Modèle d`état des lieux gratuit Belgique

ÉTATDESLIEUXBelgique
InfosuEles
WALLONIE–BRUXELLES–FLANDRE
ÉLECTRICITÉ:DÉMARCHES
CONTACT:071962829
Dated’entrée:___/___/_____
Callmepower(nonsurtaxé;l-vde9hà18h)
DatedesorEe:___/___/_____
Relevéd’index
L’état des lieux doit être établi de façon contradictoire entre les deux
par8eslorsdelaremisedesclésaulocataireetlorsdeleurres8tu8onen
findebail,conformémentàl’ar8cle1730duCodecivil.
Numérodecompteur
HP:___________
HC:___________
N°:____________
Ilfaitpar8educontratdeloca8on,dontilnepeutêtredissocié.
LESLOCAUX
Type:
Appartement
Surface: ______m²
Maison
Ancienoccupant:_______________________
___________
Nbpiècesprincipales: ___________
GAZNATUREL:DÉMARCHES
CONTACT:071962829
Adresse:___________________________________________
Callmepower(nonsurtaxé;l-vde9hà18h)
____________________________________________________
Relevéd’index
____________________________________________________
_______________
Numérodecompteur
N°:____________
LEBAILLEUR(OUMANDATAIRE)
Civilité:
M
Mme
Mlle
CARACTÉRISTIQUESÉNERGÉTIQUES
Prénometnom/DénominaEonsociale: ________________
____________________________________________________
Chauffage
électricité
gaznaturel
collec8f
autre:__________
Eauchaude
électricité
gaznaturel
collec8f
autre:__________
Cuisson
électricité
gaznaturel
gazbouteille
autre:__________
Adresse:____________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
LE(S)PRENEUR(S)
Civilité:
M
Mme
Mlle
Prénometnom:_____________________________________
Adresse(siétatdeslieuxdesorEe,menEonnerlanouvelleadressededomiciliaEon):
____________________________________________________
____________________________________________________
EAU
Eaufroide
Relevéd’index
_______________
Eauchaude
Relevéd’index
_______________
____________________________________________________
Paraphes:
callmepower.befacilitevosdémarchesdéménagement
L’EXPERT(S)UNIQUE(S)(siprésent)
M
Civilité:
Mme
Mlle
Prénometnom:___________________________________________________________________________
Adresse:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
PARTIESPRIVATIVESATTACHÉESAULOGEMENT
ParEeprivaEve
N°
DescripEfetétat
Cave
Parking
Jardin
Balcon
Terrasse
CLÉS
Typeclé
Nombre
Datede
remise
Commentaire
ÉQUIPEMENTDECHAUFFAGE
Chaudièreindividuelle
Etat:__________________________________________________________
Nombrederadiateursàeau:______
Nombrederadiateursélectriques:______
Ballond’eauchaude
Paraphes:
Etat:__________________________________________________________
Mauvais
état
Etatmoyen
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
ÉQUIPEMENTS,AMÉNAGEMENTS,DIVERS
Commentaire
Sonnerie
Interphone
Alarme
Boîteauxle]res
Portail
Cheminée
Toiture
Charpente
Isola8on
Evacua8oneaux
pluviales(gou^ères…)
Sous-sol
Grenier
Ascenseur
Mansarde
Danslapar8ecommentairedespagessuivantes,vouspouvezpréciserlesdommagesexistantsàsignaleretdes
détails sur chaque élément comme le type de fenêtre (porte-fenêtre, velux, bois, PVC…) , de vitrage (double,
simple),desol(parquetmassif,moque]e…),derevêtementmural(peinture,crépis,papierpeint…).
