CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPAULE DOULOUREUSE 1 I

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPAULE DOULOUREUSE 1
I. INTRODUCTION
*
Environ 80 % des scapulalgies sont d’origine abarticulaire.
La description de ces atteintes se regroupent sous le terme de
périarthrites scapulo humérale (PSH). Leur diagnostic et surtout
les indications thérapeutiques adaptées à chaque type de PSH
sont l’aboutissement d’un examen clinique soigneux, aidé
d’éléments paracliniques simples à mettre en oeuvre. En outre,
ces investigations doivent pouvoir préciser les autres étiologies
articulaires et éliminer les causes extra-articulaires.
En effet, deux données anatomiques viennent élargir le champ des
scapulalgies.
La première est d’ordre articulaire car les mouvements de l’épaule
intéressent l’acromioclaviculaire et la sternoclaviculaire en plus
de la glénohumérale et des atteintes de ces deux articulations
peuvent retentir au niveau scapulaire.
La seconde est d’ordre neurologique. Le métamère sensitif de
l’épaule est C5-C6 et celui-ci se recoupe avec celui du nerf
phrénique (C3-C4-(C5)) expliquant certaines irradiations
aberrantes des atteintes organiques.
II. Savoir examiner une scapulalgie
*
A. L’anamnèse rigoureuse
- Les caractéristiques de la scapulalgie
la topographie et surtout ses irradiations
*
cervicale
surtout brachiale (volontiers radiale)
parfois aberrante : fosses sous-épineuses, pointe de
l’omoplate, sternale etc...)
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le caractère mécanique ou inflammatoire et le contexte général
l’intensité
l’ancienneté et le mode évolutif : aigu, progressif, intermittent,
déclenché par des mouvements, la prise alimentaire etc...
- Les antécédents
traumatiques ou micro-traumatiques
les injections intra ou péri-articulaires
les maladies reconnues de type rhumatismal (autre localisation
articulaire) ou de type lésions d’organes (coeur, vésicule biliaire
etc...).
*
B. L’examen de l’épaule s’intègre dans un examen
somatique complet.
Il comporte un temps systématique de débrouillage qui doit
permettre d’orienter le diagnostic, puis un temps de manoeuvre
plus orientée.
1. L’examen de débrouillage
Il est réalisé patient torse nu. L’inspection recherchera une
asymétrie et on demandera au patient de préciser avec son index
controlatéral le siège et les irradiations de la douleur. Puis, on
étudiera la mobilisation en trois temps.
Les mouvements scapulaires : ils vont explorer les articulations,
rechercher des lésions tendineuses de la coiffe des rotateurs et
dépister éventuellement une paralysie d’un des nerfs assurant la
motricité de l’atriculation.
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On mesurera la mobilité passive de l’épaule et on notera les
éventuelles limitations par rapport au côté controlatéral de
l’antépulsion, des rotations ou de l’abduction. On demandera
ensuite au patient de réaliser activement une abduction, des
rotations et une antépulsion. On note la douleur décrite et surtout
l’éventuelle limitation. La recherche passive et active de ces
mouvements se recherche suivant une méthodologie précise:
L’élévation du bras : elle se réalise dans le plan sagittal
(antépulsion à 180° FLEXION ) puis frontal abductio n (180°).
L’examinateur étudiera passivement les mouvements. Si l’actif est
impossible ou limité, il recherchera alors le ou les arcs
douloureux en notant l’angulation d’apparition.
La rotation externe : elle se recherche passivement, le patient
coude au corps sur la ligne axillaire moyenne. Elle est d’environ
80°. On notera alors sa limitation éventuellement d ouloureuse.
L’exploration active consiste à placer passivement l’épaule à 80°
et à demander au patient de garder l’attitude : le retour à la
position de repos en " battant de porte de saloon " signe une
atteinte de la coiffe soit dégénérative, soit nerveuse (paralysie du
nerf sus scapulaire).
