Les soins de santé

Les soins de santé
Ou ce qu’il faut savoir sur votre couverture sociale
Table des matières
De quoi parle-t-on ? ........................................................................................................... 2
Ai-je droit à l’assurance ? ................................................................................................. 3
Comment être remboursé ? .............................................................................................. 5
Remboursement majoré ? (statut OMNIO) ...................................................................... 6
Indemnités pour maladie et congé de maternité ............................................................ 7
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De quoi parle-t-on ?
Le secteur des « soins de santé et indemnités » est un des secteurs de la sécurité sociale belge
(comme l’est par exemple le chômage).
Grâce à l'assurance soins de santé et indemnités, vous avez droit au remboursement de
nombreuses prestations de santé ainsi qu’à des indemnités d’incapacité de travail ou encore à
l’indemnité de maternité.
L’assurance soins de santé couvre...
o
La consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste
o
La consultation d’un prestataire d’une profession paramédicale (dentiste,
kinésithérapeute, logopède, psychologue, etc.)
o
La consommation de médicaments sur prescription
o
Les soins et séjour en hôpital ou en maison de repos
o
…
Ces actes médicaux sont inscrits dans une liste établie par arrêté-royal, remise à jour en
permanence et gérée par l’INAMI (Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité).
Les actes médicaux qui sont inscrits dans cette nomenclature donnent lieu à un remboursement,
contrairement aux autres (ex : nécessité d’avoir une assurance complémentaire pour bénéficier
d’un remboursement pour des consultations chez un psychologue).
Enfin, pour que les soins fournis par un médecin soient remboursés au tarif légal, il faut que ce
médecin soit conventionné. S’il ne l’est pas, il peut demander au patient des honoraires
supérieurs à ce tarif, surtout en cas d’hospitalisation. Il faut donc se renseigner auprès de sa
mutualité avant de consulter un médecin.
L’assurance indemnités
Cette assurance couvre par une allocation de remplacement tout congé de maladie qui excède un
mois. Elle couvre aussi le congé de maternité de la femme enceinte ainsi que le congé de
paternité.
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Ai-je droit à l’assurance ?
Pour pouvoir bénéficier de l’assurance soins de santé et indemnités plusieurs conditions doivent
être réunies :
1.
2.
3.
Être affilié à une mutualité
Avoir effectué un stage
Avoir payé des cotisations ONSS pour une valeur minimale
1. Être affilié à une mutualité
L’affiliation à une mutualité n’est pas une obligation légale. Cependant, il est primordial de
s’affilier. En effet, c’est uniquement en étant affilié que vous pourrez bénéficier de
remboursements des soins en cas de maladie ou d'hospitalisation, ou encore toucher des
indemnités payées par la mutualité en cas d'incapacité de travail ou de repos de maternité / congé
de paternité.
Certaines personnes ne doivent cependant pas s’affilier à une mutualité car elles sont « à
charge » d’une personne qui est, elle, titulaire de la mutualité. Il convient donc de déterminer qui
doit s’inscrire comme titulaire et qui peut prétendre être « à charge ».
Inscription comme titulaire
Il est primordial de s’affilier personnellement à une mutualité lorsque l’on est :
o Salarié
toute personne salariée qu’il soit ouvrier ou employé, peu importe l’âge
o Chômeur
toute personne sans emploi et inscrite comme demandeur d’emploi
o Etudiant de plus de 25 ans (sauf exception)
o Expatrié
o Indépendant
o Titulaire au Registre national
Il s’agit d’une catégorie qui regroupe les personnes qui n’ont pas d’autre statut ou qui ont
des revenus extrêmement faibles. Il faut résider en Belgique et prouver l’inscription au
Registre national des personnes physiques.
o Mais également : travailleur frontalier, invalide, parent d'accueil, personne handicapée,
pensionné, veuf, veuve, orphelin, mineurs étrangers non accompagnés (MENA)
Les personnes à charge
Certaines personnes sans revenus ou disposant de revenus très faibles peuvent être inscrites à la
mutualité comme personne « à charge » d’un titulaire. Ces personnes bénéficient de la même
couverture que le titulaire. Il s’agit :
o du conjoint
sans revenus propres, ou dont les revenus sont inférieurs à 2.325,99 € par trimestre
(montant indexé au 1ier janvier 2013). Il faut cependant avoir la même résidence principale
que le titulaire.
Notons qu’un conjoint non divorcé, mais séparé de fait, est toujours à charge s’il a la garde
d’un enfant à charge.
o du cohabitant (= fait partie du ménage, preuve par composition de ménage)
sans revenus propres, ou dont les revenus sont inférieurs à 2.325,99 € par trimestre. Le
cohabitant de moins de 25 ans cohabitant avec une autre personne que ses parents peut
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être inscrit comme cohabitant à charge si le titulaire n’est pas un parent jusqu’au 3ème
degré inclus.
o de l’enfant
de moins de 25 ans ne disposant pas de revenus propres ou dont les revenus ne
dépassent pas un certain plafond.
o de l’ascendant
sans revenus propres, ou dont les revenus sont inférieurs à 2.325,99 € par trimestre. Il faut
cependant avoir la même résidence principale que le titulaire
A quelle mutualité m’affilier ?