Paraphes:
Etat
moyen
Mauvais
état
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
ENTRÉE
Commentaire
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Montantdesdégâtsloca8fsetexplica8ons:
Etat
moyen
Mauvais
état
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
SALON
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Montantdesdégâtsloca8fsetexplica8ons:
Paraphes:
Commentaire
Etat
moyen
Mauvais
état
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
SALLEÀMANGER(SIDISTINCTE)
Commentaire
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Montantdesdégâtsloca8fsetexplica8ons:
Etat
moyen
Mauvais
état
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
CHAMBRE1
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Montantdesdégâtsloca8fsetexplica8ons:
Paraphes:
Commentaire
Etat
moyen
Mauvais
état
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
CHAMBRE2
Commentaire
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Montantdesdégâtsloca8fsetexplica8ons:
Etat
moyen
Mauvais
état
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
CHAMBRE3
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Montantdesdégâtsloca8fsetexplica8ons:
Paraphes:
Commentaire
Etat
moyen
Mauvais
état
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
CHAMBRE4
Commentaire
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Montantdesdégâtsloca8fsetexplica8ons:
Etat
moyen
Mauvais
état
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
CHAMBRE5
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Montantdesdégâtsloca8fsetexplica8ons:
Paraphes:
Commentaire
Etat
moyen
Mauvais
état
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
WC1
Commentaire
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Montantdesdégâtsloca8fsetexplica8ons:
Etat
moyen
Mauvais
état
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
WC2
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Montantdesdégâtsloca8fsetexplica8ons:
Paraphes:
Commentaire
Trèsbon
état
Bonétat
Etat
moyen
Mauvais
état
Commentaire
Bonétat
Etat
moyen
Mauvais
état
Elément
Trèsbon
état
SALLEDEBAIN1
Commentaire
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Baignoire/douche
Evier(s)
Robine]erie
SALLEDEBAIN2
Elément
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Baignoire/douche
Evier(s)
Robine]erie
Autrescommentaires:
Paraphes:
Etat
moyen
Mauvais
état
Bonétat
Elément
Trèsbon
état
CUISINE
Portes,menuiserie
Fenêtres(vitresetvolets)
Plafond
Sol
Plinthes
Murs
Chauffage/tuyauterie
Prisesetinterrupteurs
Eclairage
Rangement/placard
Evier(s)
Evacua8onseau
Plaquesdecuisson
Lave-vaisselle
Réfrigérateur
Ho]e
Plandetravail
Four
Montantdesdégâtsloca8fsetexplica8ons:
AUTRESCOMMENTAIRESGÉNÉRAUXETAUTRESPIÈCES
Paraphes:
Commentaire
CERTIFICATDEPERFOMANCEENERGETIQUE
Lebailleuraremisaupreneurlecer8ficatdeperformanceénergé8quedubienloué
Oui
Non
Lecer8ficataétéétabliendate:
___________________________________________________________
Signature:
___________________________________________________________
TRAVAUX(sibesoin)
Eventuelstravauxàeffectuerparlebailleur(pourl’étatdeslieuxd’entrée):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Etabliendate:
_______________________
Signature:
Montanttotaldeséventuelsdégâtsloca8fs(pourl’étatdeslieuxdesor8e)etdétails:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Laprésenced’unexpert,mêmesinon-obligatoire,estvivementconseilléelorsdel’évalua8ondesdégâtsloca8fspouréviterleserreurs.
L’expertdoitêtremandatéetpayéparlebailleuretlelocataireàpartségales.Ilprocéderaidéalementàl’étatdeslieuxdesor8e.
Paraphes:
SIGNATUREDESPARTIES
Faità_______________________,le______________,en________exemplairesoriginaux,
chaquepar8ereconnaissantenavoirreçuunetunétantréservépourlebureau
d’enregistrement
Leprésentétatdeslieuxestétabliàfraispartagés.
LEBAILLEUR
Renseignerleprénom,lenomouladénomina8onsociale,lamen8on«cer8fiéexact»etsigner:
LE(S)LOCATAIRES(S)
Renseignerleprénom,lenom,lamen8on«cer8fiéexact»etsigner:
L’EXPERT(S)UNIQUE(S)(siprésent)
Renseignerleprénom,lenom,lamen8on«cer8fiéexactetconformeàl’accordparlespar8es
»etsigner:
OBSERVATIONSETRESERVESEVENTUELLESDULOCATAIRE
La loi prévoit que l’état des lieux d’entrée peut être valablement dressé au cours du premier mois de l’occupa8on du locataire.
Toutefois,etdanslesoucisd’éviterlesli8ges,ilestconseillédeprocéderàlaréalisa8ondel’étatdeslieuxd’entréeavantlaremise
desclefs
Paraphes: