutement
concerne des mouvements intra hospitaliers.
Il n’ y a pas de présence de gériatres au service d’accueil des urgences
quoiqu’il y ait une forte demande de leur part depuis quatre ans.
Il existe des consultations « d’évaluation gériatrique standardisée » sur le site
des soins de suite, et il y a un projet d’hôpital de jour.
Confronté à la même difficulté que le centre hospitalier du Mans, à savoir
le manque de structures d’accueil en aval de l’hôpital, le centre hospitalier
départemental de La Roche sur Yon travaille avec un CLIC de la ville.
En 2001, 2/5 des patients hospitalisés à partir du service d'accueil des urgences
avaient plus de 70 ans.
De ces différents exemples qui montrent la diversité des organisations avec
une efficacité également très variable, nous pouvons faire les réflexions
suivantes :
2-La filière de soins
Au centre hospitalier du Mans comme dans maints établissements on peut
décrire l’existence d’une « filière détournée » qui commence par le service des
urgences hospitalières. Ce n’est point que les personnes âgées n’ont pas à
recourir à ce service, mais elles y recourent souvent pour des motifs qui, s’ils
étaient pris suffisamment en amont justifieraient moins le besoin de soins
urgents. Elles y recourent aussi de façon importante en raison de l’absence
d’ouverture de l’hôpital sur les médecins de ville : ces derniers n’ont pas accès
aux gériatres afin de leur proposer des personnes à prendre en hospitalisation ;
aussi bien les gériatres eux-mêmes que les médecins généralistes dans leurs
réponses à notre questionnaire reconnaissent ce phénomène.
Il est illusoire de vouloir offrir une prise en charge de qualité sans prendre
en compte les autres intervenants auprès des personnes âgées. Bien sûr on
aborde là la question de la coordination des interventions auprès des personnes
âgées , mais la filière de soins à l’intérieur de l’hôpital n’est-elle pas une forme
de coordination ou de réseau ?
Du reste si l’on cherche à construire une filière complète au sens où l’entend P.
Fournier, on bascule dans le domaine des alternatives à l’hospitalisation
complète. Nous reproduisons ci-dessous le schéma proposé par ce gériatre
hospitalier qui préside une instance de coordination gérontologique 8 .
Pour P. Fournier, la filière doit commencer dès les urgences par une évaluation
gériatrique « pour mieux cerner la situation médico-socia le. Cette évaluation doit
aussi avoir pour objectif de favoriser l’accès aux alternatives à l’hospitalisation en
court séjour gériatrique : hôpital de jour, consultation, soins de suite ; si une
hospitalisation est prononcée, elle doit pouvoir en fixer les objectifs.
Si ce point de vue semble assez répandu chez les gériatres, il n’en va pas
de même chez les médecins des services d’urgence. Ils sont nombreux à
considérer que les gériatres « n’ont pas à traîner aux urgences » où ils sont
perçus comme encombrants. On attendrait d’eux simplement qu’ils ouvrent les
portes des services de gériatrie aux patients âgés arrivant aux urgences. C’est
oublier que cette évaluation initiale aux urgences n’implique pas que le gériatre,
mais que le service social y a toute sa place comme le montre si bien l’exemple
de l’hôpital de Saint Nazaire. L’intervention d’une équipe qui est en fait médicosociale permettrait également d’éviter un certain nombre d’hospitalisations et
organiserait le retour à domicile dans des conditions satisfaisantes. Réussir le
retour à domicile est aussi important qu’éviter les hospitalisations inutiles, car
une sortie ratée expose à une ré-hospitalisation, et parfois de façon précipitée, à
un constat d’échec du maintien à domicile, d’où un recours inapproprié à un
hébergement collectif.
Au premier trimestre 2000 sur les 27 établissements de santé de la région
Pays de la Loire ayant un service d’accueil des urgences ou une UPATOU, seuls 6
établissements avaient mis en place un accueil spécifique des personnes âgées
aux urgences ; aucun des 6 ne se trouvait en Sarthe.
Quoi qu’il en soit, au centre hospitalier du Mans, le recours aux urgences est
obligatoire même en l’absence d’urgence faute d’accès direct aux services de
gériatrie pour les médecins de ville. Nous appellerons ici filière par défaut ce que
d’autres appellent « filière détournée ». Une des explications que nous trouvons
à cette impossibilité d’accès est la saturation des services de court et moyen
séjour. Et ces services sont saturés en grande partie faute d’avoir développé des
alternatives à l’hospitalisation complète, qui sont un élément de la filière de
soins.
3-Les alternatives à l’hospitalisation
La plupart des médecins généralistes interrogés par questionnaire sont
favorables au développement d’alternatives à l’hospitalisation complète. Dans les
entretiens avec les professionnels du centre hospitalier du Mans, il n’a été
évoqué que l’hôpital de jour et les consultations mémoire. Le projet médical est
beaucoup plus explicite : il y est fait mention de « consultations d’évaluation
médico-psycho-sociale »
dont
la
finalité
est
« d’augmenter
le
nombre
d’admissions programmées des personnes âgées, afin d’éviter certains recours
injustifiés et parfois trop systématiques aux urgences… et d’admettre la
personnes âgées dans le service le plus adéquat à son état ». La question de
l’adéquation des services à l’état des patients est justement le point de départ de
ce mémoire.
L’hôpital de jour envisagé dans le projet d’établissement prendrait en compte
les diagnostics et traitements de même que le bilan social et l’adaptation des
aides ; en direction des familles il travaillerait à les soulager( physiquement) et à
être un espace de rencontre , ceci en vue de prolonger le maintien à domicile.
Les alternatives à l’hospitalisation complète habituellement rencontrées dans les
établissement ayant un pôle gériatrique sont les suivantes :
3.1-Consultations d’évaluation gériatrique :
Il ne s’agit pas simplement de consultations dites « mémoire », mais
de consultations au cours desquelles une évaluation globale ( autonomie,
cognition, éventuelles tares physiques, environnement physique, social et
affectif, prescription éventuelle de bilans à réaliser en externe) est réalisée en
lien avec le médecin généraliste.
