EVALUATION DE LA DOULEUR

TROUBLES MUSCULO
SQUELETIQUES
POIGNET ET MAIN
Dr Jean-Pierre MARTIN
DEFINITIONS
- Pathologie des mouvements répétitifs
- Affections péri articulaires provoquées
par des efforts excessifs, des postures
extrêmes
- Pathologie d’hyper sollicitation
- Pathologie de l’appareil locomoteur,
souvent par surmenage professionnel
DEFINITIONS
Les troubles musculo squelétiques sont donc des
maladies multifactorielles à composantes
essentiellement professionnelles, .
Leurs origines sont biomécaniques,
organisationnelles, et psychosociales.
Les T.M.S. affectent principalement les muscles,
les tendons et les nerfs, c’est à dire des tissus
mous.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les TMS sont la conséquence d’un
déséquilibre, entre les capacités
fonctionnelles de l’individu et des
sollicitations qui apparaissent, dans un
contexte de travail notamment, sans
possibilité de récupération suffisante.
RETENTISSEMENT
SOCIO-ÉCONOMIQUE
Il est considérable
• sur l’individu concerné ou le salarié
• l’entreprise
• et la collectivité
Les T.M.S. du membre supérieur rentrent
dans le cadre des maladies professionnelles
indemnisée au titre des tableaux 57 et 69 de
la Sécurité Sociale et 39 du régime Agricole.
Ils connaissent une croissance d’environ
20% par an depuis deux ans.
Evolution des MP indemnisées au titre du tableau 57 en France entre 1993 et 2000
En 2007, 34 200 nouveaux cas ont été
indemnisés, s’ajoutant à ceux des années
précédentes.
Ils sont responsables de la perte de 7,4
millions de journée de travail et de 736
millions d’euros de frais couverts par les
cotisations des entreprises.
L’institut de veille sanitaire estime que cette
évaluation est sous-évaluée.
PROFESSIONS LES PLUS
TOUCHÉES
• Connu depuis le début du siècle
(ex : main du télégraphiste, manipulation rapide
des émetteurs de morse)
• Industrie agro-alimentaire
• Informatique, bureautique, saisie informatique,
travail sur écran, manipulation de la souris, envoi
de SMS
• Montage électronique, câblage
• Conditionnement, emballage, confection
• BTP
• Manutention, déménageurs
• Chantiers navals
• Métallurgie
• Espaces verts : forestiers, bûcherons,
élagueurs, jardiniers
• Caissières de supermarché
• Ménage
• Musiciens professionnels
• Sportifs
Ji Yoon Park
SYMPTÔMES CLINIQUES
Tendinopathies:
Syndromes canalaires :
Hygroma :
52 %
40 %
8%
Dont :
Syndr. du canal carpien :
Tendinopathies de l’épaule :
Epicondylite :
Tendinopathies du poignet :
Tendinopathies des doigts:
39 %
20 %
16 %
13 %
3%
Membre dominant +++
mais atteintes bilatérales fréquentes
SYMPTÔMES LES PLUS FRÉQUENTS
Muscles
Fatigue localisée (signe d’alerte) / crampes
Amyotrophies
Tendons
Douleur +/-impotence fonctionnelle
Nerfs
Paresthésies, hypoesthésies, paralysies,
Bourses séreuses
Tuméfaction plus ou moins importante
Limitation mobilité et +/- douleur
ORIGINE MULTIFACTORIELLE
• Professionnelle
• Non professionnelle
activités ménagères
bricolage
jardinage
sport
• Prédisposition individuelle
Age, sexe, anomalie morphologique,
antécédents, grossesse ...
ORIGINE PROFESSIONNELLE
1 - Facteurs mécaniques
2 - Organisation du travail
3 - Facteurs adjuvants
4 – Stress
1- Les facteurs mécaniques
Le geste professionnel
Force déployée excessive
(poids manipulés ≥ 4 Kg)
Répétition des mouvements plus de 2 à 4
fois par minute
Maintien prolongé d’une position
Postures extrêmes, angulation
2 – L’Organisation du travail
Travail à la chaîne
Contrainte de temps
(temps de récupération insuffisant
Il faudrait au minimum 10 ’ de pause toutes
les 60’ en cas de travail très répétitif
Contrainte de rendement
Délais imposés très stricts (normes, clients)
Même poste pendant 8 heures de travail
3 - Facteurs adjuvants
Outillage mal adapté
Outillage mal utilisé
Engins ou poste de travail animés de
vibrations
4 – Stress professionnel
Travail peu gratifiant ou motivant
peu rémunéré
monotone
temporaire (CDD)
Environnement délétère
chaleur, bruit, odeurs
Difficultés « existentielles »
Facteurs sociologiques
–mauvaises relations avec les collègues
de travail
–mauvaises relations avec l’encadrement
Facteurs de risques de TMS du membre supérieur
« La Douleur, des recommandations à la pratique », Les TMS liés au travail,
Dr Jean-Baptiste Fassier, Institut Universitaire de Médecine du travail de Lyon
Constat paradoxal
De plus en plus de TMS malgré la mécanisation et
l’automatisation ???
