diapo cours obstétrique v2

La grossesse
UE 2.2 cycles de la vie et grandes fonctions
Corinne Velly
Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé
13 mars 2014
Plan
La fécondation
Le diagnostique de la grossesse
La vie embryonnaire et foetale
Le suivi de la grossesse
Les complications de la grossesse
L’hygiène de vie de la femme enceinte
La fécondation
De la fécondation à l’implantation
A l’ovulation le follicule de De Graaf se rompt
et expulse l’ovule dans la trompe utérine.
L’ovule survit 2 jours et les spermatozoïdes
environ 4 jours. La période de fécondation
est donc d’une semaine.
1 seul spermatozoïde pénètre l’ovule qui
devient ensuite imperméable.
L’ovocyte achève sa méiose, les 23
chromosomes du spermatozoïde et les 23
chromosomes de l’ovocyte s’assemblent
pour former le noyau d’un œuf de 46
chromosomes.
L’œuf se divise dès la fécondation
La fécondation se fait dans le tiers externe
de la trompe utérine.
l’œuf chemine de la trompe à l’utérus où il
s’implante.
7 jours entre la fécondation et
l’implantation.
implantation = ensemble des phénomènes
accompagnant la pénétration de l’œuf
dans la muqueuse utérine appelé aussi la
nidation.
Le placenta
Formation : les cellules centrales de l’œuf
formeront l’embryon
Les cellules périphériques formeront les
annexes embryonnaires
Chorion et amnios = membranes qui sécrètent
le liquide amniotique.
Le trophoblaste = tissu externe de l’œuf qui
pénètre dans la muqueuse utérine et va
permettre les échanges (nutriments O2 /
déchets CO2) entre l’embryon et la mère.
placenta
Le placenta est relié à l’embryon par le cordon
ombilical
Hormonologie de la grossesse
Œstrogènes
sécrétés par : les ovaires, le corps jaune et
essentiellement le trophoblaste
Rôle : développement du myomètre et des glandes
mammaires.
Progestérone
Sécrété par : le corps jaune et le placenta
Rôle : prépare l’utérus à la nidation, baisse la
contractilité de l’utérus, prépare à la lactation,
permet la synthétisation des hormones males.
Hormone Chorionique gonadotrophe HCG
Hormone spécifique de la grossesse sécrété par le
trophoblaste puis le placenta
Rôle :
Diagnostique précoce de la grossesse
Maintien du corps jaune et transformation en corps
jaune gravidique.
Stéroïdogénèse ovarienne et placentaire
Stimulation des testicules fœtaux
Stimulation de la zone fœtale de la surrénale
Action sur l’immunité maternelle
Hormone chorionique
somatomammotrophique HCS ou
hormone lactogène placentaire
Hormone spécifique de la grossesse
secrétée par le placenta
Rôle : développement somatique du fœtus
et lactation
Variation de la concentration sanguine
hormonale
Oestrogènes : élévation constante jusqu’au terme
de la grossesse
Progestérone : élévation constante les 2 premiers
trimestres et maintien en plateau au trimestre 3
HCG : augmentation rapide (sang et urines) pic à
10 /12 semaines puis chute du taux et persistance
en plateau à partir de 4 mois
HCS : dosable à partir de 6 semaines et croit
jusqu’à la fin de la grossesse
Le diagnostique de grossesse
Clinique / interrogatoire
Aménorrhée
DDR
Date présumée de l’ovulation (14 jours avant la fin du
cycle)
Détermine le terme théorique en semaines
d’aménorrhée SA ou en mois après la date présumée
de la fécondation.
mois
SA
Semaines de
grossesse
1
6
4
2
11
9
3
15
13
4
19
17
5
24
22
6
28
26
7
32
30
8
37
35
9
41
39
Auscultation
Nausées / vomissements
Hypersialorrhée
Troubles sympathiques : malaises, vertiges,
PC
Trouble du sommeil hypo ou hypersomnie
Pollakiurie
Palpation abdominale, examen gynécologique
(spéculum –TV)
Modification des seins
Examen biologique : dosage sanguin HCG
La vie embryonnaire et fœtale
La période embryonnaire dure 8 premières
semaines de la grossesse ensuite c’est la
période fœtale.