Des consultations mémoire viennent d’être mises en place au centre hospitalier
du Mans comme nous l’avons mentionné plus haut, de même que des
consultations escarres. A notre avis ce mouvement doit aller plus loin afin de
globaliser la prise en charge.
3.2-Hôpital de jour :
Alternative déjà bien en place dans d’autres spécialités médicales ou
chirurgicales. On doit pouvoir y proposer une prise en charge globale incluant
outre des consultations médicales, des soins ou activités permettant de maintenir
l’autonomie
ergothérapie,
de
la
personne
réalisation
de
âgée. :
pansements,
traitements
masso -
nécessitant
kinésithérapie,
une
surveillance
(perfusions…) L’hôpital de jour nous paraît être un complément indispensable de
la médecine gériatrique aiguë dans le cas du centre hospitalier du Mans, en
créant un bras de délestage entre les urgences et ce service. Cela permettrait de
diminuer le nombre de personnes âgées relevant de la médecine gériatrique et
hospitalisés dans les services de court séjour spécialisés. Il y aurait également
un effet sur la durée moyenne de séjour puisque l’on peut aussi prendre le relais
d’une hospitalisation complète dans la structure hôpital de jour ; ainsi des sorties
peuvent être réalisées plus précocement sans rupture de prise en charge.
Il est important qu’un tel service soit largement accessible aux
médecins de ville, afin que ceux-ci puissent y adresser directement leurs
patients. A ce niveau le rôle des services de gériatrie comme pôles d’expertise
paraît indiscutable, permettant aux médecins de ville d’obtenir un avis
gériatrique dans des délais raisonnables sans avoir recours à l’hospitalisation
conventionnelle. On peut dès lors également envisager l’hôpital de jour comme
un maillon dans le dispositif d’aide au maintien à domicile.
Dans l’organisation hôpital de jour, on redonne au médecin traitant son
rôle central dans la prise en charge de ses patients âgés car tout se fait en
coordination avec lui. Ce partenariat permet par ailleurs de partager et de faire
évoluer les pratiques comme c’est la logique de toute coopération ou
organisation en réseau.
3.3-Hébergement temporaire
Modalité qui par rapport à l’hôpital de jour ne s’adresse pas aux personnes
âgées ayant besoin de soins, mais s’inscrirait dans les dispositifs permettant
d’éviter l’épuisement des aidants à domicile. Il servirait aussi à accueillir les
personnes âgées dont l’aidant ( qui peut être le conjoint) est hospitalisé.
3.4-Equipe mobile extra-hospitalière
Constitue un autre mode de prise en charge proposé par certains. En ce qui nous
concerne, nous envisagerions une telle équipe comme partie prenante de
relations de coopération avec l’hospitalisation à domicile et les services de soins
infirmiers à domicile.
4-Rendre les soins de suite plus accessibles
Comme nous l’avons exposé dans la présentation de l’établissement,
les SSR au centre hospitalier du Mans fonctionnent selon une filière uniquement
interne qui commence en court séjour gériatrique (quelques patients seulement
viennent des autres services de court séjour). Le projet d’établissement du
centre hospitalier du Mans souhaite rendre des lits de soins de suite accessibles à
des patients ne relevant pas de la gériatrie. L’ouverture ainsi proposée ne paraît
pas aller assez loin dans la tentative de résolution des difficultés provoquées par
l’engorgement de la filière gériatrique ; au contraire les difficultés pourraient être
aggravées si des lits de soins de suite gériatriques étaient immobilisés pour
d’autres besoins , même avec la mise en place d’alternatives à l’hospitalisation.
D’autres moyens d’optimiser l’utilisation des soins de suite sont possibles :
4.1-Une orientation en soins de suite à partir des urgences
Elle peut être envisagée pour peu qu’une telle indication puisse être posée
par un gériatre qui aurait fait une évaluation initiale du patient quoiqu’en
principe le recours aux soins de suite vient après une phase de traitement
en soins aigus.
4.2-L’accès aux soins de suite à partir de l’hôpital de jour
Cette orientation sera à privilégier si une structure d’hôpital de jour est mise en
place selon les besoins repérés et comme affirmé dans le projet d’établissement.
4.3-Des patients adressés par les autres établissements de santé de la ville
Ils doivent aussi pouvoir être accueillis en soins de suite; bien entendu les soins
de suite du centre hospitalier du Mans ne pourront absorber toute la demande
émanant des cliniques de la place, mais probablement un certain nombre de
patients âgés pourront être accueillis, notamment s’ils ont la possibilité d’être
évalués par une équipe mobile extra hospitalière. La mission de service public de
l’hôpital et la vocation départementale du centre hospitalier du Mans devraient
lui permettre d’être plus ouvert aux autre besoins de la place du Mans. Bien
entendu les modalités de cette ouverture sont à préciser dans le cadre de l’offre
globale de soins de suite dans la communauté urbaine.
5-La préparation de la sortie :
Les réponses aux questionnaires et l’entretien avec le SCAD font
ressortir le fait que le plus souvent les médecins traitants ne sont pas au courant
des sorties de leurs patients âgés hospitalisés en gériatrie, avant que celles-ci
soient effectives. Or il est important d’éviter les ruptures de prise en charge
quand une personne âgée regagne son domicile après un séjour hospitalier. Non
seulement le médecin doit être prévenu mais aussi tous les intervenants et
aidants susceptibles d’accueillir le patient à son domicile et de préparer son
environnement physique( faire des courses, retirer des tapis qui ont occasionné
une chute…) doivent l’être. Le Centre Gérontologique Vaugirard-Gabriel Pallez
dans le XVème arrondissement de Paris, grâce à la mise en place d’un réseau
ville-hôpital , a pu gérer cet écueil du retour à domicile raté ou mal préparé.
