SUPPLÉMENT DE CONSULTANT EN TECHNOLOGIE DE L

AM Fredericks Underwriting Management Ltd.
SUPPLÉMENT DE CONSULTANT EN
201-339 Westney Rd. S., Ajax Ontario L1S 7J6
Bureau: 905-428-1269 Fax: 905-428-3977
TECHNOLOGIE DE L’INFORMATION
www.amfredericks.com
faisant partie de la demande de responsabilité professionnelle
Nom du Proposant
1. LOGICIEL
Fournir le pourcentage de revenu brut de votre entreprise de la dernière période d'exercice financier précédent attribuable aux
suivants:
Consultation
Conception de logiciels personnalisés
Traitement des données
Logiciel de développement
Implémentation/Intégration
Ventes/Revente à valeur ajoutée
Formation/Soutien
Autre
Décrire
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
TOTAL devrait être 100%
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
2. MATÉRIEL INFORMATIQUE
Fournir le pourcentage de revenu brut de votre entreprise de la dernière période d'exercice financier précédent attribuable aux
suivants:
Consultation
Analyse/Conception
Assemblage de matériel informatique
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
TOTAL devrait être 100%
Maintenance de matériel informatique
Fabrication de matériel informatique
Installations/Intégrations
Ventes/Revente à valeur ajoutée
Formation/Soutien
Autre
Décrire
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
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3. AUTRES SERVICES
Fournir le pourcentage de revenu brut de votre entreprise de la dernière période d 'exercice financier précédent attribuable aux
suivants:
Publicité/Marketing
Fournisseur de service d'application
Radiodiffusion (Radio, TV, Satellite, etc.)
Forums de discussion, portails, salons de bavardage
Fournisseur de services Internet
Systèmes de communication et de réseau
Imprimerie
Publication
Conception de développement du site Web
Hébergement de sites Web
Autre
Décrire
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
TOTAL devrait être 100%
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
Pourcentage
Votre entreprise fournit-elle les services aux clients dans lequel un principal, partenaire, dirigeant ou
employé de votre entreprise est aussi un principal, partenaire, dirigeant, employé ou un actionnaire qui
détient plus de 3% d’actions dudit client?
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, s’il vous plaît fournir:
Nom du client
Le proposant lien avec le client
Revenu général approximatif provenant du client
Est-ce que plus de 50% de vos total facturations brutes pour une année quelconque, dérivé d’un seul
client ou contrat?
Si oui, s’il vous plaît fournir:
Nom du client
Services rendus
Combien de temps, vous attendez-vous cette relation se poursuive?
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Décrivez les cinq (5) plus gros travaux ou projets de votre entreprise au cours des trois (3) dernières années.
Nom du client
Services rendus
Total facturations brutes (CAD $)
1
2
3
4
5
Fournissez-vous des services professionnels sur des projets dans lesquels vous conservez un intérêt de
propriété?
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, s’il vous plaît fournir des détails complets
Utilisez-vous les services des entrepreneurs ou sous-consultants indépendants?
Pourcentage approximatif de facturation attribuable aux sous-traitants ou sous-consultants?
Pourcentage
Tous sous-traitants et consultants, sont-ils exigés montrer la preuve de l’assurance de
responsabilité civile et l’assurance de responsabilité professionnelle vous ajoutant à titre
d’assuré supplémentaire?
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, quels sont les limites?
Concluez-vous un contrat où vos honoraires pour des services rendus sont subordonnés aux résultats au
client atteint des réduction des coûts ou d'amélioration des résultats opérationnels?
Si oui, s’il vous plaît fournir des détails complets
Combien de temps conservez-vous les renseignements/documentations de vos
clients dans vos dossiers?
Ans
Imprime votre nom et titre
Signature du demandeur ou du représentant autorisé
DATE:
J
J
M
M
A
A
RÉINITIALISER
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