guide collecte des données VIH SIDA

Transcription

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
MINISTERE DE LA SANTE
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA ET LES IST
GUIDE DE COLLECTE DES DONNEES DE ROUTINE SUR
LES IST ET LE VIH SIDA DANS UNE ZONE DE SANTE
Novembre 2005
Version du 20.02.2004
1
INTRODUCTION
La collecte des données est la première étape du système d’information sanitaire sans laquelle
aucune information ne pourra être obtenue ; pour ce faire, tous les soins doivent être portés à
cette étape.
L’organisation décrite dans ce manuel concerne essentiellement la collecte des données de
routine.
Cette collecte sera faite dans les structures qui offrent les services par la personne chargée de
réaliser l’activité dont l’information est collectée.
La collecte des données sera faite ainsi à tous les niveaux, c'est-à-dire les données sur la
prestation de services au niveau des centres de santé, des hôpitaux et dans la communauté,
tandis que les informations sur la coordination, la supervision, le suivi des activités, la
formation et l’approvisionnement des structures seront recherchées essentiellement aux
bureaux centraux de zone de santé et des bureaux provinciaux de coordination.
Chaque niveau collecte ainsi des données qu’il transmet au niveau supérieur ; cependant
chaque niveau doit s’assurer qu’il a des données dont il a besoin et au moment indiqué.
Pour assurer la collecte des données, des supports appropriés doivent être disponibles pour
toutes les activités réalisées dans le cadre de la lutte contre le sida, du moins en ce qui
concerne les activités coordonnées par le ministère de la santé à travers son programme
national de lutte contre le sida. Ces supports sont généralement les documents individuels tels
que les fiches , les bons, les cartes, …, des documents d’enregistrement des utilisateurs des
services tels que les registres, les listes, les fiches de pointage, …et des canevas de
transmission de rapport d’un échelon à un échantillon supérieur.
Pour des raisons de clarté, il sera passé en revue tous les outils de collecte activité par activité
et niveau par niveau.
Dans cette partie du manuel, il est repris par activité et par niveau, la liste d’indicateurs, la
liste des données à collecter et les outils de collecte des données.
La liste des données à collecter ne contient que les données collectées au premier niveau de
collecte et non celles venant du niveau inférieur.
Ce module II du manuel de suivi et évaluation du PNLS est destiné aux prestataires de la zone
de santé, aux responsables des bureaux centraux des zones de santé, aux médecins
coordonnateurs provinciaux du programme ainsi que tous les partenaires oeuvrant dans la
lutte contre le sida en général et le secteur santé en particulier.
2
A. AU NIVEAU DE LA COMMUNAUTÉ
Communication pour le changement de comportement
a. Organisation de la collecte.
Au niveau de la communauté, les activités de communication sont réalisées par les relais
communautaires, les pairs éducateurs ou les animateurs des ONGs et associations à assise
communautaire, OAC.
Les relais communautaires passent de ménage en ménage pour sensibiliser les familles sur des
thèmes bien précis. Les pairs éducateurs le fonds au sein de leur organisation, entreprise,
association, groupe de travail, … et des animateurs des ONGs et des OBC sensibilisent les
groupes cibles de leurs actions dans des lieux différents.
Le canevas des relais communautaires et des relais communautaires seront les plus simples
possibles. Les ONGs et des OAC sont supposées avoir un peu plus de capacités pour fournir
des données assez élaborée, leur canevas de rapport est un peu plus élaboré, il est décrit au
niveau du centre de santé.
Les relais communautaires vont transmettre leur rapport au centre de santé.
Les pairs éducateurs et des animateurs vont transmettre les rapports aux ONGs ou OAC qui
les ont formées et qui les encadrent. Ces derniers vont les transmettre au bureau central pour
les associations de santé ou à la coordination locale du PNMLS.
Les canevas de rapport des relais communautaires sont conçus pour être rempli
immédiatement après l’activité ; le rapport mensuel étant tout simplement la somme des
données journalières.
1. Canevas de rapport des relais communautaires
Année :
Mois :
Date
Aire de santé :
Village :
Zone de santé :
Nombre de personnes sensibilisées par grand thème
ARV/IO PTME CDV
IST
Promotion Nb
Observations
ABC
Ménage/
Association
H F
H F H F H F H
F
Noms des relais communautaires ou pairs éducateurs
Remplissage du canevas de rapport des relais communautaires
Ce document est rempli par les relais communautaires ou par les pairs éducateurs et transmis
chaque mois à l’ONG, l’OAC ou le centre de santé de son ressort.
Année : c’est l’année au cours de laquelle l’activité est réalisée
3
Mois : inscrire le mois au cours duquel les activités rapportées ont été réalisées
Aire de santé :Inscrire le nombre de l’aire de santé dans laquelle l’activités a été réalisée.
Elle porte souvent le nom du centre de santé leader.
Zone de santé : noter le nom de la zone de santé où l’activité rapportée a été réalisée
Village : mentionner le nom ou les noms des villages où les activités ont eu lieu.
Noms des relais communautaires : marquer ici le ou les noms de la personne ou des
personnes ayant réalisé les séances de communications.
Date : c’est la date à laquelle la séance de sensibilisation a eu lieu.
H : dans cette colonne on inscrit le nombre de participants du sexe masculins à la séance
F : dans cette colonne on inscrit le nombre de participants du sexe féminin à la séance
ARV/IO : dans cette colonne seront inscrits les participants de sexe féminins ou de sexe
masculin ayant participé à la séance de communication sur un thème relatif aux ARV/IO.
PTME: dans cette colonne seront inscrits les participants de sexe féminins ou de sexe
masculin ayant participé à la séance de communication sur un thème relatif aux ARV/IO
CDV: dans cette colonne seront inscrits les participants de sexe féminins ou de sexe masculin
ayant participé à la séance de communication sur un thème relatif aux ARV/IO
IST: dans cette colonne seront inscrits les participants de sexe féminins ou de sexe masculin
ayant participé à la séance de communication sur un thème relatif aux ARV/IO
Promotion ABC: dans cette colonne seront inscrits les participants de sexe féminins ou de
sexe masculin ayant participé à la séance de communication sur un thème relatif aux ARV/IO.
NB : Si au cours d’une même séance, plusieurs thèmes ont été développé devant le même
auditoire, il faut reprendre le même nombre de participants dans la colonne correspondant à
chaque thème.
Nombre de séance de sensibilisation correspond au nombre de dates reprises sur le canevas.
Si au cours du même jour, plus d’une séance ont été réalisées, il faut le faire remarquer dans
la colonne observation.
Nb Ménage/Association : Mentionner dans cette colonne le nombre de ménages visités. Si la
sensibilisation a eu lieu dans une école, église, chantier de travailleur ou autre structure, il faut
mentionner pour cette date et dans cette colonne le nombre de structures sensibilisées et dans
la colonne observation, noter s’il s’agit d’église, école, association, …
Observation, il faut noter tout renseignement pouvant nous permettre de comprendre le
rapport.
Ce canevas sera rempli immédiatement après chaque séance de communication.
A la fin du mois, la fiche dûment signée par les relais ou les pairs éducateurs sera transmise à
l’infirmier titulaire de l’aire de santé.
2. Canevas de rapport des pairs éducateurs
Année :
Mois :
Date
Aire de santé :
Nombre de personnes sensibilisées
1ère
2ème
3ème
4ème
séance
séance séance séance
et plus
H F
H F H F H F
Zone de santé :
Total
H
Groupe
cible
Lieu
F
4
Fait à ……., le …./…./….
Noms et signature des pairs éducateurs
Remplissage du canevas de rapports des pairs éducateurs
Ce registre est rempli comme le précédent mais par les pairs éducateurs. On considère
généralement qu’un groupe est suffisamment informé sur le VIH s’il a assisté au moins à 4
séances dont les thèmes sont complémentaires. Il faut marquer dans la colonne
correspondante, le nombre de personnes qui ont assisté à la séance.
Total : c’est le nombre de personnes sensibilisées par sexe.
Groupe cible : marquer le groupe sensibilisé, il peut s’agir des hommes en uniforme, des
élèves, des étudiants, des marins, des professionnelles de sexe, des miniers, des camionneurs,
….
Lieu : nommer le lieu où a eu lieu la séance de sensibilisation.
5
B. AU NIVEAU DU CENTRE DE SANTÉ, DE L’HÔPITAL, DE L’ONG OU DE
L’OAC
I. Communication pour le changement de comportement
a. Cadre de suivi et évaluation des activités de suivi et évaluation
Apports
Fonds nationaux
et
des
partenaires
Pairs éducateurs
Relais
communautaires
Animateurs
Préservatifs
Normes
en
matière
de
communication
Phallus en bois
Zoés
Activités
Formation
de
relais,
pairs
éducateurs
et
animateurs
Supervision des
acteurs
Suivi
et
évaluation des
activités
de
communication
Élaboration des
supports
éducatifs
Plaidoyer auprès
des autorités et
leaders
Mobilisation des
groupes
organisés
Communication
de proximité (
Causerie
de
groupe,
conférence, …)
Communication
de masse (TV,
radio, panneau
publicitaire)
Distribution des
préservatifs
Affichage
et
distribution des
affiches
et
dépliants)
Produits
Relais,
pairs
éducateurs,
animateurs
formés
Préservatifs
distribués,
Panneaux dressés
Supports
distribués
Personnes
atteintes par la
communication
de proximité
Acteurs
supervisés
Complétudes de
rapports
de
communication
Enquêtes
comportementales
réalisées
Connaissances
correctes de voies
de transmission
du VIH
Connaissances de
moyen
de
prévention
du
virus
Autorités
et
leaders impliqués
dans la lutte
Résultats/Effets
Abstinence
sexuelle
Fidélité
des
couples sains
Utilisation
correcte
de
préservatifs
Utilisation des
objets
personnels pour
la coiffure, la
manicure,
la
pédicure,
Élimination
correcte
des
objets tranchants
et piquants
Impacts
Réduction
de
nouvelles
infections VIH
Normes
sociales
favorables à la
lutte.
6
b. Liste d’indicateurs de communication et de comportement
Indicateurs
Fréquence
Type
Nombre de préservatifs fournis aux provinces
Trimestriel
Rapport
Routine
de
Nombre de préservatifs distribués par les provinces
Trimestriel
de
Nombre d’ONGs et OAC actives dans la mobilisation sociale
Annuelle
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
de
Rapport
Routine
de
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
Rapport
Routine
de
APPORTS
Proportion de bureaux de coordination provinciaux ayant connu Trimestriel
au moins une rupture de stock en préservatifs
ACTIVITES ET PRODUITS
Nombre personnes sensibilisées par les la communication de Trimestriel
proximité (causerie de groupe, cinéforum, conférence, théâtre,
…)
Proportion de ménages sensibilisés par les relais communautaires Trimestriel
lors de visites a domicile
Nombre de leaders politico administratifs atteints par le plaidoyer Trimestriel
Nombre de personnes jeunes ayant été sensibilisées au moins 4
fois sur le VIH
Nombre de miniers ayant été sensibilisés au moins 4 fois sur le
VIH
Nombre d’hommes en uniforme ayant été sensibilisées au moins
4 fois sur le VIH
Nombre de camionneurs ayant été sensibilisées au moins 4 fois
sur le VIH
Nombre de professionnelles de sexe
ayant été
sensibilisées au moins 4 fois sur le VIH
Nombre de personnes formées en marketing social du préservatif
Trimestriel
Nombre d’animateurs d’ONGs et OAC formés sur la CCC/VIH
SIDA
Nombre de relais communautaires formés sur un thème en
rapport avec le VIH/SIDA
Nombre de pairs éducateurs de jeunes formés sur la CCC /VIH
SIDA
Nombre de pairs éducateurs des professionnelles de sexe formées
sur la CCC /VIH SIDA
Nombre de pairs éducateurs de camionneurs formés sur la
CCC /VIH SIDA
Trimestriel
Trimestriel
Trimestriel
Trimestriel
Trimestriel
Trimestriel
Trimestriel
Trimestriel
Trimestriel
Trimestriel
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
7
Nombre de pairs éducateurs de miniers formés sur la CCC /VIH
SIDA
RESULTATS
Pourcentage d’écoles dans lesquelles les enseignants ont été
formés à une éducation VIH/SIDA basée sur les compétences
psychosociales et qui l’ont dispensée au cours de la dernière
année scolaire
Pourcentage de grandes entreprises/sociétés qui ont mis en place
des politiques et des programmes de lutte contre le VIH/SIDA sur
le lieu de travail
Pourcentage d’enfants de moins de 15 ans qui sont orphelins
Pourcentage des 15-49 ans ayant des connaissances exactes sur
la prévention de la transmission sexuelle du VIH et rejetant les
principales idées fausses sur la transmission du virus
Pourcentage des 15-49 ans connaissant le VIH/SIDA et les IST
déclarant utiliser un préservatif lors des rapports sexuels
occasionnels
Pourcentage des jeunes filles et garçons célibataires âgés de 1524 ans n’ayant jamais eu de rapport sexuel
Nombre de partenaires sexuels occasionnels au cours des 12
derniers mois
Usage systématique du préservatif avec les partenaires
occasionnelles (hors prostitution)
Rapports sexuels avec des prostituées durant les 12 derniers mois
Nombre de partenaires prostituées durant les 12 derniers mois
Utilisation d’un préservatif au cours du dernier rapport sexuel
avec une prostituée
Utilisation systématique du préservatif chez les prostituées
Rapports sexuels non protégés avec des personnes à haut risque
Soumission volontaire à un test de dépistage du VIH
Exposition aux actions de prévention du VIH
Age médian au premier rapport sexuel
Jeunes sexuellement actifs
Jeunes ayant des partenaires multiples
Emploi d’un préservatif au cours du 1er rapport sexuel
Connaissance des méthodes prévention (PS)
Absence d’idées fausses quant à la transmission du VIH
Usage d’un préservatif avec le dernier client
Usage systématique du préservatif avec les clients au cours du
dernier mois
Soumission volontaire à un test de dépistage du VIH
Trimestriel
Rapport
Routine
4 ans
2 ans
EDS
BSS
2 ans
BSS
2 ans
BSS
2 ans
BSS
2 ans
BSS
2 ans
2 ans
2 ans
BSS
BSS
BSS
2 ans
2 ans
2 ans
2 ans
2 ans
2 ans
2 ans
2 ans
2 ans
2 ans
2 ans
2 ans
BSS
BSS
BSS
BSS
BSS
BSS
BSS
BSS
BSS
BSS
BSS
BSS
de
8
c. Liste des données à collecter par un centre de santé, une ONG ou une OAC
Données
1. Nombre d’émissions radiodiffusées réalisées
2. Nombre d‘émissions télévisées
3. Nombre de diffusion de spots télévises et
radiodiffusées
4. Nombre de présentation théâtrale
5. Nombre
de
présentations
théâtrales
télévisées
6. Nombre de sketches radiodiffusés
7. Nombre d’articles de presse diffuses
8. Nombre de causeries de groupe
9. Nombre de conférences
10. Nombre de ciné forum
11. Nombre d’autres communications de masse
12. Nombre de personnes sensibilisées lors de
causeries de groupe
conférences
présentation théâtrale
ciné forum
16. Nombre de personnes sensibilisées lors
d’autres communications de masse
17. Nombre de dépliant distribues par type de
communication
18. Nombre d’affiche distribues par type de
communication
19. Nombre de brochures/bandes dessinées
distribuées par type de communication
20. Nombre de préservatifs masculins reçu
21. Nombre de préservatifs féminins reçus
22. Nombre de préservatifs féminins vendus
23. Nombre de préservatifs masculins vendus
24. Nombre de préservatifs masculins distribues
gratuitement
25. Nombre de préservatifs féminins distribues
gratuitement
26. Nombre de séances de communication
interpersonnelle sur la promotion du
préservatif
27. Nombre de diffusion de spots radio et
télévisées sur le préservatifs
28. Nombre de ménages sensibilisés sur la
prévention du VIH/SIDA
29. Nombre de ménages sensibilisés sur la PTME
Source
Rapport de régi d’antenne
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre de CCC
Fiche de stocks préservatifs
Registre de CCC
Registre de CCC
Registre d’activités de RECO
et PE
9
30. Nombre de ménages sensibilises sur les IST
31. Nombre de ménages sensibilisés sur le CDV
32. Nombre de ménages sensibilisés sur la PEC
33. Nombre de personnes sensibilisées sur la
prévention du VIH/SIDA
PTME
35. Nombre de personnes sensibilises sur les IST
36. Nombre de personnes sensibilisées sur le
CDV
PEC
38. Nombre d’autres structures (ONG, OAC,
entreprise…) sensibilisées sur la prévention
du VIH/SIDA
entreprise…) sensibilisées sur la PTME
entreprise…) sensibilises sur les IST
entreprise…) sensibilisées sur le CDV
entreprise…) sensibilisées sur la PEC
43. Nombre de pairs de groupe cibles ayant
assiste à une séance
assisté à deux séances
assisté à trois séances
assisté à quatre séances ou plus
et PE
et PE
et PE
et PE et registre de CCC
Registre d’activités de PE et
registre de CCC
Registre d’activités de pairs
éducateurs
éducateurs
éducateurs
d. Description des outils de collecte
Les activités de communication sont réalisées, en plus des relais communautaires et des pairs
éducateurs, essentiellement par les animateurs des ONGs et des OAC.
Après chaque séance de sensibilisation, les animateurs remplissent la fiche de rapport
journalier qu’ils déposent au bureau de l’ONG ou de l’association.
Sur base de cette fiche sera rempli le registre de communication tenu au bureau de l’ONG ou
de l’association.
Le formulaire de rapport de communication est rempli sur base des registres de
communication, des rapports des pairs éducateurs, des relais communautaires, la fiche de
stock des relais communautaires, ainsi que les rapports des différentes radio de la rencontrée
ayant organisant des émissions sur le VIH/SIDA et des IST tel que repris dans la liste des
données de routine des activités de la communication.
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d.1. Fiche de rapport journalier d’activités de communication
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LES IST/SIDA
FICHE DE RAPPORT JOURNALIER D’ACTIVITES DE COMMUNICATION
Province : …………………………………… Commune : ………………………………
Zone de santé : …………………………...… Nom de la structure : …………………..
Nom animateur 1 : ………………………………………………………………………….
Nom animateur 2 : ………………………………………………………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Titre de l’activité
Type de communication
Objectif
Thème
Technique de communication
Date
Lieu de l’activité
Population cible
Nombre de participants joindre la
liste en annexe si possible
Méthodologie
Résumé
du
déroulement de l’activité
Hommes/garçons
Femmes/filles
Langue utilisée
Préoccupation
ou
question
importantes du public
Rumeur éteinte
Matériel didactique et support
utilisés
Fait à ………………………………, le …../……/2004
Le chef d’équipe
le superviseur
Remplissage
Cette fiche sera remplie par des animateurs des ONGs et des OBC sous la supervision de leurs
encadreurs. Ces animateurs la remplie immédiatement après une séance de communication et
la dépose au siège ou au bureau permanent de l’ONG ou de l’OBC dans la contrée, pour
centralisation dans le registre approprié.
11
Zone de santé : c’est la zone de santé où s’est déroulée l’activité, celle-ci peut ne peut pas
être la même que là où se situe le siège de l’ONG.
Commune : c’est la commune où s’est déroulée l’activité, celle-ci peut ne peut pas être la
même que là où se situe le siège de l’ONG.
Province : c’est la province où s’est déroulée l’activité, celle-ci peut ne peut pas être la même
que là où se situe le siège de l’ONG.
Nom animateur 1 et Nom animateur 2 : il faut marquer ici les noms des personnes qui ont
réalisées la séance de sensibilisation.
Titre de l’activité : il s’agit ici de donner l’intitulé de l’activité telle que libellé dans votre
plan de travail ou plan d’action. Ex : sensibilisation des écoliers du lycée Monseigneur Gillon
Type de communication : la communication peut se faire sous forme d’une conférence,
d’une causerie de groupe, d’une présentation théâtrale, saynètes ou chanson, d’un ciné forum.
Objectif : reprendre l’objectif tel que écrit dans la fiche technique de l’activité. Ex : améliorer
les connaissances 23 agents de la Bralima Kinshasa sur les IST.
Thème : Noter l’intitulé de la communication tel que repris dans le communiqué ou
l’invitation. Ex : les jeunes évolués de la commune de Matete vous invite à participer à une
conférence qui aura pour thème : « drogue et VIH/SIDA »
Il sera noter dans cette case de thème : drogue et VIH/SIDA.