Dans la préparation de la sortie, il faut aussi qu’il s’établisse une relation de
confiance entre les médecins hospitaliers et libéraux: ces derniers doivent être
certains qu’une sortie est toujours médicalement justifiée, et médicalement et
socialement réalisable.
6-Une gestion plus efficace des mouvements de patients.
Le fonctionnement de la cellule d’orientation ne nous semble pas satisfaisant.
En effet, hormis l’évaluation gérontologique des patients hospitalisés dans
d’autres unités pour lesquels un passage en moyen séjour ou en long séjour est
envisagé, nous n’avons pas perçu de véritable rôle d’expertise auprès de ces
services. Cette position à l’interface de la gériatrie et des autres services peut
représenter les prémices d’une équipe mobile intra hospitalière, qui pourrait
aussi intervenir au service d’accueil des urgences à la demande.
7-La politique de coordination et les actions de coopération
Le système de soins est un monde cloisonné dans lequel les réseaux
ont pour ambition d’introduire une capacité à coopérer. Coopérer pour
coordonner les interventions auprès des personnes âgées en vue de leur
apporter la réponse la plus adaptée à leur environnement matériel, social et
affectif, et à leur état de santé. Les actions de coordination peuvent viser à
intervenir sur cet environnement ou sur l’état de santé. C’est pourquoi des
professionnel des champs sanitaire et social sont impliqués.
7.1-La coopération avec les médecins généralistes
La coopération avec ces professionnels qui sont un maillon essentiel dans
tout dispositif de coordination des soins est à construire au Mans.
Tout d’abord il faut noter que dans les données qui expliquent le manque
de travail de prévention en amont de l’hôpital, il y a la faiblesse de la densité
médicale, même si Le Mans n’est pas la moins bien dotée des villes de la Sarthe.
Il y a dans le département 95 médecins généralistes d’exercice libéral pour
100000 habitants, ce qui est inférieur à la moyenne régionale qui est de 105, et
à la moyenne nationale qui est de 115. Dans notre enquête par questionnaire,
seuls 34% des médecins généralistes qui ont répondu étaient intéressés par le
travail en réseau dans le domaine de la gériatrie.
Le maintien à domicile des personnes âgées repose bien sûr sur l’existence
de structures d’aide à domicile et de prise en charge sociale. Il doit aussi prendre
en compte la dimension sanitaire car avec le grand âge il y a plus de pathologies,
et donc de recours aux soins, et par conséquent de recours au médecin
généraliste.
7.2-Le nombre d’infirmiers libéraux :
Il représente un élément important pour le développement des
alternatives à l’hospitalisation , pour les soins ambulatoires nécessitant
d’intervenir au domicile des personnes. Le SCAD de la ville du Mans par
exemple fait intervenir les infirmiers libéraux que choisissent ses patients.
Or la densité d’infirmiers libéraux est particulièrement faible en Sarthe et
au Mans : 46 pour 100000 habitants dans le département contre 66 dans
la région des Pays de la Loire et 98 en France26 . Une carte illustrant le
« désert » qu’est la Sarthe en terme d’infirmiers de proximité figure en
annexe ( annexe 3). Quand on rapporte le nombre d’infirmiers libéraux au
nombre de personnes âgées de 75 ans et plus, on retrouve une densité
plus élevée de ces professionnels autour du Mans et dans le Nord Sarthe,
autour de la ville de Mamers et près de la frontière avec l’Orne ( entre La
Fresnaye sur Chédouet et Alençon) qui, sauf pour cette dernière, n’ont pas
les densités les plus élevées de personnes âgées ( cf. annexe 3 bis).
7.3-La coopération avec l’hospitalisation à domicile(HAD)
Cet axe de coopération n’a été évoquée que par le service de soins
coordonnés à domicile. L’HAD existe au Mans depuis septembre 2000 ; elle
couvre Le Mans et la CUM ; Elle a une capacité qui paraît faible, 18 places,
mais qui est à relativiser si l’on regarde les indices d’activité de l’année
2002 : taux d’occupation de 57%, DMS 31 jours.
Cette structure prend bien en charge les patients âgés mais son activité ne
s’y limite pas. La moyenne d’âge des patients en 2002 était de 63 ans. Les plus
de 70 ans représentaient 49.52% de l’effectif. Ces données permettre de
comprendre que l’HAD au Mans peut se positionner dans le champ de la
gériatrie.
L’HAD travaille déjà avec le centre hospitalier du Mans : en 2002 parmi les
patients pris en charge par transfert d’un établissement de soins ( mode de
recrutement prédominant), 77% venaient du centre hospitalier du Mans,
représentant 121 patients, dont un seul était orienté à partir d’un service de
gériatrie. On peut aussi noter que l’HAD n’a transféré aucun patient en gériatrie
pendant la même année.
Ces chiffres ne traduisent pas forcément l’existence d’un cloisonnement
entre les services de gériatrie et l’hospitalisation à domicile. En effet il est
possible que des patients hospitalisés en gériatrie et ayant besoin de soins plus
spécialisés soient d’abord dirigés vers les services de court séjour spécialisé de
l’établissement qui, eux, organiseraient le transfert en HAD.
Néanmoins vu le faible taux d’occupation de cette structure il pourrait y être fait
recours pour raccourcir les hospitalisations des personnes âgées dont on sait
qu’elles peuvent engendrer une perte de repères spatio -temporels quand elles
sont prolongées ou pour éviter une ré-hospitalisation.
7.4-La coopération avec les établissements hébergeant des personnes âgées :
Dans un entretien avec un gériatre du centre hospitalier du Mans,
celui-ci
a
montré
sa
grande
préoccupation
pour
les
patients
en
inadéquation de séjour selon le constat de l’assurance – maladie, ceux
qu’il qualifie de « médicalement sortants mais physiquement restants ». Il
s’agit de tous ceux qui attendent un placement dans un hébergement
collectif, de préférence au Mans.
