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Médecins de Montagne
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Titre : « Une lésion à ne pas méconnaître en traumatologie des sports d’hiver ;
la fracture du trochin »
Auteur(s) : Dr Jacques GENIN
Date : 1998
Cadre : Article publié dans Le Journal de Traumatologie du Sport, Masson
RESUME
A partir d’un cas tiré de sa pratique, l’auteur a voulu faire un rappel sur la fracture du trochin,
pathologie réputée rare voire exceptionnelle en traumatologie des sports d’hiver, mais dont le
diagnostic doit être évoqué face à une " contusion " de l’épaule qui ne fait pas sa preuve.
L’existence d’une ecchymose d’installation précoce au tiers moyen de l a face antéro-interne du
bras est un signe d’orientation i m p o r t a n t La fracture du trochin représente 0,04 % des lésions
traumatiques prises en charge par les médecins de stations de sports d’hiver. L’examen clinique
initial est difficile et en l’absence de certitude diagnostique initiale, il faut revoir le patient 8-1 0
jours après le traumatisme. Le traitement est presque toujours chirurgical.
M o t s - c l é s : Épaule. Fracture. Trochin. Sous-scapulaire. Traumatologie des sports d’hiver.
SUMMARY
Fracture of the trochin : an important injury in winter s p o r t s .
Based on a practical case, we recall the importance of tro-chin fractures in winter sports. This
lesion is generally consi-dered to be exceptional in winter sports injuries but the dia-gnosis should
be entertained whenever the precise diagnosis of a " c o n t u s i o n " of the shoulder cannot be
ascertained.
Early development of an ecchymosis over the mid third of the anteromedial aspect of the arm is an
important sign.
Fracture of the trochin occurs in 0.04 % of trauma i n j u r i e s observed in ski resorts.
Physical examination is difficult and if certain diagnosis cannot be obtained, the patient should be
seen again 8-10 days after the trauma. Surgical repair is almost always n e e d e d .
Key words : Shoulder. Fracture. Trochin. Subscapular.Winter sports trauma.
Observation
M l l e P... F., âgée de 18 ans, lycéenne, a présenté le 21 février 1997 lors d’une chute en
snowboard un traumatisme de l’épaule droite. L’examen clinique initial retrouve une ecchymose
située à la face antéro-interne du bras et une limitation importante de l’abduction et de la rotation
externe. Le bilan radiographique classique n’objective pas de lésion osseuse (fig. 1).
Devant l’absence de diagnostic de certitude, il est demandé aux parents de consulter un chirurgien
spécialisé au retour dans la région d’origine. Cette consultation ne sera faite qu’un mois après le
traumatisme. L’examen clinique révèle alors un " lift-off test " positif signant une rupture du sousscapulaire. Le bilan radiographique pré-opératoire (fig. 2) objective un volumineux arrachement du
trochin déplacé en bas et en dedans.
L’intervention consiste en une ostéosynthèse de la fracture du trochin. La rééducation est précoce
et la récupération est obtenue en quelques semaines.
Discussion
La fracture du trochin ou fracture du tubercule mineur [2] est une lésion exceptionnelle en
traumatologie du sport. L’intérêt de ce rappel est d’éviter un retard au diagnostic de ce type de
lésion, le tableau clinique initial pouvant se résumer à un tableau de " contusion " de l’épaule. Ce
diagnostic qui nécessite un examen clinique soigneux et une analyse minutieuse des clichés
radiographiques est souvent fait à distance de l’accident.
Nové-Josserand [6] rapporte dans une série de 17 cas un délai moyen entre l’accident et le
diagnostic de 37 mois extrêmes allant de 1 mois à 18 ans. Après un rappel épidémiologique puis un
rappel anatomique, nous nous attacherons à développer les données de l’examen clinique, l’apport
des examens complémentaires et nous terminerons par le traitement.
a
b
FIG. 1. — Radiographies de l’épaule de face, clichés initiaux (J0)
(a) en rotation interne ; (b) en rotation neutre ; (c) en rotation externe. a b c
c
FIG. 2. — Radiographie de l’épaule de face en rotation interne, cliché pré-opératoire (J 30), Unité
d’épaule, D r D.F. Gazielly.
Incidence
Les chiffres du réseau de surveillance du risque à ski de l’association Médecins de Montagne sont
les suivants pour la saison 1996-1997 (fig. 3) :
- sur 29 970 blessés pris en charge par 5 7 médecins de station du réseau, 9 309 ont présenté un
traumatisme du membre supérieur dont 3 0 11 un traumatisme de l’épaule, soit 1 blessé s u r 1 0 ;
- les fractures de l’épaule représentent 34 % (N = 1 024) de ces lésions ; viennent ensuite les
luxations (30 %), les entorses acromio-claviculaires (15 %) et les " c o n t u s i o n s " (21 % ) ;
- parmi les fractures de l’épaule, on dénombre 1,3 6% de fracture du trochin (fig. 4), c ’ est-à-dire
0,04% du total des blessés vus par les médecins de station.