Technique de communication : cette technique peut être : l’exposée, Jeu de question
réponse, la discussion de groupe, …
Date : cette date correspond au jour où s’est passée la séance de sensibilisation
Lieu de l’activité: c’est l’endroit, c'est-à-dire le village, le quartier ou la salle où s’est
déroulée l’activité. Il s’agit donner la précision complémentaire aux données sur
l’identification pour permettre au superviseur de connaître avec précision l’endroit où
l’activité a eu lieu.
Population cible : identifier la catégorie de personnes à qui s’adresse la communication tout
en déterminant le nombre de personnes attendues.
Hommes/garçons : dans la case à côté, marquer le nombre de personnes de sexe masculin
ayant participé à la séance de communication.
Femmes/filles : dans la case à côté, marquer le nombre de personnes de sexe féminin ayant
participé à la séance de communication.
Méthodologie Résumé du déroulement de l’activité : Dans la case à côté de celle-ci, noter
la manière dont l’activité s’est déroulée en ressortant les temps forts et le message clef.
Langue utilisée : inscrire dans la case à côté, la langue ou les langues utilisées pour réaliser
cette communication en commençant par langue principale et ensuite les autres utilisées pour
cibler une partie de l’auditoire. En cas d’une communication avec un traducteur, considérer la
langue principale celle utilisée par le traducteur pour s’adresser à l’auditoire.
Préoccupations ou questions importantes du public : noter les questions pertinentes,
l’opinion contraire de l’auditoire sur le message et les proposions faites par les participants.
Rumeur éteinte : il s’agit des fausses idées souvent posées sous forme de question requérant
l’avis du communicateur. Toute fausse idée néfaste au programme doit être immédiatement
éteinte par une explication claire et appropriée. Il faut noter la rumeur et la réponse qui y a été
réservée.
Matériel didactique et supports utilisés : noter ici les matériels les plus importants utilisés
pour faire passer le message, il peut s’agir d’un film, des dépliants ou affiches ou cassettes
audio.
Le chef d’équipe : noter le nom et la signature du chef de l’équipe qui a assuré la séance de
communication.
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Le superviseur : noter le nom et la signature de la personne qui encadre cette équipe
d’animateur, elle peut n’avoir pas assisté à la séance, mais doit lire et approuver ce rapport
journalier avant qu’il ne soit enregistré et centralisé.
d.2. Registre de communication pour le changement de comportement
Ce registre sera rempli par une personne commise à cette tâche au sein de l’ONG ou de
l’association, sur base des fiches de rapport journalier de communication remplie et signées
par le chef de l’équipe qui a tenue de la séance et par l’encadreur de l’équipe. Ce registre doit
être rempli immédiatement après avoir reçu le rapport signé. Les fiches de rapport journalier
déjà enregistrées doivent être classées dans un même document
N°
Date
Type
de
communication :
conférence, ciné forum,
causerie
éducative,
théâtre,…
Thèmes
Technique
de
communic
ation
Populatio
n Cible
Nombre
de
participant
s
H
F
Noms
d’animateur
s
Résumé de
la séance
Supports
utilisés
(type+qte)
Toutes les colonnes reprises dans ce registre sont expliquées dans le canevas de rapport
journalier.
d.3. Registre d’activités des relais communautaires
Année/
Mois
Noms
RECO
Nbre de personnes sensibilisées par thème
PEC
PTME CDV
IST
ABC
H F
H F
H F
H F
Nbre
Ménages
Nbre
Association
Observation
H F
Remplissage
Ce registre est tenu par l’infirmier titulaire de l’aire de santé ou par l’ONG ou l’association
qui encadre les pairs éducateurs.
Année/Mois : marquer le mois et l’années aux quels correspond le rapport
Noms RECO : marquer les noms du couple de pairs éducateurs et des communautaires ayant
rapporté.
Nbre de personnes sensibilisées par thème : noter dans la sous colonne correspondante, le
nombre de personnes sensibilisées par thème et par sexe.
Nbre de Ménages: Noter le nombre de ménages) qui ont été sensibilisés sur au moins un
thème.
Nbre d’associations : Noter le nombre d’ association (église, mutuelle, groupe de jeunes,
coopératives, artisanat, …) qui ont été sensibilisées.
Dans la colonne observation mentionner le nom du village ou cellule où l’activité s’est
déroulée ou toute autre information utile.
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d.4. Registre d’activités des pairs éducateurs
Aire de santé :
Année/ Mois
Zone de santé :
Noms de PE
Groupe
cible
Lieu
1ère
2ème
3ème
4ème
séance
séance
séance
séance
et plus
H F
H F
H F
H F
Ce registre sera tenu par le superviseur des pairs éducateurs au sein de l’ONG ou de
l’association qui en cadre es pairs éducateurs.
Remplissage
Le remplissage de ce registre se fait de la même façon que le canevas de rapport de pairs
éducateurs.
d.5. formulaire de rapport mensuel d’activités de communication pour le changement de
comportement
MINISTERE DE SANTE PUBLIQUE
Province:…………………………..
Année:…………………
Zone de Santé:……………………
Structure/AS :……………………..
Mois:……………………
Nbre animateurs formés
:
Nbre de relais communautaires formés :
Pairs éducateurs formés :
Jeunes :
HU :
Camionneurs :
Non Formés :
Non formés :
Miniers :
Professionnelles sexe :
RAPPORT D'ACTIVITES DE COMMUNICATION
1. Sensibilisation
Activités
Nbre
séances
de
Nbre personnes
sensibilisées
Supports
éducatifs
distribués
Observations
Emissions radiodiffusées
Emissions télévisées
Spots télévisées
Chansons diffusées
Pièces
de
théâtre
radiodiffusées
Pièces
de
théâtre
télévisées
Article de presse
14
Total
H
F
Causeries éducatives
Conférences
Présentation théâtrale
Vidéo forum
Autres communication de
masse
TOTAL
2. Promotion du préservatif
Qté de préservatifs reçus
Qté de Préservatifs vendus
Qté de Préservatifs distribués gratuitement
Nbre de séances de CIP préservatifs
Nbre de diffusion de spot publicitaire sur le préservatif
3. Activités des Relais Communautaires
Thèmes
Nb VAD
Nb Ménages
Autres structures
mobilisées
Nb
personnes
sensibilisées
CCC/prévention
PTME
IST
CDV
PEC
4. Activités des pairs éducateurs
Groupe cible
1ère séance
2ème séance
3ème séance
4ème séance et
plus
Total
Jeunes
Hommes
en
uniforme
Professionnelles
de sexe
Camionneurs
Miniers
Autres groupes
Fait à …………………….., le ……/……../………
Nom et signature du responsable
Remplissage du formulaire de rapport
Ce document sera rempli au centre de santé ou par un responsable de l’ONG ou de l’OBC. Il
est rempli sur base du registre de communication et d’autres documents de gestion tels que les
fiches de stock de préservatifs.
Identification du site
Province : inscrire le nom de la province où l’activité se déroule
Zone de santé : inscrire le nom de la zone de santé où les activités ont été réalisées
15
Structure/zone de santé : inscrire le nom de l’ONG, l’OBC ou de l’aire de santé (pour les
activités réalisées par les relais communautaires) où l’activité a été réalisée.
Année : écrire en 4 chiffres l’année à laquelle se rapporte les données transmises.
Mois : écrire en 2 chiffres, le mois auquel se rapporte les données transmises.
Nbre animateurs formés : noter le nombre en chiffre des animateurs actifs au sein de l’ONG
ou de l’OBC et qui sont formés aux techniques de communication pour le VHI/SIDA.
Non formés : non formés qui est sur la même ligne que le Nbre animateurs formés se
rapporte au nombre d’animateurs non formés et qui sont actif au sein de la même association
ou ONG.
Nbre de relais communautaires formés : inscrire le nombre de relais communautaires de
l’aire de santé qui sont formés et encore actifs (qui travaillent transmettent assez souvent le
rapport)
Non formés : sur la ligne Nbre relais communautaires formés correspond au nombre de relais
communautaires actifs et non encore formés aux techniques de communication sur le VIH.
Pairs éducateurs : ne rien noter sur cette ligne ; inscrire les données après jeunes, HU,
Camionneurs, Miniers, Professionnels de sexe, le nombre de pairs éducateurs formés et
encadrés par l’association ou l’ONG.
Données sur les activités réalisées
1. Sensibilisation
Pour chaque activité de sensibilisation, il sera noté le nombre de séances de sensibilisation, le
nombre de personnes sensibilisées, les supports éducatifs distribués et les observations
éventuelles. Les données en rapport avec le nombre de personnes sensibilisées ne seront
notées que pour les séances de causeries éducatives, les conférences, la présentation théâtrale,
le vidéo forum ou autres communication de masse non autrement identifiées.
Seul le total de nombre de personnes sensibilisées doit être calculé.
2. Promotion du préservatif
Qté de préservatifs reçu : mentionner le nombre de préservatifs exprimé en pièces que la
structure a reçu au cours de la période rapportée.
Qté de préservatifs vendus : marquer le nombre de préservatifs exprimé en pièce de
préservatifs qui ont été vendu par l’association ou l’ONG.
Qté de préservatifs distribués gratuitement : noter le nombre de préservatifs que
l’association ou l’ONG a distribué gratuitement lors de séance de sensibilisation
Nbre de séances de CIP sur les préservatifs : il s’agit du nombre de séance de
communication interpersonnelle, c'est-à-dire la causerie de groupe, les saynètes, les
conférences au cours desquelles les participants ont été sensibilisés sur l’utilisation du
préservatif en particulier.
3. Activités des relais communautaires
Pour chaque domaine d’intervention, repris comme thème de sensibilisation, mentionner le
nombre de visites à domicile réalisées, le nombre de ménages visitées, le nombre d’autres
structures mobilisées (église, association, école, travailleurs d’un chantier…) et le Nombre de
personnes sensibilisées.
4. Activités des pairs éducateurs
Pour considérer qu’une personne est suffisamment informée sur les IST et VIH/SIDA, il faut
un minimum de 4 séances de sensibilisation au cours desquelles des thèmes bien précis seront
développés comme cela est décrit dans le guide du pair éducateur.
16
Pour chaque de groupe cible, marquer le nombre de personnes qui ont déjà assisté à une
séance, à 2 séances, à trois séances, à 4 séances ou plus au cours de la période rapportée.
Le total donne, par groupe cible, le nombre de personnes sensibilisées au moins une fois. Pour
l’obtenir, il suffit de faire la sommation des colonnes 1ère séance, 2ème séance, 3ème séance et
4ème séance et plus.
17
II. Prise en charge des infections sexuellement transmissibles
Les infections sexuellement transmissibles sont prises en charge, à 4 niveaux :
Le niveau A est le niveau communautaire qui réalise la sensibilisation de la population pour
une détection précoce des symptômes d’IST et orientation vers le centre de santé.
Le niveau B est le niveau de centre de santé, il assure la prise en charge syndromique des IST.
Le niveau C est le Niveau de l’hôpital général de référence ou secondaire, il applique la pris
en charge syndromique et étiologique des IST.
Au niveau de la communauté, les activités seront rapportées selon le canevas de
communication décrit ci haut.
Le niveau est représenté par le CHU et les centres spécialisés.
Les outils ci-dessous concernent essentiellement la prise en charge syndromique des IST.
Dans un centre de santé, l’infirmier qui consulte remplit la fiche de consultation d’IST chaque
fois qu’il est en présence des signes et symptômes d’infections sexuellement transmissibles.
Sur base de cette fiche, on devra remplir, à la fin de la journée, le registre de consultation
d’IST. C’est sur base de ce dernier que sera rempli le formulaire de rapport mensuel
d’infections sexuellement transmissibles à la fin du mois..
a. Cadre de suivi et évaluation des activités de prise en charge des infections
sexuellement transmissibles
Apports
Personnel
Module
de
formation
Guide
de
prestataire IST
Normes
et
directives IST
Boite à image
Médicaments
IST
Phallus
Préservatifs
Consommables
et
petits
matériels
Réactifs
de
laboratoire
Microscopes
Outils
de
collecte
des
données
Activités
Sensibilisation
de
la
communauté
Diagnostic
d’IST
Traitement
d’IST
Suivi
des
patients
Conseils
Recherche
de
contacts
Distribution de
préservatifs
Gestion
des
intrants
Supervision du
personnel
Suivi
et
évaluation des
activités de PEC
IST
Produits
Personnes
orientées au CS
pour IST par les
animateurs
Syndromes
d’IST
diagnostiqués
Syndromes
d’IST traités
Préservatifs
distribués
Contacts traités
Patients
IST
conseillés pour
dépistage IST
Patients
IST
traités
Patients
IST
conseillés pour
le
dépistage
volontaire
du
VIH
Patients
IST
testés pour VIH
Aires/ZS
de
Résultats/Effets
Population
recherchant les
services de PEC
Population ayant
obtenu
un
service IST
Population ayant
présenté
un
signe d’IST
Population
connaissant le
symptôme d’IST
Qualité de prise
en charge d’IST
Qualité
de
diagnostic
syndromique
d’IST.
Impact
Réduction de la
prévalence de la
syphilis
Réduction des
nouvelles
infections VIH
18
santé disposant
de services IST
b. Liste d’indicateurs d’infections sexuellement transmissibles
Indicateur
APPORTS/NORMES
Proportion (Nombre) de pairs éducateurs des
professionnelles de sexe, jeunes, HU, camionneurs,
miniers formés
Proportion (Nombre) de relais communautaires formés
Proportion (Nombre) de professionnels de santé formés
à la prise en charge des IST
Proportion de structures de soins ayant connu une
rupture de stock de Cotrimoxazole d’au moins 7 jours au
cours d’un mois.
Proportion de structures de soins ayant connu une
rupture de stock de spectinomycine d’au moins 7 jours
au cours d’un mois.
Activités / Produits
Proportion de personnes aiguillées aux centres de soins
IST par les pairs éducateurs ou relais communautaires
Proportion de supervisions réalisées
Couverture en services de prévention et de prise en
charge IST
Nombre de nouveaux cas IST traités par syndrome
Proportion de cas IST référés
La séropositivité VIH chez les malades IST
Proportion de cas IST parmi tous les nouveaux reçus en
consultation
EFFETS
Pourcentage des patients atteints d’une IST fréquentant
une structure de soins et qui ont été correctement
diagnostiqués, traités et conseillés
Taux de contacts
Conseils aux patients atteints d’IST sur la prévention et
l’orientation vers les services CTV
Fréquence
Type
Annuelle
Données de routine
Annuelle
Annuelle
Données de routine
Données de routine
Mensuelle
Données de routine
Mensuelle
Données de routine
Mensuelle
Données de routine
Mensuelle
Mensuelle
Données de routine
Données de routine
Mensuelle
Mensuelle
Mensuelle
Mensuelle
Données de routine
Données de routine
Données de routine
Données de routine
2 ans
Données Non routine
EPS
Mensuelle
4 ans
Données de routine
EDS
EDS
Hommes et femmes demandant des soins pour une IST
4 ans
IMPACTS
Prévalence de la syphilis chez la femme enceinte
Annuelle
Surveillance
épidémiologique
c. Données à fournir par le CS ou de l’hôpital par le rapport mensuel
Données
1. Nombre de supervisions reçues
2. Nombre total de nouveaux cas consultations
Source
Cahier de supervision, feed back
de supervision au niveau du
centre
Registre de consultation externe,
19
externes, CPN, ND, …)
3. Nombre de cas référés
4. Nombre de nouveaux cas IST
5. Nombre d ‘anciens cas IST
6. Nombre de suivi IST
7. Nombre de contacts
8. Nombre de jours de rupture de stock de
spectinomycine
9. Nombre de jours de rupture de stock en co
trimoxazole
10. Nombre de cas d’écoulement urétral par sexe
et par tranches d’ages (<15 ans ;
15-24
ans, ≥25 ans)
11. Nombre de cas d’ulcération génitale par sexe
et par tranches d’ages (<15 Registre IST
ans ; 15-24 ans, ≥25 ans)
12. Nombre de cas de testicules douloureux par
sexe et par tranches d’ages (<15 ans ;
1524 ans, ≥25 ans)
13. Nombre de cas de condylomes par sexe et
par tranches d’ages (<15 ans ;
15-24 ans,
≥25 ans)
14. Nombre de cas d’écoulement vaginal type
vaginite par sexe et par tranches d’ages (<15
ans ; 15-24 ans, ≥25 ans)
15. Nombre de cas d’écoulement vaginal type
cervicite par sexe et par tranches d’ages (<15
ans ; 15-24 ans, ≥25 ans)
16. Nombre de cas d’inflammation pelvienne par
sexe et par tranches d’ages (<15 ans ;
1524 ans, ≥25 ans)
17. Nombre de cas de bubon inguinal par sexe et
15-24 ans,
≥25 ans)
18. Nombre de cas conjonctivite du nouveau né
par sexe et par tranches d’ages (<15 ans ;
15-24 ans, ≥25 ans)
19. Autres cas IST par sexe et par tranches
d’ages (<15 ans ; 15-24 ans, ≥25 ans)
20. Nombre de cas IST testés VIH par sexe et
15-24 ans,
≥25 ans)
21. Nombre de cas IST testés VIH+ par sexe et
15-24 ans,
≥25 ans)
22. Nombre de personnes orientées à une
structure de soins pour lST par un relais
communautaire
23. Nombre cas IST testés pour VIH
registre de CPN, ND, …
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Fiche de stock de médicaments
Fiche de stock de médicaments
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST
Registre IST, registre CDV
20
24. Nombre de cas IST VIH+
25. Nombre de personnes orientées au CS pour
IST.
Registre IST, registre CDV
Registre IST
La source des données dont référence dans ce tableau est le registre ou tout autre document
devant être utilisé pour remplir le formulaire de rapport.
Utiliser des outils de collecte IST pour tous les cas d’IST ; il s’agit de la fiche IST et du
registre IST.
Le formulaire de rapport mensuel est sous la responsabilité de l’infirmier titulaire ou du chef
de nursing.
Dans les HGR le registre et la fiche de consultation IST devront être disponibles à tous les
postes susceptibles de soigner les IST.
d.1. Fiche de consultation IST
FICHE DE CONSULTATION N°……………………….
Zone de santé :………………………………………… CS : ………………………………………..
Année Numéro annuel……………………………………….. Date consultation : …../….../..……
1. IDENTITE :
Nom………………………………………………………Pré/Post nom…………………………………………
Sexe : …………âge……..(ans)
Etat civil : ………………….. ………………………..
Adresse ……………………………………………………………………………………………
2. Épisode IST
Date début……………..
Classification du cas NC
AC
Suivi
Si femme, DR……………
Contact
Plaintes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Miction douloureuse
Prurit génital
Pertes vaginales
Si pertes vag, facteurs de risque (+ ou -)
Douleur du bas-ventre
Dyspareunie
7
8
9
10
11
Bubon inguinal
Écoulement urétral
Testicule douloureux
Plaie génitale
Autres………………...
12 Excroissance
Examen physique
Perte vaginale
Ulcère génital
Suppuration cervicale
Sensibilité utérine
Autres
Sensibilité urétrale
Condylome
Inflammation de l’endocol
Diagnostic
21
Ulcération génitale
Condylome
Inflammation pelvienne
Autres cas IST
écoulement urétral
Conjonctivite du nouveau-né
Bubon inguinal
Sida clinique
Sida confirmé
grossesse
Traitement
Cotrimoxazole 28 cés 30 cés
Spectinomycine 2 gr
Doxycycline 14 cés
28 cés
Erythromycine 56 cés
Cefixime 200 mg 2cés
56 cés
70 cés Métronidazole 8 cés 56 cés
Nystatine 14 cés
Benzathine pénicilline 2,4 MUI
Condoms 10 pièces
Zone de santé : noter le nom de la zone de santé à la quelle appartient le centre de santé.
CS : Inscrire le nom du centre de santé
Numéro annuel : Noter le numéro du patient depuis le début de l’année.
Date consultation : Noter la date à laquelle le patient est venu consulter selon le format jj/mm/aaaa.
Nom : Noter le nom du patient
Pré/Postnom : noter le pré nom et le post nom du patient.
Sexe : noter M si le patient est du sexe masculin et F si le patient est du sexe féminin
Age : noter l’age du patient au dernier anniversaire, en année
Etat civil : noter l’état civil du patient
Adresse : noter l’adresse du malade la plus précise possible.
