ASPTT Marseille Handball

SAISON SPORTIVE 2016 / 2017
Dossier de Licence
Handball
Le dossier d’inscription complet comprend :
⃝ bulletin d’adhésion à l’ASPTT MARSEILLE
⃝ certificat médical de la FFHB (pour les licences joueurs)
⃝ autorisation parentale de la FFHB pour les mineurs
⃝ photo récente
⃝ copie d’une pièce d’identité (carte d’identité ou passeport uniquement)
⃝ le règlement de la cotisation
Le renouvellement et la création des licences sont dématérialisés.
Si vous êtes dans le cadre d’un RENOUVELLEMENT :
Vous allez recevoir un mail << ihand – FFHB création de licence >>.
Vous devez cliquer sur ce lien et suivre la procédure ; n’oubliez pas d’insérer le certificat médical et
l'autorisation parentale pour les mineurs ; la photo et le justificatif d'identité sont automatiquement
reporté d'une saison à l'autre.
Nous serons prévenus de votre renouvellement.
Si vous êtes dans le cadre d’une CREATION* :
Le dossier complet doit être constitué et transmis au club.
Si vous êtres dans le cadre d’une MUTATION* :
Si vous êtes nouvel adhérant à l’ASPTT MARSEILLE Handball mais que vous pratiquiez la saison
dernière le handball dans un autre club, vous rentrez dans le cadre d’une MUTATION.
Pour une mutation après le 1er Août 2016, vous devrez également nous fournir une lettre de sortie,
signée par le Président du club quitté.
*Ensuite, vous recevrez un mail <<Ihand – FFHB Création de licence>> et vous devrez suivre la
procédure de création sans oublier d’insérer photo, pièce d’identité, certificat médical, autorisation
parentale pour les mineurs.
Quel que soit votre cas de figure :
IL NOUS APPARTIENT de valider définitivement votre dossier ; cela ne pourra se faire qu’à
réception :
- De l’original du certificat médical
- Du règlement (voir conditions ci-après),
- Du bulletin d’adhésion
Vous recevrez après cette dernière étape votre licence par mail.
TARIFS ET CONDITIONS DE REGLEMENT :
–
La cotisation :
220€ : licence pratiquant joueur
180€ : à partir de la 2ème licence pour une même famille, adresse de résidence identique.
180€ : licence mini hand et moins de 12 ans
150€ : licence pratiquant loisir
–
Les moyens de paiement :
Chèque bancaire – libellé à l’ordre de l’ASPTT MARSEILLE
Chèque ANCV
Espèces
–
Les réductions
SRIAS : Dans le cadre de la convention signée la fonction publique d'Etat et l'ASPTT, une
réduction de 18€ est accordé au fonctionnaire d'Etat uniquement si la copie d'un justification
est transmis (par exemple : copie de la feuille de paie)
–
Le règlement peut s’effectuer en 3 FOIS, à condition de remettre TOUS les chèques lors de
l’inscription et de préciser au dos les dates d’encaissement (tous les chèques doivent être
datés du jour de l’inscription).
–
Le plus... :
Chaque licence joueur sera accompagnée d’un short noir avec le logo du club, une paire de
chaussettes et d'un ballon. Merci de nous informer des tailles (possible par mél ou sms)
Pour tout renseignement complémentaire sur les inscriptions :
Tél. : 07.78.67.14.82 (secrétariat de la section)
Mél : [email protected]
Site internet : http://marseille-handball.asptt.com/
BULLETIN D'ADHESION 2016/2017 ou 2017
Création d'adhésion
►
Activité sportive
Renouvellement d'adhésion
NE PAS REMPLIR - CADRE RESERVE AU SERVICE COMPTABLE - MERCI
N° Compta :
IW
Saisi le :
Par :
ETAT CIVIL DU DEMANDEUR
M Me Nom ►
Né(e) le
►
/
/
►
Nom de jeune fille ►
Prénom
►
Nationalité ►
Lieu de naissance
Adresse ►
Code Postal ►
Profession
Ville ►
Obligatoire
►
Si vous êtes Agent de la Poste, votre numéro d'identifiant Poste :
Fournir copie de votre bulletin de salaire portant votre identifiant à l'adhésion
Portable
Professionnel
Fixe domicile
Téléphone(s) ►
Courriel en majuscule ►
Nom et N° de Tél. de la personne à contacter en cas d'urgence
TYPE DE LICENCES FSASPTT : RENVOIS (1) ET (2) --------------------- ACCORD DE LICENCE
LICENCES ANNUELLES
LICENCES "POSTE"
AUTRES LICENCES
Gratuite sur justificatif - cochez la licence relative à l'activité
o FSASPTT Loisir
15 €
o FSASPTT " Associée, Délégataire et Affinitaire"2 €
o FSASPTT Loisir
15 €
o FSASPTT " Associée, Délégataire et Affinitaire" 2 €
o FSASPTT Bénévole
o FSASPTT Stage
o FSASPTT Evènementielle
8€
10 €
2€
Assurance : (1)
L'établissement d'une des 2 licences permet à son titulaire de bénéficier des assurances Responsabilité civile, Assistance et Dommages corporels souscrites par la FSASPTT.