La rotation interne s’effectue passivement en cherchant à mettre
le poignet dans le dos du patient (celle-ci est de 90°). Sa limitation
assez rare se mesure en notant la position extrême du poignet
(poignet EIAS, poignet EIPS, poignet D12..D4.) La capsulite limite
la rotation interne et externe.
Les contractions isométriques : elles terminent l’examen de
débrouillage et sont indispensables pour explorer les 6 groupes
agonistes de l’épaule
Abduction contrariée
manoeuvre de Job: elle consiste à demander au patient de
résister à une pression réalisée par l’examinateur au niveau des
coudes du patient; celui-ci maintenant ses bras en abduction à 90°
l’avant bras en supination et 30° d’antépulsion. La douleur au
niveau de l’épaule signe une souffrance tendineuse ( en
particulier du sus épineux) tandis que l’impossibilité de tenir la
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position fait suspecter une rupture du tendon du sus épineux. Si
l’épaule est très algique, la manœuvre n’est plus spécifique.
palm-up test: elle consiste à demander au patient de réaliser une
antépulsion à 90°, en pronation.Un appui sur la fac e antérieur des
poignets est alors réalisé par l’examinateur. La douleur à l’épaule
(mais aussi dans le bras) fait suspecter une tendinite du long
biceps tandis que l’impossibilité de tenir la position fait évoquer la
rupture du tendon.
Rotation interne contrariée : sous scapulaire
Rotation externe contrariée : sous épineux, petit rond
Flexion du coude contrariée : biceps, brachial antérieur, long
supinateur
Extension coude contrariée : triceps
L’examen neurologique attentif recherchera le déficit moteur
ou la douleur à l’effort.
2. Au terme de cet examen clinique de débrouillage, le clinicien
peut compléter son examen par un bilan radiologique
minimum...
qui comprend un cliché de face en rotation neutre, interne et
externe.Éventuellement profil de Lamy, abduction contrariée de
Leclercq .
Une échographie étudie les tendons et les bourses séreuses.
Dans le cadre d’un examen clinique général, l’analyse
sémiologique d’une douleur de l’épaule permet dans 90% des
cas, d’établir immédiatement le diagnostic étiologique que l’on
présente en fonction des données de l’examen de l’épaule.
On distingue les épaules douloureuses à amplitude normale avec
une mobilisation passive identique à l’active et les épaules
douloureuses à amplitude diminuée.
III. Les épaules à amplitude normale ou subnormale passif =
actif ±
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A. avec signes isométriques cohérents
si intensité douloureuse faible ou modérée penser à tendinite
si intensité douloureuse forte et signes isométriques déficitaires
penser à rupture de coiffe partielle.
La palpation de points spécifiques, la recherche d’un accrochage
sous acromial permettra d’étayer l’un ou l’autre diagnostic.
On peut aussi s’aider de tests thérapeutiques : infiltration de 2-5 ml
de xylocaïne qui supprime en cas de tendinite ou de rupture
partielle la limitation douloureuse. En cas de doute, on poussera
les investigations (voir tableau de PSH).
B. avec signes isométriques indolores
1. Le conflit antérieur sous acromial de Neer au début:
Il s’agit d’une lésion tendineuse du sus épineux sous l’arche
acromio-coracoïdienne responsable de crises douloureuses de
l’épaule de quelques jours aux mouvements d’abduction vers 4060°. La lésion peut évoluer vers la rupture de coif fe. Le bilan radio
est normal au début mais s’aggrave avec l’apparition
d’ostéophytes sous acromial et la perte du cintre gléno-huméral
qui signe la rupture du tendon. L’infiltration de xylocaïne en sous
acromial antérieur fait disparaître la douleur à l’abduction.
2. rechercher une épaule instable
Le plus souvent ATCD de luxation. Sensation de luxation
imminente à la manoeuvre de l’armé de bras. Déclenchement
d’une douleur à la rétropulsion horizontale.
