FICHE D INSCRIPTION Brancardiers Hospitalières
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FICHE D INSCRIPTION Brancardiers Hospitalières
PELERINAGE DIOCESAIN à LOURDES - TRAIN JAUNE du 16 au 21 JUIN 2016 Départ de Tourcoing le jeudi 16 juin matin et retour à Tourcoing le mardi 21 juin soir FICHE D INSCRIPTION Mlle o Mme o ……………….. Mr o Père o Brancardiers Hospitalières Sœur o Frère o Nb de pèlerinages : Nom et Prénom : …………………………………………………………………….. ……………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………… Code postal : ………………………… Ville : …………………………………………………………… Date de naissance : ………………. Tel : ……………………… Port : ………….. ………………… Mail : ………………….. ………………………………………………………………………………………. Paroisse : ……………………. Profession : ……………………….. …………………………………... SERVICES souhaités pendant le pèlerinage (à remplir impérativement) O O O O O Salle de femmes Salle d’hommes Service restaurant Petit Train de l’Amitié Tisanerie O O O O Piscine mi-temps Piscine temps plein Service de l’hospitalité Chorale O Chargement du train O Déchargement du train O Garde d’1h30 dans le train O Garde de nuit à l’Accueil Informations particulières que vous souhaiteriez nous communiquer : INSCRIPTION Pour la bonne organisation, veuillez retourner cette feuille (1 par personne), accompagnée de la totalité (*) de votre règlement libellé au nom de : « A.B.H Train Jaune » pour le 7 avril au plus tard au : Secrétariat du Train Jaune Juliette Deschamps, 416 rue Albert Bailly 59290 Wasquehal mail : [email protected] Vous pouvez également contacter : Florence SALMON au 06.70.71.27.69 Elodie DELEPLANQUE au 07.78.88.40.34 Merci de joindre une photo pour les nouveaux (*) : Important : Vous pouvez fractionner votre règlement. Voir détail au dos. FRAIS DU PELERINAGE COTISATION A L’ASSOCIATION : OBLIGATOIRE NOTAMMENT POUR DES RAISONS D ASSURANCE (payable en début d’année, elle finance les activités du Train Jaune, les frais de fonctionnement) A régler si cela n’a pas été fait en début d’année : 15 € VOYAGE - en TGV Tarif normal A Tarif B (à régler en toute conscience, en cas de difficultés financières) - par ses propres moyens (frais de dossier) Le pèlerinage commence et se termine sur le quai de la gare ! Nous avons besoin de vous pour entourer les malades dans le train. Une place restée vacante dans le train est une place facturée ! LOGEMENT Ave Maria/ Hospitalet (chambre double, repas à l’Abri St Michel ou à l’Ave Maria) Avec qui souhaitez-vous partager votre chambre ? Nom : …………………………………….. Hôtel Astoria*** (chambre double ou triple) Pension complète (boissons comprises) ½ pension avec déjeuner à l’Abri St Michel ou à l’Ave Maria et dîner à l’Astoria Avec qui souhaitez-vous partager votre chambre ? Nom : ………………………………………. Hôtel Ariane *** (chambre double) Pension complète ½ pension avec déjeuner à l’Ariane et dîner à l’extérieur non pris en charge Avec qui souhaitez-vous partager votre chambre ? Nom : ………………………………………. 262 € 200 € 35 € 130 € 191,70 € 202,50 € 200 € 185 € Logement par vos propres moyens - Nom de l’hôtel : ……………………………………. DON Don déductible à l’association pour compenser les réductions au titre du Tarif B ou pour aider malades ou BH en difficultés financières (CERFA sur l’année en cours) SOUS TOTAL soit COTISATION + VOYAGE + LOGEMENT + DON Comme pour le Tarif B du TGV (voir ci-dessus) possibilité de déduire une PRISE en charge exceptionnelle du Train Jaune de : TOTAL : FORFAIT SPECIAL JEUNES (étudiant ou jeune entre 18 et 25 ans) ……......… € - 35 € = ……………€ Logement à l’hôtel Printania (COTISATION + VOYAGE + LOGEMENT + REPAS) REGLEMENT Veuillez prendre note de mon inscription au Pèlerinage Diocésain 2016. Je vous joins la totalité de mon règlement, par chèque(s) à l’ordre de ABH TRAIN JAUNE : ……………………..€ - chèque à encaisser : le 20 mai 2016 : ………………………€ - chèque à encaisser : le 30 juin 2016 : ………………………€ - chèque à encaisser : le 20 juillet 2016 : ………………………€ Merci d’indiquer le nom de la personne concernée au dos de chaque chèque 295 €
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