Questionnaire de santé

HISTOIRE MÉDICALE CONFIDENTIELLE
Nom : _____________________________________________
Prénom : ___________________________________________
Adresse : __________________________________________
Ville : ______________________
Tél. Domicile : (_____) ________-_______
Cell. : (_____) ________-________
Date de Naissance : _JJ_ /_MM_ /_AAAA_
Sexe : M / F
N˚ Ass. Maladie : ____________________________________
Code Postal : ________
Tél. Bureau : (_____) ________-________
Courriel : ___________________________________________
Date d’expiration : _______________
Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent/tuteur responsable : ____________________________________________
En cas d’urgence, contacter : _________________________________________________________ au (_____) ________-_______
Êtes-vous prestataire du programme d’aide sociale ?
Oui / Non
O N
1. Êtes-vous actuellement sous les soins d’un médecin ?.............
7. Transfusion sanguine…………………………………………………………
Si oui, raison :
8. Fièvre rhumatismale …………………………………………………………
________________________________________________________
9. Problèmes sanguins :
________________________________________________________
9.1 Hémophilie…………………………………………………………………..
________________________________________________________
9.2 Sang clair………………………………………………………………………
________________________________________________________
9.3 Anémie…………………………………………………………………………
Nom du médecin :
9.4 Saignement anormal ou hémorragie lors d’une
Tél. :
chirurgie……………………………………………………………………….
2. Prenez-vous présentement des médicaments ou en
9.5 Autre (Spécifiez) : __________________________.........
Avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ?..........................
10. Tension artérielle (pression)………Basse / Haute……………….
Si oui, lesquels :
11. Rhumes fréquents ou sinusites...........................................
_________________________________________________________
12. Perte de conscience soudaine ............................................
_________________________________________________________
13. Problèmes pulmonaires
_________________________________________________________
13.1 Bronchite chronique…………………………………………………..
_________________________________________________________
13.2 Pneumonie…………………………………………………………………
3. Prenez-vous :
13.3 Emphysème………………………………………………………………..
- des produits naturels ou homéopathiques ?..........................
13.4 Tuberculose………………………………………………………………..
Spécifiez :
14. Sinusite…………………………………………………………………………….
- des anovulants (pilule anticonceptionnelle) ?.........................
15. Jaunisse……………………………………………………………………………
- des hormones ? ……………………………………………….....................
16. Hépatite B………………………………………………………………………..
Spécifiez :
17. Hépatite C……………………………………………………………………....
4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement…...
18. Troubles digestifs (Spécifiez) : _____________________..
5. Êtes-vous enceinte ? ………….....................................................
19. Ulcère de l’estomac………………………………………………………….
Allaitez-vous ? ..........................................................................
20. Problème du fois (hépatite : Virus A, B, C, cirrhose, etc.)…
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :
21. Troubles du rein……………………………………………………………….
6. Troubles cardiaques :
22. Urinez-vous souvent……………………………..…………………………
6.1 Infarctus...............................................................................
23.Infections transmissibles sexuellement (ITS)…………………….
6.2 Angine .................................................................................
24. Diabète……………………………………………………………………………
6.3 Problèmes valvulaires..........................................................
25. Troubles thyroïdiens………………………………………………………..
6.4 Souffle au cœur ..................................................................
26. Maladies de la peau…………………………………………………………
6.5 Maladie cardiaque congénitale...........................................
27. Accident cérébro-vasculaire…………………………………………….
6.6 Douleur à la poitrine avec effort..............................…………
28. Problème oculaires (yeux)……………………………………………….
6.7 Insuffisance coronarienne........................................…………
29. Arthrite……………………………………………………………………………
6.8 Autre (Spécifiez) : ________________________......………..
30. Ostéoporose……………………………………………………………………
Ce document est recto verso
O N
O N
O N
31. Épilepsie....................... ..........................................................
46.Consommez-vous des drogues……………………………………..
32. Troubles nerveux....................................................................
47. Consommez-vous de l’alcool ?
33.Maladies psychiatriques .........................................................
Peu ou pas
Modérément
Beaucoup
34.Maux de têtes fréquents.........................................................
48. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions
35. Étourdissements, évanouissements.......................................
chirurgicales autres que dentaires ?...............................
36. Maux d’oreilles.......................................................................
Si oui, lesquelles et quand ?
37. Rhume des foins.....................................................................
__________________________________Date_JJ_/_MM_/_AAAA_
38. Asthme………………………………………………………………………..……..
__________________________________Date_JJ_/_MM_/_AAAA_
39. Fumez-vous ?..........................................................................
__________________________________Date_JJ_/_MM_/_AAAA_
Si oui, combien de cigarettes par jour ? ________________
49. Craignez-vous les traitements dentaires ?
40. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou
Pas du tout
Un peu
Beaucoup
chimiothérapie (tumeur) ?.....................................................
50. Souhaiteriez-vous discuté de votre santé en privé avec
41. Êtes-vous atteint du sida ?......................................................
votre dentiste ?...............................................................
42. Êtes-vous séropositif ? ...........................................................
51. Comment avez-vous entendu parler de notre clinique ?
43. Avez-vous des prothèses articulaires ? ..................................
Accroche-porte
44. Ronflez-vous / vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?...........
En passant
45. Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :
Facebook
45.1 Latex ………………
45.6 Pénicilline..................
Google
45.2 Aliments………….
45.7 Codéine.....................
Je suis déjà patient de la clinique
45.3 Iode…………………
45.8 Autres antibiotiques..
Référé par un patient de la clinique :
45.4 Aspirine…………..
45.9 Anesthésie locale…….
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45.5 Sulfamides………
45.10 Autres…...................
Autre :
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Remarques :
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SIGNATURE PATIENT
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DATE