Épisode IST : Noter la date de début : noter la date de début des symptômes,
Pour la femme, noter la date de dernières règles
Classification du cas : cocher la case après NC pour les nouveaux cas, après AC pour les
anciens cas, après suivi pour le suivi et après contact pour un contact.
Plaintes : concernant les plaintes, cocher la case à côté de chaque plainte.
Examen physique : pour l’examen physique, cocher la case ou les cases correspondant aux
plaintes du patient.
Diagnostic : cocher la(es) case(s) correspondant aux diagnostic(s) syndromique(s) retenu(s)
pour le patient.
Pour autre cas IST, il faut spécifier le diagnostic retenu.
Traitement :
pour ce qui est du traitement, cocher le ou les noms et la dose des
médicaments prescrits.
d. 2. Registre de prise en charge des infections sexuellement transmissibles au CS
N
°
Nom,
pré
post
nom
Sexe
(M/F)
Ag
e
(an)
NC
IST
total
NC Con
tact
A
C
Suivi
Référenc
e
Facteurs
risque
Plainte
Examen
physique
Diagnostic
Traitemen
t
22
observation
s
Remplissage du registre de prise en charge des infections sexuellement transmissibles
Ce registre sera tenu par le consultant dans les centres il n’y a qu’un seul médecin ou
infirmier qui consulte à la fois. Dans les structures où plusieurs personnes consultent en même
temps, il est préférable d’avoir au tant de registre que l’exige l’organisation de service. S’il
n’y a pas assez de registres, une personne peut être chargée de collecter les fiches et de
remplir le registre.
N° : c’est le numéro d’ordre attribué à chaque personne qui vient consulter pour un nouveau
cas d’IST. C’est un numéro annuel pour chaque centre de santé
Nom et pré nom : c’est le nom de la personne qui consulte pour IST
Sexe : noter M pour la personne de sexe masculin et F pour la personne de sexe féminin
NC IST total : cette conne reprend les NC index et les contacts
NC : c’est un cas d’IST détecté et enrôlé pour la première fois dans le programme
Le même cas qui revient pour plus de 15jours après la première visite ou plus de semaines
(21 jours ) pour maladie inflammatoire pelvienne est considéré comme nouveau cas
Un client déjà enrôlé et traité dans le programme mais qui vient pour une autre IST quelque
soit le temps écoulé depuis la dernière visite est considéré également comme nouveau cas IST
AC IST : un client revenant avec la même pathologie IST du 8ème au 15ème jour ou du 15ème
au 21ème jour pour les maladies inflammatoires pelviennes
SUIVI IST : les clients revenant pour un contrôle sont classifiés comme suivi IST (rendez
vous de contrôle)
Les clients revenant endéans les 8 jours après le traitement avec les mêmes plaintes sont des
SUIVIS IST
AUTRES CAS : tous les cas venant pour une autre raison qu’une IST (demande de test, autre
pathologie, des résultats, …)
Facteur de risque : Marquer présent si facteur de risque supérieur à deux et absent si facteur
de risque égale ou inférieur à 2
Référence : Noter le nom de HGR ou centre spécialisé où le malade a été orienté.
Plaintes : écrire les plaintes principales pouvant donner des orientations sur le diagnostic en
se basant sur la fiche de consultation IST.
Examen physique : noter les signes les plus importants en se référent à l& fiche de
consultation IST.
Diagnostic : noter le diagnostic syndromique tel que codifié
Traitement : noter les noms des médicaments, la dose et la durée de traitement.
Observation : dans cette colonne, noter toute autre donnée complémentaire telle que le
numéro du contact, le test HIV effectué, le client a été orienté par un pair éducateur ou un
relais communautaire.
d. 3. Formulaire du rapport mensuel du CS/HGR
RAPPORT MENSUEL IST
Province …………………………..
Zone De Santé ……………………
Centre De Santé…………………..
Mois……………………………
Année …………………………
Aire de santé :…………………
23
POPULATION COUVERTE
Nbre de supervisions reçues
>25
15-24
<15
TOTAL
>25
15-24
<15
FEMMES
>25
HOMMES
<15
Épidémiologie des nouveaux cas
SYNDROME
Nbre de jours de rupture de stock
en cotrimoxazole
15-24
Fréquentation
Total des NC ( C ext, CPN, ND)
Nombre De Cas Référés
Nombre de nouveaux cas IST
Nombre d’anciens cas IST
Nombre de suivi IST
Nombre de contacts parmi les NC IST
Nbre de jours de rupture de stock
en spectinomycine
Ulcération génitale
Condylomes
Écoulement vaginal type vaginite
Écoulement vaginal type cervicite
Inflammations pelviennes*
Bubon inguinal
Conjonctivite du Nouveau né
Autres nouveaux cas IST
Total nouveaux cas IST
Cas IST orientés vers le CDV
Cas IST testés VIH
Cas IST VIH+
* sensibilité utérine a la mobilisation du col + douleur abdominale basse+ écoulement + fièvre
Fait à ……………………….., le ……/……./…..
Nom et signature
Remplissage du formulaire de rapport mensuel
Province : noter le nom de la province à laquelle appartient le CS ou HGR qui rapporte
Zone de santé : noter le nom de la zone de santé à laquelle appartient le CS ou HGR qui
rapporte
Mois : noter le mois auquel correspondent les données rapportées
Année : noter l’année à laquelle correspondent les données rapportées
Population couverte : Noter le nombre d’habitant de l’aire de santé à laquelle appartient la
structure qui rapporte.
Aire de santé : Noter le nom de l’aire de santé à laquelle appartient le centre de santé qui
rapporte.
Nombre de supervisions reçues : Noter le nombre de visite de supervision au cours
desquelles au moins un membre du bureau central, de la province ou du niveau national est
venu supervisé le personnel dans la prise en charge syndromique des IST.
Total des NC (C ext, CPN, ND) : noter la somme des nouveaux cas consultés pour IST,
pour toute autre maladie, pour CPN, …
24
Nombre De Cas Référés : noter le nombre de NC référés au HGR ou à un centre spécialisé
au cour de la période rapportée.
Nombre de nouveaux cas IST : Noter le nombre de nouveaux cas IST tel que défini plus
haut.
Nombre d’anciens cas IST : marquer le nombre d’anciens cas d’IST selon la définition dans
l’approche syndromique.
Nombre de suivi IST : noter le nombre de suivi IST selon la définition dans l’approche
syndromique.
Nombre de contacts parmi les NC IST : noter le nombre de cas contacts traités au centre ou
HGR comme défini dans l’approche syndromique
Nbre de jours de rupture de stock en spectinomycine : Noter le nombre jour où le stock de
la spectinomycine était nul au cours du mois.
Nbre de jours de rupture de stock en cotrimoxazole: : Noter le nombre jour où le stock de
la cotrimoxazole était nul au cours du mois.
Épidémiologie des nouveaux cas : au regard de chaque syndrome, noter le nombre de cas
dans la cellule (case) correspond au sexe et à l’âge du patient
Cas IST testés VIH : c’est le nombre de patients IST ayant été conseillés et testés pour le
VIH, dans le même centre ou dans un autre où il a été référé.
Cas IST VIH+ : c’est le nombre de patients IST, VIH+, parmi ceux qui étaient testés au cours
de la même période.
25
III. Le conseil et dépistage volontaire du VIH
Cette activité est réalisée dans un centre de CDV autonome ou dans un hôpital où le CDV est
intégré.
Les principales activités sont le conseil et le test VIH.
Dans un CDV intégré, il n’y a pas de réception réservée uniquement au CDV, tous les clients
de l’hôpital passent par là. D’autre part, une bonne partie de CDV effectués à l’hôpital est
proposée par le personnel médical ou paramédical sur base du tableau clinique du client.
Ainsi donc, chaque conseiller devra avoir un registre de conseil pré test et un registre de
conseil post test. Il remplit la fiche de counseiling
Le registre de résultat est tenu par le technicien de laboratoire. A la fin du mois, la personne
chargée de collecter les données, va consulter les registres de chaque conseiller pour élaborer
le rapport de la structure.
Pour les CDV autonomes, il y aura un seul registre pré test, mais chaque boxe de conseiller
doit disposer d’un registre post test pour faciliter la collecte des données.
a. Cadre de suivi et évaluation du dépistage volontaire du VIH
Apports
Financement du
gouvernement et
autres
partenaires
Personnel
de
counseling
et
dépistage
Documents
normatifs
Tests HIV
Consommables
de laboratoire
Outils
de
collecte
Activités
Formation des
conseillers
et
laborantins
Supervision des
acteurs
Suivi
et
évaluation des
activités
Fournir
le
conseil post test
Fournir
le
conseil post test
Testing VIH
Orientations des
clients vers les
services de prise
en charge
Produits
Personnel formé
au CDV
Clients recevant
un counseling pré
test
Clients dépistés
Clients recevant
le résultat de test
Clients référés au
centre de prise en
charge
et de
soutien
Disponibilité des
informations sur
le CDV
Zones de santé
disposant de CDV
Résultats/Effets
Qualité de CDV
accrue
Accès au CDV
accru
Adhérence des
clients au plan
de réduction de
risque
Comportement à
moindre risque
Population
conseillée
Population
dépistée
Population
connaissant le
statut
sérologique.
Impacts
Réduction
incidence
de
l’infection VIH
b. Liste des indicateurs de conseil et dépistage volontaire
Nom de l’indicateur
I. Apports
Centres CDV ayant des conditions minimums pour offrir des
services de qualité
Disponibilité des documents normatifs
Fréquence
Type
Biannuelle
EPS
Annuelle
Supervision
26
Nombre de jours de rupture de stock du test de première ligne
Trimestrielle
Rapports de routine
Laboratoires respectant les protocoles de tests de qualité
Nombre de personnes dépistées VHI+ au CDV
Proportion de zones de santé ayant un site CDV de qualité
Proportion de sujets conseillés et testés au CDV
Proportion de clients conseillés, testés et recevant les résultats
La séropositivité VIH parmi les personnes utilisant le CDV
Annuelle
Trimestrielle
Trimestrielle
Trimestrielle
Trimestrielle
Trimestrielle
Rapports de routine
Rapports de routine
Rapports de routine
Rapports de routine
Rapports de routine
Proportion des sujets VIH + référés à des services de prise en
charge et soutiens appropriés.
Trimestrielle
Rapports de routine
RESULTAT
Population demandant un test, le recevant et obtenant les résultats
4 ans
EDS
Attitudes d’acceptation envers les personnes vivant avec le VIH
4 ans
EDS
Biannuelle
Etudes spéciales dans
les entreprises
Activités et produits
Employeurs garantissant l’absence de discrimination envers les
personnes positives pour le VIH
c. Liste des données à collecter pour les activités de CDV
Données
1. Nombre de personnes reçues pour demande
d’informations
2. Nombre de personnes reçues en conseil pré test
3. Nombre de personnes reçues en pré test et ayant
refusé le test
4. Nombre de personnes conseillées et testées
Source
Registre d’accueil
Registre
rendez vous
de
5. Nombre de personnes testées et ayant retiré le
résultat positif
résultat négatif
résultat indéterminé
8. Nombre de personnes testées
par motif de
demande de test (désir de mariage, curiosité, planifier
le future, client à risque, partenaire à risque, maladie,
antécédent de transfusion, PTME, orienté par un
autre client, orienté par un agent de santé, enfant
suspect VIH, partenaire VIH+ ou DCD, nouveau
partenaire sexuel, testé avant, après période fenêtre,
viol, planification familiale, cas TBC, cas IST, positif
au test lors du don de sang
9. Nombre de clients testés par sexe et par tranches
d’ages de 5 ans
27
10. Nombre de clients VIH+ par sexe et par tranches
d’ages
11. Nombre de clients ayant été référés des structures de
soins pour CDV par sexe
12. Nombre de clients référés des ONGs pour CDV par
sexe
13. Nombre de clients référés par le CDV pour TARV par
age par sexe
14. Nombre de clients référés par le CDV pour PEC
psychosociale
15. Nombre de clients référés par le CDV pour PEC
médicale
16. Nombre de séances
de sensibilisation pour la
promotion du CDV par groupe cible (HU, PS,
camionneurs, jeunes, population générale)
17. Nombre d’émissions radio/télévisées réalisées
18. Nombre de spots sur la promotion du CDV réalisés
19. Nombre de condoms masculins distribués
20. Nombre de condoms féminins distribués
d. description des outils de collecte des données
d. 1. Fiche de conseil et dépistage volontaire
Fiche de Counseling & Dépistage VIH Volontaire
Centre CDV : ________________ Province : __________
1. Code site _ _ _ _ 2. Code Conseiller _ _ _ _ _ _ 3. Code Client _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4.
Code Partenaire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. Adresse : Commune : ____________________________ ( code _ _ )
6. Date de la
confection de la fiche : _ _ / _ _ /200_
Fonctionnaire
_ _ 4
_ 5 Musulman
7. Age:
10.
Niveau
d’é
tude
:
international
6 Kimbanguiste
Ans/mois
Elève/Etudiant
5
7 Témoin de Jéhovah
_
Chauffeur
8 Autre
Date de naissance: _ _ /_ _ /_ 6
___
7
Ménagère
11. Statut Marital :
88
jour
mois
9
1
Célibataire
année
Policier/Militaire/gend
2 Union libre
8. Sexe :
code _ _
arme
3 Marié(e) monogame13. Service demandé :
1
Homme
2
10
Commerce
Femme
4 Marié(e) polygame1
Information
11 Autre. SVP spécifier
5 Veuf (ve)
seulement
9. Profession: (Cocher une 88
6 Divorcé(e)
2 Counseling seulement
case)
3 Service CDV complet
1
Chômeur
12. Religion :
code _ _
2
Secteur privé
1 Sans religion
COUNSELING
PRE3
Fonctionnaire de
TEST
2 Catholique
l’Etat
3 Eglise de réveil
4 Protestant
.
.
28
14. Client(e) Conseillé(e) 1
en:
1
2
3
4
Individuel
Couple
Tuteur répondant
Groupe
2
3
4
4
Non
99 Ne sait pas
Oui, négatif
21. Que feriez-vous si 5
Oui, positif
résultat
Oui, indéterminé
6
5
Oui, j’ignore le résultat
17.
Ancien code client : _ _ _ _
positif ?
___________________
88
code _ _
Non satisfait par la
qualité de service
Refus de répondre
Autre – SVP
spécifier:
__
Où? Code site _ _ _ _ _ _ _ _
_
15. Raison de la visite:
(Plusieurs réponses possibles)
18.
Comment
connaissez-vous
ce centre/service?
code _ _
22. Que feriez-vous si
résultat
négatif ?
27. Prélèvement fait ?
___________________
1
code _ _
2
3
Oui
Non
Matériels non
réponses
Désir de mariage (Plusieurs
possibles)
23.
Utilisez-vous
le
disponible
Curiosité
1
Télévision
condom ?
Planifier le futur
2
Radio
(depuis
les
2
Client à risque
3
Journal
dernières années) 28.
Promotion
/
Partenaire à risque
Distribution
4
Affiche
1
Jamais
Maladie
de condom :
5
Tract
2
Parfois
Antécédent
6
Ami
3
Souvent
1
Oui - Combien: _
transfusion
4
Toujours
7
Partenaire
8
Enceinte
_
sexuel/époux (se)
9
Parent VIH+ /
Autre client CDV 24. Plan d’action de 2 A refusé
8
décédé du VIH
réduction
3 Non disponible
9
Parents
Orienté par un
10
du
risque
:
4 Non
10
Temple / Eglise / (Plusieurs
réponses
autre client
Mosquée
possibles)
11
Orienté / un agent
COUNSELING POST1de Abstinence
11
Réunion
TEST
de santé
2 Fidélité
communauté
29. Date de post test :
Enfant VIH positif
12
Agent de santé 3 Condom
12
__ __/ __ __
13
Partenaire
13
Banderole 4 / Informer le partenaire /200 __
malade/décédé
du test
Panneaux
jour
mois
14
Nouveau partenaire
5 Réduction du nombre
14
Autre - SVP
année
sexuel
de partenaires
spécifier:
30. Résultat VIH :
15
Testé avant
88
6 Sensibiliser partenaire
1
Positif
16
Après période
à faire le
2
Négatif
fenêtre
test
3
Indéterminé
17
Viol
7
Sensibiliser
le
18
Rapport sexuel non code _ _
partenaire après le 31.
Confidentialité
protégé
résultat du test
partagée
contre
échange
99 Ne sait pas
1
Non
d’argent/faveur
19.
Rapports sexuels
Avec le (la)
2
19
Usage drogue IV durant
25.
Consentement partenaire
20
Autre - SVP les 3 derniers mois :
éclairé ?
3 Avec la famille
1
Oui, Hétéro
spécifier:
1
Oui
2
Non
4
Avec le Pasteur/le
2
Oui, Homo
88
prêtre
3
Non
26. Si non, pourquoi ?
5 Avec le médecin
code _ _
20. Quel peut être le 1 Peur
6
Autre – SVP
résultat
2 Le ferai plus tard
spécifier:
de votre test ?
3
Le ferai avec mon
16. Avez-vous déjà fait un
88
1
Négatif
test
partenaire
2
Positif
VIH dans le passé?
1
2
3
4
5
6
7
.
29
6
code _ _
code _ _
33.
Promotion
/
32. Référence/Orientation
Distribution
vers :
de condom :
1 Non référé
2 Soins médicaux 1
Oui - Combien:
3 counseling de suivi
_
4 Soutien social
2 A refusé
5
Autre - SVP
3 Non disponible
spécifier:
4 Non
88
.
34.
Plan d’action
réduction
du risque :
(Plusieurs
possibles)
1
2_
3
4
5
de
réponses
Sensibiliser partenaire
à faire le
test
7
Sensibiliser
le
partenaire du
résultat de mon test
99 Ne sait pas
Abstinence
Fidélité
Condom
Informer le partenaire
du test
Réduction du nombre
de partenaires
La fiche de counseling est conçue de façon à faciliter son remplissage, la même fiche sera utilisée
pour le conseil pré test et pour le conseil post test.
La première partie reprend l’identité du client, cependant elle ne contient pas le nom du client
Centre CDV : noter le nom du centre CDV
Province : Marquer le nom de la province
Code site : _ / _/ _/ _/ _/ _/ _ : marquer le code du centre CDV, celui sera fait de 9 chiffres et
une lettre iaammjjxxx. i représente la lettre initiale du conseiller ; aa représente l’année, mm
le mois, jj le jour du conseil, xxx représente le numéro journalier attribué au client par le
conseiller. Dans les centres CDV autonomes où il y a une réceptionniste, c’est dernier qui
attribue le code ; cependant losrque le CDV est intégré, chaque conseiller pourra attribué un
numéro code.
Code Conseiller : dans chaque CDV, chaque conseiller porte un code attribué par le centre.
Code Client : noter le numéro code qui lui a était attribué à la reception
Code Partenaire : Noter le numéro code du partenaire au cas où il s’agit du conseil du couple
ou si le présent client est evnu sur invitation de son partenaire.
Adresse : Commune :_______ ( code _ _ ) : noter le nom de la commune où habite le client ;
et marquer éventuellement le code la commune où habite le client. Ce code devra être attribué
au niveau de la province et est nécessaire pour l’enregistement informatique de toutes les
informations.
Date de la confection de la fiche : _ _ / _ _ /200_ : marquer la date d’émission de la fiche ;
7. Age:
_ _
.
Ans/mois : marquer l’âge du client en mois ou ans, biffer la mention inutile.
Date de naissance: __ /_ _ /_ _ _ _ : mentionner la date de naissance du client comme indiqué à côté.
jour mois année
8. Sexe :
1
Homme 2
Femme ; pour noter le sexe du client, cocher la case correspondant au sexe de celui-ci.
Le remplissage de la fiche lors du pré test ou du post est très aisé, il suffit de cocher la case à côté de
l’assertion correcte.
Ex : la question 24 concerne le plan de réduction du risque ; si le client choisit l’utilisation de préservatif,
cocher la case à côté du chiffre 3, correspondant au condom
30
d. 2. Registre d’accueil (pré test, informations et autres)
N°
Date
Code
client
Nom et Age
Post nom
Sexe Etat
civil
Motif de la visite
Pré test
Informations
/autres
Provenance
Observations
1
2
3
Total :……. F….. M……
Information : ……
Pré test : ……
Remplissage du registre d’accueil
N° : Noter le numéro d’ordre du client, qui est un numéro
Code client : il comprend une lettre et 9 chiffres comme suit iaammjjxxx dont i représente
l’initiale du conseiller, aa l’année, mm, le mois et jj le jour de la consultation, xxx représente
le numéro d’ordre journalier du client auprès du conseiller.