Mobilité anormale de la tête de l’humérus mobilisée d’avant en
arrière Omoplate bloquée (signe du piston)
C. avec signes isométriques incohérents
Dans ces tableaux où les douleurs d’épaules sont associées à une
mobilité passive douloureuses alors que la mobilisation active et
les manoeuvres isométriques sont négatives, on recherchera les
lésions articulaires : sterno-claviculaire et acromio-
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claviculaire (arthrose et luxation) qui sont douloureuses en fin
de mouvement.
On se méfiera aussi de la tendinite du long biceps particulièrement
trompeuse .
IV. Les épaules dissociées actif/passif : passif normal, actif
limité
Elles se rencontrent essentiellement dans les suites de tableaux
aigus neurologiques ou traumatiques:
La paralysie du trapèze: (15-25° à l’antepulsion)
La fracture de côte ou des dernières épineuses
La rupture aigue de coiffe
V. Les épaules limitées passif = actif = limité
si unilatérale : la chiffrer comparativement ;évoquer épaule gelée
qui est beaucoup plus fréquente que l’épaule arthrosique
si bilatérale : la chiffrer par rapport aux mesures d’amplitude
connues et penser à arthrose CCA vieillie , etc...
A ce stade, l’orientation du diagnostic étiologique est déjà prise.
Les examens complémentaires doivent :
assurer le diagnostic (radio simple, biologie inflammatoire)
confirmer à examens spécialisés (arthro-scanner, EMG, IRM )
Au terme du bilan, on va différencier :
l’épaule douloureuse de la « périarthrite scapulohumérale »
l’épaule douloureuse en dehors de la périarthrite scapulohumérale
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A. L’épaule douloureuse de la « périarthrite
scapulohumérale »
Elle représente à elle seule 80 % des motifs de consultation.
Anatomiquement elle regroupe toutes les atteintes de la coiffe
des rotateurs, que ce soit les simples tendinites, les ruptures
partielles (voir paragraphe épaule douloureuse à mobilisation
normale), les ruptures sévères ou les bursites sous
acromiales calcifiées ou non.
Il faut se rappeler que son diagnostic repose essentiellement sur
un bon examen clinique où dominent les manoeuvres
isométriques. Le recours à des examens complexes comme
l’arthroscanner ne se justifie que dans le cas d’un bilan d’extension
en vue d’une intervention chirurgicale. La bonne compréhension
de l’atteinte du défilé sous acromiocoracoïdien doit permettre
l’adaptation des traitements.
Les infiltrations sous acromiales de corticoïdes sont à manier
avec parcimonie car elles favorisent la rupture de la coiffe. La
mésothérapie et l’ostéopathie sont très complémentaires.
B. L’épaule douloureuse en dehors de la périarthrite
scapulohumérale
On peut les classer artificiellement en causes locales (pathologie
de l’articulation glénohumérale) et causes à distance.
1. Les causes locales
L’épaule traumatique
La douleur fait suite à un traumatisme direct ou indirect de l’épaule
et le sujet peut se présenter en attitude du traumatisé du membre
supérieur et se plaindre de manifestations plus tolérables.
L’examen clinique sera toujours complété d’un bilan radiologique.
On distingue alors très schématiquement :
- Les fractures
de l’extrémité supérieure de l’humérus surviennent chez l’adulte ou
la personne âgée, intéressent le col chirurgical ou anatomique.
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L’impotence fonctionnelle totale, l’empâtement ou la déformation
du moignon (coup de hache), l’hématome brachio-thoracique
d’Henrique, le raccourcissement feront facilement suspecter le
diagnostic. On cherchera à éliminer une complication vasculonerveuse avant de proposer un traitement qui reste le plus souvent
orthopédique.
de la clavicule : c’est une des fractures les plus fréquentes (15 %
de la totalité). On les décrit en 1/3 moyen, 1/3 externe et 1/3
interne. Les fractures du 1/3 externe peuvent donner le change
avec la luxation acromioclaviculaire. Traitement orthopédique dans
95 % des cas.
de l’omoplate : à l’inverse, elles sont exceptionnelles (moins de 1
% des fractures). On oppose la fracture de la glène aux autres
modalités. Les fractures de la glène peuvent s’associer aux
luxations et sont souvent très difficile à voir (recour au scanner)
- Les luxations
Les luxations de la glènohumérale sont dominées par la luxation
antéro interne dont le tableau clinique est bien connu. Il faut savoir
éliminer une fracture du trochiter et surtout bien les connaitre eu
égard aux signes d’évolution vers l’épaule instable.
Les autres luxations sont beaucoup plus rares. La luxation
postérieure est trompeuse car les reliefs musculaires dorsaux
empêchent la palpation correcte. Elles peuvent passer inaperçues
surtout pour celles qui entrent dans le cadre des subluxations.
Les luxations acromioclaviculaires réalisent une IFP ( impotence
fonctionnelle partielle) douloureuse avec une instabilité de haut en
bas (signe de la touche de piano). Tous les degrés existent et le
traitement peut aller de la technique orthopédique (entorse
acromioclaviculaire) jusqu’à la chirurgie.
Les entorses acromio-claviculaires sont à rechercher de principe,
elles passent volontiers inaperçues.
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L'épaule infectieuse
Les arthrites à pyogène
La localisation scapulaire est le plus souvent iatrogène (6O à 70
% des cas). Elle aboutit rapidement à une IFT avec altération de
l’état général.
La ponction articulaire est le geste essentiel dans 80 % des cas et
elle assure le diagnostic. Le staphylocoque est responsable dans
6O % des cas. Le traitement antibiotique contrôlé en efficacité et
tolérance doit être poursuivi au moins 3 semaines par voie
parentérale et 6 mois par voie entérale. Bien entendu la mise au
repos du membre supérieur est la règle.
Les arthrites tuberculeuses.
Il s’agit d’une ostéoarthrite. Le tableau clinique réalisé est celui
d’une scapulalgie trainante sur terrain débilité ou après infiltration
mais qui étonne par éventuellement
une amyotrophie remarquable
des adénopathies axillaires
un terrain tuberculeux
L’aspect radiologique associant d’importants defects articulaires à
des géodes osseuses
La ponction et éventuellement la biopsie synoviale sont les
éléments majeurs du diagnostic.
L’épaule inflammatoire
L’atteinte de l’épaule est courante en rhumatologie inflammatoire.
Dans la PR, les spondylarthropathies séronégatives : elle s’inscrit
dans un contexte d’extension du rhumatisme. Parfois elle peut être
inaugurale et posera des problèmes diagnostiques. A terme le
pincement articulaire diffus, l’érosion des rebords de la tête et du
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trochiter, l’ostéoporose ponctuée enlèveront finalement la
certitude.
Dans les rhumatismes métaboliques, seule la chondrocalcinose
articulaire est très fréquente. Elle peut présenter des poussées
évolutives et certains auteurs la tiennent responsable d’arthrose
rapidement destructrice de l’épaule.
« L’épaule hyperalgique » : bursite sur-aigüe, calcifiée. La
dissolution des cristaux d’hydroxyapatite réalise une crise
hyperalgique.
L’épaule dégénérative
L’arthrose de l’épaule est une des localisations les plus rares, 1 à
2 % du total. Elle n’a aucun caractère clinique particulier, encore
qu’elle puisse en imposer pour une PSH à son début. Le bilan
radiologique permettra de redresser le diagnostic : pincement
global, ostéosclérose, ostéphytose marginale donnant un aspect
en tête d’éléphant avec trompe inférieure à l’évolution ( tête +
ostéophytose inférieure en goutte). Le traitement est identique.
