Dossier à rendre avant le 17 Octobre 2015

INFORMATION SPORTIVE
JOUEUR
ou
GARDIEN
AVANT - ARRIERE
LEFT - RIGHT
Club sportif
Nombres d’années de pratique
Nombres d’heures d’entrainement par semaine
Autre sport pratiqué :
INFORMATION EQUIPEMENT

Tous les joueurs doivent avoir:
- leurs matériel de Roller Hockey
- une paire de basket et une tenue de sport
- des affaires pour se doucher midi et soir
- une bouteille / une gourde / ou pipette
INFORMATION LOGISTIQUE
Souhaitez vous être en Famille d’accueil ? OUI / NON
Souhaitez vous être Famille d’accueil ? OUI / NON
DOCUMENTS A FOURNIR

Licence (pour les licenciés FFRS)

Attestation de Responsabilité Civile
Dossier à rendre avant le 17 Octobre
2015 (dans la limite de 36 places)
URS
O
J
6
+
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1T
Espace sportif Virginia,
30 rue Virginia 33200 Bordeaux Caudéran
mail: [email protected]
Benoît : 06 85 64 05 82
LIONS CAMPS
BULLETIN D’INSCRIPTION
A Bordeaux, le hockey, c’est toute l’année! Entre le 26 et le 31 Octobre prochain,
Viens découvrir et te perfectionner dans ton sport favori!
Tu évolueras dans un des deux groupes avec des joueurs de ton âge et de ton niveau (suite à des tests en début de semaine). Le stage est ouvert à 36 jeunes,. .Un
suivi individuel sera assuré par l’équipe encadrante pour garantir ta progression.
♦ Déroulement d’une journée :
8h30 à 9h :
9h à 10h :
10h30 à 12h:
12h30 à 13h30:
13h30 à 14h30:
14h45 à16h15:
16h30:
16h45à 17h45:
18h:
Accueil des stagiaires
Préparation physique
Roller Hockey
Repas
Temps Calme (Théorie)
Sport Collectifs
Goûter
Roller Hockey
Départ des Stagiaires
♦ Au programme :
Entrainement
ROLLER HOCKEY(12 séances),
Préparation physique (4 séances),
Sport collectif (5 séances).
♦ Repas: Restauration sur place pris en charge dans le
prix du stage ,(plats chauds )
INFORMATION STAGIAIRE :
NOM de l'enfant :
PRENOM :
Date de naissance :
/
/
Sexe : M / F
INFORMATION RESPONSABLE:
PERE
MERE
NOM
PRENOM
TEL
♦ Encadrement :
Benoit Chalopin:
Joueur N1 (DUT CS, CQP roller, BAFA, BIF roller, PSC1)
Camille Pineau:
Gardienne N1, Equipe de France (BP APT UC 11, BAFA, BIF roller, PSC1, SB)
Romain Horrut:
Vice champion du monde senior en Roller Hockey avec l’équipe de France.
Joueur Magnus et ancien entraineur jeunesse chez les Boxers de Bordeaux.
♦ Prix de la semaine de perfectionnement : 6 JOURS
Du: Lundi 26 octobre 8h30 au Samedi 31 Octobre 12h
160 € demi-pension pour les adhérents,
172€ pour les non adhérents
260€ en famille d’accueil (2 stagiaires min. par famille)
Stage du : Lundi 26 au Samedi 31 Octobre 2015
10% de réduction sur
le 2ème enfant., 20%
sur le 3ème.
Mail: ………………………………….@..............................
INFORMATION SUPPLEMENTAIRE:
Allergie :
Alimentaire: OUI - NON
Médicamenteuse: OUI - NON
Autres OUI-NON
Traitement:
Médicaments : OUI - NON
Autres:
Régime particulier:
Sans viande - Sans lactose - Sans Porc - Sans Gluten - Autres
Taille de tee-shirt : 7/8ans - 9/11ans - 12/14 ans - S - M
INDICATIONS PARTICULIERES