Pour les admissions en structures d’hébergement pour personnes
âgées, ce sont les responsables de structures qui décident qui choisissent
leurs résidents en fonction de la charge de travail potentielle qu’ils
représenteraient, et de leur capacité à répondre aux besoins. Le fait que la
plupart des établissements n’aient pas signé de convention tripartite et
n’aient pas de médecin coordonnateur ne leur permet pas probablement
d’avoir une bonne évaluation des besoins en termes de soins des
personnes à accueillir. En effet si les responsables d’établissements et les
médecins font partie d’un dispositif de coordination avec partage d’un
dossier patient et mise en place de procédures d’accès aux partenaires ,
notamment hospitaliers,
quand un besoin d’adaptation des prises en
charge est identifié, nul doute qu’il y aura moins de crainte et de réticence
à admettre des patients supposés « lourds ».
Ceci
nous
amène
à
aborder
un
aspect
que
nous
croyons
fondamental dans le développements de solutions propres à désengorger
la filière gériatrique au centre hospitalier du Mans : il s’agit de la
coordination des professionnels et des services et structures.
7.5-La nature de la nature de la coordination/ les freins à la coordination
Pour travailler ensemble il faut, selon l’expression de F.-X. Schweyer
arriver à bâtir «
un référentiel commun élargi, une confiance partagée,
l’acceptation de l’échange d’informations relatives aux malades »18 ; cette mise
en
commun
doit
concourir
à
l’objectif
du
changement
des
pratiques
professionnelles.
Ceci pose une difficulté pour les médecins comme le souligne le même
auteur du fait que la notion de partenariat que suppose le travail en réseau n’est
pas un fondement de la médecine libérale, et qu’il existe un évitement des
conflits entre médecins, créant une « obligation de consensus (qui) est un frein à
l’innovation ». La pratique de la médecine étant individuelle et le code de
déontologie médicale édictant des règles de confraternité et de solidarité, en
général, sauf erreur médicale, les médecins ne jugent pas le travail de leurs
collègues.
Dans les réponses à notre questionnaire certains médecins généralistes
ont fait remarquer la charge de travail supplémentaire que leur imposerait la
participation à un réseau ville-hôpital, avec toutes les contraintes de temps
afférentes. Il s’agit là d’une autre raison qui freine un investissement plus
important des professionnels libéraux, car « le temps nécessaire à une prise en
charge de qualité, qui est considérable, n’est pas rémunéré (le système des
vacations semble insatisfaisant). Le mode de paiement de l’activité libérale est
inadapté, tant pour les médecins que pour les infirmiers »18 .
a)-La coordination et la volonté de maintien à domicile :
Outre les professionnels de santé libéraux mentionnés plus haut, le
maintien à domicile des personnes âgées implique les proches, ceux qui sont
appelés « les aidants ». cependant, comme le fait remarquer M. Bellanger, « la
prise en charge de la dépendance des personnes âgées par la famille et
l’entourage se réduit progressivement sous l’effet de plusieurs facteurs : baisse
du taux de fécondité, hausse du taux d’activité féminine, accroissement du
handicap des aidants dans une société qui vieillit ( les enfants des personnes
âgées de 85 ans ou plus ont plus de 60 ans… »3 L’augmentation de l’espérance
de vie semble aller de pair avec l’augmentation de la période de fin de vie
dépendante ; il y aura donc du fait du constat précédent un recours de plus en
plus important aux soins médicaux et à des prestations de diverses natures ; et
toutes ces aides devront être coordonnées. La coordination est donc une
nécessité qui s’impose afin de répondre de manière satisfaisante aux attentes
des personnes âgées. Son absence et l’inadaptation des structures se traduisant,
toujours d’après M. Bellanger, par des hospitalisations indues, un clivage entre le
sanitaire et le social et une insuffisance des services à domicile pour répondre à
l’augmentation de la demande qui du reste peut prendre plusieurs formes.
Finalement ces observations de l’économiste sont conformes à ce que nous
avons pu observer.
Si l’on est d’accord avec cet auteur pour dire que la coordination a la
double nature d’une procédure pour atteindre un objectif donné, et d’un
processus d’action entre acteurs, il faut bien à un moment donné envisager les
intérêts desdits acteurs. En effet tous les acteurs de l’action gérontologique qui
ont besoin de se coordonner se trouvent dans des organisations différentes,
détenant des pouvoirs différents, entretenant déjà des relations d’une certaine
nature et ayant leurs propres logiques d’intérêt. Nous définirons alors l’intérêt
avec Tanguy-Mauffret, comme étant « ce qui importe à l’acteur ou à l’institution
compte tenu des enjeux »16 .
Les acteurs comme les institutions de l’action gérontologique ont une
représentation de la personne âgée, une certaine évaluation de ses besoins en
fonction du champ dans lequel ils se trouvent ( angle d’attaque de la question) et
en toute logique des propositions d’action pour répondre à ces besoins. Est-ce à
dire que les intérêts particuliers des organisations entrent en ligne de compte ?
Bien sûr le champ sanitaire comme le champ médico-social sont encadrés par
des lois et des règlements précis, mais en tant qu’institution officielle nous
auront du mal à faire faire des personnes qui n’ont pas intérêt à faire ensemble.
b)-Dans le contexte de ce travail quels sont les acteurs qui ont intérêt à
faire ensemble ?
q
Les acteurs hospitaliers :
L’hôpital en tant qu’institution a aussi des intérêts particuliers dans le
domaine de l’action gérontologique. Il a probablement intérêt à s’engager dans la
réforme de la tarification puisqu’il gère des unités de soins de longue durée ; il a
probablement aussi intérêt à faire en sorte que son service d'accueil des
urgences ne soit pas encombré par des urgences qui n’en sont pas ; il a aussi
probablement intérêt à avoir ses praticiens présents au sein de l’établissement
plutôt que dispersés dans le cadre d’interventions à l’extérieur.
Les professionnels de santé ont aussi des intérêts particuliers. Entre
autres ils ont le sentiment qu’on leur demande toujours de faire plus dans le
même temps et avec les mêmes moyens humains. Ainsi le gériatre doit faire de
la coordination, du soins, de l’enseignement, de la gestion de service…et
continuer à se former. Il aura peut-être intérêt à se recentrer sur ses missions de
soins.