Age : noter l’age en an au dernier anniversaire.
Sexe : noter M pour le client du sexe masculin et F pour la cliente du sexe féminin
État civil : Noter l’état civil qui peut être célibataire, marié polygame, marié monogame,
veuf, divorcé, union libre.
Nom et Post nom : noter le nom et post nom du client
Autre :………(M=…….et F=………..)
Motif de la visite : Cocher dans la case correspondant au pré test ou informations. Si autre
motif, le mentionner en toute lettres.
Provenance : structure d’où vient le client
Observation : remarque (cas de refus de test, de délégation pour le retrait du résultat…)
Au bas de la page noter le nombre de client par sexe et le total,
Noter le nombre de ceux venus pour information ou pour le pré test.
Ce registre est tenu par le réceptionniste qui dirige les clients vers les différents conseillés.
d. 3. Registre pour rendez-vous (post-test, suivi)
N°
Date
RDV
Total :……
Date
visite
Code client
Age
Sexe
Post test :……..( M= …….et F=……..)
État civil Résultat Observations
Suivi :……….(M=……..et F=…….)
Remplissage du registre pour rendez vous
Ce registre est tenu par le conseiller qui fixe les rendez vous à ses clients. Il permet d’apprécier le taux
de retour des clients, c'est-à-dire la proportion de clients qui connaissent leur statut parmi ceux testés.
N° : Noter le numéro d’ordre du client, c’est un numéro annuel qui n’est pas forcément le
même que celui du registre précédent.
Date : marquer la date à laquelle le client revenu pour le suivi ou pour le post test.
Code client : il comprend une lettre et 9 chiffres comme suit : iaammjjxxx dont i représente
l’initiale du conseiller, aa l’année, mm le mois et jj le jour de la consultation, xxx représente
le numéro d’ordre journalier du client auprès du conseiller.
Age : noter l’age du client tel que repris dans le registre d’accueil car l’age, le sexe et le code
aident l’identification du client.
Sexe : Noter le sexe du client, M pour le client du sexe masculin et F pour la cliente.
État civil : Noter l’état civil qui peut être célibataire, marié polygame, marié monogame,
veuf, divorcé, union libre
Observations : ce que l’on a fait pour le client, les références…, le code du conjoint ou
partenaire sexe.
d. 4. Registre des références et contre références
N° Code client
Age
Sexe
Diagnostic
Adresse
Référence
Date
Motif
Observations
Contre
Référence
Date N°
Dossier
N°
Dossier
Remplissage
N° : c’est le numéo d’ordre annuel
Code client : c’est le même que celui attribué ci haut
permettent d’identifier le client.
Sexe : Noter le sexe du client, M pour le client du sexe masculin et F pour la cliente
Adresse : noter l’adresse pratique du client
Référence ; Date N° Dossier : inscrire la date et le N° du dossier du centre CDV
Diagnostic :
Motif :
Contre Référence ;
Date N° Dossier : inscrire la date et le N° du dossier de l’institution ayant fait la
contre référence.
Observations : mentionner toute information utile, notamment des recommandations et le traitement.
d.5. Registre de laboratoire
Date
N° ordre
N° Code
Age
Sexe
Stratégie
1er Test
2ème Test
Résultats HIV
3ème Test Conclusion
Remplissage
Date : Noter la date du jour d’enregistrement
N° ordre : c’est le numéro d’ordre annuel
N° Code : il comprend une lettre et 9 chiffres comme suit : iaammjjxxx dont i représente l’initiale
du conseiller, aa l’année, mm le mois et jj le jour de la consultation, xxx représente le numéro
d’ordre journalier du client auprès du conseiller.
permettent d’identifier le client.
Sexe : Noter le sexe du client, M pour le client du sexe masculin et F pour la cliente
Stratégie : noter I , II, III si la stratégie selon que l’on aura appliquer la stratégie I, II, III pour faire le
dépistage VIH.
Résultats HIV :
1er Test
2ème Test
3ème Test Conclusion : marquer 1 pour le test positif, 2
pour le test Négatif et 3 pour un résultat indéterminé dans les 4 quatre colonnes.
d. 6. Bon de référence et contre référence
République Démocratique du Congo
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LES IST/VIH/SIDA
BON DES REFERENCES ET CONTRE-REFERENCES
Province…………………………….
Mois :………………
Zone de Santé…………………………………………………………………………………………………….
Année :…………….
Institution……………………………
Code client :……………………..
Nom et post nom du client(facultatif) :………………………………. Date de naissance :……/…../…..
Age :…..
Sexe :….. N° Dossier :…………….
(Adresse du client) :………………………………………………………………………………………………..
Structure de la référence+adresse :………………………………………………………………………………
Nom
+
téléphone
de
la
personne
à
contacter :…………………………………/
tél :…………………………………
(Diagnostic
posé) :……………………………………………………………………………………………………
Motif de la référence :……………………………………………………………………………………………
(Bilan fait) :………………………………………………………………………………………………………
(Traitement reçu /et service rendu) :……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Recommandations :…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Heure de la référence :
Date de la référence : ……., le …../……./………
Nom et Signature du responsable
d. 6. Carte de CDV
CARTE CDV
Province :…………………………………..
Zone de santé : …………………………….
Nom du centre : ……………………………
N° : ………………………………………...
Noms : ____________________________
Sexe : ________ Age : ________
Adresse : ………………………………….
………………………….....……………….
………………………………………………
………………………………………………
Date et heure de RDV
Institution
1.
__/__/200_ à __ H __ ……………
2.
__/__/200_ à __ H __ ………… .
3.
__/__/200_ à __ H __ ……………
4.
__/__/200_ à __ H __ ……………
5.
__/__/200_ à __ H __ …………
.
6. __/__/200_ à __ H __ ………… .
Remplissage
C’est une carte pliable qui a 4 petites pages. Sur la première page, il sera noté la province, la
zone de santé, le nom du centre CDV ; au verso, de cette page, il y aura l’identité du client. Sur
les 2 pages restantes, noter les différents rendez vous.
d. 7. Formulaire de rapport des activités de CDV
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LES IST/VIH/SIDA
Province………………………………
Zone de Santé……………………….
Institution……………………………
Population Aire de santé : ……………………………
Mois :………………………
Année :…………………….
Population ZS :……………..
RAPPORT MENSUEL DES ACTIVITES DE CONSEIL ET DEPISTAGE VOLONTAIRE VIH
1. CDV
A. Fréquentation générale
Sexe
Demande
Conseils Refus
d’informations pré tests de test
(1)
(2)
Nombre
Conseils post tests/Retrait des Fréquentation
de
résultats
générale
personnes (3)
(1+2+3)
testées
Négatif Positif Indéterminé.
Masculin
Féminin
Total
B. Motifs de demande de dépistage
Motifs
Désir de mariage
Curiosité
Planifier le futur
Client à risque
Partenaire à risque
Maladie
Antécédent de Transfusion
PTME
Parent VIH+/décédé du VIH
Orienté /un autre client
Orienté / un agent de santé
Enfant suspect VIH
Partenaire VIH+/décédé
Nouveau partenaire sexuel
Testé avant
Après période fenêtre
Viol
Planification familiale
Suspicion TB
Suspicion IST
Autre
TOTAL
Masculin
Femme
Total
C. Résultats par âge et par sexe
Intervalle
Homme
Femme
d’âge
Testés Positifs Négatifs Testés Positifs Négatifs Testés
0 – 4 ans
5 – 9 ans
10 – 14 ans
15 – 19 ans
20 – 24 ans
25 – 29 ans
30 – 34 ans
35 – 39 ans
40 – 44 ans
45 – 49 ans
50 – 54 ans
55 ans et plus
Total
général
Total
Positifs Négatifs
D. Référence et Contre Référence
Clients reçus en référence
Clients reçus des institutions hospitalières
Clients reçus des ONG
Homme
Femme
Total
Homme
Femme
Total
Clients référés
Pour ARV
Pour PEC psychosociale
Pour PEC médicale
2. PROMOTION DE CDV
Activités
Quantité
Nombre
de
séances
de
sensibilisation réalisées
Nombre d’émission radio/télévisées
réalisées
Nombre de dépliants distribués
Nombre
d’affiche/affichettes
distribués
Nombre de t-shirts distribués
Nombre des préservatifs Masculins
distribués
Nombre des préservatifs Féminins
distribués
3. RENFORCEMENT DES COMPETENCES ET DES CAPACITES DES PRESTATAIRES.
Masculin
Intitulé
Nbre des prestataires du centre formés en
CDV
Nbre des prestataires du centre non formés en
CDV
Nbre des stagiaires encadrés en CDV
Nbre des supervisions reçues
Féminin
Commentaires
4. QUALITE DE CDV
Nombre des clients masculins testés ayant fait tester
leur(s) partenaires
Nombre des clients féminins testés ayant fait tester
leur(s) partenaires
Nombre des clients interviewés
Nombre des clients satisfaits des services reçus
Fait à……………….., le …./…./
Nom et signature
Remplissage
Formulaire de rapport mensuel de CDV
Province : Marquer le nom de la province où se trouve le centre qui rapporte
Mois : Noter le mois auquel se rapporte les données
Zone de Santé : Noter le nom de la zone de santé où se situe géographiquement le centre de CDV
Année : Noter l’année auquel se rapporte les données collectées
Institution : Noter le nom du centre CDV
Population ZS : Marquer nombre d’habitants de la zone de santé, se référer aux statistiques de la zone.
Population Aire de santé : marquer le nombre d’habitants de l’aire de santé où se situe le centre CDV
Fréquentation générale : Marquer le nombre de personnes, du sexe féminin ou masculin ayant fréquenté le centre
pour :
(1) : demande d’information, (2) : conseils pré tests, (3) post tests.
Pour le conseil post test, en plus de la répartition par sexe, noter personnes revenues au post test en fonction
des résultats.
La somme de ces trois colonnes donne la fréquentation générale.
Dans la colonne refus, noter le nombre de personnes, par sexe également, ayant refusé le test VIH après avoir
reçu un conseil pré test .
Dans la colonne Nombre de personnes testées, noter le nombre de personnes
Mentionner le nombre de clients de sexe féminin et le total de deux sexe qui ont demandé pour les différents
motifs repris dans le formulaire.
Résultats par âge et par sexe : Noter le nombre de clients testés, le nombre de clients dont les résultats est
négatif, le nombre de clients dont le résultat est positif ; pour chaque sexe et pour les deux à la fois, cela par
tranche d’age de 5 ans.
Référence et contre référence
Clients reçus en référence :
Nombre de clients reçus des institutions hospitalières : noter le nombre de clients venus des institutions
hospitalières pour le dépistage du VIH
Clients reçus des ONG : nombre de clients orientés par les ONGs assurant la promotion du CDV.
Clients référés :
Pour ARV : Noter le nombre de personnes qui ont été référés à d’autres structures pour traitement ARV, très
spécifiquement.
Pour PEC Psychosociale : Noter le nombre de personne référées aux ONGs pour une prise en charge
psychosociale
Pour PEC médicale : marquer le nombre de clients référés aux hôpitaux pour une prise en charge médicale en
général.
Promotion de CDV
Nombre de séances de sensibilisation réalisées : noter le nombre de séance de sensibilisation, au cours d’une causerie
de groupe, dune conférence, d’un cinéforum, …
Nombre de personnes sensibilisées : noter le nombre de personnes sensibilisées au cours de ce séances et autres
communication interpersonnelle
Nombre d’émission radio/télévisées réalisées : noter le nombre d’émissions que l’équipe du CDV et ses
collaborateurs ont réalisées à la radio comme à la télévision pour assurer la promotion du CDV.
Nombre de dépliants distribués : marquer le nombre de dépliants avec message sur le CDV qui ont été distribués par
le centre ou des animateurs qu’il encadre.
Nombre d’affiche/affichettes distribués : idem
Nombre de t-shirts distribués : idem
Nombre des préservatifs Masculins distribués : noter le nombre de préservatifs distribués par le centre à ses clients
Nombre des préservatifs Féminins distribués : idem
3. Renforcement des compétences et des capacités des prestataires.
Nbre des prestataires du centre formés en CDV : noter le nombre de prestataires formés en CDV et qui exercent
encore le CDV
Nbre des prestataires du centre non formés en CDV : noter le nombre de ^restataires qui pratiquent le CDV
mais qui n’ont pas reçu une formation en cette matière selon les normes nationales.
Nbre des stagiaires encadrés en CDV : noter le nombre de stagiaires ayant été encadrés dans le centre au cours
de la période rapportée.
Nbre des supervisions reçues : noter le nombre de supervision dont le personnel du centre a bénéficié en matière
de CDV au cours de la période rapportée, quelque soit le niveau du superviseur (zone de santé, province,
Kinshasa), formateur ou du niveau hiérarchique supérieur
4. Qualité de CDV
Nombre des clients masculins testés ayant fait testés leur(s) partenaires
Nombre des clients féminins testés ayant fait testés leur(s) partenaires
Nombre des clients interviewés : noter le nombre de clients qui ont été interviewés à la sortie du CDV pour
apprécier son niveau de satisfaction.
Nombre des clients satisfaits des services reçus : noter le nombre de clients satisfaits parmi ceux interviewés.
Fiche d’interview
PRISE EN CHARGE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH
Le tableau ci-dessous reprend d’une façon schématique, les grandes activités réalisées dans la
prise en charge des personnes vivant avec le VIH. Dans le cadre de l‘organisation
multisectorielle de la lutte contre le sida, les activités telles que le soutien psychosocial, le
soutien économique, droits humains et aide juridique ne seront pas réalisées préférentiellement
pas le ministère de la santé ; mais aussi et surtout par le secteur non gouvernemental et
communautaire.
a. Cadre de suivi et évaluation des activités de prise en charge des personnes vivant avec le VIH
Apports
Personnel
soignant
Agents sociaux
Médicaments IO
ARV
Réactifs pour le
suivi biologique
Tests HIV et
autres intrants
Activités
Produits
Formation
du Personnel formé
personnel
Supervisions
Supervision du réalisées
personnel
Cas de sida
Diagnostic Sida enregistrés
et IO
Cas d’IO traités
Traitement des Personnes sous
IO
ARV
Prophylaxie des Zones de santé
Résultats/Effets
Population
de
personnes
atteintes
d’infection VIH
avancée suivant
un TARV
Poursuite
de
schéma
de
première
Impact
Survie à 6, 12,
24, 36 mois
après le début du
traitement.
Documents
normatifs
en
matière
de
traitement, soins
et soutien
Outils de suivi et
évaluation
Plan d’extension
du TARV
IO
Traitement ARV
Suivi
des
malades
sous
ARV
Soins à domicile
et
communautaire
Appui
psychologique et
spirituel
Appui social
Appui juridique
Suivi
des
activités
de
traitement, soins
et soutien
Gestion
des
intrants
offrant la PEC
IO
Zones de santé
offrant le TARV
Zones de santé
offrant
les
services
de
traitement, soins
et soutien
Structures offrant
les services de
PEC IO
Structures offrant
le TARV
Disponibilité des
médicaments et
ARV
Structures
de
soins offrant à la
fois des soins
complets,
prévention
comprises
aux
patients VIH +
PVV mises sous
prophylaxie au
cotri moxazole
intention à 6
mois, 12 mois et
24 mois du début
du traitement
b. Liste des indicateurs de prise en charge des personnes vivant avec le VIH
Indicateurs
Fréquence
Type
PROCESSUS
Proportion d’aires de santé disposant d'un kit complet de documents
normatifs, stratégiques et techniques nationaux appropriés sur la
PEC des PVV/PA
Pourcentage de formations médicales n’ayant pas connu de rupture
de stock en Cotrimoxazole
Pourcentage de formations médicales n’ayant pas connu de rupture
de stock en Sérum physiologique
Pourcentage de zones de santé ayant au moins une structure de
soins prenant en charge les infections opportunistes
Pourcentage de zones de santé ayant au moins une structure de
soins offrant le traitement aux ARV
Pourcentage de zones de santé ayant bénéficié d'une supervision
régulière sur la prise en charge du VIH/SIDA
Taux de détection de la tuberculose parmi les patients VIH
Annuelle
Visite de suivi
Trimestrielle
Rapport de routine
Trimestrielle
Rapport de routine
Annuelle
Rapport de routine
Annuelle
Rapport de routine
Trimestrielle
Rapport de routine
Trimestrielle
Rapport de routine
Taux de détection du VIH parmi les patients tuberculeux
Trimestrielle
Rapport de routine
Pourcentage des patients co-infectés du VIH /TUB sous ARV
Trimestrielle
Rapport de routine
Proportion des IO les plus courantes
Trimestrielle
Rapport de routine
Personnel médical formé pour traiter les affections liées au VIH
Institutions de soins en mesure de fournir des soins appropriés aux
patients infectés par le VIH
Institutions de soins disposant des médicaments en stock pour les
infections opportunistes et le traitement palliatif
Ménages recevant de l’aide pour les soins aux adultes atteints de
maladies chroniques
Ménages recevant de l’aide pour les soins aux orphelins
Annuelle
Annuelle
Rapport de routine
EPS
Annuelle
EPS
5 ans
DHS
5 ans
DHS
Pourcentage de PVV mis sous traitement ARV conformément aux
standards nationaux
Annuelle
Rapport de routine
% de PVV sous ARV adhérant au traitement ARV
Trimestrielle
Rapport de routine
Trimestrielle
Rapport de routine
RESULTATS
IMPACTS
Pourcentage de personnes survivant 6 ; 12 ; 24 mois après le début
de traitement ARV
c. Liste des données d’activités de prise en charge des personnes vivant avec le VIH
Données
1. Nombre total de nouveaux cas reçus en consultation
curative (dispensaire, spécialité, urgences, …)
2. Nombre de supervisions reçues pour la prise en charge
des IO
3. Nombre de nouveaux cas sida de par sexe et par
tranche d’age de 5ans
4. Nombre de nouveaux cas de sida par état civil par
sexe
5. Nombre de nouveaux cas infections opportunistes
6. Nombre de nouveaux cas sida mis sous prophylaxie au
co trimoxazole
7. Nombre anciens cas sous prophylaxie au co
trimoxazole reçu durant le mois
8. Nombre de cas référés pour ARV
9. Nombre de cas référés aux ONGs pour support
10. Nombre de nouveaux cas sida au stade 1
Source
Registres
de
consultation
Cahier
de
supervision de la
structure
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre
de
référence et contre
référence
Registre
de
référence et contre
référence
Registre IO
Registre IO
Registre IO
14. Nombre de cas de tuberculose (hommes, femmes,
enfants moins de 5 ans, enfants de 5 à 12 ans)
15. Nombre de cas d’autres pneumopathies (hommes,
femmes, enfants moins de 5 ans, enfants de 5 à 12
ans)
Registre IO
Registre IO
16. Nombre de cas de tuberculose extra pulmonaire
(hommes, femmes, enfants moins de 5 ans, enfants de
5 à 12 ans)
17. Nombre de cas de Cryptoccocose neuro-méningée
5 à 12 ans)
18. Nombre de cas de candidose buccale (hommes,
ans)
19. Nombre de cas de candidose œsophagienne
5 à 12 ans)
20. Nombre de cas de toxoplasmose (hommes, femmes,
21. Nombre de cas de kaposi (hommes, femmes, enfants
moins de 5 ans, enfants de 5 à 12 ans)
22. Nombre de cas de zona (hommes, femmes, enfants
23. Nombre de cas de herpès (hommes, femmes, enfants
24. Nombre de cas de entérite (hommes, femmes, enfants
25. Nombre de cas de dermatose (hommes, femmes,
26. Nombre de cas de manifestations psychiatriques
5 à 12 ans)
27. Nombre de cas de condylomes (hommes, femmes,
28. Nombre de cas d’ulcérations génitales (hommes,
ans)
29. Nombre de cas d’autres pathologies (hommes,
ans)
30. Nombre de jours de rupture de stock de co trimoxazole
31. Nombre de jours de rupture de stock de sérum
physiologique
32. Nombre de nouveaux PVV enregistrés au cours du
mois
33. Nombre d’anciens PVV ayant fréquenté le centre de
prise en charge psychosociale au cours du mois
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Registre IO
Fiche de stock
Fiche de stock
Registre de résultats
Registre de PSS
34. Nombre total de nouveaux et anciens PVV enregistrés
35. Nombre de nouveaux orphelins enregistrés
36. Nombre d’anciens orphelins enregistrés
37. Nombre de PVV décédés
38. Nombre de PVV bénéficiaires de vivres
39. Nombre de PVV bénéficiaires des habits
40. Nombre de PVV bénéficiaires de loyer
41. Nombre de PVV bénéficiaires des activités
génératrices de recettes
42. Nombre PVV visitées à domicile
43. Nombre de visites à domicile
44. Nombre de PVV ayant bénéficié de soins à domicile
45. Nombre de visites à domicile pour soins à domicile
46. Nombre d’orphelins ayant bénéficié de vivres
47. Nombre d’orphelins ayant bénéficié des habits
48. Nombre d’orphelins ayant bénéficié de paiement de
frais scolaires
49. Nombre d’orphelins ayant bénéficié des habits
50. Nombre d’orphelins ayant bénéficié des frais scolaires
51. Nombre d’orphelins ayant bénéficié des fournitures
scolaires
52. Nombre d’orphelins insérés dans les familles d’accueil
53. Nombre de ménages hébergeant les orphelins ayant
été appuyés (vivres, activités génératrices de recettes)
54. Nombre de cas VIH+ enregistrés dans les structures de
soins
55. Nombre de nouveaux cas sous ARV
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre de PSS
Registre IO, registre de
résultat VIH
Registre des patients
sous ARV
56. Nombre d’anciens cas sous ARV
Registre des patients
sous ARV, registre de
suivi des patients sous
ARV
57. Décès avant 6 mois de traitement
Registre de suivi des
patients sous ARV
58. Décès entre 6 mois et 12 mois de traitement
patients sous ARV
59. Décès plus de 12 mois après le traitement
patients sous ARV
60. Nombre nouveaux cas sans TBC cas mis sous TARV Registre de suivi des
par sexe et par tranche d’age de 5 ans
patients sous ARV
61. Nombre de décès de cas sous TARV par sexe par Registre de suivi des
tranches d’ages de 5 ans
patients sous ARV
62. Nombre de nouveaux cas VIH/TUB (malade co infectés Registre de suivi des
VIH/Tuberculose sous ARV par tranche d’ages
patients sous ARV
d. description des outils de collecte
d.1. Prise en charge des infections opportunistes et traitement aux ARV
d.1.1. Fiche de consultation
RE PUBLIQUE DE MO CRATI QUE DU CONGO
MINI STE RE DE LA SAN TE
PR OGRAMM E NA TIONA L D E LU TTE CONTR E LES IS T/SIDA
F ICH E D E CON SU LTA TI ON
P rovin c e : … ……… …… ……… Zon e d e s an té :… ……… …… ……… …… ….
