prescription : les médecins jouent-ils le jeu?

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PRESCRIPTION
LES MÉDECINS
JOUENT-ILS LE JEU ?
Si les habitudes de prescription
des médecins français sont
tenaces, les données
économiques les ont rattrapés
par le col de la blouse.
Désormais tenus de prendre
en considération le poids
financier de leurs ordonnances,
ils lèvent le stylo. Doucement,
mais sûrement.
——————
ANNE-LAURE MERCIER
e médecin français prescrit.
Un peu, beaucoup, passionnément… à la folie. Selon une
enquête sur « le rapport des
Français et des Européens à
l’ordonnance et aux médicaments »,
publiée en octobre 2005 par l’assurance-maladie, 90 % des consultations hexagonales se soldent par une
ordonnance, contre 83 % en Espagne,
72 % en Allemagne et 43 % aux PaysBas. L’ordonnance locale est en
moyenne plus longue qu’ailleurs, avec
un ratio de quatre médicaments par
acte pour les généralistes. Et les médecins sondés jugent ce taux de 90 %
plutôt bas. Ils estiment que ces 10 %
de consultations se concluant sans ordonnance renvoient à des situations
non thérapeutiques, comme la délivrance d’attestations pour la pratique
sportive. L’équation « consultation =
ordonnance = médicaments » n’a
donc pas été volée, faisant même de la
France le pays où le poids du médicament dans le PIB est le plus élevé.
L’assurance-maladie a remboursé
plus de 2,7 milliards de boîtes de médicaments en 2005. Les dépenses de
médicaments ont atteint 16,7 milliards d’euros, contre 12,1 en 2000.
Le médecin français prescrit : oui,
© CORBIS
L
mais quoi ? Le panier des 80 millions
de traitements prescrits chaque année en ville regorge d’antibiotiques,
de tranquillisants et d’hypnotiques,
de médicaments anticholestérol, de
veinotoniques et de vasodilatateurs.
La « french touch » : le niveau élevé
de la consommation de ces médicaments date de quelques années, sans
aucune explication thérapeutique.
Cette singularité nationale repose
plutôt sur des habitudes, de prescription comme de consommation. La situation, non sans conséquence sur
l’économie du pays, n’aura pas
échappé à l’œil du gouvernement qui
donne depuis peu des coups de pied
dans la ruche. Ne disposant d’aucun
instrument juridique contraignant
sur la prescription, les pouvoirs publics ont opté pour un plan Médicament, ont signé une convention avec
les médecins en juin dernier et ont
conjugué leurs efforts avec l’assurance-maladie pour infléchir les pratiques de nos praticiens. Banco ! Les
campagnes orchestrées par la Cnam
sur les antibiotiques, alliées à un premier accord de bon usage des soins
signé avec les généralistes sur l’usage
du test de diagnostic rapide de
l’angine, ont permis de diminuer la F É V R I E R 2 0 07 _ P H A R M A C E U T I Q U E S
MÉDECIN TRAITANT a c t u a l i t é s 21
SOURCE : IMS / HEALTH EPPM AOÛT 2006
Taux de prescription en DCI
L’accord du 5 juin 2002, revalorisant les honoraires des médecins en contrepartie d’une hausse des prescriptions en DCI ou en génériques, a amorcé un véritable changement
dans les pratiques de prescription des généralistes. Depuis, leur taux par prescription ne cesse d’augmenter régulièrement, avec une nette accélération à partir de l’été 2005
ainsi que, dans une moindre mesure, chez les spécialistes. Les comportements de prescription en DCI de ces derniers se stabilisent depuis le début de l’année.
prescription de 13 % en deux ans.
Pourquoi s’arrêter en si bon chemin ?
Depuis 2005, l’assurance-maladie
étend son entreprise d’infléchissement des prescriptions aux statines
(anticholestérol) et aux psychotropes.