Nous dirons cependant le rôle de l’hôpital public ne se limite pas au soin. De plus
il est important d’aménager une organisation qui permette de donner « le bon
soin à la bonne personne au bon endroit » selon la logique de l’assurance maladie. En effet si l’on n’a dans ses lits que des patients qui n’ont rien à y faire,
quelque part on s’éloigne de ses missions. Le gériatre a donc plutôt intérêt à
coopérer avec les autres acteurs de la prise en charge des personnes âgées afin
d’éviter les hospitalisations inutiles ou inutilement prolongées.
q
Le médecin généraliste libéral :
Il est avec les autres professionnels de santé libéraux celui dont le
mode d’exercice habituel s’éloigne le plus des pratiques de réseau hormis
lorsqu’elles ont informelles. Sont intérêt se trouverait pris en compte dans la
reconnaissance du travail de réseau et des actions de prévention et de
formation ; ce ne serait pas simplement la reconnaissance par les patients dont
les médecins ne se satisfont plus mais une valorisation de ce travail en termes
d’honoraires, parce que pour faire un travail de réseau il faut y consacrer du
temps, il faut acquérir des compétences nouvelles ( en matière de gestion par
exemple), il faut accepter une analyse de ses pratiques et une évaluation de
l’action et des processus dans lesquels on est engagé.
A la nécessité de la coordination, certains médecins généralistes
opposeront le fait qu’ils savent « soigner les vieux » ; et dans cette position il
manque la prise en compte de la dimension sociale du problème du vieillissement
pathologique ou du vieillissement avec incapacité.
q
Les professionnels du domaine social :
Ce sont les plus habitués à coopérer, à établir des contacts pour trouver des
solutions aussi bien institutionnelles que de prise en charge à domicile. Ils sont
souvent perçus comme des relais entre les professionnels du champ sanitaire et
ceux du médico-social par leur connaissance des uns et des autres. Dans la
coopération interne au centre hospitalier du Mans, nous n’avons pas perçu très
clairement l’articulation entre le service social et l’assistante social de la cellule
d’orientatio n.
q
Les acteurs des établissements médico-sociaux :
Même si toutes réponses aux difficultés de la prise en charge des
personnes âgées , notamment lorsqu’elles sont dépendantes, ne se trouvent pas
dans l’institutionnalisation, il n’en demeure pas moins que l’existence de ces
établissement est une part non négligeable des solutions apportées. Leur
nombre, la qualité de l’accueil des conditions d’hébergement, le respect des
libertés individuelles ( risque de maltraitance) sont autant d’éléments à prendre
en compte. Parmi le deux maisons de retraite que nous avons visitées dans le
cadre de ce mémoire, l’une qui est une petite structure privée de 22 lits s’est
engagée dans la démarche qualité et dans le processus devant la conduire à la
signature d’une convention tripartite.
q
Les autorités administratives :
Elles sont censées prendre en compte l’intérêt général , et elles
doivent donner une dynamique, une impulsion pour faire aboutir une certaine
politique.
La part du social dans les budgets des départements est colossale, de l’ordre de
60%. En Sarthe, « en 2001, le versement de la prestation dépendance avait
représenté 10.3 millions d’euros. L’APA en 2002 va coûter 24.7millions d’euros
dont 8.8 millions en dotation de l’Etat. Le surcoût pour nous est donc de 6.5
millions et tout le solde du compte administratif 2001 va y passer », estimait le
Président du conseil général en juin dernier.
Pour le conseil général, autorité de tarification des EHPAD, il est
important que les structures répondent aux besoins de la population et que les
mesures prises par l’Etat ne pèsent pas trop sur son budget ; son attention porte
aussi sur la gestion des établissements et sur l’adéquation entre les prises en
charge et les moyens alloués ( par exemple par le contrôle du GIRage des
établissements).
La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 valorise un principe législatif
existant : le schéma départemental des personnes âgées est unique et établi
conjointement par l’Etat et le département, après avoir été débattu avec leurs
interlocuteurs du domaine de l’action gérontologique. Ce débat doit ouvrir à des
orientations communes en matière de coopération.
IX- PROPOSITIONS
En matière de prise en charge des personnes âgées, la difficulté à
répondre aux besoins consiste à savoir s’il faut y répondre en terme de
structures, et dans ce cas, s’il faut y répondre en fonction des structures que l’on
a, ou plutôt adapter les structures aux besoins.
Comme nous l’avons vu en évoquant la coordination, la réponse aux besoins
des personnes âgées ne se fait pas seulement en terme de structures, mais aussi
et surtout en terme d’organisation. Comme on l’apprend désormais aux étudiants
en médecine, une personne souffrant d’une péritonite n’est pas « un ventre », et
une femme venant d’accoucher n’est pas « une épisiotomie », ce sont des
personnes tout entières dirons-nous. Nous dirons aussi selon le même schéma
qu’une personne âgée entrant dans un circuit de prise en charge hospitalière ou
sociale n’est pas « un Alzheimer », « un grabataire » ou encore autre chose.
C’est une personne à considérer dans sa globalité, et dont la liberté de choix doit
être
respectée.
C’est
pourquoi
il
n’est
pas
logique
d’imposer
une
institutionalisation à une personne âgée simplement parce que l’entourage le
souhaite, ou de la faire entrer dans un système de soins qui exclut son médecin
traitant, objet d’un libre choix. Il n’est pas non plus logique que toutes les
dimensions de la prise en charge ne s’interpénètrent pas, ne se coordonnent pas
pour appréhender cette globalité de la personne et de ses besoins, afin
d’atteindre cette finalité désormais reprise comme une banalité mais ô combien
importante : remettre la personne âgée au cœur de tout ce qui se met en place.
En effet si nous parlons de coordination, nous parlons bien de coordination des
interventions autour de la personne âgée.
L’optimisation de la filière gériatrique au centre hospitalier du Mans, comporte
des actions internes à l’établissement et des actions impliquant une interaction
forte avec ses partenaires de l’action gérontologique.