No m de la Stru c tur e : …… ……… …… ……. . D a te en tré e : …… ……… ……
Nu mé ro d ’ id en tif ic a tion :……… …… ……… … Nu mé ro CDV : …… …… ……
I DEN TFICA TI ON
No m : … …… ……… …… … Po st no m : … …… ……… …… … Prénom… … … …… ……. .
S ex e : M/__/
F /__ /
T é lé phone : …… ……… …… ……
E ta t c iv il:/___ /
1. Cé lib a ta ir e 2. Mar ié (e ) monog ame 3. Coh ab ita ion 4. Ma r ié( e) polyg a me 5 . D ivorc é( e)
6. veuf (ve)
D a te de na is s anc e :/___/___ /___ / Ag e : ……. . ans Prov in ce d’or ig ine : ……… …… …..
Adr es s e : Ru e :… ……… ……. :…… ……… ….
Co mmu n e /te rr ito ir e :…… ……. .
I NS TI TU TION QUI A R EF ER E LA P ERSONN E : …… …… ……… …… ……… …… ……… ..
AN TEC EDEN TS
T BC Non /___ / Ou i /___ / No mbr e d’ép isode s : …… T yp e ( TP +ou – ou ex tr apu lm) : …
Ann ée : …… ……… .
Con tag e : Non /___ /
Ou i /___ /
Zon a : Non /___ /
Ou i /___ /
No mbr e d’ép isod es : ……… d ern ière é pisod e :
… ……… ….. .
Cand ido s e
I ST Non /___ / Ou i/___ / no mb re d’ ép isod es : … ……… ….. dern ièr e ép isod e : …… ……… ..
T ran sfus ion sangu in e : Non /___ /
Ou i /___ / Ann é e : …… ……. L ieu ……… …… ……… .
Group e sangu in : ……… …… Rhé su s : ……… ……… …… ……… …… …
P …..G …. A… .. DD R : ……. /…. /… .
P lann ing f amilia l : Non/… .. /
Ou i : /…. . /
Mé thod e: ……… …… ……… …… ……… …
T ra ite me n t a n tér ieur ARV : ………… ……… …… ……… …… ……… …… .
P T ME : …… ……… …… ……… …… ……… …… ….. .
Au tr es : …… ……… …… ……… …… ……… …… ….. .
P roph ylax ie
Co tr imox azo le : Non /___ / Oui /___ / INH : Non /___ / Ou i /___ /
A llerg ie s connu es Non /___ / Ou i /___ / Pré c iser …… ……… ……… …… ……… …… ……… ….. .
Drogu es Non /___ / Ou i /___ / Pré c ise r … …………
T ab ac Non /___ / Ou i /___ /
a lcoo l Non /…. / Ou i / …. . /
Ho sp ita lisa tions an tér ieur es : Non /____ / Ou i /___ / co mb ien d e fo is : …… ……… ……… ...
Ann ée : …… ……… …… ……. Mo tif : …… …… ……… …… ……… …… ……. ..
Au tr es ma lad ies : ……… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ….
T e s t VIH fait ? Non /___ / Ou i /___ /
Motif : …… …… ……… …… …
Ann ée : …… ……… … L ieu : ……… ……… …… . Ré su lta t : …… ……… ……
I V. HIS TOI RE FAM ILIA LE
P ar tena ire : s tab le ou conjo in t :
E ta t s an ita ire :
Bon /___ /
Ma la de /___ /
T rè s ma la d e /___ /
D éc ès : Non /___ / Ou i /___ / Anné e : … …… Mo tif : ……… ……… …… ……… …… ……. .
Au tr es par ten a ire s connu s :
E ta t s an ita ire : Bon /___ /
ma lade /___ /
Tr ès ma la de /___ /
D éc ès : Non /___ / Ou i /___ /
Ann ée : … …… ……… . Mo tif : ……… ……… …… ……. .
En fan ts : No mbr e s :…… ….. v ivants : … ……… ………
E ta t s an ita ire : Enf an t ma lad e : Oui/___ /
Non /____ /
D éc ès : non /____ / Oui /___ / Comb ie n ……… ……… c au se p robab le : ……… …… ………
… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ………
S I TUA TION SOC IO- ECON OMIQU E
N iv eau d’é tud es : _____
S itu a tion éc ono miqu e : I nd ig en t /__ /
/___ / Fon c tionn a ire
Chôme u r / __ /
Co nven tionn é /__ /
Ind épend an t
Suppo rt d’un e ONG : Ou i /…. / Non /…… /
typ e d e suppor ts … …… ……… …… ……… ….
P LA IN TES ET HIS TOI RE D E LA MA LAD I E AC TU ELLE
… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… …
… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… …
… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… …
… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… …
……
V II. EX AMEN PHYS IQU E
Po id s ac tu e l : ______ Kg Po ids h abitu e l /_____ / per te du po ids >10 % : Non /… / Ou i /….. /
T a ille : /________ / c m T e mp ér a tur e /_______ /
TA : … /…. . Cm Hg
Ind ice de ma s se corpo re lle ( BMI) : ______ Kg /m²
E ta t g én éra l : 1. cons erv é /___ /
2. a ltér é /___ /
3. s évè re me nt a ltéré /___ /
S ys tè me r esp ir a to ir e : … ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……
S ys tè me c ard iaque : …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……
S ys tè me d ige s tif :
bou che e t pha r ynx ( c and idos e) :…… ……… …… …
Abdo me n :… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ………
Fo ie :……… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… .
Ra te : ……… ……… …… ……… …… ……… …… ……… ……
Au tr es : …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… ……
O RL : … …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ………
P e au e t Muqu eus es : …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……
S ys tè me lymp h a tique : g ang lions :… ……… …… ……… …… ……… …… ….
Ex a me n N euro log iqu e e t ps ych ia triqu e : ……… ……… …… ……… …… ……
S ys tè me loco mo teur : … ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ………
Oph ta lmique :… ………… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ………
Au tr es : … .. ……… ……… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ………
V II I. EX AM EN PARAC LIN IQUE
Hb
GB
:
FL
L ymp hoc ytes to taux :
CD4
:
:
:
Au tr es :…… ……… :… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ..… ……… ……
… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… …Inf ec tion
oppor tun is te :
1 ……… …… ……… …… ……… …… ……… ……
2…… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……
3 …………………………………………..…………
4 ……………………………………..………………
Non Infect opportuniste : 1 ………………………..…………………………..
2 …………………..………………………………...
3 ………………..…………………………………...
X. APPRECIATION STADE CLINIQUE VIH : …………………………………
XI. CONDUITE A TENIR
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Prophylaxie: Cotrimoxazole ………, Dapsone ……., Fluconazole ……… INH
….., Albendazole ………...
XIV. DECISION : …………………………
(H Hospitalisation, HDJ Hôpital du jour, RD retour à domicile, SP soins
palliatifs )
Médecins/ Infirmier consultant : ………………………………………………..
Fait à …………………………….., le...../…../…….
Remplissage
C’est une fiche individuelle à utiliser après diagnostic VIH lorsque le client
présente des symptômes d’IO.
d.1.2. Fiche d’enquête sociale
FICHE D’ENQUETE SOCIALE
Province :……………………………………. Zone de santé……………………………….
Nom de la structure : ………………………... Nom de l’enquêteur : ……………………...
Noms du patient : …………………………… Age :……ans Sexe :…… …………………
N° dossier patient : ………………………….. Date de la visite : ……/……./…………….
I.
Situation géographique
Adresse : N°…….., Avenue/rue :……………………………………………………….
Quartier : ……………………….. Commune : …………………………………………
Référence/repère :……………………………………………………………………….
1. Quelles sont les deux dernières adresses :
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. date du dernier déménagement :……../……../…………
3. Centre de santé le plus proche :…………………………………………………………
Rue : ………………………….. N° : ……… Quartier : …………………………………..
4. Estimation du nombre de taxi/bus entre le domicile et la structure : …………………
5. Estimation du coût de transport entre le domicile et la structure de soins :……………
II.
Situation familiale et sanitaire
1. Célibataire
Marié
Veuf
Divorcé/séparé
Cohabitation
Nombre de partenaires :……………………….
2. Soutien de la famille :
Degré de parenté : Conjoint
Oncle/Tante Père/mère
Neveu/nièce
3. Qui vous soigne habituellement dans la famille :
Mère
Fille
Grand mère
Tante
Fils
Belle fille
Ami
conjoint
Autre
4. Accès aux soins : type de prise en charge en cas de maladie :
Cousin(e)
Employeur
Mutuelle
Famille
PVV
5. Possibilité financière d’hospitalisation : oui, sur fonds propres
oui, avec aide de quelqu’un
non
6. Structure de la famille :
Sexe Age PVV :
Membre de la famille qui a
Oui, Non, Ignorant
des problèmes de santé :
Membres de
1.
O
N
I
la
famille
2.
O
N
I
cellulaire
3.
O
N
I
4.
O
N
I
5.
O
N
I
6.
O
N
I
7.
O
N
I
8.
O
N
I
9.
O
N
I
Personnes en
10.
O
N
I
charge de la
11.
O
N
I
PVV
12.
O
N
I
13.
O
N
I
14.
O
N
I
Autres
15.
O
N
I
personnes
16.
O
N
I
vivant dans
17.
O
N
I
la concession
18.
O
N
I
19.
O
N
I
20.
O
N
I
21.
O
N
I
22.
O
N
I
23.
O
N
I
24.
O
N
I
25. Nombre d’enfants décédés : …….
III.
Moins de 1an
Plus de 5 ans
de 1 à 5ans
Situation économique
1. Logement : location
Coût du loyer : ……… Propriété
Sous logement
Relation avec le hôte : ……………
Hôte habite sur place : oui
non
2. Nombre de pièce : …..
Nombre de lit : …………………….
3. Type de logement : bon entretien
pas entretenu
4. Accès à :
eau potable : oui
non
puit
borne fontaine
robinet dans la maison
source
marigot
robinet dans la parcelle
robinet chez le voisin
autres : ….
5. Eclairage :
Accès à l’électricité lampe tempête bougie
6. condition d’hygiène :
WC moderne
douche dans la maison latrine
autres
7. Cuisine :
Charbon
électricité
gaz bois
pétrole
8. La PVV possède-t-elle :
Réfrigérateur
Oui
Non
Télévision
Oui
Non
Voiture
Oui
Non
Moto
Oui
Non
Chaîne stéréo
Oui
Non
Machine à laver Oui
Non
9. Occupation des adultes ( >18 ans) de la famille cellulaire ou des personnes sous tutelle de
la PVV :
Travailleurs
Nombre :
Journaliers
Nombre :
Chômeur
Nombre :
Etudiant
Nombre :
10. Occupation des enfants en dessous de 18nas :
Elèves
Nombre :
Sans occupation
Nombre :
Travailleurs
Nombre
11. Ressources financières :
Fonctionnaire
Employé (où : ………..) rente
commerce
Maraîcher
Pêcheur
Artisan
Rien
Débrouillardise
(Quel domaine : ………….)
Location de maison/chambre
autres : précisez
Aides extérieures : ami famille élargie ONG donateur
Quel type d’aide :
nourriture
aide financière
frais scolaires
12. Accès à la nourriture chaque jour pour chaque membre de famille oui
non
13. Combien dépensez vous (la PVV même) par jour pour la nourriture :
14. Avez vous un potager cultivé
15. Possédez vous des volailles :
Oui
Non
Nombre
16. Possédez vous d’autres animaux : Oui
Non
Autres :
Nombre
17. Accès au transport :
dans la ville entière Oui
Non
Limité à certains quartiers, lesquels ?
18. Envoyez vous de l’argent aux parents : Oui
Non
Remplissage.
Cette fiche est remplie pour chaque PVV avant la prise en charge
psychosociale et éventuellement le traitement aux ARV pour décider de l’appui
à apporter et de la gratuité du traitement aux ARV.
d.1.3. Fiche de suivi des patients IO/ARV
FICHE DE SUIVI DES PATIENTS IO-ARV
Date d’enregistrement : ……/……../………
……………………………………
date de recrutement ARV : ……./……/………
N° de visite
A temps
Date RDV
Stade clinique
Poids
Karnofsky
CD4
LT
GE
PQT
GB/Neutro
Hb
GTP
Lipase
Créatinine
Trigycéride
Cholesterol
Glycémie
RPR
Ziehl
Autres
Inf. Opport
N° Identification :
Date visite
……/…../…..
Date visite
……/…../…..
Date visite
……/…../…..
Date visite
……/…../…..
Date visite
……/…../…..
Date visite
……/…../…..
Ponct En retard
N-plann N-spéc
……/…../…..
Ponct En retard
N-plann N-spéc
……/…../…..
Ponct En retard
N-plann N-spéc
……/…../…..
Ponct En retard
N-plann N-spéc
……/…../…..
Ponct En retard
N-plann N-spéc
……/…../…..
Ponct En retard
N-plann N-spéc
……/…../…..
Nouv/Réc/Encours
Nouv/Réc/Encours
Nouv/Réc/Encours
Nouv/Réc/Encours
Nouv/Réc/Encours
Nouv/Réc/Encours
TB pulm M+
TB pulm MTB extra-pulm
Autres : HTA,
Diabète, Pal,
..
Cotrimozale
Dapsone
Fluconazole
Albendazole
Planning
familial
Hospitalisation
Hôpital de jour
Retour dom.
Soins palliatifs
ARV
Schemas
Schemas
Schemas
Schemas
Schemas
Schemas
N° mois ARV
Effets
secondaires
Grade
(1/2/3/4) plus
nom
des
médicaments
Décès : date
et cause de
décès ( liée
au sida ou
non)
Remplissage
C’est une fiche cartonnée recto verso, qui permet de suivre les patients
ARV
sous
Date d’enregistrement : marquer la date du jour d’établissement de la fiche pour la première fois
N° Identification : marquer le code du patients repris dans les registres des patients sous ARV.
Date de recrutement ARV : c’est la date de mise sous ARV (première prescription d’ARV)
N° de visite : noter sur cette ligne, dans la colonne correspondante, le numéro de la visite de
suivi.
A temps : sur la ligne à temps et à chaque visite, noter Ponct, si le client a respecté la date de
RDV, en retard s’il est venu au moins 1 jour après le RDV, N-plann si client est venu à une visite
non planifiée, c'est-à-dire avant le RDV et N-spéc, s’il n’y a pas de référence à un RDV
quelconque.
Date RDV : noter le jour, mois et année du prochain RDV
Stade clinique : noter le stade clinique du malade, selon l’OMS
Poids : marquer le poids du patient en Kg
Karnofsky : noter l’indice de Karnofsky du malade à chaque visite
CD4 : noter le nombre de CD4 chaque fois que cela sera nécessaire
LT : noter la numération des lymphocytes
GE :noter le résultat de la GE si elle a été demandée
PQT : marquer le nombre de plaquettes sanguines
GB/Neutro : maquer le nombre de globules blancs
Hb : le résultat du dosage de l’hémoglobine
GTP : marquer le titre de transaminases sériques GPT
Lipase : marquer le titre de lipase sérique
Créatinine : marque le titre de la créatinine
Triglycéride : marquer le titre de triglycéride sérique
Cholestérol : marque le titre du cholestérol
Glycémie : marquer le titre du sucre dans le sang
RPR : marquer le résultat du RPR (test de la syphilis)
Ziehl : noter le résultat de trois Ziehl du crachat
Autres : spécifier et noter le résultat d’une autre analyse non spécifiée ici
Inf. Opport : En dessous de cette cellule noter les infections opportunistes que présente le client,
lors des visites ultérieures noter si cette infection opportuniste est nouvelle, en cours d’évolution
ou c’est une rechute d’une infection ayant été correctement traitée.
TB pulm M+: si le client présente une tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive, noter si
cette tuberculose est nouvelle (Nouv), une rechute (Rec) ou en cours d’évolution (Encours)
TB pulm M-: idem
TB extra-pulm: idem
Autres : HTA, Diabète, Pal, … : idem
Cotrimozale : noter si le client reçoit ce médicament,
Dapsone : idem
Fluconazole : idem
Albendazole : idem
Planning familial : noter les contraceptifs utilisés
Hospitalisation : après consultation décider si le malade doit être hospitalisé
Hôpital de jour : idem
Retour dom. : idem
Soins palliatifs : noter les soins palliatifs prescrits
ARV : noter le schéma d’ARV prescrit au malade.
N° mois ARV : noter depuis combien de mois le malade est sous ARV
Effets secondaires (1/2/3/4) plus nom des médicaments : noter les effets secondaires, le niveau
de gravité et les médicaments en cause
Décès : date et cause de décès (liée au sida ou non) : En cas de décès, noter la date de décès et
dire si le décès est lié ou non au sida.
d.1.4. Registre de traitement et suivi des infections opportunistes
REGISTRE DE TRAITEMENT ET SUIVI DES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Date
N°
ordre
Mensuel
Nom
et
post
nom
N°
code
Age
Sexe
Etat
civil
Adresse
Plaintes
et
signes
REGISTRE
DE
TRAITEMENT
OPPORTUNISTES (suite)
Autres
examens labo
Traitement IO
Prophylaxie CTX
Diagnostic
IO
ET
Stade
Sida
SUIVI
CD4/
charge
virale
DES
INFECTIONS
Prophylaxie INH
Remplissage
Ce registre sera rempli sur base de la fiche de consultation, d’IO
Date : noter la date de consultation
N° ordre Mensuel : noter le numéro mensuel du registre de malade
Nom et post nom : noter nom et post nom du client
N° code : noter le numéro code du patient pour les IO, il comprend 10 caractères iaammjjxx dont i est l’initiale du
médecin consultant, a année, m mois, j jour et x le numéro d’ordre du jour de la consultation IO.
Age : noter l’age en années révolues
Noter les autres renseignements tels que repris sur la fiche.