Le 1er trimestre l’embryon devient fœtus
1er mois = Fécondation – implantation –les cellules
s’organisent forme l’embryon et le placenta
2ème mois = certains organes s’ébauchent (tête,
yeux, nez, oreilles, jambes, bras. le cœur bat
3ème mois = les organes de développent et
poursuivent leur maturation, le sexe se différencie, les
reins fonctionnent (urine /formation du liquide
amniotique)
Le 2ème trimestre : les organes se développent
Le 4ème mois le fœtus bouge, sensible au toucher,
les ongles poussent. Apparition du lanugo
Le 5ème mois : les cheveux poussent, vernix
caseosa, la peau s’épaissie
6ème mois : fœtus viable, développement des
poumons (non matures)
Le 3ème trimestre : le fœtus se prépare à la
naissance.
7ème et 8ème mois : bascule la tête en bas
9ème : à terme.
Croissance intra-utérine
mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Taille
4 mm
32 mm
11 cm
20 cm
30 cm
37 cm
42 cm
47 cm
50 cm
poids
50g
250g
650g
1000g
1500g
2500g
3000g
Surveillance de la grossesse
1 consultation dans les 3 premiers mois
1 consultation / mois
La première consultation
L’interrogatoire
Age
Facteurs socio-économiques
Consommation tabac, alcool, drogue, médicaments
Antécédents : médicaux, familiaux, obstétricaux
(primigeste, multigeste / primipare -multipare
Examen physique
Incidents potentiels de début de grossesse
Poids, taille
TA
Hauteur utérine
Examen du col de l’utérus - +/- frottis cervical
Examen échographique
Diagnostiquer les grossesses multiples
Déterminer le terme,
Évaluer la vitalité fœtale
Rechercher une pathologie fœtale et annexielle
Examens biologiques :
Groupe sanguin, rhésus, sérologies toxoplasmose et rubéole.
(surv mensuelle si les sérologies sont négatives) NFS
plaquettes, VS, sérologie syphilis- HIV, dosage de marqueurs
sériques (évaluation du risque de trisomie 21) dosage entre
11 et 14 SA.
Analyse urine et glycosurie
La déclaration de grossesse se fait au plus
tard à la 16ème SA.
Les consultations mensuelles
Interrogatoire : métrorragies, cu, brulures urinaires,
perception des mouvements actifs vers 4/5 mois.
Mesure hauteur utérine
Palpation abdominale : position du fœtus
Auscultation des bruits du cœur
TV = état du col
Poids = +/- 12kg
TA
BU (glucose / Albumine)
Les examens complémentaires
3 échographies
L’échographie du 1er trimestre :
L’échographie du 2ème trimestre :
visualisation de l’embryon,
nombre d’embryons,
dater la grossesse,
mesurer l’activité cardiaque,
Dépister les anomalies, malformations, pathologies
Croissance fœtale
Morphologie fœtale
Localisation du placenta
Qualité de la circulation sanguine
L’échographie du 3ème trimestre ;
Croissance fœtale
Culbute physiologique fœtale tête en bas
L’amniocentèse : prélèvement de liquide
amniotique en vue d’un examen cytologique dans
le cadre du dépistage de la trisomie 21.
Femme de 38 ans et +
À partir de 15 SA
Les complications de la grossesse
Les hémorragies du premier trimestre
Fausse couche
Décollement partiel de l’œuf
Métrorragies minimes
Clinique normale / échographie = +/- hématome
Grossesse extra utérine :
Métrorragies
Douleur abdominale
TTT chirurgical
Les hémorragies du 3ème trimestre : le
placenta prævia
Placenta bas inséré qui se manifeste
cliniquement par des hémorragies.