Le choix de la mutualité est libre et l’on peut changer de mutualité sans problème.
Il existe cinq fédérations de mutualités, ayant de très nombreuses succursales sur le territoire
belge:
o
o
o
o
o
o
Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes
Union Nationale des Mutualités Libérales
Union Nationale des Mutualités Libres
Union Nationale des Mutualités Neutres
Union Nationale des Mutualités Socialistes
Il est également possible de s’inscrire à la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité
(CAAMI).
2. Avoir effectué un stage
Normalement on peut bénéficier de l’assurance soins de santé et indemnités dès qu’on est inscrit à
une mutualité.
Par contre, dans certains cas exceptionnels, un stage de six mois doit être accompli. Cette mesure
est d’application pour des personnes qui n’ont pas respecté leurs obligations au niveau des
cotisations lors d’une précédente inscription.
A l’issue de cette période de stage, ils pourront à nouveau bénéficier de l’assurance.
3. Avoir payé des cotisations ONSS pour une valeur minimale
Dans certains cas, le travailleur salarié n’a pas assez travaillé, et donc pas cotisé suffisamment sur
une année pour pouvoir prétendre au remboursement des soins de santé et aux indemnités
éventuelles.
En effet, vos rémunérations - et donc vos cotisations de sécurité sociales prélevées sur votre
salaire - doivent atteindre un certain montant pour bénéficier de l’assurance. Si vos cotisations
sociales n’atteignent pas le minimum requis, un complément devra être payé, dont le montant
vous sera indiqué par la mutualité.
Votre droit en matière d’assurance soins de santé et indemnités pour l’année 2014 étant calculé
sur vos cotisations sociales 2013, vous devez avoir touché plus de 6007,28 € brut en 2013 (sans
quoi un complément vous sera demandé).
En ce qui concerne les chômeurs, ceux-ci doivent justifier plus de 240 jours de chômage contrôlé
en 2013 pour avoir droit aux remboursements soins de santé et indemnités en 2014.
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Comment être remboursé ?
Il existe trois systèmes de remboursement : le ticket modérateur, le tiers payant et le maximum
à facturer.
Le ticket modérateur
C’est le système le plus usuel.
Le patient paie le prix plein, par exemple de la consultation, et, avec l’attestation remise par le
prestataire de soins, il se rend à sa mutualité pour se faire rembourser la part due par la Sécurité
sociale.
La part qu’il a payée est le ticket modérateur.
Le tiers payant
Le patient ne paie au prestataire de soins que le ticket modérateur : la partie qu’il doit dans tous les
cas payer. Le prestataire agit comme tiers payant et se fait rembourser par l’INAMI la différence.
C’est le système utilisé, notamment, par les pharmaciens et les hôpitaux.
Le maximum à facturer
Ce système s’ajoute aux deux précédents. Il permet de limiter les dépenses du patient et de son
ménage. Dès que les tickets modérateurs cumulés atteignent un plafond annuel, certains soins de
santé des membres du ménage sont entièrement remboursés.
Attention, certaines dépenses ne seront pas remboursées entièrement. Les suppléments tarifaires
des médecins non conventionnés ne seront par exemple pas remboursés.
Il existe plusieurs systèmes MAF:
Le MAF social
Il est accordé au bénéficiaires d’une intervention majorée (voir infra: statut OMNIO).
Lorsque les tickets modérateurs atteignent 450€, le MAF interviendra.
Le MAF revenus
Il peut être accordé en principe à tous les ménages. Le plafond annuel de tickets modérateurs à
atteindre dépendra ici des revenus annuels nets imposables du ménage : plus les revenus seront
élevés plus le plafond annuel appliqué sera haut (de 450€ à 1800 €).
Moins de 19 ans ?
Les enfants de moins de 19 ans bénéficient d’une protection accrue. Le plafond annuel des tickets
modérateurs sera toujours de 650 €, indépendamment des revenus du ménage.
Cependant, si le plafond de la famille est de 450€ pour une autre raison (ex : en cas de MAF
revenus), les 450 € seront bien entendu d’application (y compris pour ce jeune de moins de 19
ans).
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Remboursement majoré ? (statut OMNIO)
La loi-programme du 24 décembre 2006 a créé un nouveau statut, le statut OMNIO qui remplace
le statut BIM (Bénéficiaire de l’intervention majorée).
Ce nouveau statut est plus large que le statut BIM dans la mesure où il s’applique à toutes les
personnes disposant d’un revenu modeste.
OMNIO donne droit à un remboursement plus élevé en soins de santé, tels que les
consultations, les médicaments, les frais d’hospitalisation…
En plus, comme on l’a vu ci-dessus par rapport au MAF social, les tickets modérateurs sont
plafonnés à 450 € par an.
Conditions
Pour pouvoir en bénéficier, le critère principal est le revenu annuel brut du ménage : à cet égard,
un ménage OMNIO est toujours composé de toutes les personnes qui sont domiciliées à la même
adresse au 1er janvier de l’année (même sans lien de parenté entre elles).