La fracture du trochin est donc bien une lésion exceptionnelle en traumatologie des sports d’hiver.
FIG. 3. — Les traumatismes de l’épaule au cours des sports d’hiver : répartition par type de lésion
(saison 1996-1997).
FIG. 4. — Les fractures de l’épaule au cours des sports d’hiver : répartition par type (saison 19961997).
Rappel anatomique
L’extrémité supérieure de l’humérus présente trois saillies : la tête, le trochiter ou grosse
tubérosité et le trochin ou petite tubérosité.
Le trochin situé en dedans du trochiter est placé sur la face antérieure de l’extrémité supérieure de
l’humérus. Il est séparé de la grosse tubérosité par la partie supérieure de la coulisse bicipitale [9].
Sur le trochin s’insère le muscle sous-scapulaire. Ce muscle triangulaire, situé en avant de
l’omoplate, est étendu de la fosse sous-scapulaire au trochin où il s’attache par un fort tendon sur
sa partie supéro-interne. Il participe avec le grand dorsal, le grand pectoral et le grand rond à la
rotation interne du bras [7].
Mécanismes lésionnels
Pathologie exceptionnelle, comme nous l’avons vu plus haut, la fracture du trochin survient
préférentiellement chez le skieur et le lanceur. Dans ce cadre, elle touche habituellement
l’adolescent ou l’adulte jeune. Certains auteurs comme Earwaker [3] et Mc Auliffe [5] rapportent
des cas survenus chez des sujets de plus de 50 ans mais dans un contexte différent.
Deux grands mécanismes lésionnels peuvent être individualisés :
- arrachement, lors d’un mouvement en abduction-rotation externe (ABD-RE) forcée ;
- contraction violente du muscle sous-scapulaire.
Symptomatologie clinique
Le patient se présente avec un tableau de " contusion " de l’épaule. En traumatologie des sports
d’hiver, le diagnostic le plus souvent évoqué et retrouvé dans ce contexte est la fracture du
trochiter.
Interrogatoire
Il recherche :
- les circonstances de l’accident : mécanisme lésionnel : ABD-RE forcée ;
- la sensation éventuelle d’un craquement lors de l’accident.
Les douleurs sont plus ou moins importantes, l’impotence fonctionnelle peut être peu marquée.
Inspection
On retrouve l’attitude classique du traumatisé du membre supérieur : coude au corps, avant-bras
en flexion soutenu par la main du côté sain.
L’examen recherche une ecchymose antéro-interne au tiers moyen du bras qui oriente vers u n e
lésion osseuse de l’extrémité supérieure d e l’humérus [8]. Cette ecchymose d’installation rapide
après le traumatisme est un signe d’orientation de grande valeur.
Étude des mobilités
Elle retrouve :
- des douleurs lors de l’abduction passive du bras, un déficit de la rotation interne contre
résistance, la rotation externe peut être augmentée ( + 10 à 20°) ;
- le test de Gerber est impossible, le l i f t - o f f test de Gerber est positif [4] (tableau I).
TA B L E A U I. — Tests d’exploration du sous-scapulaire.
Test de Gerber
Lift-off test de Gerber
Position
membre supérieur en rétropulsion
rotation interne, coude fléchi à 90°,
paume tournée vers l'arrière
Idem
Manoeuvre
Le patient cherche à éloigner la main du
rachis
L'examinateur décolle la main en tenant le
coude fléchi à 90°. On demande au sujet
de tenir la position.
Signification
L'impossibilité signe la rupture du sousscapulaire
Le patient ne peut tenir la position. En cas
de rupture totale du sous-scapulaire la
main vient frapper le dos
Palpation
Elle réveille la douleur à la face antérieure de l’extrémité supérieure de l’humérus lorsque le bras
est placé en rotation externe [1] (tableau II).
TA B L E A U II. — Position de dégagement du sous-scapulaire.
Position de dégagement du sous-scapulaire
Bras du patient en rotation externe et légère abduction
Palper dans le fond du sillon delto-pectoral en dehors de l’apophyse coracoïde
En pratique
L’examen des traumatisés de l’épaule est difficile en période aiguë. Les médecins de station que
nous sommes en voient beaucoup. Les lésions le plus souvent rencontrées sont :
— les fractures = 34 % des lésions de l’épaule, dont clavicule 1/3, trochiter 1/3,
— les luxations = 30 % des lésions de l’épaule.
Le diagnostic de luxation antéro-interne ou de fracture de la clavicule se fait à la palpation, avant
que le blessé ne soit déshabillé. Celui de fracture du trochiter, suspecté à l’examen, est le plus
souvent affirmé par le bilan radiographique. Toute la difficulté vient de ces " c o n t u s i o n s " de
l’épaule pour lesquelles le bilan clinique et l’imagerie n’apportent pas de certitude. L’étude des
mobilités de l’épaule est limitée chez le blessé vu en urgence, essentiellement du fait de la douleur.