Registre des patients sous ARV
REGISTRE DES PATIENTS SOUS ARV
Cohorte : Année…………. Mois : …………….
Informations personnelles
Statut au début du traitement
Autres traitements en cours
Grossesse
Date Acc
Inscrite à la PTME
TTT TB
Date début
Date fin
CTX
Date début
Date fin
LT
CD4
Stade OMS
Taille (enfant)
Poids
Karnofsky
Date diagnostic VIH
Adresse
age
sexe
Nom, post nom, prénom
Num ID
Date début
Autres renseignements
Décisio Transfert
n de
out/
mise
perdue de
sous
vue avant
TTT
démarrage
Date
TTT
Base
Date
d’éligi
Lieu TO
bilité
Décès
avant
début
TTT
N°
ARV
unique
Initiative/
Financem
ent
Date début : noter la date de l’enregistrement du malade dans ce registre ARV après prescription par le médecin, des ARV
Num ID :
Nom, post nom, prénom : noter le nom, le post nom et enfin le prénom du patient
Sexe : noter M si le patient est de sexe masculin et f, s’il est de sexe féminin
Age : noter l’age en année
Adresse : noter le numéro de l’habitation, la rue ou avenue, la commune ; si c’est en milieu rural, noter le village et la référence
dans le village.
Date diagnostic VIH : noter la date mentionner sur le bon de résultat de test HIV
Statut au début du traitement
Karnofsky : noter l’indice de Karnofsky du malade au début du traitement
Poids
: noter le poids du malade, en Kg, le jour de la prescription du TARV
Taille (enfant)
: noter la taille de l’enfant en Cm le jour de la prescription des ARV
Stade OMS
: noter le Stade Sida du malade le jour de la prescription des ARV
CD4
: noter le nombre de CD4, (CD8, Rapport CD4/CD8) le jour de la prescription des ARV
LT : noter le nombre de Lymphocytes totaux au début du traitement
CTX : prophylaxie au Cotrimoxazole
Date début : noter la date à laquelle le malade a été mis sous prophylaxie au cotrimoxazole
Date fin : noter la date d’arrêt de la prophylaxie au cotrimoxazole
TTT TB : Traitement de la tuberculose en cours
Date début : noter la date du début de traitement
Date fin : noter la date de la fin du traitement
Grossesse : en cours
Date Acc : noter la date probable d’accouchement
Inscrite à la PTME : noter PTME si inscrite à la PTME et non si elle n’est pas inscrite à la PTME
Autres renseignements
Décision de mise sous TTT
Date : la date à laquelle le comité d’éligibilité a pris la décision de mettre le malade sous ARV
Base d’éligibilité : noter CD4, LT, Clinique, CV selon que la décision de mise sous TARV a été prise sur base de la numération
des CD4, des lymphocytes totaux, de la clinique ou de la charge virale.
Transfert out/perdue de vue avant démarrage TTT : le transfert du malade de la structure qui en registre vers une autre ou
bien un malade dont l’on n’a plus de nouvelle depuis … jours
Date : noter la date du transfert ou la date à laquelle l’on a considéré ce malade comme perdu de vue
Lieu TO : noter l’hôpital où l’on a transféré le malade.
Décès avant début TTT : si le malade est décédé avant le traitement, noter DCD
Numéro ARV unique : ce code comprend 13 caractères dont (aappzzzppxxxx) dont aa signifie année de mise sous traitement,
pp numéro code de chaque province, zzz le numéro code de chaque zone de santé, pp le code du prescripteur, xxxx le numéro
d’ordre annuel des patients mis sous ARV par ce prescripteur.
Initiative / Financement : noter personnel, entreprise, GF, MAP, CTB, … selon que les ARV sont payés par le malade luimême ou subventionnés par une entreprise (à préciser), le Global Fund, le MAP, la CTB, ou toute autre
Registre de suivi des patients mis sous ARV
Registre de suivi des patients sous ARV
Page de gauche
Informations
personnelles
Autres traitement
Suivi mensuel
M6
M5
M4
M3
M2
M1
M0
BC
CV
LT
CD4
Changement de
régime
2ème
Substitution
Grossesse
Date acc
Inscrite
PTME
1ère
Substitution
TTT
TBC
Date
début
Date
fin
de
ARV
début
CTX
Date
début
Date
fin
Régime
début
N°
unique
Num ID
Date
ARV
Nom/
Postnom
Pré nom
Régime ARV
Registre de suivi des patients sous ARV (suite) page de droite
Suivi mensuel (suite)
M24
M23
M22
M21
M20
M19
M18
M17
M16
M15
M14
M13
M11
M10
M9
M8
M7
M12
BC
CV
LT
CD4
BC
CV
LT
CD4
BC
CV
LT
CD4
Date début : noter la date de l’enregistrement du malade dans ce registre ARV après prescription par le médecin, des ARV
Num ID :
Nom, post nom, prénom : noter le nom, le post nom et enfin le prénom du patient
Numéro ARV unique : ce code comprend 13 caractères dont (aappzzzppxxxx) dont aa signifie année de mise sous traitement,
pp numéro code de chaque province, zzz le numéro code de chaque zone de santé, pp le code du prescripteur, xxxx le numéro
d’ordre annuel des patients mis sous ARV par ce prescripteur.
CTX : prophylaxie au Cotrimoxazole
Date début : noter la date à laquelle le malade a été mis sous prophylaxie au cotrimoxazole
Date fin : noter la date d’arrêt de la prophylaxie au cotrimoxazole
TTT TB : Traitement de la tuberculose en cours
Date début : noter la date du début de traitement
Date fin : noter la date de la fin du traitement
Grossesse : en cours
Date Acc : noter la date probable d’accouchement
Inscrite à la PTME : noter PTME si inscrite à la PTME et non si elle n’est pas inscrite à la PTME
Régime ARV
Suivi mensuel
Date début ARV
Régime de début : noter le schéma thérapeutique initial
1ère Substitution : noter le médicament remplacé et le médicament de remplacement
2ème Substitution : noter le médicament remplacé pour la deuxième fois dans le même schéma,
et le médicament de remplacement.
Changement de régime : noter le nouveau schéma prescrit
M0
M1
M2
M3
M4
M5: noter une X pour les patients suivi au mois
correspondant
M6 : au 6ème mois, noter les résultats des examens ci après :
CD4: numération des CD4
LT: lymphocytes totaux
CV: charge virale
BC: noter les résultats des examens biochimiques réalisés.
Registre des accidents d’exposition au sang et de la prophylaxie post expositionnelle
Registre des accidents d’exposition au sang et de la PEP
N°
Date
Nom
et
Post
Nom
Type
d’accidents
Date
d’accident
Test HIV
accidenté
Date
Résultat
Connaissance
Origine
du
Matériel souillé
Sérologie
Source du
matériel
souillé
PEP
Date
ARV
Autres
mesures
prises
Contrôle
3 mois
Date test
VIH
Résultat
Contrôle
6 mois
Date test
VIH
Résultat
Remplissage
Ce registre est à utliser dans toutes les structures de soins pour enregistrer tous les accidents
d’exposition au sang dont sont victimes le personnel de soignant ou le malade à l’occasion d’un
acte médical. Il est recommandé de déclarer immédiatement tout AES.
N° : numéro d’ordre annuel dans la structure
Date : date d’enregistrement de l’accident
Nom et Post Nom : c’est le nom de la victime d’AES.
Type d’accidents : noter la façon dont la victime a été en contact avec le sang : piqûre avec une aiguille pleine, piqûre avec
aiguille creuse, blessure avec un objet tranchant, jet / éclaboussure du produit biologique sur le tégument ou sur la muqueuse.
Date d’accident : marquer la date à laquelle l’accident a eu lieu.
Test HIV accidenté: Date ; Résultat : Noter la date à laquelle le test HIV a été effectué chez la victime de l’AES et le résultat de
ce test.
Connaissance Origine du Matériel souillé : noter oui si l’on connaît l’origine du matériel biologique en cause et éventuellement
référence.
Sérologie Source du matériel souillé : si la source du matériel souillé est connue, marquer le résultat du test HIV si celui-ci a été
effectué.
PEP : Date ; ARV : marquer la date et le(s) ARV donné(s)
Autres mesures prises : noter les autres mesures appliquées immédiatement après l’accident
Contrôle 3 mois : Date test VIH ; Résultat : noter la date et le résultat du test HIV fait chez la victime, 3 mois après l’accident
Contrôle 6 mois : Date test VIH ; Résultat : noter la date et le résultat du test HIV fait chez la victime, 6 mois après l’accident
Agenda de suivi du contrôle
AGENDA DE SUIVI DU CONTROLE
Année :
N° dossier
Nom Prénom
J F
12
14
M
A
02
Abs 05
M
J
J A
18
15
S
O
N
D
10
10
25
Abs
Le médecin doit remplir ce registre lorsqu’il fixe ou reçoit un malade sur rendez vous.
N° dossier : noter le numéro du dossier du malade
Nom Prénom : noter le nom du patient attendu au contrôle
J;F;M; A;M;J;J;A;S;O;N;D: sur la ligne supérieure, noter la date de rendez vous, sur la ligne
inférieure, noter la date de la visite. Si le patient est absent au rendez vous au cours du mois,
noter abs., s’il vient le mois suivant sans rendez vous, noter la date sur la ligne inférieure.
Formulaire de rapport de consultation d’observance
RAPPORT DE CONSULTATION OBSERVANCE
Identité du patient :
Identité du conseiller :
N°de dossier :
Date :
Connaissance du traitement :
Observance :
Tolérance :
Conclusion :
Identité du patient :
N°de dossier :
Identité du conseiller :
Date :
Connaissance du traitement :
Observance :
Tolérance :
Conclusion :
FICHE DE REFERENCE ET DE CONTRE REFERENCE
INFORMATION DE REFERENCE
Structure…………………..BP……………ville………..Tel……………… Fax………….
Email…………………………
Nom-Prénoms…………………………………………………………………....
N° du dossier :…………….sexe :………..Age :…………Profession :………...
Degré d’urgence (cachet urgent ou très urgent)
Référé à (Structure d’accueil, Service):……………………………………………
Nom et prénom du prestataire (si nécessaire) :…………………………………….
Motif de référence :…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Référant (Nom, prénom et qualification) :…………………………………………..
……………………
Tel :………………Fax :…………………Email :………………………………….
Signature
Date
INFORMATION DE CONTRE REFERENCE
Nom Prénoms…………………………………………………………………....
N° du dossier :……………. Date de réception du patient référé:………………………………
Réponse du prestataire de référence
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Recommandation au prestataire référant
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Contact de prestataire de référence
……………………………………………………………………………………
Signature du prestataire de référence
Remplissage
Cette fiche est utilisée pour référer un malade d’une structure de niveau inférieur vers une structure de plateau
technique élevé. Elle est composée de deux parties, la première partie est à remplir par médecin qui réfère et la
deuxième partie est remplie par le médecin à qui le malade a été référé et elle est destinée au premier.
Fiche de transfert de malade sous ARV
FICHE DE TRANSFERT DE MALADE
Nom / Prénoms……………………………………..…………. Sexe : ………………..Age :………
Dossier N°…………………………………………………………………………………………………
Quitte notre centre pour le centre de….……………………………………………………………
Motif :………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Résumé clinique : …….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Date et résultats des différents examens CD4 :
M0……………………………..
M ………………………………
M ………………………………
M………………………………
M ………………………………
M ………………………………
Malade non ARV /__/
Malade sous ARV /__/
non subventionné /__/
subventionné dans l’initiative ………. ……..
N° unique ARV:/…/…/…/…/…/…/…/…/…/…/…/
date de début de traitement ……………………………..……………………………………………..
Différents protocoles reçus et date ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………
ARV disponible chez le malade jusqu’au ……………………………………………………………
Dans le cadre de la subvention, la dotation d’ARV du malade est à transférer dans votre structure à partir du
……. Trimestre de l’année…………………………………………
Fait à……………………………………………le ………………………………………………………
Nom
et
signature
du
médecin :……………………………………………………
Carte de suivi
N° de dossier :…………………...
Nom :…………………………….
Prénoms :………………………..
Sexe :…………………………….
Année de naissance :……………
Date de début de traitement ARV:…………………………………………………………
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
20…
20….
20….
20….
20….
•
Dans la première sous cellule, au mois correspondant on y inscrit Mo = mois du
début du traitement ou C = mois de contrôle programmé. Ces cellules sont
remplies par le médecin à la mise en traitement
Les mois vides correspondent au mois de ravitaillement ou le malade se rend
directement à la
pharmacie pour son ravitaillement après renouvellement de son ordonnance par
l’infirmier.
• Dans la 2ème sous cellule, mettre la date exacte de visite du malade que ce soit en
contrôle ou en ravitaillement.
Date d’entrée à l’hôpital:…………………………………………………………….
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
20…
20….
20….
20….
20….
•
Dans la première sous cellule, au mois correspondant on y inscrit
Mo = mois d’entrée dans la structure ou
C = mois de contrôle programmé obligatoire. Ces cellules sont remplies par le
médecin dès le premier contact avec le malade
• Dans la 2ème sous cellule on inscrit la date exacte de visite du malade
Date d’entrée à l’hôpital :…………………………………………………………..
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
20…
20….
20….
20….
20….
•
Dans la première sous cellule, au mois correspondant on y inscrit
Mo = mois d’entrée dans la structure ou
C = mois de contrôle programmé obligatoire. Ces cellules sont remplies par le
médecin dès le premier contact avec le malade
• Dans la 2ème sous cellule on inscrit la date exacte de visite du malade .
AGENDA DE PROGRAMMATION DES EXAMENS
Description :
agenda élaboré à la fin de chaque trimestre avec les items ci-dessous
Rempli au laboratoire
But : prévoir le nombre de personnes que le laboratoire peut prendre par jour
Présentation :
Mois de : ………….. en page de garde
Sur les feuilles suivantes : en fonction des jours ouvrables
Date : …………………………..
N°
dossier
NFS
créatinine glycémie transaminase Amylasémie CD4
Observations
1
2
3
4
5
6
7
Jusqu’à la capacité journalière du laboratoire
Chaque structure peut identifier une autre présentation à condition qu’elle puisse permettre de
vérifier la programmation.
REGISTRE JOURNALIER DES RESULTATS VIH
Description :
Registre collectant quotidiennement les résultats des malades
Présentation :
N°
ordre
Date
Numéro
code
Provenance
Age
Sexe
Etat
civil
Stratégie
1er
test
2ème
test
Résultat
3ème
Conclusion
test
N° ordre : Noter le numéro d’ordre du laboratoire
Date : noter la date de test
Numéro code : noter le code du malade marquer sur le bon de demande de test
Provenance : noter la structure sanitaire ou le CDV qui a demandé le test
Age : noter l’age du client en année
Sexe : noter M pour le client de sexe masculin et F pour le sexe féminin
Stratégie : Noter I, II, III selon que la stratégie utilisée pour faire le dépistage est I, II, III
Résultat :1er test ; 2ème test ; 3ème test ; Conclusion
Pour les autres examens de laboratoire, utiliser les modèles de registre utilisés pour tous les
malades.
Bon d’examen VIH
BON DE COMMANDE
Description :
Carnet de bon à trois volets
Rempli par le pharmacien
But : exprimer la commande des besoins
Présentation :
BON : adressé à la CDR
N° d’ordre
Désignation
pour les besoins du T1 /__/ T2 /__/ T3 /__/ T4 /__/
Conditionnement Quantité
Visa de la structure :
Observations
Visa du PNLS :
(date, Nom Prénom, signature, cachet)
signature, cachet):
du pharmacien et du responsable administratif
la chargée de la PEC
(date,
Nom
Prénom
du pharmacien ou de
NB : le bon de commande est toujours accompagné du rapport d’activités du trimestre
FICHE DE STOCK
Présentation
Idem à ce qui existe déjà sur le plan national
d.1.5. Formulaire de rapport mensuel des infections opportunistes
Province …………………………..
Institution ;…….…………………..
Mois……………………………
Année …………………………
RAPPORT MENSUEL DES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Fréquentation
Total Nouveaux cas en consultation
Nouveaux cas sida
Nouveaux cas infections opportunistes
Nouveaux cas mis sous prophylaxie
CTX
Anciens cas sous prophylaxie CTX
Référés pour ARV
Référés aux ONG pour support
Nombre de NC selon la classification clinique de l’ OMS)
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
Épidémiologie des nouveaux cas d’infections opportunistes
Syndrome ou pathologie
Tuberculose
Autres pneumopathies
Tuberculose extra pulmonaire
Cryptococcose neuro-meningée
Candidose buccale
Candidose oesophagienne
Toxoplasmose
Sarcome de Kaposi
Zona
Herpes
Entérite
Dermatose
Manifestation neuropsychiatrique
Condylomes
Ulcérations génitales
Autres pathologies
Hommes
Femme
Enfants <5ans
Enfants 5 à 12 ans
Total
Pharmacie
Médicaments et
consommables
autres
Stock
Initial
Qté
reçue
Qté
consom
mée
Qté
administrée
aux PVV
Stock
final
Nb jrs rupture
stock
Co trimoxazole 480mg
Amoxycilline 250 mg
Fluconazole 200 mg
Nystatine 100.000 UI
Miconazole crème
Amphotéricine B
Condoms
Répartition des cas de sida par tranches d’âges et par sexe
Sexe
0-4
5-9
1014
1519
2024
2529
Tranches d’ages
30354034
39
44
4549
5054
5559
60
et +
Non
spéc
Tot.
Masculin
Féminin
Total
Répartition de cas de sida par sexe et par état civil
Etat civil
Sexe
Féminin
Masculin
Total
Célibataire
Marié (e)
Veuf ( ve)
Divorce(e)
Enfant ≤ 12 ans
Non spécifié
Total
Fait à ……………………….., le ……/……./…..
d.1.6. Formulaire de rapport de traitement aux ARV
Ministère de santé publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Province …………………………..
Centre De Santé…………………..
Mois……………………………
Année …………………………
RAPPORT MENSUEL DE TRAITEMENT AUX ARV
Fréquentation
Nombre VIH+ diagnostiqués
Nombre de nouveau Cas sous ARV
Nombre anciens cas mis sous ARV
Nombre d’anciens cas encore sous ARV
Nombre de nouveaux + anciens cas sous ARV
Nombre de cas perdus de vue
Décès avant 6 mois de traitement
Décès entre 6 et 12 mois de traitement
Décès après de 12 mois et plus de traitement
Adhérence au traitement
Répartition par sexe et par âge des cas sous ARV
Tranches d’ages
Répartition des cas par sexe
Avec TBC
Sans TBC
H
F
Total
H
F
Total
0–4
5–9
10 – 14
15 – 19
20 – 24
25 – 29
30 – 34
35 – 39
40 – 44
45 – 49
50 – 54
55 – 59
60 et plus
Non Spécifié
Total
Accidents d’exposition au sang
Types
Nombre
Source et sérologie
d’origine connue
PEP
Observation
Piqûre creuse
Piqûre pleine
Blessure matérielle
tranchante
Aspersion/ Éclaboussure
Situation du stock par molécule
Molécules Stock en début du Quantité
trimestre
consommée
Stock en fin de Besoins
trimestre
commandés
observations
Nombre de patients adultes sous anti rétroviraux : …….. ……………
Dont nouvelles inclusions : ……………………
Répartition par protocole thérapeutique et par nombre d’approvisionnement
Situation du stock par molécule
Fait à ……………………………., Le …../……./……..
Formulaire de rapport mensuel de laboratoire
Province …………………………..
Institution …….…………………..
Mois……………………………
Année …………………………
RAPPORT MENSUEL DE LABORATOIRE
Sécurité transfusionnelle
Nombre de donneurs testes
Ben.
Fam.
