Inscription

Club Athlétique de Saint Etienne – Escrime
Informations Licenciés (EN MAJUSCULE pour une meilleure lisibilité)
Nom* :…………………………………….
Sexe* : F / M
Droitier / Gaucher*
Prénom* : ……………………………………………..
Armes :
Epée
Fleuret
Date de Naissance* :…………………..
Pour les mineurs : Nom du père :………………………………………
Nom de la mère :…………………………….………………
Profession du père : ………………………………
Profession de la mère :………………………………..……
N° tél père :………………………………………. ..
N° tél mère :…………………………………………………..
Adresse* :…………………………………………………………………………………………………………………………..………...…………
Code Postal* :………………………..
Ville* :……………………………………………………………….……………………………...
N° Téléphone personnel* :………………………….
Adresse Mail* :…………………………………………………..………………………
Nom + N° Téléphone personne à prévenir en cas de problème :…………………………………………………..……………...……...
*informations obligatoires demandées par la FFE pour validation de la licence
Année de début d'escrime :………………………………………………
Ancien Club : ………………………………………………………
Catégorie :
Débutant
tionnement
Compétiteur (Pass’Sport Compétition)
Section Handisport
Nouvelle Catégorie
Ancienne Catégorie
M5
(Moustique)
M7
(Poussin 1)
M9
(Poussin 2 &
3)
M11
(Pupille&
Benjamin)
M14
(Benjamin &
Minime)
M17
(Minime &
Cadet)
Année de Naissance
2012 et après
2011 / 2010
2009 / 2008
2007 / 2006
2005/04/03
2002/01/00
M20
(Junior)
Séniors et
Vétéran
1999/98/97 1996 et avant
Cotisations + Licence FFE + assurance de base incluse (due pour l’année)
ENFANT (-12 ans)
219 €
ENFANT (+12 ans)
237 €
ADULTE
267 €
Cas Particuliers
2ème enfant 173 €
2ème adulte 202 €
3ème enfant 140 €
 1 chèque 173 €
 1 chèque 202 €
 1 chèque 140 €
 1 chèque
 2 chèques
 3 chèques
216 €
109 € + 110 €
73 € + 73 € + 73 €
 1 chèque
 2 chèques
 3 chèques
 1 chèque
 2 chèques
 3 chèques
237 €
118 € + 119 €
79 € + 79 € + 79 €
267 €
133 € + 134 €
89 € + 89 € + 89 €
 2 chèques 86€ + 87 €
 2 chèques 101 € + 101 €
 2 chèques 70 € + 70 €
 3 chèques (57 € +58 € +58 €)
 3 chèques (67 € +67 € +68 €)
La tenue aux normes (veste et pantalon) est prêtée et remise aux tireurs débutants moyennant une caution de 300€
Concernant le matériel (arme et fil de corps), le bris de matériel est à la charge du tireur
PARTICIPATION AU FRAIS DE MISE A DISPOSITION DU MATERIEL*
Veste
Sous-Cuirasse
Cuirasse électrique
Pantalon
Masque
TOTAL
Caution (à partir de 2 articles)
DATE PRÊT
TAILLE
n°
(*DANS LA LIMITE DES STOCKS DISPONIBLES
Adulte
 30 €
 25 €
 30 €
 25 €
 30 €
Enfant
 25 €
 25 €
 30 €
 20 €
 25 €
………… €
 340 €
………… €
 310 €
ETAT BON/MOYEN
CAUTION
RENDU LE
LA TENUE DOIT ETRE RENDUE PROPRE)
ETAT RETOUR
PROPRE
VESTE
PANTALON
MASQUE
SOUS CUIRASSE
Cuirasse Electrique
AUTORISATION DES PARENTS OU DU TIREURS : Barrer les mentions pour lesquelles vous n’êtes pas d’accord
Je, soussigné(e),………………………………………, parent ou tuteur de l’enfant ………………………………………...
- Pratique de l’escrime : Autorise mon fils ou ma fille à pratiquer l'escrime suivant les règles définies par le règlement intérieur. De plus je déclare avoir pris connaissance
du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
- Publication de photos : Accepte par la présente que les photos sur lesquelles mon fils, ma fille ou moi-même figurons puissent être publiées sur le site de l’association :
www.caseescrime.com ou sur compte le Facebook. Le droit à l'image est protégé par l'article 9 de code civil qui prévoit que "chacun à droit au respect de sa vie privée"
DECHARGE DE RESPONSABILITES : Barrer les mentions pour lesquelles vous n’êtes pas d’accord
- Déplacements en compétitions (cf article 7 du règlement) : Décharge le chauffeur accompagnant mon enfant en compétition de sa responsabilité. La responsabilité du
CASE-Escrime ne saurait être engagée.
- Pour laisser les mineurs sortir seuls de la salle d’escrime à la fin des entrainements : Décharge le maître d’armes et le bureau du CASE Escrime de ses responsabilités et
autorise mon fils ou ma fille à sortir seul et non accompagné d’un adulte de la salle d’armes à la fin de l’entraînement. La responsabilité du CASE-Escrime ne saurait être
engagée.
Date et signature (précédées de la mention "lu et approuvé") :……………………………………………………… Le : ………………………..
Signature :