1-Propositions en terme d’organisation des services
1.1-Compléter la filière en créant une unité d’hôpital de jour
Dans cette unité serait développée également une activité de consultation,
ceci afin d’une part d’éviter les hospitalisations complètes systématiques, et
d’autre part de diminuer le recours aux urgences. Une baisse progressive de
la DMS pourra également être obtenue car l’hôpital de jour devra aussi
prendre en charge des sorties d’hospitalisation complète. Le processus de
contractualisation avec l’ARH doit à notre avis en faire un axe prioritaire.
1.2-Recourir aux hospitalisations directes
Elles seront au mieux programmées, en lien avec les médecins de ville.
Une articulation souple du court séjour avec l’hôpital de jour do it être trouvée
afin de permettre éventuellement de voir les patients rapidement s’il y a un
délai trop important pour l’hospitalisation complète .
1.3-Mettre un terme à la mixité des unités de court et de moyen séjour
Cette réorganisation impliquera bien entendu une gestion différente des
ressources humaines, qui ira dans le sens du renforcement des équipes. En
effet si la mixité des unités comporte des avantages certains, qui sont entre
autres la prise en charge par la même équipe médicale et soignante sans
transfert des patients et une diversification des prises en charge pour les
équipes, elle comporte au moins deux désavantages : faire cohabiter des
patients aux projets de vie différents17 , et créer une mini filière intra service,
rendant plus diffic ile l’inscription en moyen séjour des patients venant des
courts séjours non gériatriques. Un troisième inconvénient peut être
également décrit : ce mode d’organisation favorise la sous utilisation des
alternatives à l’hospitalisation et les séjours inadéquats.
2-Propositions en terme de coopération
2.1-Mettre en place des processus d’échanges formalisés
Ils concerneraient les médecins de ville, le SSIAD , l’HAD et les
établissements hébergeant des personnes âgées. Dans ce cadre, il faudra prévoir
une articulation avec les services d’aide à domicile. On doit donc pouvoir aboutir
à:
q
La mise en place d’un réseau ville-hôpital
q
L’insertion du centre hospitalier du Mans dans le dispositif CLIC. Le
centre hospitalier du Mans pourrait être la tête de pont d’un CLIC.
2.2-Une coopération avec le CHS
Elle
existe
déjà
dans
un
domaine
tel
que
celui
des
urgences
psychiatriques ; en matière de gérontologie elle est ecore à mettre en place.
L’intervention de psychiatres, gériatres et neurologues pourrait être facilitée par
la mise en cohérence des hôpitaux de jour de gériatrie et de géronto -psychiatrie
intersectorielle. Dans le cadre de la psychiatrie de liaison, des consultations
psychiatriques pourraient être organisées à l’hôpital de jour du centre hospitalier
du Mans. N’avoir qu’une seule structure d’hôpital de jour pour les personnes
âgées pour les deux établissements ne paraît pas souhaitable car les profils des
patients accueillis ne sont pas identiques.
2.3-Le rôle de la cellule d’orientation :
Outre l’affectation d’un temps médical supplémentaire pour constituer avec
l’Assistante sociale et l’infirmière une véritable équipe de liaison, l’équipe doit , à
notre sens, se positionner en tant que pivot dans le dispositif de coordination à
mettre en place, en servant d’interface entre les services de gériatrie et les
professionnels extérieurs. Elle doit par conséquent se charger de trouver des
solutions de retour à domicile satisfaisantes ou de placement adéquat en
structures d’hébergement, et ne pas se limiter aux placements intra muros.
3-Propositions en terme de structures
Ceci dépasse le cadre strict du centre hospitalier du Mans, mais une des
solutions à ses difficultés d’organisation d’une filière gériatrique plus adaptée à
une prise en charge de qualité se trouve dans l’équipement du Pays manceau en
structures d’hébergement, et dans la nature de ses structures. Pour favoriser la
création de certains types de structures ( par exemple les UPAD), le Président du
conseil général dispose d’un nouvel atout institué par la loi n° 2002-2 du 2
janvier 2002 : l’opposabilité relative des schémas départementaux. En effet, les
projets qui lui sont soumis doivent être « compatibles avec les objectifs et
répondre aux besoins » décrits dans le schéma. La loi renforce donc ce que nous
appelons le pouvoir de faire faire qu’a l’autorité administrative.
CONCLUSION
Ce qui nous avait été initialement décrit avec un certain degré d’incertitude
au travers de l’expression « il semble qu’en gériatrie au centre hospitalier du
Mans, les patients ne sont pas toujours où ils devraient être » a d’abord trouvé
une première confirmation au travers des coupes transversales
des médecins-
conseils de l’Assurance- maladie. Nous avons cherché dans ce travail à en
vérifier le caractère permanent et à en comprendre les déterminants.
S’il est vrai que les professionnels du centre hospitalier du Mans s’appliquent
à remplir du mieux possible leurs missions, les organisations mises en place ne
leur permettent pas de répondre de façon toujours pertinente et efficace aux
besoins des personnes âgées. Le centre hospitalier du Mans doit sortir d’une
logique de fonctionnement essentiellement tournée vers l’intérieur pour établir
un réseau partenarial avec les autres acteurs de la prise en charge des
personnes âgées au Mans. Cela doit aller de pair avec une diversification des
modes de prise en charge proposés par l’hôpital.
L’essentiel du projet médical de l’établissement en ce qui concerne la gériatrie
nous paraît devoir être repris comme base de travail, car il amorce les mutations
à opérer.
En tant que Médecin Inspecteur de Santé Publique prochainement en charge
du secteur personnes âgées, et positionné au sein de l’équipe contrat de l’ARH,
nous pourrons, lors de la prochaine négociation du contrat d’objectifs et de
moyens faire prendre en compte les évolutions souhaitables et accompagner nos
partenaires hospitaliers dans la re-formulation de leur projet.
