formulaire d`inscription 2015-2016 registration form 2015-2016
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FORMULAIRE D'INSCRIPTION 2015-2016 REGISTRATION FORM 2015-2016 École Maternelle « La Calypso » Annexe de Cousteau, l'École Française Internationale de Vancouver «La Calypso» Pre-school Annexe of Cousteau, the French International School of Vancouver Suite 227 – 1555 West 7th avenue – Vancouver (BC) – V6J 1S1 Veuillez remplir le formulaire qui suit et inclure dans votre dossier : une photocopie du certificat de naissance de l'enfant une photographie récente de l'enfant une photocopie de son carnet de vaccination une photocopie de sa CareCard ou BC Services Card Please fill in the form and include in your application: a photocopy of the child's birth certificate a relatively new picture of the child a photocopy of your child's immunization record a photocopy of his/her CareCard or BC Services Card EN CAS DE RÉ-INSCRIPTION, NE FOURNIR QUE LA PHOTO ET LES NOUVELLES VACCINATIONS VEUILLEZ NOTER QUE LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS TRAITÉS IN CASE OF RE-ENROLLMENT, PROVIDE ONLY THE PICTURE AND IMMUNIZATION UPDATES PLEASE NOTE THAT ANY INCOMPLETE FORMS WILL NOT BE PROCESSED Informations Personnelles concernant l'Enfant - Child's Personal Details Prénom d'usage – Usual first name Nom de famille – Last name Date de naissance (JJ-MM-AAAA) Date of Birth (DD-MM-YYYY) Lieu de naissance Place of birth Date d'entrée – Starting date Nationalité(s) Citizenship(s) Sexe Sex Adresse de domicile - Home address Informations importantes : La connaissance du français n'est pas obligatoire pour l'entrée à l'école Maternelle « La Calypso ». Pour être acceptés dans notre programme, les enfants devront absolument avoir fait l'apprentissage de la propreté. Merci de déposer ce formulaire, ou de le retourner par courrier, à l'adresse suivante : Important notes: There is no pre-requisite in French for being accepted in «La Calypso» Pre-school. To be enrolled in our program, the children must be completely potty trained. Please drop in this form or mail it to the following address: École Maternelle La Calypso Suite 227 (2 floor) – 1555 W 7th Avenue – Vancouver (BC) V6J 1S1 Tel.: 778 373 4000 / Email: [email protected] nd «La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016 p.1/6 Informations Personnelles concernant les parents - Parent Personal Details Parent 1 Parent 2 Prénom(s) - First name(s) Nom de famille - Last name Lien de parenté - Relationship to child Nationalité - Citizenship Adresse de domicile (si différente de celle de l'enfant) Home address (if different from the child'sone) Téléphone Domicile – Home - Cellulaire – Cell Travail - Work Adresse électronique - Email address Si les parents sont séparés, qui a la charge légale de l'enfants ? ( joindre obligatoirement les pièces juridiques) If parents are separated, who is the legal guardian? (you must provide legal documents) Fratrie - Siblings L'enfant a-t-il des frères et sœurs ? Does the child have siblings? Prénom - First name Nom de famille - Last name Date de naissance - Date of Birth Information complémentaire concernant votre enfant - Additional Information about your Child Quelle(s) langue(s) est (sont) parlée(s) à la maison ? What language(s) is (are) spoken at home? Quelles sont les raisons qui vous font choisir un programme en français pour votre enfant ? Why do you want to choose a learning program in French for your child? «La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016 p.2/6 Quels sont les principaux centres d'intérêt de votre enfant ? Qu'aime-t-il en particulier ? What are your child's main interets? What does he/she like particularly? Votre enfant a-t-il fréquenté d'autre(s) centre(s) de la Petite Enfance précédemment ? Has you child already gone to other(s) Child Care Centre(s)? Type de centre Type of Childcare Provider Langues parlées Spoken Languages Numéro de téléphone Contact number Contacts en cas d'urgence - Emergency Contact Details Contact à Vancouver Contact in Vancouver Contact hors Vancouver Contact out of Vancouver Prénom, - Nom First name - Last name Numéro(s) de téléphone Phone number(s) Lien avec l'enfant Relationship with the child Personne(s) autorisée(s) à prendre l'enfant - Persons authorized to collect your child Prénom - Nom First name - Last name «La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016 Numéro(s) de téléphone Phone number(s) Lien avec l'enfant Relationship with the child p.3/6 Informations relatives à la santé de votre enfant – Health Information (Ces informations pourront êtres communiquées au personnel du Vancouver Coastal Health) (This information may be made available to the staff of Vancouver