En 2006, c’était au tour des inhibiteurs
de la pompe à protons (ulcères, lésions
gastriques). Cette année, les IEC et les
sartans (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque) apparaissent dans
sa ligne de mire. Soutenue par une armée de 700 délégués, l’assurance-maladie entre en contact direct avec les
professionnels, en particulier les médecins généralistes. La stratégie semble payante : une expérimentation,
menée récemment par la caisse primaire de l’Aude, visant à faire privilégier les antibiotiques de première intention a fait diminuer de 10 % le coût
de la ligne de prescription en trois
mois, comparativement aux autres
caisses de la région. De son côté, la
Mutualité sociale agricole (MSA) utilise un logiciel baptisé ARCHIMED
(Analyse, recherche, informations médicalisées) pour analyser la pratique
des médecins, la consommation des
assurés et le contenu des ordonnances
au regard des pathologies. ARCHIMED identifie ainsi facilement les
anomalies de prescription. Le retour
personnalisé d’informations aux médecins sur leurs pratiques, par courrier
ou au cours d’un entretien individuel,
permet alors de modifier sensiblement les habitudes de prescription des
praticiens. Au total, les volumes de statines prescrits n’ont augmenté que de
6 à 7 % en 2005, contre 13 % par an en
moyenne auparavant. Gardons toutefois les pieds sur terre : ce change-
janvier 2005, la convention médicale
ment de comportement de prescripqui fait du développement de la prestion concerne principalement les noucription des génériques un des axes
veaux patients. Le nombre d’instaudes engagements de maîtrise médicarations de traitements par statines a
lisée des dépenses des médecins libédiminué de 20 % au deuxième semesraux. Le succès est indéniable, mais
tre 2005 par rapport à la même péinsuffisant. S’il est loin le temps où
riode un an auparavant. La tendance
nous occupions l’avant-dernière
antérieure était à une croissance raplace au sein de l’OCDE en terme de
pide. Quoi qu’il en soit, l’inflexion
développement des génériques, avec
poursuit son bonhomme de chemin.
des ventes inférieures à 2 % de l’enA la fin du mois de mai 2006, les objecsemble du marché des médicaments
tifs conventionnels sont atteints, voire
remboursables, le mardépassés, pour les antiché français des génébiotiques, les psychoriques est encore motropes et les statines.
Développer
deste. Certes, il est passé
Les montants rembourla prescription
de 130 millions de boîtes
sés ont reculé de 10 %
des génériques
vendues en 2000 à 380
pour les premiers, de
millions en 2005, mais il
5 % pour les seconds,
ne représente qu’environ
de 5 % également pour
15 % de l’ensemble des boîtes de méles derniers alors que l’objectif est une
dicaments remboursables en France.
stabilisation.
Contre 56 % en Allemagne et 53 % au
Des économies substantielles. DimiRoyaume-Uni et aux Etats-Unis. Les
nuer le ratio prescriptions par acte,
médecins prescrivent encore insuffic’est bien. Monter la prescription
samment dans le répertoire, l’essendans le répertoire des génériques,
tiel du marché résultant de la substic’est mieux. Le marché des génétution faite par les pharmaciens. Sur
riques permet en effet de dégager de
les 15 % de boîtes de médicaments
substantielles économies pour la colremboursables délivrées en génélectivité, mais aussi de mieux couvrir
rique, les prescriptions par les médele coût des innovations. Le gouvernecins ne dépassent pas 4 % des boîtes.
ment français en a donc également
fait son cheval de bataille, instaurant
Un abandon des prescriptions. L’Enquête permanente des prescriptions
le droit de substitution pour les pharmédicales menée par IMS montre
maciens en juin 1999. Puis, en signant
qu’un tiers des généralistes prescriun accord conventionnel en 2002 provent régulièrement en DCI mais que
mouvant la prescription en Dénomi10 % de leurs confrères la refusent.
nation commune internationale
Une grande moitié des omniprati(DCI). Des campagnes d’information
ciens se situent entre les deux. Cette
ont également été lancées, à destinasorte d’ « abandon » des prescriptions
tion du grand public comme des prode médicaments dès lors qu’ils sont fessionnels. Ces derniers ont signé, en
F É V R I E R 2 0 07 _ P H A R M A C E U T I Q U E S
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génériqués au profit de produits non
Le nombre de boîtes d’anxiolytiques et d’hypnotiques a baissé de 11,3 %. Les dépenses de
remboursement ont diminué de 3,3 %, permettant d’économiser 11 millions d’euros.
SOURCE : CHIFFRES & REPÈRES, ASSURANCE-MALADIE 2005
Au cours de l’année 2005, le taux de croissance des dépenses de remboursement des
médicaments anti-cholestérol a enregistré un fort ralentissement, d’un rythme de 11,8 % en
janvier 2005 à 1,8 % en décembre 2005. Cette évolution a permis d’économiser 122 millions
d’euros.
Sur l’année 2005, le nombre de boîtes a baissé de 4,1 %. Les dépenses de remboursement
ont baissé de 3,8 %, permettant d’économiser 35 millions d’euros.
P H A R M A C E U T I Q U E S _ F É V R I E R 2 0 07
génériqués explique la stagnation de la
part du répertoire français dans l’ensemble des médicaments. Le Haut
conseil pour l’avenir de l’assurancemaladie (HCAAM) estime ainsi, dans
son avis sur le médicament adopté en
juin 2006, que même si tous les pharmaciens substituaient à 100 % les médicaments du répertoire, le marché
n’atteindrait que 25 % des médicaments remboursables, en volume.
L’accord tripartite, signé en mars 2006
entre les syndicats nationaux de médecins, de pharmaciens et l’assurancemaladie afin d’améliorer la prescription dans le répertoire et la délivrance
de génériques, fera-t-il effet malgré
l’absence de mesures pénalisantes ?
D’autres leviers à l’amélioration des
pratiques de prescription tardent à
être actionnés. Ainsi, la formation médicale continue commence seulement
à être déployée. La rédaction de référentiels de bon usage des médicaments par l’Afssaps (Agence française
de sécurité sanitaire des produits de
santé) et la HAS (Haute autorité de
santé) n’est pas encore systématisée.
Les systèmes d’information mis en
place par les pouvoirs publics restent
insuffisants : aucune base publique
d’information sur les médicaments
n’existe à ce jour, comprenant des éléments d’aide à la prescription tels que
le service médical rendu (SMR), l’amélioration du service médical rendu
(ASMR), les interactions médicamenteuses, les effets secondaires et les
équivalents « généricables ». Sans
compter que la certification des logiciels d’aide à la prescription ne verra le
jour qu’au cours du 1er semestre 2007.
Sensibiliser médecin et patient. Enfin, à terme, sensibiliser le médecin
sans éduquer le patient créerait l’impasse. La prescription pharmaceutique
les unit. Le patient baigne dans un univers médiatisant, ce que le HCAAM appelle les techniques médicales « objectives » (une première chirurgicale, le
dernier médicament innovant, etc.).
Insensible au prix, il est à l’écart de la
publicité directe et/ou comparative.
Ajoutez à cela une approche générale
de consommateur et la pression du patient, voire même sa volatilité, renforce
le réflexe de prescription des médecins.
L’éducation à la santé, en toute logique,
fait également partie des possibles facteurs de changement en matière de
MÉDECIN TRAITANT a c t u a l i t é s 23
Le niveau des prescriptions de médicaments
par les praticiens libéraux en 2003
* Effectif des omnipraticiens : 60 761
* Effectif des spécialistes : 53 105
Total des prescriptions
SOURCE : ECO SANTÉ FRANCE, 2005
Prescription moyenne par
médecin pour toute l'année
Prescription moyenne
par acte de consultation,
visite et acte technique
prescription. Une pression par les prix
pourrait également assurer un bouclage « vertueux » des comportements.
La mise en place du nouveau parcours
de soins devrait enfin influer sur la
prescription de médicaments. L’institution du médecin traitant assure une
meilleure permanence dans le suivi
des patients, qui sera prolongée par le
dossier médical personnel, et assure
une stabilisation de la clientèle, modifiant le rapport entre le médecin et
ses patients. De quoi rompre, peutêtre, l’équation consultation = ordonnance, élément central de la surprescription de médicaments en France.
Chiffrer les économies qu’une politique adaptée d’amélioration de la
prescription permettrait d’atteindre
est un exercice périlleux et difficile. Les
analyses documentées se font rares.
Toutefois, la Cour des comptes a évalué le potentiel d’économies sur les
dépenses de médicaments à 4 milliards d’euros, dans son rapport de
2004. Malgré une lourde pression sur
leurs épaules, les médecins libéraux
sont montés dans le train de la maîtrise médicalisée des dépenses. Train
de sénateur, certes, mais les comportements évoluent incontestablement.
En 2005, pour la première fois depuis
2000, le montant de l’objectif national
des dépenses d’assurance-maladie a
été conforme aux objectifs votés par le
Parlement. Petit à petit… ■
Les prescriptions des généralistes à la loupe
La Direction de la recherche, des
études, de l’évaluation et des
statistiques (Drees) s’est penchée
en 2002 sur les prescriptions des
médecins généralistes et leurs
déterminants*. L’enquête, publiée
en novembre 2005, a été menée
auprès de 922 praticiens au cours
de 44 000 consultations
réalisées à leur cabinet et 6 000
visites effectuées au domicile de
leurs patients. Premier
enseignement : 78 % des
consultations généralistes
aboutissent à la prescription d’au
moins un médicament. En
moyenne, 2,9 médicaments sont
prescrits par consultation. Ce
chiffre monte à 4,2 en cas de
pathologie cardiovasculaire. Les
médicaments du système
nerveux central, de l’appareil
digestif et de l’appareil
respiratoire représentent entre
15 et 20 % des prescriptions.