Hémorragies modérées – répétées
risque
d’anémie
Risque hémorragique pendant le travail
Accouchement par césarienne ou par VB en
fonction de la position du placenta
Délivrance artificielle + révision utérine
Les complications maternelles des maladies
vasculo-rénales :
Toxémie,intoxication gravidique, pré éclampsie,
hypertension gravidique, néphropathie
gravidique.
Hypertension chez la femme enceinte :
A partir de 14 pour la maximale
A partir de 9.5 pour la minimale
Signes : BU = protéinurie +, œdèmes (prise de
poids)
Complications :
HTA ++ risques : hémorragie cérébrale, décollement
de rétine
HELLP syndrome
Eclampsie
Hématome rétro placentaire
Varices
Le diabète gestationnel : induit par la
grossesse
Le dépassement de terme
La prématurité
La souffrance fœtale chronique
La mort fœtale in utéro
Les pathologies infectieuses :
toxoplasmose, syphilis, rubéole, listériose,
VIH, CMV….
Les modifications psychiques et
psychologiques liée à la grossesse.
La gestation physique s’accompagne d’une
gestation psychique
Représentation d’un bébé imaginaire
Représentation de la future relation à l’enfant
Transparence psychique avec levée de
refoulements relatifs à sa propre enfance
Manifestations anxieuses non pathologiques =
mécanisme d’adaptation
Le post partum
Période à risque : baby blues / dépression du post
partum
Hygiène de vie de la femme
enceinte
Suivi médical régulier
Hygiène et soins dentaires réguliers
Hygiène corporelle quotidienne
Modifications physiologiques de la salive, de la
bouche, des dents
Bain / douche
Vêtements adaptés à la morphologie,
amples, confortables.
Chaussures à petits talons
Rythme de vie calme / repos suffisant 7/8 h
de sommeil
Repos dans la journée / surélever les
jambes
Sports adaptés à la femme enceinte / éviter
les sports violents et à risque de chute
Eviter les longs trajets en voiture
(train/avion)
Alimentation
Ration normale, alimentation équilibrée. Cf
cours de diététique
Consommation d’alcool à proscrire (risque de
syndrome d’alcoolisation foetale
Attention à la consommation des produits
laitiers crus : risque de listériose.
Médicament : vérifier la compatibilité avec
la grossesse
Drogues à proscrire
L’accouchement
Corinne Velly
Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé
13 mars 2014
Plan
Les contractions utérines
La dilatation du col
La rupture des membranes
L’expulsion du fœtus
La délivrance
L’accouchement par césarienne
En fin de grossesse le foetus baigne dans
le liquide amniotique, entouré par les
membranes, le col utérin est fermé.
3 processus sous l’influence des
contractions utérines
Ouverture du col
Ruptures des membranes
Expulsion du fœtus à travers la filière
pelvienne
Les contractions utérines
Elément moteur du processus d’accouchement (sous
l’action de l’ocytocine)
Myomètre = muscle lisse très contractile
Les contractions sont involontaires, globales,
rythmées et douloureuses (sauf analgésie)
Fréquence : 5 à 10 min en début de travail / 2 min en
fin de travail
Durée = – de 30 s en début de travail, jusqu’à 1 min
Intensité de + en + forte
Perceptible à la palpation : abdomen contracté
Le monitoring ou tocographie enregistre l’activité du
muscle utérin. Intensité, fréquence des CU.
La dilatation du col
En fin de grossesse le col est long (3 cm) fermé
au 2 orifices chez la primipare (+ perméable
chez la multipare)
Consistance ramollie (action des hormones)
Position postérieure, ensuite bascule en avant
et se centre.
Au cours du travail le col s’efface et s’ouvre.
L’effacement : le col raccourcit, les 2 orifices se
confondent
La dilatation : le col s’ouvre jusqu’à 10cm de
diamètre. Dilatation complète.