Peu importe que le ménage soit composé de personnes employées, au chômage, indépendantes,
enfants à charge, etc… Le montant total des revenus annuels bruts de toutes les personnes ne
peut dépasser le plafond suivant : (montants valables pour des demandes en 2014)
o
o
16.743,70 € pour le demandeur
3.099,72 € en plus par personne appartenant au ménage
Concrètement
1. Calculez le plafond annuel des revenus bruts 2013 pour votre ménage :
16.743,70 € pour vous + 3.099,72 € pour chaque personne qui habite avec vous au 1er
janvier 2014.
2. Comparez ce montant avec le total de vos revenus 2013 (professionnels, immobiliers,
mobiliers, pensions, allocations, etc, …) additionné des revenus annuels bruts 2013 de
toutes les personnes qui habitent avec vous.
3. Si le montant est inférieur au plafond ou se rapproche du plafond, prenez contact avec
votre mutualité pour remplir les formalités nécessaires pour introduire votre demande.
* Depuis le 1er janvier 2014, l’intervention majorée est octroyée, sans conditions de revenus, aux
personnes bénéficiant d’un revenu d’intégration sociale par le CPAS, les bénéficiaires de la
Garantie de revenus aux personnes âgées (Grapa), les personnes handicapées ou les familles
bénéficiant d’une allocation familiale majorée.
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Indemnités pour maladie et congé de maternité
Conditions
Comme on l’a vu, il y a trois conditions pour avoir droit à l’assurance soins de santé et indemnités
(p.3: Ai-je droit à l’assurance ?).
Pour avoir droit aux indemnités pour maladie, le congé de maternité et le congé de paternité vous
devez en plus totaliser au moins 120 jours de travail (ou assimilés, par exemple une période de
chômage) au cours d’une période de 6 mois.
Cependant, les travailleurs intermittents et les travailleurs à temps partiel accomplissent leur
stage s’ils ont travaillé 400 heures au cours d’une période de 6 mois. Dans certaines conditions, la
période de 6 mois peut être prolongée jusqu’à un maximum de 18 mois.
Période d’interruption
Une dernière précision est à apporter. Il ne peut y avoir de période d’interruption de plus de
trente jours entre la date de début de l’incapacité de travail ou repos de maternité et votre dernier
jour de travail (ou jour assimilé).
Congé pour cause de maladie
La rémunération de l’absence pour cause de maladie ou accident diffère en fonction de la durée de
celle-ci. On peut distinguer trois périodes :
Le salaire garanti
Durant la première période, la rémunération du travailleur est généralement à charge de
l’employeur. La durée de cette période diffère selon le statut du travailleur : ouvrier / employé /
domestique, à l’essai ou non, durée du contrat de travail,… Le taux de l’intervention de l’employeur
variera également en fonction des mêmes critères.
Attention: si le travailleur est engagé pour une durée inférieure à trois mois ou pour un travail
déterminé de moins de trois mois et qu’il ne compte pas un mois d’ancienneté, l’employeur ne
devra payer aucune rémunération. Le travailleur devra s’adresser dès le début de sa maladie à sa
mutualité pour obtenir les indemnités d’incapacité.
NB : Des règles particulières s’appliquent aux personnes bénéficiant d’allocations de chômage.
Les indemnités d’incapacité seront prises en charge par la mutualité.
L’incapacité primaire
Cette période prend cours à la fin de la période de salaire garanti et se prolonge pendant la
première année d’incapacité de travail. Pendant cette période, les indemnités de maladie seront
prises en charge par votre mutualité.
L’invalidité
A partir de la deuxième année d’incapacité de travail, on entre dans la troisième période. Votre
mutualité continuera à prendre en charge les indemnités maladie. Les taux de celles-ci différeront
cependant de la période d’incapacité primaire.
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Le congé de maternité
Le repos de maternité est d’en principe 15 semaines. Ce repos comporte deux périodes. Pendant
toute la durée de ce repos, des indemnités de maternité seront octroyées par la mutualité. Le
montant de ces indemnités dépendra de votre statut (salarié / chômeur) et de vos revenus.
Le repos prénatal
Il s’agit d’une période d’au maximum 6 semaines précédant la date présumée de l’accouchement.
Sur ces 6 semaines, les 5 premières sont facultatives. Il appartient en effet à la femme enceinte de
décider de prendre, en totalité ou en partie, ce repos facultatif prénatal ou de le reporter à la
période suivant le congé postnatal.
La semaine qui précède l’accouchement est obligatoire. Cela signifie donc que la femme enceinte ne peut
travailler pendant cette semaine.
Le repos postnatal
C’est une période de 9 semaines obligatoires. Elle prend cours le jour de l’accouchement (ou
éventuellement le lendemain). Ce repos postnatal sera éventuellement prolongé par les semaines
du repos prénatal facultatives reportées (voir supra).
Le congé de paternité
Le père a droit également à un congé de paternité de 10 jours. Ce congé doit être pris dans les 4
mois qui suivent l’accouchement. Le père peut scinder ce congé à sa guise. La rémunération des
trois premiers jours de ce congé sera à charge de l’employeur. Les sept jours restants seront pris
en charge par la mutualité.
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