Mais l’augmentation des TMS s’explique par
la persistance de la manutention
l’appauvrissement et la répétition des tâches
la concentration du travail sur qq muscles
l’exigence de précision
les flux tendus, cadences, 35 heures, ...
l’évolution rapide des technologies
le turn-over rapide du management
l’intensification et précarisation du travail
le vieillissement de la population active
Problématique du médecin traitant
Mieux connaître
les tendinopathies du membre sup.
les nuisances qui les causent
les postes de travail les plus représentés
les gestes et postures risqués
Y penser et poser un diagnostic correct
S’associer à la mise en oeuvre de la prévention
Permettre une juste réparation
La prévention
Difficile
Ce sont des affections multifactorielles
Nécessité d’une étude ergonomique globale
du poste de travail
Organisation du travail, de la conception du
produit fabriqué
Formation de l’opérateur à son poste de
travail
Prévention
Améliorer la conception des postes et des
procédés ainsi que l’organisation du travail pour
augmenter les marges de manoeuvre des
opérateurs
Réduire les efforts de manutention.
Agir sur :
1- les gestes
2- la posture
3- les outils
4- le poste
5-l’environnement du poste
Prévention technique
1- Geste professionnel
Réduction de
la monoactivité
la répétition et la rapidité des gestes
les mouvements forcés
les positions extrêmes des articulations
2 - La posture
Réduction les appuis prolongés
3 - L’outil
-plus léger, à poignée ergonomique
-manche absorbant les vibrations
-adapter l’outil au geste
-éducation à la bonne utilisation
- mécanisation, automatisation pour les travaux
les plus nocifs
4 - L’organisation du poste
- réduire les cadences
- faire une rotation de postes
- enrichissement des tâches
- temps de repos, pauses
- gymnastique décontracturante :
mobilisation dynamique, étirements
- formation au geste, à l’outil, à la posture
- période d’apprentissage,
adaptation progressive au poste
- adapter à l’anthropométrie du salarié
- réduire les forces à exercer
- travailler le plus près possible du corps
et à hauteur convenable
- réduire les angles articulaires extrêmes
(position de confort)
Poignet: nocif si flexion > 70°,
extension > 30°,
inclinaison rad ou cub > 20°
associée à la flexion ou extension
5 - L’environnement du poste
Lutter contre
-le bruit,
-la chaleur,
-le froid,
-Les mauvaises odeurs
Améliorer le contexte social ...
PRÉVENTION MÉDICALE PRIMAIRE
1- Aptitude au poste de travail
évaluer les facteurs de risque individuels
(malheureusement aucun élément objectif
prédictif fiable)
2 - Information sanitaire sur les postes à risque
et sur certaines pratiques (ex : sports,…)
- nature et gravité des risques
- retentissement sur la vie quotidienne
- moyens de les éviter
PRÉVENTION MÉDICALE SECONDAIRE
Dépistage précoce +++
par le médecin traitant ou du travail
Prendre en compte une simple fatigue locale
musculaire
Toute tendinopathie du membre sup = signal
d’alarme
intervenir sur les postes identiques pour
faire de la prévention primaire
RÉPARATION
Tableau n° 57 du régime général
ou
Comité de Reconnaissance des Maladies
Professionnelles si
la maladie n’est pas désignée
les conditions administratives
ou professionnelles ne sont pas
réunies
TMS = 1ère MP en France
La réparation des maladies professionnelles
permet à la victime d’être prise en charge
intégralement au même titre qu’un A.T..
La victime doit déclarer la M.P. dans un délai
de quinze jours après la cessation du travail.
Le délai de prise en charge commence le jour
où cesse l’exposition aux risques.
Pour les professions non répertoriées dans
les tableaux, il existe un système
complémentaire de reconnaissance qui
passe par le comité de reconnaissance des
MP (médecin conseil régional plus médecin
inspecteur régional du travail)
Le comité de reconnaissance des M.P. rend
un avis motivé dans les quatre mois.