La vitesse de dilatation n’est pas constante.
Rupture des membranes
Aspect souples et transparentes
Rôle de protection du fœtus (infection)
Rupture en fin de travail
Rupture en début de travail = rupture précoce des
membranes
Rupture avant le début de travail = rupture
prématurée des membranes.
La rupture des membranes est spontanée ou
artificielle, évacuation du liquide amniotique
Conséquence : effet ocytocique
L’expulsion du fœtus
La présentation du fœtus tête en bas pour
franchir le bassin maternel : présentation
céphalique. La tête est fléchie, menton contre le
sternum, la partie la + déclive est l’occiput
présentation du sommet
Caractéristiques de la tête fœtale
La tête partie plus volumineuse, le passage des
épaules, du tronc et du siège plus rapide et plus
aisée.
L’ossification n’est pas finie :
Jonction entre les os = sutures
Jonction entre les sutures = fontanelles
Caractéristiques du bassin maternel
Osseux
Composé du grand bassin (évasé) et du petit bassin
(étroit)
Entre le grand et le petit bassin : le détroit supérieur
Extrémité inférieure du petit bassin : le détroit inférieur
Le mobile fœtal s’adapte aux formes différentes des
détroits
L’accommodation : préparation à l’engagement
Réduction du diamètre grâce à l’absence d’ossification
des sutures
La flexion : appui du front et de l’occiput sur le bassin
L’engagement : passage du détroit
supérieur du bassin
Descente et rotation du fœtus en avant,
position occipito-pubienne
Le dégagement : la tête se dégage du
bassin, elle déplisse les muscles releveurs
et le périnée(bassin mou) la tête apparaît
au niveau de la vulve.
Les épaules et le siège suivent.
Pose de 2 clamps sur le cordon avant de
couper entre les 2 pinces.
La délivrance :
Expulsion du placenta et des annexes
Sous l’effet de la rétraction utérine et des CU
qui reprennent après une brève période de
repos le placenta se décolle
Expulsion du placenta sous l’effet des CU.
Le décollement entraîne la section des
vaisseaux
Obstruction des vaisseaux
Rétraction de l’utérus = collabe les vaisseaux
Augmentation des facteurs de coagulation
L’accouchement par césarienne
Intervention chirurgicale = laparotomie et
hystérotomie pour extraire le fœtus par voie
abdominale.
Anesthésie générale ou locorégionale
Intervention programmée ou en urgence
Les soins à la mère et les
soins à l’enfant
Corinne Velly
Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé
13 mars 2014
Les soins à la mère
En salle de naissance :
Surveillance pendant 2 heures en salle de
naissance
Surveillance du risque d’hémorragie de la
délivrance.
Surveillance des saignements
Surveillance abdominale l‘utérus ne dépasse pas
l’ombilic.
TA, pouls, température
Évaluation de la douleur. CU
Surveillance de post partum : 24h suivant l’accouchement
Saignement : aspect et quantité des lochies (sero sanglantes
puis de + en+ séreuses).
Paramètres cliniques : TA, pouls, température.
Evaluation de la douleur et ttt antalgique.
Reprise de la diurèse spontanée
Episiotomie : incision du périnée (- pratiquée)
Surveillance de suites de couches
Période de l’accouchement à la première menstruation ou
retour de couches (4 à 6 semaines après l’accouchement)
Séjour en suites de couches = 3 jours
Examen par la sage femme :
TV le col reprend sa longueur et sa consistance (j6)
Involution utérine : palpation utérine, reprend sa place en 3 mois
Douleur : tranchées
État général : TA, pouls, Température
Lochies : évacuation de la muqueuse utérine
pendant 15 à 21 jours
Soins vulvaires d’hygiène et de confort.
Douches autorisées
Périnée : rééducation périnéale pour éviter
l’incontinence après le retour de couches
Surveillance des seins
Allaitement maternel
Allaitement artificiel
Surveillance des membres inférieurs : risque de
phlébite, lever précoce.