L’ostéochondromatose : c’est la 3e localisation de cette
arthropathie. Elle est le plus souvent asymptomatique et ne
nécessite d’un traitement médical.
L’épaule de la maladie hyperostosante : l’hyperostose peut
toucher aussi l’épaule et être responsable de raideur et de
douleur. Sur les clichés de face, un " acromion barbu ", une
enthésopathie trochitérienne, un épaississement de la coulisse
bicipitale sont pathognomoniques.
L’épaule sénile : son tableau clinique (douleur, raideur) est
l’aboutissement de PSH vieillie et non traitée. Sur le plan
radiologique, on assiste à une ostéosclérose de la facette sous
acromiale en regard de la tête de l’humérus ascensionnée. Ce
sont ces entités qui développent l’état d’hémorragie à répétition.
L’épaule neurotrophique. Algodystrophie.
Le tableau clinique est celui d’une épaule douloureuse
progressivement impotente par une limitation de tous les
mouvements de l’articulation. Celle-ci peut s’intégrer dans un
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tableau clinique plus complet et réaliser le syndrome épaule-main
qui associe à des douleurs irradiées, des troubles vasomoteurs.
On retrouve dans les ATCD, un traumatisme modéré, la prise
d’anticonvulsivants ou la survenue récente d’un infarctus
myocardique ou d’une chirurgie thoracique. Le diagnostic est
assuré par la scintigraphie ou l’IRM. Son évolution est longue, 6
mois à 2 ans mais se caratérise classiquement par une restitution
ad intégrum.
L’ostéonécrose de la tête humérale : c’est une localisation peu
fréquente. Elle est souvent associée à l’ONA de hanche et plus
rarement bilatérale. Elle présente les mêmes étiologies. Elle
réalise au début un tableau de PSH assez facilement contrôlable.
Son évolution vers l’arthrose est lente.
Les arthropathies diverses : de nombreuses causes rares
peuvent être rendues responsables d’atteinte de l’articulation
les tumeurs synoviales
la syringomyélie
l’hémophilie etc...
*
2. Les causes à distance
d’origine cervicale
1O-15% des NCB s’accompagnent de douleurs scapulaires. Mais
l’examen passif et actif est normal alors que la mise en tension
des nerfs cervicaux accentue la symptomatologie. Attention à la
tendinite du long biceps de voisinage
La paralysie du sus scapulaire est la plus fréquente. Elle est
généralement la conséquence de microtraumatismes répétés, soit
directs, soit par le jeu de surfonctionnement de l’épaule. Il associe
des douleurs du moignon de l’épaule irradiées à la face externe et
postérieure, apparues progressivement. L’amyotrophie n’est pas
toujours évidente et on recherchera les déficits moteurs de
l’abduction et de la rotation interne. L’EMG confirme l’atteinte.
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L’atteinte du grand dentelé : exceptionnelle, elle est consécutive
à un traumatisme du nerf sur la K2. Elle aboutit à une période
algique brève, suivie d’un déficit plus ou moins important de la
stabilisation de l’épaule lors des mouvements d’antepulsion et
d’adduction. Le bord spinal de l’omoplate pointe en ailerons.
L’atteinte du nerf circonflexe : a côté de son cisaillement ou
étirement traumatique, il a été décrit récemment un syndrome
canalaire : la compression du quadrilatère de Velpeau. Il associe
une douleur profonde de l’épaule, mal localisée, avec paresthésie
éventuelle dans le bras. L’antepulsion, l’abduction et la rotation
externe aggravent ces signes, tandis que la palpation postérieure
de l’épaule met en évidence un point douloureux électif. Le
diagnostic peut être confirmé par l’EMG et l’artério circonflexe
comprimé aux manoeuvres d’abduction. Le traitement est le plus
souvent chirurgical.
Le Pancoast Tobias : la tumeur de l’apex à son début peut être
responsable de douleurs scapulaires. La présence d’un signe de
CL BH, le bilan radiologique redressera le diagnostic.