Avis qui s’impose aux caisses qui le notifie à
la victime et à l’employeur.
Toutes les
menacées.
professions
manuelles
sont
TRAITEMENTS
OBJECTIFS: Antalgie, récupération fonctionnelle et
prévention du licenciement
Approche pluridisciplinaire
Arrêt de travail et mise au repos de la structure
concernée
Immobilisation
Infiltrations
Chirurgie
AINS – Antalgiques
Rééducation fonctionnelle
Mésothérapie
Psychothérapie
Rapport sur le retour au travail après TMS
de l’Agence européenne pour la sécurité et
la santé au travail (2007)
• Douleurs au niveau des membres sup
– Une approche pluridisciplinaire incluant un volet
comportemental cognitif est peut être le type
d’intervention le plus efficace
– Il y a peu de preuves d’efficacité de certaines
interventions techniques ou mécaniques et des
thérapies fondées sur l’exercice physique
– Les preuves scientifiques sont insuffisantes pour
évaluer l’efficacité des interventions psycho-sociales
EVOLUTION
1- Malade guéri :
retour au poste
+ surveillance médicale
+ intervention sur le poste pour en limiter
le caractère vulnérant
2- Maladie persistante :
Nécessité d’ une transformation du poste
ou
Reclassement pour un retour à la vie
professionnelle.
Sinon récidives
et extension des lésions inévitables
STATISTIQUES DES MALADIES
PROFESSIONNELLES REGLEES EN 1998 AU
TITRE DES TABLEAUX 57.
Pathologies
Syndrome du
canal carpien
Syndrome de
la loge de
Guyon
Ténosynovite
Tendinites
Nombre
3 499
Journées % du taux
perdues d’IPP moyen
459 137
7%
19
2 906
5%
340
36 644
7%
856
73 936
7%
Critères d’ expositions aux risques
(consensus 2004. Ass Nale des Médecins agréés)
Prise en charge maladie imputable au service
chez les fonctionnaires
• Amplitudes du geste
– Epaule : nocif si abd et/ou ante >66°
– Coude : nocif si flex > 90° ou si pronosup > 20°
– Poignet : nocif si flex > 70°, extension > 30°, incli
rad ou cub > 20° associée à la flex ou ext.
Critères d’ expositions aux risques
(consensus 2004)
• Répétitivité du geste
– Présente si le geste est réalisé plus de 2 fois
par mn, ou en cas de tâche complexe si le
geste est répété plus de la moitié du tps de la
tâche
– Faible si < 2 h en continu, ou si durées
cumulées < 4 h
– Forte si observées sur des périodes de plus
de 3 h en continu
Critères d’ expositions aux risques
(consensus 2004)
• Facteurs aggravants :
– Maintien de postures > 4 s ( si > 2 h en continu ou
plus de 4 h dans la journée )
– Mouvements ou postures contre résistance :
moyenne si nécessite la mobilisation des 2 mbres
sup pour être vaincue et forte si mob de l’ensemble
du corps
– Vibrations mécaniques
– Froid (< 15°)
– Précision de la tâche
– Contraintes organisationnelles (cadence, difficultés
relationnelles…)
CONCLUSIONS
Les TMS du membre supérieur liés au
travail regroupent un ensemble de pathologies
dont la physiopathologie et la prise en charge
sont complexes.
Les buts essentiels à concilier dans la prise en
charge sont:
•une antalgie efficace,
•une récupération fonctionnelle
•la prévention du licenciement
pour inaptitude médicale au
travail.
La prise en charge de ces pathologies est
pluridisciplinaire, faisant intervenir,
•outre le patient,
•les acteurs médicaux,
•l’organisme d’assurance maladie
•et l’employeur
Ils doivent utiliser ENSEMBLE tous les
outils de maintien dans l’emploi, de façon
coordonnée, précoce et cohérente
Bibliographie
• Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire : N°44-45,2005
• TMS et travail. Institut Universitaire de Médecine du Travail.
Université de Rennes 1. 11-6-1999
• Université de Rennes,TMS du membre sup. Cours pour le
DCEM, Module 7
• Membre supérieur et pathologie professionnelle. Masson 2001
• Dr Anne Delaubier, Les TMS.; CHU Poitiers; Présentation PP
du 08/09/09
• Dr J-B. FASSIER, Les TMS liés au travail., La Douleur, des
recommandations à la pratique, N°5, Février 2008, 1-5
• Dr Jacques MORTAMAIS, FMC CERM Rhône-Alpes, Mai 2009