Prescription de contraception
Examen post natal dans les 2 mois suivant
l’accouchement
Accouchement par césarienne : soins et
surveillance
Durée du séjour : 5 jours
Surveillance des hémorragies
Surveillance douleur : cicatrice et CU
Pansement
Lochies
TA, pouls
Surveillance de l’involution utérine
EVA
Protocole antalgique
prévention des troubles thrombo-emboliques :
lever précoce
Surveillance de la diurèse : quantité et qualité
des urines. Après ablation de la sonde urinaire,
vérifier la reprise de la miction spontanée.
Surveillance de la perfusion
Permet l’administration des antalgiques.
Surveillance de l’anesthésie péridurale
Anesthésie loco régionale
Vérifier la récupération de la sensibilité des
membres inférieurs avant le 1er lever
Surveillance de la reprise des mictions
Surveillance anesthésie générale :
Surveillance idem + conscience + reprise du
transit.
Évaluation de l’état psychique de la mère
Les soins à l’enfant
En salle de naissance :
Appréciation de l’état de l’enfant à la naissance
Examen clinique de l’enfant
Evaluation du score d’apgar : basé sur
l’observation de l’enfant, il permet d’évaluer
l’adaptation respiratoire et circulatoire à la vie
extra utérine.
Cotation à 1.3.5 et 10 min
Un score d’apgar
≥ à 8 = qui se maintient, état normal, pas de surveillance
particulière
≤ à 3 très mauvaise adaptation cardio respiratoire
Le score d’apgar
i
0
1
2
Fréquence
cardiaque
Respiration
Nulle
< 100/min
> 100/min
Nulle
irrégulière
efficace
Tonus
Hypotonie
globale
Nulle
Flexion des
membres
Grimaces
Mouvements
actifs
Vive
Pâleur ou
cyanose
Extrémités
cyanosées
rose
Réactivité
Coloration
L’adaptation respiratoire et circulatoire à la
naissance
Adaptation respiratoire :
Les mouvements respiratoires apparaissent dans
les 20 secondes suivant la naissance (après
clampage du cordon ombilical)
Évacuation du liquide pulmonaire des voies
respiratoires
Adaptation circulatoire :
Fermeture des shunts
trou de Botal ou foramen ovale entre les 2 oreillettes
Canal artériel entre artère pulmonaire et aorte
Le nouveau né est déposé sur le ventre
de la mère :
Moment de reconnaissance mutuelle
Odeur maternelle
Caresses
Voix des parents
Bracelet d’identification : nom, prénom
DN et heure de naissance
Section du cordon avec mise en place de
pince de Barr / désinfection puis
pansement ou laissé à l’air
Surveillance de la température / risque
d’hypothermie (immaturité de
l’hypothalamus)
Prise de la température / couvrir l’enfant
Vérification de la perméabilité des orifices
naturels
Perméabilité des choanes
Désobstruction pharyngée
Perméabilité de l’œsophage
Perméabilité de l’anus (émission de méconium
/ ou sonde)
Mensurations : poids, taille, Périmètre
Crânien
Prévention des infections oculaires liées au
passage dans la filière génitale : collyre
antiseptique ou antibiotique
Prévention de la maladie hémolytique du
NNé : administration de vit K1
Auscultation médicale
Bain et habillage
Mise au sein précoce ou 1er biberon
Soins à l’enfant en suite de couches
Surveillance de la thermorégulation : prise de la
température
Pesée :
Perte de poids physiologique les 3 à 4 premiers
jours
Reprise de poids, rattrapage du poids de naissance
à J10.