Coastal Health) Professionnels de santé qui suivent votre enfant – Health professionals involved with your child Nom - Name Profession – Profession Votre enfant a-t-il un problème de santé ? Does your child have a medical condition/concern? Non No Téléphone – Phone number Yes Si c'est le cas, merci de fournir des détails ci-dessous - If yes, please provide details below Votre enfant souffre-t-il d'allergies ? Non Does your child suffer from any allergies? No Yes Si c'est le cas, merci de fournir des détails ci-dessous - If yes, please provide details below Votre enfant souffre-t-il d'asthme ? Non Oui Does your child suffer from asthma? No Yes Si c'est le cas, merci de fournir des détails ci-dessous - If yes, please provide details below Votre enfant a-t-il déjà fait une crise d'épilepsie ? Non Oui Has your child had a seizure? No Yes Si c'est le cas, merci de fournir des détails ci-dessous - If yes, please provide details below Votre enfant a-t-il des intolérances alimentaires ? Non Oui Does your child have food sensitivities? No Yes Si c'est le cas, merci de fournir des détails ci-dessous - If yes, please provide details below Votre enfant prend-il un traitement médical régulier ? Does your child regularly take any form of medication? Non No Yes Si c'est le cas, merci de fournir la liste des médicaments (sous prescriptions et en vente libre) que votre enfant reçoit : If yes, please provide the list of all prescriptions and «over the counter» medications your child receives: Médicament Medication «La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016 Heures d'administration Given times Raison du traitement Reason for Medication p.4/6 Traitement médical d'urgence - Emergency Medical Treatment Exceptionnellement, il peut être nécessaire pour le personnel de la Maternelle d'obtenir un traitement médical d'urgence pour votre enfant. Afin que nous puissions le faire, nous avons besoin de l'accord préalable des parents / tuteurs de l'enfant. Je ….............................................................................. parent / tuteur de ….............................................................................. donne / ne donne pas la permission à la Maternelle « La Calypso » de demander des soins d'urgence pour mon enfant nommé ci-dessus. On rare occasions, it may be necessary for pre-school staff to obtain emergency medical treatment for your child. In order for us to do so, we need to have prior consent from the parents/guardians of the child. I …............................................................................ parent / guardian of …............................................................................ give / do not give «La Calypso» Pre-school permission to seek emergency medical care for my child as named above. Nom (en lettres capitales) Name (in CAPITALS) Date (JJ/MM/AAAA) Date (DD/MM/YYYY) Signature Déclaration - Declaration 1. Je déclare / Nous déclarons que les informations fournies dans le présent formulaire sont exactes. 2. Je déclare / Nous déclarons avoir pris connaissance de toutes les informations écrites dans ce formulaire. 3. Je déclare / Nous déclarons avoir fourni toutes les pièces nécessaires au traitement du dossier d'inscription (voir liste en page 1). 1. I/We declare that the information provided in this form is correct. 2. I/We declare to have read all the information written in this form. 3. I/We declare to have provided every documents necessary to process this pre-registration file (see list on page 1) Les informations que vous fournissez dans ce formulaire d'inscription sont valables à partir du moment où l'établissement reçoit ce formulaire. Si votre situation change ou si vous changez d'avis sur toute question abordée dans ce formulaire, veuillez en avertir immédiatement l'établissement. The information which you provide in this Registration Form is valid from the time when the setting receives this form. If your circumstances alter, or you change your mind about any issues addressed in this form, please let the setting know immediately. Veuillez apposer votre signature ci-bas pour confirmer que vous avez bien lu la déclaration. Please sign to confirm that you have read the declaration. Parent 1 Parent 2 Signature Nom (en lettres capitales) Name (in capitals) Date (JJ/MM/AAAA) Date (DD/MM/YYYY) «La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016 p.5/6 Réservé à l'administration – Office use only Formulaire enregistré par – Form received by Signature Nom (en lettres capitales) Name (in capitals) Date (JJ/MM/AAAA) Date (DD/MM/YYYY) Date de sortie de l'enfant - Date child leaves the facility (JJ/MM/AAAA) (DD/MM/YYYY) «La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016 p.6/6