L'assurance "dommages corporels" est facultative mais la FSASPTT vous informe que les risques encourus lors de la pratique d'une activité sportive peut donner lieu à des
accidents sur lesquels il convient de s'assurer par le biais d'une assurance dommages corporels. Le montant de l'assurance compris dans le prix de la licence loisir est de 1,84 €
et dans celui de la licence adhésion est de 0,60 €. Si vous ne souhaitez pas cette assurance dommages corporels, le montant de cette dernière sera déduit.
En cas de refus de souscription de l'assurance dommages corporels, le club doit s'assurer que le bénéficiaire a bien pris connaissance des informations assurances figurant sur
la notice d'information à conserver par le licencié et qu'il prend sa décision en toute connaissance de cause.
Refus d'assurance : Dommages corporels (2)
Si le soussigné refuse de souscrire à l'assurance Dommages Corporels, il reconnaît avoir été informé des risques encourus lors de la pratique d'une activité sportive pouvant
porter atteinte à son intégrité physique et il coche la case ci-dessous : Je ne souhaite pas souscrire d'assurance Dommages Corporels
Je ne souhaite pas souscrire à l'assurance Dommages Corporels
Il est rappelé qu'en cas de refus d'adhésion aux garanties proposées par une autre
fédération, l'assurance de la FSASPTT ne prendra pas en charge les risques refusés, et
par conséquent refusera le dossier de sinistre.
GENERALITES
Informatique et libertés
"La Loi informatique et liberté N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en août 2004, s'applique aux réponses faites à ce questionnaire. Toutes les informations font l'objet d'un
traitement informatique et le licencié dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès du Secrétaire Général de l'ASPTT. Ces coordonnées pourront être cédées à des
partenaires commerciaux avec faculté pour le licencié de s'opposer à leurs divulgations.
Cession du droit à l'image
Je n'accepte pas que les photos, les prises de vue et interviews réalisées dans le cadre de ma participation aux manifestations soient publiées et diffusées à la radio, à la télévision,
dans la presse écrite, dans les livres ou sur le site internet par des moyens de reproduction photomécaniques (films, cassettes vidéo, etc.) sans avoir le droit à une compensation.
Je n'accepte pas de recevoir des informations de la part de la FSASPTT
Je n'accepte pas de recevoir des informations de la part des partenaires de la FSASPTT
Autorisation parentale (pour les mineurs)
Je soussigné(e) :
Nom ►
Prénom ►
en qualité de ►
Père
Mère
Tuteur
représentant légal de :
certifie lui donner l'autorisation de :
► se licencier à la FSASPTT et d'adhérer à l'ASPTT Marseille pour toutes les activités
► prendre place dans un véhicule de l'association ou une voiture particulière, afin d'effectuer les déplacements nécessités par les compétitions sportives officielles, amicales ou
de loisirs au cours de la saison
certifie donner l'autorisation au :
► responsables à faire procéder à toute intervention médicale d'urgence.