Nous serons aussi avec les Inspecteurs de l’Action Sanitaire et Sociale, des
facilitateurs de la dynamique de réseau dans laquelle le centre hospitalier du
Mans doit s’inscrire.
Enfin les futurs schémas d’organisation sociale et médico-sociale dont le
premier niveau d’élaboration impliquera les DDASS, nous feront prendre en
compte les évolutions de la filière gériatrique au centre hospitalier du Mans.
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15. CIDPA, Liste des établissements d’hébergement pour personnes âgées du
département de la Sarthe, juillet 2002
16.TANGUY -MAUFFRET M. La coordination gérontologique. Guide d’action et de
réflexion. Lyon : La Chronique Sociale, 1994. 201 p.
17. BEGUE R., HUMBERT V. Pour une nouvelle gériatrie à l’hôpital public. Paris :
Doin Editeurs / AP-HP, 1994. 151 p. Les Guides de l’AP-HP.
18.SCHWEYER F.X. Les réseaux ville-hôpital, une autre façon de travailler.
Deuxièmes ateliers de l’économie de la santé : médecine-établissements de
soins, quelle transversalité ? Rennes, ENSP, 20-21 septembre 2001.
19.ODIER CL. L e réseau ville-hôpital du 15è arrondissement de Paris. Deuxièmes
ateliers de l’économie de la santé : médecine-établissements de soins, quelle
transversalité ? Rennes, ENSP, 20-21 septembre 2001.
20. POUTOUT G. Comité régional des réseaux d’Ile de France : où il est démontré
dans les faits qu’il est possible de passer du débat conceptuel sur la
régionalisation à l’action. Deuxièmes ateliers de l’économie de la santé :
médecine-établissements de soins, quelle transversalité ? Rennes, ENSP, 2021 septembre 2001.
21. Atlas des territoires. Pays de la Loire 2002.UNION EUROPEENE/ PREFECTURE
DE REGION PAYS DE LA LOIRE/ INSEE PAYS DE LA LOIRE
22.CHAMBRE DE COMMERCE ET D’INDUSTIE DU MANS ET DE LA SARTHE. Les
zones d’activités du Mans et de la C.U.M. Guide pratique – Edition 2002-2003
23. COURSON J.P., MADINIER CH. Recensement de la population de 1999. La
France continue de vieillir. Le Nord-Pas-de-Calais reste la région la plus jeune.
INSEE PREMIÈRE. Novembre 2000. Disponible sur www.insee.fr
24.TASSIN P., LEROI A. Etat des lieux des soins de suite et de réadaptation en
Sarthe. Année 2000. Rapport. LE MANS. Octobre 2002.
25.CARRASCO V., BAUBEAU D. « Les usagers des urgences. Premiers résultats
d’une enquête nationale ». Etudes et Résultats, janvier 2003, n°212, pp. 6-7.
26. DRASS DES PAYS DE LA LOIRE.
Écho des Stat. Pays de la Loire. Octobre
2002. N° 11.
27. Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.
28.MINISTERE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE. Modes d’accueil et de prise
en charge des personnes âgées dans la région Pays de la Loire. 2002
Liste des annexes
1. Grille d’entretien avec la Directrice des Soins du centre hospitalier du Mans.
2. Grille d’entretien avec les gériatres du centre hospitalier du Mans
3. Carte de densité des infirmiers de proximité de la région Pays de la Loire
(carte n°1)
3 bis. Carte de densité des infirmiers de proximité de la région des Pays de la
Loire (carte n°2)
4. Questionnaire adressé aux médecins généralistes sarthois d’exercice libéral et
lettre d’accompagnement
5. Liste des personnes rencontrées ou contactées par téléphone.
ANNEXE 1
GRILLE D’ENTRETIEN AVEC INFIRMIERE GENERALE DU CHM
Introduction de l’entretien :
•
Présentation et cadre de l’entretien : réalisation d’un mémoire de MISP
•
Présentation du thème étudié : l’étude de la filière gériatrique au centre
hospitalier du Mans
•
Explication de notre choix de l’interlocuteur : directrice des soins
Question générale : quelle place la gériatrie occupe – t-elle dans la politique de
l’établissement ?
Thèmes à aborder lo rs de l’entretien
1. L’offre de soins en gériatrie est-elle suffisante, pléthorique? Pourquoi ?
2. Management du secteur du secteur personnes âgées
3. Organisation et coordination des services de gériatrie au CHM
4. Les modalités d’admission en gériatrie
5. La pertinence de la mixité des unités de court et de moyen séjour
6. L’existence d’un réseau coordonné de gériatres, de SSIAD ou de services de
maintien à domicile autour du CHM . Le centre hospitalier du Mans et les CLIC
7. La nature des plaintes des usagers
8. Le ressenti des équipes paramédicales par rapport à l’orientation des patients
qu’elles reçoivent
( certains patients n’ont rien à faire dans les service,
d’autres y séjournent trop longtemps, il n’y a pas de tri à l’admission…) et
leur appréciation de la qualité de la prise en charge
9. Le personnel : nombre (suffisant ?) / charge de travail
10.Questions diverses : projet de vie, services adresseurs, identification correcte
des services de gériatrie, devenir de l’USLD et réforme de la tarification, liens
avec le Conseil Général ? Etc.