Accompagnement des parents dans les soins
d’hygiène et de confort
Soins de cordon
Suivi de l’alimentation : sein ou biberon
Préparation à la sortie
Examen biologique après 3 jours de vie :
test de guthrie
Dépistage
de la phénylcétonurie
De la drépanocytose
De hypothyroidie
De l’hyperplasie des surrénales
De la mucoviscidose
L’allaitement
Corinne Velly
Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé
13 mars 2014
Les seins = glandes mammaires
Formés de canaux galactophores qui
débouchent à la surface au niveau du
mamelon. Au cours de la grossesse sous
l’influence des hormones ovariennes et
placentaires, les acini (unité de formation du
lait) se développent au niveau des canaux
galactophores.
La production de lait est sous l’influence de la
prolactine (hormone hypophysaire) dont la
production est bloquée pendant la grossesse.
L’ocytocine (hormone hypophysaire) est
responsable de l’éjection du lait
l‘allaitement maternel
La chute des hormones placentaires
provoque la production de prolactine.
Montée laiteuse vers J3,
Favoriser la tétée précoce en salle de
naissance : profiter du réflexe de fouissement
Le 1er lait est le colostrum, particulièrement
riche en anticorps maternels.
Avantages
La
composition se
modifie en fonction des
besoins de l’enfant
Éléments antiinfectieux et antiallergiques
Température idéale
Pas de préparation
Digestion rapide
(1h30)
Favorise le contact
mère/enfant
Favorise la rétention
utérine
Inconvénients
Débuts
peuvent être
difficiles et douloureux
Peut paraître
astreignant
Accélère le transit
intestinal
Les premiers jours
Fréquence et durée des tétées :
Hygiène corporelle :
à la demande, toutes les 2h – 2h30.
Pendant 30 min, 10 à 15 min / sein
Eviter si possible les compléments
douche quotidienne
Port d’un soutien gorge d’allaitement +
coussinet
Positions variables / fonction du confort
de la mère
Alimentation variée et équilibrée + boire
de l’eau +++
Pas d’alcool, de tabac, de drogue,
vérifier la compatibilité des traitements
médicamenteux avec l’allaitement.
Les complications de l’allaitement
Les crevasses :
lésions cutanées de la peau du mamelon
répétées
Prévention : bonne position de l’enfant au cours
de la tétée, prise d’une grande partie de l’aréole
dans la bouche. Éviter l’utilisation de solutions
alcoolisées qui sèchent la peau, maintenir les
seins au sec.
Traitement : favoriser la cicatrisation
Maintenir au sec (à l’air)
Mettre quelques gouttes de lait sur les seins
+/- crème hydratante
L’engorgement mammaire
Production de lait sans extraction du lait au fur et à
mesure, congestion mammaire
Signes : douleurs, rougeurs, oedèmes
Prévention : mises au sein régulières et efficaces
Traitement : extraction manuelle (sous la douche
chaude)
Le sevrage :
Lymphangite (ou mastite)
Inflammation du sein pouvant évoluer vers une infection
Signes : douleur, oedèmes, fièvre, fatigue
Traitement : idem engorgement et anti inflammatoires
Progressif (2 à 3 semaines)
Quand ? : en fonction du désir de la mère et des
contraintes (ex :reprise du travail)
Le lait maternel peut être « tiré » et donné au
biberon (utilisation d’un tire-lait)
L’allaitement artificiel
Prise d’un inhibiteur de la sécrétion lactée
Biberon
En SDC le lait est souvent nourrette (liquide)
Reconstitution du lait = 1 mesurette de lait en
poudre / 1 mesure de lait (30ml)
A température ambiante (ou tiède)
A la demande, entre (3h et 5 h)
Avantage
Composition
Inconvénients
proche du
lait maternel
Enrichit en vitamines
CDK
Permet une
alimentation à la
demande
Moins astreignant pour
la mère, biberons
pouvant être donnés par
le père (ou ….)
Contraintes
matérielles
Préparation des
biberons
Peut provoquer des
intolérances aux
protéines de lait de
vache
Pas d’éléments antiinfectieux (anticorps de
la mère)
L’allaitement peut être mixte, combine
les 2 types d’allaitement