Licence ASQ Vierge

Année 2012
Licence individuelle
NOM :
ADRESSE :
:
:
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
CATEGORIE :
LICENCE :
S.I. :
AUTORISATION PARENTALE POUR LES – DE 18 ANS
Je soussigné Mme, M. ………………………… autorise mon(es) enfant(s) …………………….. à
pratiquer au sein de la section COURSE d’ORIENTATION de l’A.S. Quetigny et à prendre place
dans une voiture particulière afin d’effectuer les déplacements sportives officielles ou
d’entraînement au cours de la saison.
J’autorise le responsable des activités à prendre le cas échéant, toutes les mesures (traitements
médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date et Signature
Association Sportive de Quetigny / Course d’Orientation
8, impasse des prés fleuris 21560 COUTERNON
: 03 80 10 30 13
[email protected]
Année 2012
Licence famille
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
NOM :
ADRESSE
:
:
CATEGORIE :
LICENCE :
S.I. :
CATEGORIE :
LICENCE :
S.I. :
CATEGORIE :
LICENCE :
S.I. :
AUTORISATION PARENTALE POUR LES – DE 18 ANS
Je soussigné Mme, M. ………………………… autorise mon(es) enfant(s) …………………….. à
pratiquer au sein de la section COURSE d’ORIENTATION de l’A.S. Quetigny et à prendre place
dans une voiture particulière afin d’effectuer les déplacements sportives officielles ou
d’entraînement au cours de la saison.
J’autorise le responsable des activités à prendre le cas échéant, toutes les mesures (traitements
médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date et Signature
Association Sportive de Quetigny / Course d’Orientation
8, impasse des prés fleuris 21560 COUTERNON
: 03 80 10 30 13
[email protected]