ANNEXE 2
GRILLE D’ENTRETIEN AVEC LES MEDECINS GERIATRES
INTRODUCTION
Présentation et situation du cadre de l’entretien : réalisation d’un mémoire de
MISP
Thème du mémoire : l’étude de la filière gériatrique au centre hospitalier du
Mans
Explication du choix de l’interlocuteur : chef de service / médecin de la cellule
d’orientation
QUESTIONS A EVOQUER
La place de la gériatrie au centre hospitalier du Mans
L’organisation des services (découpage en unités, le personnel médical et
soignant)
Les modes de recrutement et le devenir des patients
L’activité des services (DMS, taux d’occupation, listes d’attente…)
La typologie des patients accueillis
La coordination avec les autres services de l’établissement, notamment les
urgences
L’état de la coordination avec les acteurs libéraux et l’inscription des gériatres
dans les dispositifs de coordination existants ou à venir
Le développement des alternatives à l’hospitalisation
La dépendance et la nécessité de soins hospitaliers
La question des patients dont le séjour est jugé « inadéquat » par l’assurance –
maladie
Les projets du service / l’effectif médical
Questions diverses : relations avec le conseil général, la réforme de la
tarification…
ANNEXE 3
Source : DRASS des Pays de la Loire
ANNEXE 3bis
Source : DRASS des Pays de la Loire
ANNEXE 4
Le Mans, le 23 janvier 2003
MINISTERE DES
AFFAIRES SOCIALES,
MINISTERE DE LA
SANTE, DE LA FAMILLE
PRÉFECTURE DE LA SARTHE
DIRECTION DÉPARTEMENTALE
DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES
Docteur Guy MBOKO
SERVICE: ACTIONS DE SANTE
?: Dr G. M’BOKO/MC
( : 02.43.40.20.54
E. mail : [email protected]
Cher confrère,
Je suis médecin inspecteur de santé publique en cours de formation à l’ENSP
de Rennes, et pré-affecté à la DDASS de la Sarthe. Dans ce cadre, je dois présenter
un mémoire portant sur la prise en charge des personnes âgées au centre hospitalier
du Mans, prise en charge sur laquelle j’ai besoin de recueillir le point de vue des
médecins généralistes.
Je viens donc en toute confraternité solliciter quelques minutes de votre
temps pour me donner votre vision sous la forme de réponses à un questionnaire qui
est adressé à l’ensemble des médecins généralistes d’exercice libéral du département.
Bien entendu ce document n’a aucun caractère officiel, et le rendu ainsi que
l’exploitation des réponses se feront de façon anonyme.
Avec mes remerciements, je vous prie d’agréer, cher confrère, l’expression
de mes salutations cordiales ainsi que mes vœux d’une bonne année 2003.
Le Médecin Inspecteur de Santé Publique
Docteur G. MBOKO
1)
L'offre d'hébergement ( maisons de retraite, foyers-logements, hébergements temporaires) vous paraît-elle suffisante
oui
non
ne sait pas
En SartheAu Mans
2)
A votre avis, l'offre de soins gériatriques (hôpitaux, HAD,SSIAD) est-elle suffisante?
oui
En SartheAu Mans
3)
En général, vous est-il facile de faire hospitaliser vos patients âgés au Centre hospitalier du Mans?
oui
non
En Gériatrie
Dans d'autres services de médecine
4)
Les hospitalisations en gériatrie se font le plus souvent par le biais des urgences
cette modalité vous semble-t-elle justifiée?
le plus souvent
rarement
parfois
jamais
5)
Percevez-vous une coordination des interventions entre la ville et l'hôpital auprès de vos, patients âgés?
oui
non
ne sait pas
6)
En général, êtes-vous prévenu par le Centre hospitalier du Mans des retours à domiciles de vos
patients âgés avant leur sortie des services de gériatrie?
toujours
parfois
7)
jamais
Croyez-vous nécessaire l'existence d'une convention (protocole écrit) entre le Centre hospitalier
du Mans et les EHPAD pour organiser les hospitalisations des résidants?
oui
non
sans opinion
8)
pour vos patients âgés, un hôpital de jour en gériatrie vous paraît-il être une nécessité?
oui
non
ne sait pas
9)
Avez-vous des patients que vous souhaiteriez adresser en "consultation mémoire"?
oui
non
ne sait pas
10)
Dans votre patientèle, avez-vous des personnes âgées bénéficiaires de l'APA?
oui
non
ne sait pas
11)
Seriez-vous prêt à prendre part à la vie d'un réseau de soins gériatriques? (coordination)
oui
non
sans opinion
12)
Vos remarques ou avis sur des points non évoqués qui vous intéessent sont les bienvenus
ANNEXE 5
LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES OU CONTACTÉES PAR TELEPHONE
1. Madame RENAUDIN : directrice des soins au centre hospitalier du Mans
2. Monsieur le docteur VETEL : Gériatre, chef de service au CHM.
3. Madame le docteur DESLANDES : Gériatre, chef de service au CHM.
4. Madame le docteur LEJOYEUX : Gériatre ; cellule d’orientation, CHM.
5. Monsieur le docteur BOURRIER : Chef du service d’accueil des urgences. CHM.
6. Monsieur le docteur THOMAS : Chef du département d’information médicale
du CHM
7. Madame VIVIER : Cadre socio-éducatif. Service social du CHM.
8. Monsieur le docteur NGUYEN : Psychiatre, CHS de la Sarthe.
9. Madame le docteur LEROI : Médecin - conseil, ELSM Le Mans.
10.Monsieur le docteur CHARPENTIER : Médecin - conseil, ELSM Le Mans
11.Monsieur BAILLOT : Directeur de maison de retraite, Le Mans.
12.Monsieur SANCHEZ : Directeur de maison de retraite, Parigné-l’Évêque
13.Madame BLIN : UDAF
14.Madame LELIJOURS : Infirmière coordonnatrice de SSIAD
15.Madame DANVERT : Conseillère municipale du Mans, CCAS.
16.Madame CHAMBON : Directrice du CIDPA
17.Monsieur GIROUX : Coordonnateur du CIDPA
18.Monsieur le docteur Mayet : Médecin territorial, Conseil général de la Sarthe.
19.Mademoiselle UDOLE : Conseil général de la Sarthe.
20.Monsieur le docteur MERIT : Chef du service d’accueil des urgences du Centre
hospitalier départemental de La Roche sur Yon.
LISTE DES PERSONNES INTERROGÉES PAR TELEPHONE ( QUALITE)
1. Chef de service de gériatrie hôpital de Saint Nazaire
2. Chef de service de gériatrie et cadre infirmier du service de gériatrie du CHU
de Rennes .

La filière de soins gériatriques au centre hospitalier du Mans

Transcription

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