Je soussigné(e) :
►
Nom ►
Prénom ►
reconnaît avoir pris connaissance :
de la notice d'assurance m'informant du résumé des garanties incluses dans le contrat d'assurance et adhérer au contrat national proposé par la FSASPTT (notice aussi
disponible sur le site www.asptt.com).
des statuts et règlement intérieur (disponibles au secrétariat général de l'association)
►
Je satisfais à la visite médicale OBLIGATOIRE m'autorisant à pratiquer le ou les sports considérés
Je déclare sur l'honneur l'exactitude des informations portées ci-dessus et m'engage à respecter la réglementation de la Fédération Sportive des
Signature obligatoire (du demandeur ou du représentant légal)
A
le
PARTIE RESERVEE A L'ASPTT MARSEILLE - MERCI DE NE PAS REMPLIR
Déjà adhérent(e) saison 2016/2017 à la section ou à l'activité :
Modes de paiement
DECOMPOSITION DE LA COTISATION
Adhésion statutaire ASPTT
►
Espèces :
€
Licence fédérale délégataire
►
Carte bancaire :
€
FSASPTT Loisir 15 €
►
Paiement AWOO (Voile)
€
FSASPTT Associée 2 €
►
FSASPTT Loisir "Poste" 15 €
► Gratuit sur justificatif
FSASPTT Associée "Poste" 2 €
► Gratuit sur justificatif
Paiement échelonné : 2 chèques par adhérent à un mois
d'intervalle pour les activités fonctionnant à l'année sportive,
l'intégralité de la cotisation doit être enregistrée avant le 31/12 de
l'année en cours.
FSASPTT Bénévole 8 €
►
Chèque(s) :
FSASPTT Stage 10 €
►
Titulaire :
FSASPTT Evènementielle 2 €
►
Banque :
Cotisation d'activité
►
N° chèque(s) et Montant :
Réduction ou Avoir (A justifier) ►
Total
Prise en charge SRIAS
Total à payer
1:
€
2:
€
►
Si le montant à payer est égal ou supérieur à 300 € exceptionnellement 3 chèques
►
3:
€
Justification remise :
PRECISEZ LE CODE DU MINISTERE DE TUTELLE POUR LA REDUCTION SRIAS :
Chèque vacances : (Valeur x nombre)
€ x ___ =
€ x ____ =
5 € x ____ =
5 € x ___ =
Total :
€
Montant :
€
Autres :
Montant :
€
Coupon sport
Montant :
€
Ticket Sport ASPTT Marseille
Montant :
€
Participation L'attitude 13 du Conseil Général 13
Renseignements ASPTT
Président
Secrétaire
Trésorier
Cadre technique
Arbitre/Officiel
Membre comité section
Membre du CA ASPTT
ETAT SPORTIF DU DEMANDEUR (Licence fédération délégataire ou autre) INDIQUEZ OUI ou NON
Licence fédérale :
son N°
Compétition :
Certificat médical :
CERTIFICAT MÉDICAL
(Article L231-2 du code du sport)
Je soussigné(e), docteur
certifie avoir examiné ce jour
M.
Mme
né(e) le (jj/mm/aaaa) :
et n’avoir décelé aucune contre-indication à la pratique du handball en compétition ou en loisir.
Date (jj/mm/aaaa) :
Signature et tampon du praticien
obligatoires
Données morphologiques facultatives communiquées pour permettre une analyse globale fédérale anonymée :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, parent ou représentant légal du mineur ou majeur protégé, autorise l’adhésion de mon enfant à la
FFHandball pour les pratiques sollicitées et dans le respect des règlements fédéraux.
En outre, si cela était nécessaire, j’autorise le transfert de mon enfant à l’hôpital par un service d’urgence (pompiers,
SAMU) pour que puisse être pratiquée, en cas d’urgence, toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une
anesthésie.
Dans le cas où mon enfant sollicite une licence « pratiquant », notamment en compétitions :
Conformément aux dispositions de l’article R232-52 du Code du sport,
j’autorise
je n’autorise pas
tout préleveur, agréé par l’Agence française de
lutte contre le dopage (AFLD) ou missionné par
la Fédération internationale (IHF) ou la
Fédération européenne de handball (EHF),
dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout
prélèvement nécessitant une technique invasive
(prise de sang, prélèvement de phanères) lors
d’un contrôle antidopage sur ledit enfant mineur
ou le majeur protégé.
dans ce cas :
Je reconnais avoir pris connaissance que
l’absence d’autorisation parentale pour le
mode de prélèvement susvisé est
constitutif d’un refus de soumettre mon
enfant à ce contrôle antidopage et est
susceptible d’entraîner des sanctions
disciplinaires (au minimum 2 ans de
suspension ferme pour la 1re infraction)
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d’adhésion à la FFHandball et les accepte.
Nom et prénom du représentant légal :
Nom et prénom du mineur ou majeur protégé :
Date (jj/mm/aaaa) :
Fait à :
Signature :