De même la pratique du profil axillaire est rarement possible.
L’absence de certitude diagnostique doit nous conduire à insister sur la nécessité d’un réexamen
précoce du blessé, vers le 8 e - 1 0 e j o u r. Il faut en convaincre le patient ou son entourage, ce
d’autant que face à un arrachement du trochin, on assiste souvent à une diminution de l’impotence
fonctionnelle en quelques jours. Le patient consulte alors secondairement pour :
— une persistance de la gêne douloureuse ;
— un déficit de force musculaire ;
— une diminution de la performance.
Examens complémentaires
Radiographies standard
Comme pour tout traumatisé de l’épaule le bilan radiographique initial comprend :
— les 3 incidences de face : rotation interne, rotation neutre, rotation externe (fig. 1) ;
— un profil axillaire (fig. 5), si possible, ou une vue apicale oblique de Garth.
Il faut se méfier des " c a l c i f i c a t i o n s " antéro-inférieures .
La face en rotation interne et le profil axillaire sont généralement les clichés les plus parlants.
Nové-Josserand [6] note dans sa série que le fragment est toujours visible sur la radiographie de
face en rotation externe : fracture parcellaire peu ou pas déplacée ; dans un tiers des cas sur le
cliché de face en rotation interne : gros fragment déplacé ; mais il s’agit de patients vus à distance
du traumatisme.
En aigu, la normalité du bilan d’imagerie standard, situation habituelle, associé à une ecchymose
antéro-interne et à un lift-off test p o s i t i f affirme quasiment la lésion.
FIG. 5. — Profil axillaire de l’épaule, cliché pré-opératoire, Unité d’épaule, D r D.F. Gazielly.
Imagerie complémentaire
Elle a surtout pour but de rechercher des lésions associées sus-épineux, gouttière bicipitale et
concerne les patients vus à distance du traumatisme.
L’arthro-scanner semble être l’examen le plus performant, mais l’IRM peut permettre également de
confirmer le diagnostic.
L’échographie peut être utile en fonction de l’expérience de l’opérateur.
Traitement
Le traitement de la fracture du trochin est chirurgical dans la majorité des cas :
— soit ostéosynthèse : suture trans-osseuse, agrafe, vis ;
— soit ablation du fragment osseux.
Le traitement orthopédique a été proposé par certains auteurs en particulier chez des sujets jeunes
[6] ou en cas de fracture isolée non déplacée.
La rééducation doit être précoce.
La récupération s’obtient en moyenne en 3 m o i s .
Conclusion
Lésion exceptionnelle, la fracture du trochin doit être recherchée devant toute " c o n t u s i o n "
de l’épaule qui ne fait pas sa preuve.
Face à un traumatisme récent de l’épaule, les éléments cliniques devant faire évoquer une fracture
du trochin ou une rupture du sous-scapulaire sont :
— l’existence d’une ecchymose au tiers moyen de la face antéro-interne du bras, c’est
probablement " L E " signe le plus évocateur ;
— le lift off test de Gerber est spécifique d’une rupture du sous-scapulaire.
La normalité du bilan radiographique initial ne doit pas faire récuser le diagnostic, au contraire.
L’examen de contrôle précoce à 8-10 jours doit être selon nous systématique en l’absence de diagnostic de certitude. Toute contusion de l’épaule est une fracture du trochiter jusqu’à preuve du
contraire. Exceptionnellement, il s’agira d’une fracture du trochin.
RÉFÉRENCES
[ 1 ] De Lécluse J. : Tests et examen clinique en pathologie sportive. J Traumatol Sport 1997, hors série, 16-27.
[ 2 ] Duparc J. : Classification des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. Symposium SOFCOT 1 9 9 7 .
[ 3 ] Earwaker J. : Isolated avulsion fracture of the lesser tuberosity of the humerus. Skeletal Radiol 1990, 1 9, 1 2 1 - 5 .
[ 4 ] Gerber C., Krushell R.J. : Isolated rupture of tendon of the subscapularis muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint
Surg 1991, 7 3 B, 389-94.
[ 5 ] Mc Auliffe T., Dowd G. : Avulsion of the subscapularis tendon. A case report. J Bone Joint Surg 1987, 6 9 A, 1 4 5 4 - 5 .
[ 6 ] Nové-Josserand L., Levigne C., Noël E., Walch G. : Les fractures du trochin chez l’adulte. Diagnostic, trai-tement. A propos
de 17 cas. J Traumatol Sport 1 9 9 5 , 1 2, 213-7.
[ 7 ] Peterson Kendall F., Kendall Mc Creary E., Geise Pro-vance P. : Les muscles, Pradel édit., Paris, 1995, 280.
[ 8 ] Rodineau J. et coll. : Enseignement de traumatologie du sport. Pathologie de l’épaule, de la ceinture scapu -laire et du
coude 1996, 108-13.
[ 9 ] Rouvière H., Delmas A. : Anatomie humaine (Tome 3), Masson édit., Paris, 1984, 12-6.