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CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI DES SAPEURS
CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI (ALPIN & FOND) DES SAPEURS-POMPIERS à MONTGENEVRE - 2016 DOSSIER D’INSCRIPTION Site : www.ski-pompiers-2016.fr A retourner par Centre de Secours ou Département : 1 - La fiche individuelle accompagnée de l'attestation médicale (pour les compétiteurs) Une fiche par concurrent dûment remplie, avec l'attestation médicale ou éventuellement la photocopie de la licence FFS pour les coureurs concernés. Attention, les non compétiteurs doivent également remplir une fiche en cochant « non compétiteurs » 2 - Attestation d'affiliation à une UDSP (ou équivalent ex : BSPP, BMPM...) regroupant tous les concurrents d'un centre ou d'un même département 3 - Attestation parentale pour les moins de 18 ans 4 - La fiche récapitulative de toutes les inscriptions 5 - Paiement et inscriptions 45€ pour les compétiteurs, toutes épreuves confondues (55€ après le 31 novembre 2015) 30€ pour les non compétiteurs (40€ après le 31 novembre 2015) L’inscription comprend : inscriptions pour les courses, les apéritifs, pots d’accueil et vins chauds, collations au pied des courses, le pack d'accueil + la carte d’accréditation accordant une remise sur les forfaits de ski et des tarifs préférentiels auprès des socioprofessionnels de la station. L’inscription ne comprend pas : hébergement, repas et forfaits de ski (consulter le site pour voir les remises proposées pour les 3 jours et la semaine). Le paiement est obligatoire à l'inscription. Afin de faciliter l'organisation, merci de ne joindre qu'un seul chèque correspondant au montant total de la fiche récapitulative. Le libellé du chèque sera à l'ordre de : l’UDSP 05 Adresser le dossier complet avant le 18 janvier 2016 (date limite) à l'adresse suivante : UDSP 05 Centre Colonel Patrice Blanc 10 Quartier Patac, BP 1003, 05010 GAP CEDEX Tél : 04 92 40 18 35 Email : [email protected] CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI (ALPIN & FOND) DES SAPEURS-POMPIERS à MONTGENEVRE - 2016 FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION Département : ............................... Centre de secours : ....................................................................... NOM : ............................................ Prénom : ...................................................................................... Date de naissance : ...................................................... Sexe : Féminin Masculin Téléphone : ...................................... Adresse :.............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ Important : date d’arrivée dans la station : …………………………………… (La carte d’accréditation vous accordera des remises sur certaines prestations durant la semaine) NON COMPETITEUR PARTICIPERA AUX EPREUVES DE (cocher les cases correspondantes) : - Vendredi 29 janvier 2016 - Slalom GEANT : - Vendredi 29 janvier 2016 – Relais à l’américaine* : (*seules les personnes inscrites à l’épreuve individuelle de ski de fond, peuvent participer au relais) - Samedi 30 janvier 2016 – Slalom SPECIAL : - Samedi 30 janvier 2016 – Course Ski de Fond 10km : - Samedi 30 janvier 2016 – Course Ski de Fond 15km : Rappel du Programme : Jeudi 28 janvier 2016 : à partir de 12h : Accueil des participants, puis Animations (Big Airbag etc..) 19h : Cérémonie d'ouverture, Vin Chaud et Descente aux flambeaux de tous les SDIS Vendredi 29 janvier 2016 : 9h : Slalom Géant H/F (2 manches) + remise des prix 15h : Slalom Parallèle (pour les qualifiés du Slalom Géant) 18h : Relais à l'Américaine en ski de fond (skating, alternatif) Après les épreuves : Remise des prix, Vin chaud, Feu d'artifice Samedi 30 janvier 2016 : 9h : Courses Ski de Fond 10km et 15km, MASS Start 9h : Slalom Spécial H/F (2 manches) Remise des Prix + Apéritif CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI (ALPIN & FOND) DES SAPEURS-POMPIERS à MONTGENEVRE - 2016 ATTESTATIONS Attestation d'affiliation à une UDSP ou équivalent (BSPP, BMPM, ...) Je soussigné(e) ...................................................................................................................................... Président de l'amicale de :.................................................................................................................... atteste que tous les membres inscrits aux Championnats de France de ski, adhèrent à l'UDSP. Fait à................................................................ le.................................................................................. Signature et cachet Attestation médicale, ou photocopie du certificat d'aptitude au maintien d'activité opérationnelle, ou licence FFS Je soussigné(e) Dr................................................................, Médecin, certifie que M...................................................................... ne présente pas de contre indication à la pratique du ski alpin et ski de fond en compétition. Fait à................................................................ le.................................................................................. Signature et cachet Attestation Parentale (uniquement pour les moins de 18 ans) Je soussigné(e).............................................................., responsable légal(e) de ......................................................................................, l'autorise à participer aux Championnats de France de Ski des Sapeurs-pompiers, qui se dérouleront à Montgenèvre (Hautes-Alpes), du 28 au 30 janvier 2016. Fait à................................................................ le.................................................................................. Signature CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI (ALPIN & FOND) DES SAPEURS-POMPIERS à MONTGENEVRE - 2016 FICHE D’INSCRIPTION AU RELAIS A L’AMERICAINE Département : ............................... Centre de secours : ....................................................................... Nom et prénom du responsable de l'équipe : ...................................................................................... Tél : ................................................ Email : ......................................................................................... - Epreuve facultative Par équipes de 3 du même centre ou du même département, composées de 2 skieurs en skating et 1 skieur en classique. Seules les personnes inscrites à l'épreuve individuelle de ski de fond peuvent participer au relais 1 – Relais à l’américaine masculin : (3 équipes maximum) Nom et Prénom Nom et Prénom Nom et Prénom 2 – Relais à l’américaine féminin : (3 équipes maximum) Nom et Prénom Nom et Prénom Nom et Prénom 3 – Relais à l’américaine mixte : (3 équipes maximum) Nom et Prénom Nom et Prénom Nom et Prénom CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI (ALPIN & FOND) DES SAPEURS-POMPIERS à MONTGENEVRE - 2016 FICHE RECAPITULATIVE DES INSCRIPTIONS Département : ............................... Centre de secours : ....................................................................... Responsable de la délégation : ...............................................................Tél : ................................................ Email :........................................................ NOM et PRENOM Slalom GEANT 29/01 Relais à l’américaine 29/01 Slalom SPECIAL 30/01 Fond 10km 30/01 Fond 15 km 30/01 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Récapitulatif : 55€ x nombre de compétiteurs + 40€ x nombre de non compétiteurs (tarifs applicables après le 31 novembre 2015) Somme totale : ……………………… € - Règlement total par chèque, à l’ordre de UDSP 05. La fiche récapitulative doit être envoyée avec les fiches d’inscriptions individuelles avant le 10 janvier 2016. Non compétiteur