L’étude de la Drees indique
également que, lorsque
l’omnipraticien a le choix entre un
princeps et un générique, il
prescrit effectivement un
générique dans 37 % des cas.
Elle met en évidence « l’influence
significative » de la nature de la
pathologie diagnostiquée et du
degré de certitude du diagnostic
sur les décisions prises par le
médecin en matière de
prescription. Le nombre de
médicaments prescrits varie
aussi selon la relation liant le
médecin à son patient et la durée
de la consultation. Le
professionnel de santé prescrira
davantage à sa patientèle
régulière, aux femmes et aux
personnes âgées. Autre
caractéristique : les généralistes
de secteur à honoraires libres
(secteur 2) prescrivent moins de
médicaments que leurs confrères
du secteur à honoraires fixes
(secteur 1). Les médecins non
conventionnés ont au contraire
une probabilité beaucoup plus
forte de prescrire lors de leurs
consultations mais ils prescrivent
moins de médicaments que leurs
confrères du secteur 1. Enfin,
femmes, ouvriers, agriculteurs
et bénéficiaires de la couverture
maladie universelle bénéficient
plus facilement d’un générique.
* Etudes et Résultats n°440,
téléchargeable dans son
intégralité à partir de l’adresse
suivante :
www.sante.gouv.fr/drees/etuderesultat/er440/er440.pdf
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LES SPÉCIALISTES,
PREMIERS TOUCHÉS
PAR LE PARCOURS
DE SOINS
Le dispositif du médecin traitant est entré en
application depuis le 1er juillet 2005. Quel en est le
premier bilan chiffré en termes d’activité par spécialité
et par pathologie ? Les impacts sont-ils les mêmes pour
toutes les spécialités ? Sinon, quelles sont les
spécialités les plus affectées ? Et quelles sont les
pathologies les plus concernées ?
——————
JEAN-MARIE HARDRÉ, IMS, DIRECTEUR GÉNÉRAL ADJOINT, DIRECTEUR DES PANELS
DOMINIQUE PERROT, IMS, DIRECTEUR DU CONSULTING
remier constat : une baisse
globale de 3 % de l’activité de
l’ensemble des médecins, généralistes et spécialistes, qui
repasse sous la barre des 600 millions
de diagnostics réalisés en consultation sur un an. Ce ralentissement s’explique en grande partie par l’absence
de pathologies hivernales sur la période 2005-2006. Absence visible
lorsqu’on analyse en détail les diagnostics posés et les maladies traitées.
Dans ce contexte de récession, les médecins généralistes constatent un recul très léger de 1 % de leur activité
avec 446 millions de diagnostics. Soit
Absence de
6,6 millions
Pathologies
de moins par
hivernales
rapport à l’année précédente (une
centaine par an et par médecin). Pour
le reste, leur activité est relativement
stable avec, pour l’essentiel, une légère baisse (1,4 million) dans le domaine des troubles du comportement, compensée par une légère
© GARO/PHANIE
P
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MÉDECIN TRAITANT a c t u a l i t é s 25
hausse (1,4 million) dans les domaises pour les ORL (39 % de la baisse) et
nes des maladies de peau et des mapour les pédiatres (27 %). Mais elle ne
ladies des systèmes osseux et muscul’explique pas du tout pour les autres.
laires. Ce recul très limité de leur
activité masque en réalité une augDeux mécanismes d’action diffémentation de 2 % de la « part de
rents. Le nouveau parcours de soins
marché » des généralistes, pour atest clairement à l’origine de cette
teindre 75 % de l’ensemble des diagbaisse avec deux mécanismes d’acnostics de la médecine
tion différents. Le prede ville. De leur côté,
mier est le transfert
les spécialistes voient
d’activité. A ce titre, la
leur activité chuter de
baisse observée chez les
Une barrière
7 % pour un montant
rhumatologues est tout
à la consultation à fait exemplaire (1 miltotal annuel de 153
millions de diagnoslion de diagnostics en
tics. Soit 11,6 millions
moins). Les diagnostics
de moins. Ce ralentissur les maladies des syssement significatif cache des disparitèmes osseux n’ont pas évolué d’une
tés très importantes. Quatre spécialiannée sur l’autre (stable à 52,5 miltés font face à des baisses supérieures
lions de diagnostics). Ils se sont déà 10 % : les ORL (-18 %), les rhumaplacés : 1 million de moins chez les
tologues ( 13 %), les dermatologues
rhumatologues, à 5,6 millions, et 1,1
(-12 %) et les pédiatres (-11 %). L’abmillion de plus chez le généraliste, à
sence de pathologies hivernales ex45,9 millions. A la marge, d’autres
plique en partie seulement les baisspécialités ont également perdu un
peu d’activité au profit des généralistes sur ce diagnostic (gynécologie,
cardiologie). Second mécanisme
observé : l’attrition. Certaines maladies enregistrent une baisse spectaculaire du nombre de diagnostics,
avec une forte baisse chez les spécialistes, compensée en partie seulement par une augmentation chez
les généralistes. Les maladies de
peau (21,4 millions de diagnostics
par an) affichent ainsi une baisse de
1,4 million des diagnostics posés par
les dermatologues, compensée par
seulement 4 million de diagnostics
supplémentaires chez les généralistes. Ici, le parcours de soins crée une
barrière à la consultation du médecin, spécialiste ou généraliste, pour
des pathologies dermatologiques
légères. Dans le cas précis de cette
pathologie, il y a un transfert seulement partiel de cette baisse vers l’automédication et le conseil par le
pharmacien.
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MÉDECIN TRAITANT a c t u a l i t é s 27
1ère année du parcours de soins : évolution de l’activité des spécialistes,
mesurée en diagnostics posés
SOURCE : EPPM – EVOLUTION COMPARÉE CUMUL SEPT 2005/AOÛT 2006 VERSUS CUMUL SEPT 2004/AOÛT 2005
444
Et que dire de la baisse de 11 % de
l’activité des pédiatres, spécialité non
concernée par le parcours de soins ?
C’est une demi-surprise. Tout
d’abord, parce que le médecin traitant
des parents devient le médecin de
leurs enfants. Ensuite, parce que le
message entendu par le grand public
a été généralisé. Dans le doute, il vaut
mieux passer par son généraliste pour
être totalement remboursé. Le patient
qui ne respecte pas le parcours de
soins coordonné doit assumer une
majoration de sa participation aux
frais d'assurance-maladie (ticket modérateur) de 10 %, dans la limite de
2,50 euros. La réaction du grand public à une incitation aussi légère est à
ce titre révélatrice. C’est probablement un levier très efficace pour
accompagner la transformation du
système de santé. C’est aussi un vrai
défi au moment de promouvoir l’automédication. ■
Méthodologie du bilan : la source de l’EPPM
Pour faire ce bilan, nous nous
sommes appuyés sur différentes
sources de données IMS, avec
comme source principale l’Etude
permanente de la prescription
médicale (EPPM). Cette base de
données analyse la pratique
médicale « ville » de toutes les
spécialités médicales en actes,
en diagnostics et en
prescriptions.
Nous avons comparé l’activité
des généralistes et des
spécialistes sur deux années
successives. La période de
référence est la dernière année
avant la mise en place du
parcours de soins, en incluant les
mois de juillet et août 2005
(période du 1er septembre 2004
au 31 août 2005). La période
d’observation est « l’an Un » du
parcours de soins (période allant
du 1er septembre 2005 au 31
août 2006).
Les résultats sont ici présentés
en nombre de diagnostics posés
lors des consultations. En
moyenne, on observe 1,5
diagnostic par consultation et
400 millions de consultations
par an pour 600 millions de
diagnostics. Mais le ratio de 1,5
diagnostic par consultation n’est
pas le même pour toutes les
spécialités. Une évaluation des
effets du parcours de soins en
nombre de diagnostics posés
permet d’analyser correctement
les transferts d’activités entre
spécialités, en tenant compte de
l’effet de concentration de
certaines spécialités (plusieurs
diagnostics posés dans la même
consultation, notamment chez
les généralistes). Une évaluation
des effets du parcours de soins
en nombre d’actes minorerait
artificiellement le mécanisme de
transfert et majorerait le
mécanisme d’attrition.
Le Cherche Midi éditeur,
20 euros ; en librairie à partir
du 22 juin.
www.le-medicamentparlons-en.com ou
www.cherche-midi.com
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