Payé Total
Testés HIV+
Ben. Fam. Payé
séropositivité
Total
Diagnostic VIH
Nom du test
Nombre de
tests effectués
Nbre de tests
positifs
1er test
2ème test
3ème test
Résultats de tests VIH pour diagnostic
Positifs
Résultats (conclusion)
Négatifs Indéterminé Total
Répartition des cas de VIH+ par tranches d’âges et par sexe
Tranches d’ages
Sexe
0-4 5-9 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60
14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 et
+
Masculin
Féminin
Total
Répartition de cas de VIH+ par sexe et par état civil
Etat civil
Sexe
Masculin
Féminin
Célibataire
Marie (e)
Veuf ( ve)
Divorce (e)
Enfant ≤ 12 ans
Non spécifié
Total
Non Tot.
spéc
Total
Typage lymphocytaire et charge virale
1er contrôle
Type examens
1er examen
Nbre de Typage
lymphocytaire
Nbre Charge virale
Typage lymphocytaire
(1er examen)
Autres analyses
Types analyse
2ème contrôle et
plus
CD4 < 200/mm3
CD4≥200/mm3
Tests effectues
aux VIH+
Tests effectues aux
autres malades
Total
Total
Total tests
effectués
RPR
TPHA
Ziehl
Coloration encre de chine
Coloration de gram
Stock tests
Tests
Unité
(Pièces
)
Stock
Initial
Qté
reçue
Qté
consommée
Stock
final
Nbre jours
rupture
stock
Enzygnost
Vironostika
Determine
Unigold
Oraquick
Hemastript
Capillus
RPR
TPHA
Fait à ……………………….., le ……/……./…..
d.2. Activités de support psychosocial
d.2.1.Formulaire de rapport d’activités de support psychosocial
REGISTRE DE CONSULTATION JOURNALIERE (psychosocial)
Description :
Registre pré imprimé avec les items ci-dessous
Rempli par celui qui assure la consultation
But : collecte des informations sur les motifs de consultation et les actions menées en faveur
des malades
Présentation :
Page de gauche
N°
Nom
d’ordre Prénoms
et N° dossier
Motif de la consultation
Page de droite
Actions menées
Conseils
d’hygiène
Soutien
psychologique.
Observations
(préciser l’aide)
Soutien
Socio-économique
Aide
scolaire
Référence
N° d’ordre
:
Nom et Prénoms :
N° dossier :
Motif de la consultation :
Actions menées :
Conseils d’hygiène :
Soutien psychologique :.
Soutien :
Socio-économique :
Aide scolaire :
Référence :
Observations :
(p ré c is e r l’a id e)
RAPPORT DE VISITE A DOMICILE
Nom et Prénom du malade………………………………………….N° de dossier…………….
Nom et Prénom de l’agent………………………………………….
Date de la visite……………………………………………………..
Motif de la visite……………………………………………………
Cadre de vie
Etat du malade
Physique
B
AB
M
Problèmes sociaux Interventions
rencontrés
Moral
B
AB
M
Analyse de la situation :…………………………………….
Proposition d’actions : ……………………………………..
Conclusion :……………………………………………..
Date prochain RDV………………………………………..
Ministère de la Santé
Programme National de lutte contre les IST/SIDA
Province:…………………………..
Année:…………………
Zone de Santé:……………………
Mois:……………………
ONG /Association:…………………
Nbre animateurs formés :
Non Formés :
RAPPORT D'ACTIVITES DE SUPPORT PSYCHOSOCIAL
1. Fréquentation
Nbre de nouveaux PVV
Nbre d’anciens PVV ayant fréquenté le centre durant le mois
Anciens + nouveaux
Nbre de nouveaux orphelins
Nbre anciens orphelins
Nbre anciens et nouveaux orphelins
Nbre de PVV décédés
2. Soutien social aux PVV
Activités
Distribution vivres
Distribution habits
Paiement loyer
Activités génératrices de recettes
Ménages appuyés
Bénéficiaires
3. Visite à domicile
Activités
Visites à domicile
Soins à domicile
Qté/nbre de visites
Nbre de bénéficiaires
4. Soutien social aux orphelins
Activités
Distribution vivres
Distribution habits
Paiement frais scolaires
Activités génératrices de recettes
Distribution fournitures scolaires
Nbre d’orphelins insérés dans les familles
d’accueils
Nbre ménages appuyés
Qté/séances
Nb Bénéficiaires
Fait à ……………………, le …../…../…..
Prévention de la Transmission du VIH de la Mère à l’enfant
Introduction
Les activités de PTME sont réalisées en grande partie dans une maternité, au laboratoire et aussi
dans la communauté
La collecte des données de routine est faite par le personnel qui réalise les activités.
Au niveau du site, il y a :
L’animatrice chargée d’IEC, la conseillère chargée de la CPN, l’accoucheuse, la personne chargée de
la consultation post natale, le technicien de laboratoire.
Au niveau du bureau central de la zone de santé, tout le monde est impliqué dans cette activité, il
s’agit du médecin chef de zone responsable de la planification, de la mobilisation des ressources de
la zone, de la formation et de la supervision du personnel. Il est secondé par l’infirmier superviseur et
l’administrateur gestionnaire ; ce dernier souvent oublié est un maillon important dans la chaîne
d’approvisionnement des intrants ; en effet il doit s’assurer de la bonne gestion des intrants de la
PTME.
L’information ainsi collectée à chaque poste doit être centralisée par une personne désignée au sein
de l’institution, cette personne peut être le chef de nursing ou toute autre personne ; cependant le
rapport doit être analysé et interprété par le responsable de l’institution qui signe le rapport à<
transmettre à la hiérarchie.
a. Cadre de suivi et évaluation des activités PTME
Apports
Activités
Produits
Résultats/effets
Impact
• Documents
normatifs
(normes
et
directives PTME,
Guide et module
de formation de
formateur et de
prestataire, guide
et
module
formation/boite à
image, boite à
image PTME)
• ARV, Tests VIH
et syphilis,
• Consommables
labo
et
médicaments IO,
outils de gestion,
Personnel
• Formation
du
personnel
• La supervision du
personnel PTME
• Suivi des activités
PTME
• Sensibilisation de
la communauté
• Sensibilisation des
femmes enceintes
• Counseling pré et
post test des
femmes enceintes
• Test volontaire
• Conduite
de
l’accouchement
assisté
• Administration
des ARV
• Distribution des
MII
• Administration de
TPI
• Conseil
sur
l’alimentation
bébés
• Suivi
des
nourrissons
• Évaluation
• Nbre
femmes
sensibilisées
• Nbre de femmes
conseillées
• Nombre
de
femmes testées
• Nombre
de
femmes
connaissant leur
statut sérologique
• Nombre
de
femmes VIH+
• Nombre
de
femmes
VIH+
ayant accouché à
la maternité
• Nombre
de
femmes
ayant
reçu
une
prophylaxie ARV
• Nombre
de
nourrissons ayant
reçu
la
prophylaxie
• Pourcentage
de
zone de santé
ayant au moins
un site PTME
• Complétude
de
rapports PTME
• Qualité
du
counseling
améliorée
• Bonnes pratiques
obstétricales
• Réduction de la
transmission
mère enfant du
VIH
• Pourcentage
de
femmes enceintes
ayant bénéficié
de l’ensemble de
services PTME
• Taux
d’acceptation du
test
• Taux de retour
b. Liste d’indicateurs de la prévention de la transmission mère et enfant du VIH
Indicateur
Fréquence
Proportion de structures ayant connu
Trimestrielle
une rupture de stock en NVP
Proportion de structures ayant connu
une rupture de stock en test HIV de Trimestrielle
première ligne pour la PTME
Proportion de relais communautaires
Annuelle
formés en SR/PTME sur le total prévu
Proportion d'infirmiers
formés en SR/PTME
et
médecins
Type
Rapport de routine
Rapport de routine
Rapport de routine
Rapport de routine
Annuelle
Proportion de laborantins formés en
Annuelle
SR/PTME sur le total prévu
Proportion de femmes sensibilisées à la
Trimestrielle
CPN sur la PTME au niveau des sites
Pourcentage de ménages sensibilisés
par les relais communautaires sur le total Trimesstrielle
prévu
Rapport de routine
Rapport de routine
Rapport de routine
Rapport de routine
Taux d'utilisation de la CPN
Trimestrielle
Pourcentage des femmes enceintes Trimestrielle
conseillées avant le test VIH
Rapport de routine
Rapport de routine
Taux d'acceptation du test VIH
Trimestrielle
Taux de retour général
Trimestrielle
Rapport de routine
Rapport de routine
Taux de retour spécifique
Trimestrielle
Taux de séropositivité
Trimestrielle
Rapport de routine
Pourcentage des femmes enceintes
séropositives ayant pris la NVP pendant Trimestrielle
le travail d'accouchement
Rapport de routine
Pourcentage des bébés nés des mères
Trimestrielle
séropositives ayant pris la NVP
Proportion de femmes enceintes
séropositives orientées vers les services Trimestrielle
de prise en charge appropriée
Proportion des femmes enceintes
Trimestrielle
séropositives mises sous traitement ARV
Pourcentage de femmes enceintes
infectées par le VIH le VIH qui reçoivent
Trimestrielle
un traitement anti rétroviral complet pour
réduire le risque de TME
Proportion des femmes enceintes
séropositives mises sous prophylaxie au Trimestrielle
cotrimoxazole
Proportion nourrissons nés des mères
séropositives mis sous prophylaxie au Trimestrielle
cotrimoxazole
Proportion des femmes VIH positives
Trimestrielle
perdues de vue
Proportion de nourrissons testés a 18
Trimestrielle
mois
Rapport de routine
Rapport de routine
Rapport de routine
Rapport de routine
Rapport de routine
Rapport de routine
Rapport de routine
Rapport de routine
Proportion de nourrissons séronégatifs a
Trimestrielle
18 mois
Rapport de routine
Réduction de la transmission mère
Annuelle
enfant du VIH
Estimation, rapport de routine
d. Liste des données à collecter au niveau du site PTME
Sources des données servant à l’élaboration du rapport hebdomadaire (voir tableau
ci-dessous)
N° Intitulé
Nombre de supervisions reçues
Nombre de ménages sensibilisés par les relais communautaires
Nombre de jours de stock de Névirapine
Nombre de jours de rupture de stock en test HIV de première ligne
I
1
Source des données
Cahier
de
supervision
Rapport de relais
communautaires
Fiche de stock de
névirapine
Fiche de stock de
test HIV
PRE TEST
Nombre total des femmes enceintes vues à la CPN
Registre de CPN + fiches
(Nouveaux cas+ Ancien cas non antérieurement testés + Ancien cas antérieurement CPN
testés)
2
Nombre des nouveaux cas vus à la CPN (femmes enceintes)
3
4
Nombre d’anciens cas non antérieurement testés vues à la CPN (femmes enceintes)
Nombre de partenaires masculins conseillés
6
7
II
8
9
10
11
III
12
13
Nombre de femmes enceintes testées
Nombre de partenaires masculins testés
RESULTAT
Nombre de femmes enceintes VIH+
Nombre de femmes enceintes testées pour VIH qui sont RPR +
Nombre de femmes enceintes VIH+ et RPR+
Nombre de partenaires masculins VIH+
POST TEST
Nombre de femmes enceintes informées de leurs résultats
Nombre de femmes enceintes VIH+ attendues pour l’annonce de résultat
14 Nombre de femmes enceintes VIH+ informées de leur résultat
15 Nombre de partenaires masculins informés de leurs résultats
16 Nombre de partenaires masculins VIH+ informés de leurs résultats
IV
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
V
32
33
34
35
36
37
38
VI
39
41
42
VI
43
Registre de CPN+ fiches
CPN
Fiche de CPN
Registre
d’hommes
conseillés
Registre de prélèvement
Registre de prélèvement
Classeur de résultats
Agenda
Agenda et classeur de
résultats
résultats
Agenda
résultats
SOINS PRENATALS
Nombre de femmes enceintes RPR + ayant reçu la 1e dose de B. Péni 2.4 mu
Nombre de partenaires masculins (des femmes RPR+) ayant reçu la 1e dose de B. Péni 2.4
mu
mu
mu
Nombre de femmes enceintes ayant reçu la première dose de SP
Nombre de femmes enceintes ayant reçu la deuxième dose de SP
Nombre de femmes enceintes VIH+ ayant reçu la 3ème dose de SP
Registre de CPN
Registre de CPN
Registre de CPN
Registre de CPN et fiche
de CPN
de CPN
de CPN
Registre de CPN
Registre de CPN
Registre de CPN/Registre
de femmes VIH+
Nombre de femmes enceintes ayant acheté la moustiquaire imprégnée
Registre de CPN
Nombre de femmes enceintes ayant reçu la cure mensuelle de Fer selon les normes
Registre de CPN
Nombre de femmes enceintes ayant reçu le vaccin antitétanique selon les normes
Registre de CPN
Nombre de femmes enceintes toussant depuis plus de 2 semaines
Registre de CPN
Nombre de femmes enceintes toussant depuis plus de 2 semaines référées aux services Registre de CPN
de dépistage TB
Nombre de femmes enceintes ayant commencé le traitement TB depuis leur dernière visite Registre de CPN
à la maternité
Nombre de femmes VIH+ ayant commencé INH entre 3 et 6 mois post-partum ????
Registre de femmes VIH+
ACCOUCHEMENT
Nombre total d’accouchements
Registre de maternité
Nombre de femmes enceintes VIH+ ayant accouché à la maternité
Nombre de femmes enceintes VIH+ ayant un avortement spontané
Nombre de bébés nés vivants de mères VIH+
Nombre de bébés nés morts de mères VIH+
Nombre de bébés de faible poids de naissance nés de mères VIH+ (< 2500g)
Nombre de mères VIH+ ayant opté pour l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois
ADMINISTRATION DE LA NVP
Nombre de femmes enceintes VIH+ ayant reçu la NVP au 3e trimestre
Nombre de femmes enceintes VIH+ ayant pris la NVP au début du travail
Nombre de bébés nés de mères VIH+ ayant reçu la NVP
REFERENCES
Nombre de femmes enceintes VIH+ étant référés pour l’accouchement
44 Nombre de mères VIH+ référées dans une ONG de prise en charge
45 Nombre de femmes enceintes VIH+ diagnostiquées dans le site et éligibles à la
prophylaxie au co trimoxazole
Nombre total d’accouchements à la maternité
Nombre de femmes VIH+ ayant accouché à la maternité
Nombre de femmes enceintes VIH+ ayant pris la névirapine pendant le travail
Nombre de nourrissons nés de mères VIH+ 2 ans plus tôt
Nombre de nourrissons VIH+
Nombres de femmes enceintes VIH+ mises sous prophylaxie au co trimoxazole
Nombre d’enfants nés des mères VIH+ diagnostiquées dans le site et éligibles à la
prophylaxie au co trimoxazole
Nombre d’enfants nés de mères VIH+ et mis sous prophylaxie au co trimoxazole
Nombre de femmes enceintes tuberculeuses parmi les VIH+ diagnostiquées dans
le site et éligibles pour le TARV
Nombre de femmes enceintes VIH+ diagnostiquées dans le site et mises sous
TARV
d.1. Registre de partenaires masculins conseillés
Nom de maternité :
Numéro de maternité :
Année :
No. d’ordre
Date de conseil
Noms
Année de naissance
No. de fiche CPN
de la femme
Explication sur le registre des partenaires masculins conseillés
1. Nom de maternité : Exemple : Maternité de Lukunga
2. Numéro de maternité : c’est le numéro codé de la maternité.
Exemple pour la maternité de Lukunga : n° 13.
3. Année : année civile (à écrire en 4 chiffres) ex. 2004.
4. Numéro d’ordre : ce numéro est donné selon l’ordre d’enregistrement au courant de l’année civile.
Au 1er janvier de chaque année, on recommence l’enregistrement avec le n° 1.
5. Date de conseil : Date où le partenaire masculin est conseillé (J J / M M / A A)
Exemple : 2 4/ 0 3 / 0 4 veut dire le 24 mars 2004.
6. Nom : c’est le nom officiel du client : Nom, post nom, prénom.
7. Année de naissance : c’est l’année de naissance du client : (A A A A)
Exemple : si le client est né le 25/12/1981, écrire seulement 1981.
8. Numéro de fiche CPN de la femme : il s’agit du numéro de la fiche CPN de la femme du client.
Se référer à la carte de CPN de la femme.
Ce registre est tenu par le ou la conseillère qui assure le conseling post test.
Numéro de code comprend 10 chiffres et une lettre représentant l’initiale du conseiller dans
l’institution : il sera ainsi noté :
Iaammjjxxx
i : la lettre i représente la lette initiale du ou de la conseillère au niveau de l’institution
aa : noter l’année au cours de laquelle la consultation a eu lieu ; ex 05 pour l’année 2005.
mm : noter le mois au cours duquel
jj : le jour du mois
xxx : le numéro d’ordre journalier pour le conseiller ou la conseillère.
d.2. Registre de prélèvements
Nom de maternité :
Année :
No.
d’ordre
No.
de
code
Reprélèvement
(R1/R2…)
Noms
Sexe
(F/M)
Adresse
No.
de
code du
partenaire
Année de
Naissance
Date probable
d’accouchement
Date
de
RDV
Observations
Explications sur le registre de prélèvement
5. Numéro de code : il comprend 5 chiffres. Le 1er client enregistré dans le site portera le n° 00001 .
Le plus grand chiffre du code est 99999.
6. Reprélèvement :* Si le résultat sur le 1er échantillon est indéterminé, on reprélève après 14 jours :
c’est le reprelèvement R1. L’échantillon est analysé au niveau du site en répétant
l’algorithme.
* Si le R1 reste toujours indéterminé, on reprélève encore après 3 mois : c’est le
reprelèvement R2 : L’échantillon est envoyé au Laboratoire National de
Référence pour l’ELISA.
VIDE
7. Nom : c’est le nom officiel de la cliente : Nom, post nom, prénom. Il est souhaitable de mentionner
aussi le nom par lequel la femme est bien connue dans le quartier.
8. Sexe : Marquer M pour masculin ou F pour féminin
9. Adresse : Préciser qu’il s’agit de donner l’adresse la plus permanente (la plus sûre) de la femme c
à d là où elle va résider après l’accouchement; pas l’adresse transitoire où elle pourrait se trouver
actuellement seulement en attendant d’accoucher.
10. Numéro de code du partenaire : marquer le numéro du code du partenaire (masculin ou
féminin) dès que celui- ci se fait tester.
11. Année de Naissance : C’est l’année de naissance de la cliente : (A A A A)
Exemple : si le client est né le 25/12/1981, écrire seulement 1981
12. Date probable d’accouchement (DPA) : Elle est calculée en fonction de la date des dernières
règles. La date des dernières règles (DDR) est le 1er jour des dernières règles.
* Si la DDR est comprise entre le mois de janvier et de mars : on trouve la DPA en ajoutant (+ 7)
au jour et (+ 9) au mois de la DDR
Ex : Si la DDR = 02/03/2004, la DPA = 09/12/2004
* Si la DDR est comprise entre le mois d’avril et de décembre : on trouve la DPA en ajoutant (+ 7)
au jour et en soustrayant (–3) au mois de la DDR
Ex : Si la DDR = 20/09/2003, la DPA = 27/06/2004
13. Date de RDV : c’est la date fixée pour l’annonce des résultats J J / M M / A A A A.
14. Observations : c’est toute autre observation utile se rapportant au (à la) client (e).
3. Registre de Laboratoire
Nom de maternité :
Année :
No.
d’ordre
No,
de
code
Reprélèvement
(R1/R2…)
Année de
naissance
Sexe
(F/M)
Résultat
de
test
DETERMINE
(N/P/D)
Résultat de
test
UNIGOLD
(N/P/D)
_____________________________
__________ _________
Nom de Technicien de Laboratoire
Signature
Résultat
de test
OraQuick
(N/P/D)
Résultat
VIH
(N/P/I)
Résultat
RPR
(N/P/D)
Observations
__________________
Date
Explications sur le registre de laboratoire
5. Numéro de code : le numéro code doit être le même que celui qui se trouve dans le registre de
prélèvement
6. Prélèvement :* Si le résultat sur le 1er échantillon est indéterminé, on reprélève après 14 jours :
l’algorithme.
* Si le R1 reste toujours indéterminé, on envoie l’échantillon pour faire un ELISA
au Laboratoire National de Référence. Si indéterminé avec ELISA, reprélèver
encore après 3 mois : c’est le reprelèvement R2 : répéter l’algorithme.
9. Résultat de test DETERMINE (N/P/D) : Marquer N pour négatif, P pour positif et D pour douteux.
10. Résultat de test UNIGOLD (N/P/D) : Marquer N pour négatif, P pour positif et D pour douteux.
11. Résultat de test ORAQUICK (N/P/D) : Marquer N pour négatif, P pour positif et D pour douteux.
12. Résultat VIH (N/P/I) : C’est la conclusion du test VIH fait sur l’échantillon: Marquer N pour négatif,
P pour positif et I pour indéterminé.