Les arthrites sternoclaviculaires : plus que les origines
infectieuses, l’intérêt actuel est orienté vers les hyperostoses
sternoclaviculaires.
D’origine neurologique, c’est le problème de l’épaule de
l’hémiplégique, du parkinsonien, de l’épileptique, du syndrome de
Parsonage Turner (Névralgie amyotrophique de l’épaule)
D’origine thoracique et abdominale : par l’intermédiaire du
phrénique (C3-C4-C5)
la nécrose myocardique
le pneumothorax
la lithiase vésiculaire
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la pancréatite
Au terme de ce catalogue, on ne saurait
trop insister sur l’importance d’un examen
clinique bien conduit, qui à lui seul permet
d’apporter un diagnostic étiologique sûr
dans plus de 80 % des cas.
Mais dans 20 % des cas les examens
complémentaires sont indispensables et
peuvent révéler des pathologies graves,
métastases éventuellement .
Donc prudence.
Par René-Marc Flipo (Lille) et Eric Hachulla (Lille)
Article commenté :
Exercises versus arthroscopic decompression in patients with
subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases
with a one year follow up.
Haahr JP, Ostergaard S, Dalsgaard J, Norup K, Frost P, Lausen S, Holm EA,
Andersen JH. Department of Occupational Medicine, Herning Hospital, DK7400 Herning, Denmark. [email protected]
Ann Rheum Dis. 2005 May;64(5):760-4.
Le traitement du conflit sous-acromial fait l’objet habituellement, dans un
premier temps, d’un traitement conservateur. En cas d’échec du traitement
médical, il est de règle de proposer une solution chirurgicale, mais peu de
données documentent l’efficacité potentielle notamment de la décompression
sous-acromiale par voie arthroscopique.
Les auteurs danois ont décidé d’effectuer une analyse comparative
rééducation versus décompression sous-acromiale arthroscopique chez des
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patients ayant une épaule douloureuse simple et dont les symptômes
douloureux évoluaient depuis 6 mois à 3 ans. La clinique confortait
l’hypothèse d’un conflit sous-acromial. 90 patients ont été inclus et 84 ont
achevé la période de une année de suivi (41 dans le groupe chirurgie et 43
dans le groupe rééducation). Le critère principal de l’étude était le score de
Constant associé à un score de douleur et de gêne fonctionnelle.
Les deux groupes étaient comparables au début de l’étude. Le score de
Constant initial était de 34,8 en moyenne dans le groupe rééducation et de
33,7 dans le groupe chirurgie.
Dans le groupe rééducation, le score de Constant s’est amélioré passant
respectivement après 3, 6 et 12 mois de traitement à 54,8, 55,5 et 57,0. Dans
le groupe chirurgie, le score de Constant passe à 49,2, puis 53,8 et 52,7 % à
1 an. L’amélioration moyenne du score de Constant dans le groupe
rééducation est de 23,0 (IC 95 % = 16,9-29,1). Cette amélioration moyenne
est de 18,8 dans le groupe chirurgie (11,5-26,1). Il n’y a pas de différence
significative entre les deux groupes à 1 an. Les auteurs ne retrouvent pas non
plus de différence significative concernant les critères secondaires (douleur et
gêne fonctionnelle).
Il s’agit d’une étude contrôlée, randomisée, ayant évalué de façon
comparative l’efficacité potentielle d’un protocole de rééducation versus
chirurgie arthroscopique de décompression dans le cadre d’épaules
douloureuses par conflit sous-acromial. 90 patients ont été inclus dans
cette étude de 1 an. A 1 an, les auteurs ne retrouvent aucune différence
significative notamment sur le critère principal : score de Constant qui
en moyenne passe de 34,8 à To à 57,0 à 1 an dans le groupe rééducation
et de 33,7 à To à 52,7 dans le groupe chirurgie.
Date de publication : 05-08-2005
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