13. Résultat RPR (N/P/D) : C’est le résultat du test de la syphilis : Marquer N pour négatif, P pour
positif et D pour douteux.
d.3. Fiche de Résultats
Nom de maternité :
DATE de prélèvement:
No.
d’ordre
No. de
code
Reprélèvement
____________________________
________________
Nom de Technicien de Laboratoire
Date
Année de
naissance
Sexe
(F/M)
Résultat
VIH
(1, 2, 3)
Résultat
RPR
(1 ou 2)
Observations
______________________________
Signature
Remplissage de la fiche de Résultats
3. Date de prélèvement : date à laquelle le prélèvement a été effectué : J J / M M / A A A A.
4. Numéro d’ordre : ce numéro est donné selon l’ordre d’enregistrement de la journée.
prélèvement et le registre de laboratoire.
6. Reprélèvement :* Si le résultat sur le 1er échantillon est indéterminé, on reprélève après 14 jours :
l’algorithme.
* Si le R1 reste toujours indéterminé, on reprélève encore après 3 mois : c’est le
reprelèvement R2 : L’échantillon est envoyé au Laboratoire National de
Référence pour l’ELISA.
9. Résultat VIH (1, 2,3) : Marquer 1 pour positif, 2 pour négatif, 3 pour indéterminé.
10. Résultat RPR (1 ou 2) : Marquer 1 pour positif, 2 pour négatif.
d.4. Registre de Maternité
Nom de maternité :
Année :
No. d’ordre
No. de code
Date d’accouchement
Remplissage du registre de la maternité
Ce cahier est gardé en permanence à la salle d’accouchement sous la responsabilité de l’infirmière
chef de la salle d’accouchement. Ne sont repris dans ce registre que les femmes VIH positives. La
responsable des activités PTME dans le site procède à l’enregistrement des femmes immédiatement
dès que les résultats sont disponibles. Le responsable de la salle d’accouchement veille à ce que le
registre soit également accessible pendant les heures de garde.
3. Date de prélèvement : date à laquelle le prélèvement a été effectué : J J / M M / A A A A.
4. Numéro d’ordre : ce numéro est donné selon l’ordre d’enregistrement dans le registre de la
maternité.
prélèvement, le registre de laboratoire et la fiche des résultats.
6. Date d’accouchement : c’est la date d’accouchement de la femme VIH positive à la
maternité du site : J J / M M / A A A A.
d .5. Registre de femmes VIH +
Nom de maternité :
Année :
Page gauche
Annonce de résultat VIH
Grossesse
TPI
Date
de
visite
Date
de
prélèvement
No
de
code
Année de
naissance
Avant
l’accouchement
Après
l’accouchement
Age
DPA
Avortement
spontané
NVP à
la mère
e
au
3
trimestre
NVP
à la
mère
au
début
du
travail
Page droite
Bébé
né
vivant
Bébé
mortné
NVP
au
bébé
Nutrition du bébé
Allaitement
exclusif
Lait
jusqu’à 6 Poids
artificiel mois
de
bébé
Référence
pour
accouchement
Référence
psychosociale
Observations
Date
d’accouchement
Remplissage du registre des femmes VIH positives
Ne sont repris dans ce registre que les renseignements relatifs à toutes les personnes VIH +
diagnostiquées dans le site. Le responsable des activités PTME dans le site est responsable de
la tenue de ce registre. Il (elle) y transcrit ces renseignements aussitôt que les résultats des
tests VIH lui parviennent.
4. Date de la visite : c’est la date à laquelle la femme VIH positive se présente pour la visite. Il peut
s’agir d’une visite pour l’annonce du résultat ou d’une visite de suivi ultérieur : J J / M M
5. Date de prélèvement : c’est la date à laquelle la femme a été prélevée (se référer au registre de
prélèvement) : J J / M M.
6. No de code : le numéro code doit être le même que celui qui se trouve dans le registre de
prélèvement, le registre de laboratoire et la fiche des résultats.
7. Année de naissance : C’est l’année de naissance de la cliente : (A A A A)
8. Annonce de résultat VIH : Marquer une croix dans la case « avant l’accouchement » si
l’annonce a été faite avant l’accouchement ou « après l’accouchement » si l’annonce du résultat a
été faite après l’accouchement.
9. Grossesse :
* Age : mentionner dans la colonne l’âge de la grossesse de la femme à la date de suivi.
* DPA : Date Probable d’Accouchement :
Elle est calculée en fonction de la date des dernières règles. La date des dernières règles (DDR)
est le 1er jour des dernières règles.
- Si la DDR est comprise entre le mois de janvier et de mars : on trouve la DPA en ajoutant (+ 7)
au jour et (+ 9) au mois de la DDR
Ex : Si la DDR = 02/03/2004, la DPA = 09/ 12/ 2004
- Si la DDR est comprise entre le mois d’avril et de décembre : on trouve la DPA en ajoutant (+ 7)
au jour et en soustrayant (–3) au mois de la DDR
Ex : Si la DDR = 20/09/2003, la DPA = 27/ 06/ 2004
10. Avortement spontané : si la grossesse s’est terminé par un avortement spontané, il faut
mentionner la date ( ? et l’âge ?) à laquelle l’avortement a eu lieu.
11. Commencé INH entre 3 et 6 mois : ??????
12. NVP à la mère au 3e trimestre : Marquer une croix dans cette case si la mère a reçu la
NVP au 3e trimestre.
13. NVP à la mère au début du travail : Marquer une croix dans cette case si la mère a reçu la
NVP au début du travail.
14. Date d’accouchement : c’est la date d’accouchement de la femme VIH positive dans le
site.
15. Bébé né vivant : Marquer une croix dans cette case si le bébé né de cette mère VIH
Positive est né vivant.
16. Bébé mort-né : Marquer une croix dans cette case si le bébé né de cette mère VIH
Positive est un mort- né.
17. NVP au bébé : Marquer une croix dans cette case si le bébé a reçu la NVP.
18. Nutrition de bébé :* Marquer une croix dans la case « lait artificiel » si la mère opte de ne
donner à son enfant que le lait artificiel dès la naissance.
*
Marquer une croix dans la case « Allaitement exclusif jusqu’à 6
mois» si la mère opte de ne donner à son enfant que le lait maternel
jusqu’à 6 mois.
19. Poids du bébé : c’est le poids du bébé à la naissance.
20. Référence pour accouchement : si la femme VIH positive est référée vers une autre maternité
ou hôpital pour accouchement, il faut mentionner dans la case le nom de la maternité ou de l’hôpital
de référence.
21. Référence psychosociale : si le (la) client (e) est référé (e) dans une structure de prise en
charge psychosociale, il faut mentionner dans la case le nom du site de référence.
d.6. Formulaire de rapport mensuel du site
PROVINCE:……………………………………………..
ZONE DE SANTE………………………………………
NOM DU SITE:………………………………………….
ANNEE:…………………………..
MOIS:……………………………..
RAPPORT MENSUEL DU SITE PTME
Personnel PTME
Médecins
Infirmières
Techniciens de labo
Relais communautaires
Formés Non formés
Indicateurs
attendu Réalisées
Nombre de séances de
CPN
Nombre de nouveaux cas
CPN
Nombre d'anciens
cas
non antérieurement testés
Nombre de supervisions
reçues
Observations
Justification des écarts
Nombre
de
ménages
sensibilisés par les relais
communautaires
Nombre
de jours de
ruptures de ruptures de
stock NVP
Indicateurs
Score
Indicateurs
Score
Nombre de jours de
rupture de stock test HIV
première ligne
Nombre de nourrissons VIH+
Nombre
de
femmes
enceintes conseillées
Nombre de bébés nés de mères
VIH positives à la maternité
Nombre
de
femmes
enceintes testées au VIH
Nombre
de
femmes
enceintes diagnostiquées
VIH positives
Nombre de bébés ayant reçu la
NVP
référées vers les structures de prise
en charge psychosociale
diagnostiquées dans le site et
éligibles pour la prophylaxie au cotrimoxazole
Nombre
de
femmes
enceintes informées de
leur résultat
Nombre
d'accouchements
maternité
à
total
la
mises sous prophylaxie au cotrimoxazole
Nombre
de
femmes
enceintes VIH positives
informées
de
leurs
résultats
Nombre d'enfants nés des mères
VIH+ diagnostiquées dans le site et
éligibles pour la prophylaxie au co
trimoxazole
Nombre
de
femmes
accouchées à la maternité
Nombre d'enfants nés de mères
VIH+ et mis sous prophylaxie au
cotrimoxazole
Nombre
de
femmes
ayant pris la NVP pendant
le travail d'accouchement
Nombre de femmes enceintes
tuberculeuses parmi les VIH+
diagnostiquées dans le site.
Nombre de nouveaux nés
ayant reçu la NVP
Nombre de femmes enceintes VIH
positives diagnostiquées dans le
site et éligibles pour le TARV.
Nombre de nourrissons
nés de mères VIH+ 2 ans
plus tôt
Nombre de femmes enceintes VIH
positives diagnostiquées dans le
site et mises sous TARV parmi les
éligibles
Fait à :………………………………, le……./……/………..
Signature
C. Au niveau du bureau central de la zone de santé
Rapports mensuels
Le bureau central de zone de santé devra centraliser les rapports des structures de soins et
les transmettre au niveau intermédiaire c'est-à-dire au district médical et au bureau
provincial de coordination du PNLS sous forme de statistique. Le bureau devra calculer
les indicateurs, faire des analyses et interprétation de ses données pour son utilisation,
faire le feed back aux structures et des recommandations éventuelles au PNLS.
Canevas de rapport mensuels de la zone de santé
1. Communication
2.
3.
4.
5.
Prise en charge des infections sexuellement transmissibles
Conseil et dépistage volontaire du VIH
Prise en charge des personnes vivant avec le VIH
Prévention de la transmission Mère et Enfant du VIH.
Rapports annuels
Liste des données annuelles à transmettre au BPC
Informations générales
1. Nom de la zone de santé
2. Code zone de santé
3. Population zone de santé
4. Nom d’aires de santé
5. Population aires de santé
Prévention de la transmission mère enfant
1. Disponibilité des documents normatifs PTME au BCZ
2. Nom de sites PTME par aire de santé
3. Nombre de sites PTME disposant de documents normatifs PTME
4. Nombre de professionnels de santé par site PTME par catégorie
5. Nombre de professionnels de santé formés en PTME par catégorie par site
PTME
6. Nombre de rapport de sites PTME attendus
Sécurité transfusionnelle
Nombre de structures qui transfusent selon les normes
Nombre d’unités de sang requises pour couvrir le besoin en sang
Prévention et prise en charge des infections sexuellement transmissibles
1. Disponibilité des documents normatifs des IST
2. Nom de centre IST par zone de santé et par aire de santé
3. Nombre de BCZ ayant des documents normatifs IST
4. Nombre de centre IST disposant de documents normatifs IST
5. Nombre de professionnels de santé par centre IST par catégorie
6. Nombre de professionnels de santé formés en IST par catégorie par centre
IST
7. Nombre de rapport de centres IST attendus
Prise en charge des infections opportunistes
1. Disponibilité des documents normatifs sur la prise en charge des infections
opportunistes
2. Nom de structures de soins prenant en charge des IO par zone de santé
3. Nombre de BCZ ayant des documents normatifs IO
4. Nombre de structures de soins prenant en charge des IO disposant de
documents normatifs IST
5. Nombre de professionnels de santé par structures de soins prenant en charge
des IO par catégorie
6. Nombre de professionnels de santé formés en IO par catégorie par structures
de soins prenant en charge des IO
7. Nombre de rapport de structures de soins prenant en charge des IO attendus
Traitement aux ARV
1. Disponibilité des documents normatifs de traitement aux ARV
2. Nom de structures de soins offrant le TARV par zone de santé
3. Nombre de BCZ ayant des documents normatifs TARV
4. Nombre de structures de soins offrant le TARV disposant de documents
normatifs TARV
5. Nombre de professionnels de santé par structures de soins offrant le TARV
par catégorie
6. Nombre de professionnels de santé formés en TARV par catégorie par
structures de soins offrant le TARV
7. Nombre de rapport de structures de soins offrant le TARV attendus
1. Disponibilité des documents normatifs CDV
2. Nom de centre CDV par zone de santé et par catégorie (autonome et
intégré)
3. Nombre de BCZ ayant des documents normatifs CDV
4. Nombre de centre CDV disposant de documents normatifs CDV
5. Nombre de conseillers par centre CDV
6. Nombre de conseillers formés
7. Nombre de rapport de CDV attendus
Mobilisation sociale
1. Disponibilité des documents normatifs mobilisation sociale et communication
pour le changement de comportement en matière des IST/SIDA
2. Nom d’ONGs et OAC par zone de santé et par aire de santé oeuvrant dans la
lutte contre les IST
3. Nombre de pairs éducateurs formes par groupe cible par aire de santé par
zone de santé
4. Nombre de relais communautaires formés en communications sur les
IST/SIDA, tous domaines
5. Nombre d’ONGs et OAC oeuvrant dans tous les domaines (santé, agriculture,
défense de droit de l’homme, de la femme, de l’enfant, …)
6. Nombre de BCZ ayant des documents normatifs MOSO/IST/SIDA
7. Nombre d’ONGs, OAC disposant de documents normatifs IST
8. Nombre d’animateurs par ONGs, OAC
9. Nombre d’animateurs formés par ONGs et OAC
10. Nombre de rapport des ONGs, OAC attendus
Laboratoire
1. Disponibilité des documents normatifs laboratoire IST/SIDA
2. Nom de laboratoires par zone de santé et par aire de santé
IST
Surveillance épidémiologique
1. Disponibilité des documents normatifs de surveillance épidémiologique
2. Nom de site sentinelle par zone de santé
3. Nom de site sentinelle où a eu lieu l’enquête biologique
4. Nom de site sentinelles où a eu lieu l’enquête comportementale
5. Nombre de rapport de notification mensuelle cas IST/SIDA attendus
6. médecin chef de zone forme oui ou non en surveillance de seconde
génération
Suivi et évaluation
1. Disponibilité des documents normatifs suivi et évaluation
2. Nom de personnels formés en suivi et évaluation par BCZ
3. Nombre de rapports de BCZ attendus par BPC
4. Disponibilité du Kit informatique
Canevas de collecte des données annuelles au BCZ
D. Au niveau du bureau provincial de coordination.
Rapports trimestriel et annuel du Bureau Provincial de coordination
Le rapport annuel comme le rapport trimestriel comporte deux parties essentielles à savoir les
statistiques et l’analyse et l’interprétation de l’information basée sur les indicateurs du
programme.
Les statistiques seront transmises sous forme électronique appropriée pour éviter une double
saisie et permettre ainsi au niveau central de disposer d’une bonne base des données ; elles
comprennent les données des différentes structures qui ont été transmises par les bureaux
centraux de zone de santé.
Sont reprises sous la liste des données annuelles, les données qui ne pourront être collectées
qu’une seule fois à la fin ou au début de l’année.
Liste des données annuelles
Informations générales
1. Noms et codes de toutes les zones de santé
2. Nom de la province
3. code de la province
4. Population de la province par zone de santé et par aire de santé
Prévention de la transmission mère enfant
1. Présence des documents normatifs PTME
2. MCP forme oui ou non
3. Nom de sites PTME par zone de santé et par aire de santé
4. Nombre de BCZ ayant des documents normatifs PTME
5. Nombre de sites PTME disposant de documents normatifs PTME
6. Nombre de professionnels de santé par site PTME par catégorie
7. Nombre de professionnels de santé formés en PTME par catégorie par site
PTME
8. Nombre de rapport de sites attendus
Prévention et prise en charge des infections sexuellement transmissibles
1. Présence des documents normatifs IST
3. Nom de centre IST par zone de santé et par aire de santé
IST
9. Nombre de pairs éducateurs formés en IST par groupe cible
10. Nombre de pairs éducateurs à former en IST par groupe cible
1. Présence des documents normatifs IO
3. Nom de structures de soins prenant en charge des IO par zone de santé
4. Nombre de BCZ ayant des documents normatifs IO
5. Nombre de structures de soins prenant en charge des IO disposant de
documents normatifs IST
6. Nombre de professionnels de santé par structures de soins prenant en charge
des IO par catégorie
7. Nombre de professionnels de santé formés en IO par catégorie par structures
de soins prenant en charge des IO
8. Nombre de rapport de structures de soins prenant en charge des IO attendus
Traitement aux ARV
1. Présence des documents normatifs TARV
3. Nom de structures de soins offrant le TARV par zone de santé
4. Nombre de BCZ ayant des documents normatifs TARV
5. Nombre de structures de soins offrant le TARV disposant de documents
normatifs TARV
6. Nombre de professionnels de santé par structures de soins offrant le TARV
par catégorie
7. Nombre de professionnels de santé formés en TARV par catégorie par
structures de soins offrant le TARV
8. Nombre de rapport de structures de soins offrant le TARV attendus
1. Présence des documents normatifs CDV
2. MCP forme oui non
3. Nom de centre CDV par zone de santé et par catégorie (autonome et
intégré)
4. Nombre de BCZ ayant des documents normatifs CDV
5. Nombre de centre CDV disposant de documents normatifs CDV
6. Nombre de conseillers par centre CDV
7. Nombre de conseillers formés
8. Nombre de rapport de CDV attendus
9. Nombre de sites CDV de qualité cad ayant un laboratoire respectant les
algorithmes, disposant des documents normatifs et de 2 conseillers formés
Mobilisation sociale
1. Présence des documents normatifs mobilisation sociale et communication
pour le changement de comportement
3. Nom d’ONGs et OAC par zone de santé et par aire de santé oeuvrant dans la
lutte contre les IST
4. Nombre de pairs éducateurs formes par groupe cible par aire de santé par
zone de santé
5. Nombre de relais communautaires formés en communications sur les
IST/SIDA, tous domaines
6. Nombre d’ONGs et OAC oeuvrant dans tous les domaines (santé, agriculture,
défense de droit de l’homme, de la femme, de l’enfant, …)
7. Nom d’écoles primaires par aire de santé, par zone de santé
8. Nom d’écoles secondaires par aire de santé par zone de santé
9. Nombre d’enseignants formés en compétence psychosociale par école
10. Nombre d’écoles ayant intégré la formation sur le VIH/SIDA
11. Nombre de BCZ ayant des documents normatifs MOSO/IST/SIDA
12. Nombre d’ONGs, OAC disposant de documents normatifs IST
13. Nombre d’animateurs par ONGs, OAC
14. Nombre d’animateurs formés par ONGs et OAC
15. Nombre de rapport des ONGs, OAC attendus
Laboratoire
1. Présence des documents normatifs laboratoire IST/VIH
2. MCP ou Charge de laboratoire forme oui ou non
3. Nom de laboratoires par zone de santé et par aire de santé
IST
Formation
1. Nombre de personnel BPC formés par catégorie par thème
2. Besoin en formation par thème
3. Session de formation par thème
4. MCP forme en coordination, suivi et évaluation oui ou non
Surveillance épidémiologique
1. Présence des documents normatifs surveillance épidémiologique
2. MCP formé oui ou non
3. Nom de site sentinelle
4. Nom de site sentinelles où a eu lieu l’enquête biologique
5. Nom de site sentinelles où a eu lieu l’enquête comportementale
6. Nombre de rapport de notification mensuelle cas IST/SIDA attendus
Suivi et évaluation
1. Présence des documents normatifs suivi et évaluation
2. Nom de personnels formés en suivi et évaluation par BCZ
3. Nombre de rapports de BCZ attendus par le BPC
4. Nombre de rapports de BCZ reçus par le BPC
Recherche
1. Nombre d’études prévues
2. Nombre d’études réalisées
3. Nombre d’études publiées
Canevas de collecte des données annuelles
Suivi des indicateurs
Dans cette section, sera déterminé le nombre minimum d’indicateurs qui doivent être suivis
par activité et par niveau. Il ne faut cependant confondre les données et les indicateurs ; en
effet, chaque niveau est tenu de transmettre les données brutes au niveau supérieur pour lui
permettre de calculer des indicateurs.
Au niveau du centre de santé et de l’hôpital
Traitement aux antirétroviraux
Prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
Le conseil et dépistage volontaire du VIH
Appui psychosocial
Soins à domicile
Au niveau du bureau central de la zone
Les activités de coordination : supervision, formation du personnel, suivi des activités, la
planification, distribution du matériel …)
Traitement aux antirétroviraux
Prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
Le conseil et dépistage volontaire du VIH
Appui psychosocial
Soins à domicile

guide collecte des données VIH SIDA

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