L`apprentissage de la démarche éducative en institut de

dossier
L’éducation thérapeutique du patient
formation
L’apprentissage de la démarche
éducative en institut de formation
en soins infirmiers
HENRY MARTEAU
ÉRIC PELTIER
FRÉDÉRIQUE THOMAS
MOTS CLÉS
tApprentissage
tCompétence
tDémarche
éducative
tÉtudiant infirmier
tFormation en soins
infirmiers
tTransversalité
TABLEAU 1.
[ Selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé, l’éducation thérapeutique
du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont
ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique
[ Dans les instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi), l’apport théorique
de la démarche éducative se déroule en deuxième année et donne lieu
à l’élaboration de cas concrets et de mises en situation.
C
omme dans tout institut de formation en soins
infirmiers (Ifsi), à l’Ifsi du centre hospitalier
régional universitaire (CHRU) de Montpellier (34),
la théorie et la mise en œuvre de la démarche éducative se déroulent durant la deuxième année de
formation, après l’acquisition indispensable des
concepts de santé publique en première année, tels
que l’éducation pour la santé du patient, l’éducation
du patient à sa maladie ou encore l’éducation thérapeutique1. Pour éviter que l’action éducative ne
se limite qu’à un seul discours soignant autour des
termes “il faut que - il n’y a qu’à faire…” mais plus
autour d’un échange avec la personne soignée afin
de co-construire le projet éducatif, une réflexion
est animée à partir des idées développées par le
philosophe Olivier Reboul2.
LA DÉMARCHE ÉDUCATIVE
[Dans un premier temps, les étudiants mobilisent
leurs connaissances sur les théories de l’apprentissage, la démarche éducative et les étapes de la
maladie chronique3. Un tableau comparatif
(tableau 1) leur permet de visualiser le processus et
favorise le transfert des connaissances antérieures.
Dans un deuxième temps, les étudiants mettent
en application cet apprentissage transversal dans
des situations de soins spécifiques aux pathologies
chroniques traitées dans les modules de l’année.
Cette activité représente 28 heures par étudiant,
répartis en groupes de 20.
[Réalisée en 2009 dans le cadre de l’enseignement du module “Soins infirmiers aux personnes
atteintes d’affections digestives”, l’expérience
Les trois types de démarches enseignées en formation en soins infirmiers.
Démarche de soins
Démarche éducative
Démarche de santé publique
Situation concernant une personne
Situation d’un malade atteint d’une maladie chronique
Problème concernant la population
1 - Recueil de données
. cliniques
. biologiques
. sociales
. satisfaction des besoins
2 - Identification des problèmes de santé
. sociaux
. médicaux
. diagnostic(s) infirmier(s)
3 - Détermination d’une stratégie de soins
. rôle prescrit
. rôle propre
4 - Mise en œuvre
5 - Évaluation et réajustement
1 - Recueil de données
. sur la personne
. sur ses besoins
. ses connaissances/maladie
2 - Identification du problème éducatif
. facteur de risque
. motivation
. projet de vie
3 - Détermination des objectifs (un objectif général,
trois objectifs intermédiaires et des objectifs opérationnels
ou spécifiques en lien avec chaque objectif intermédiaire).
Chaque objectif opérationnel est décliné avec le contenu,
les moyens et les critères d’évaluation.
4 - Mise en œuvre
5 - Évaluation et réajustement
1 - Recueil de données
. épidémiologie
. milieu de vie
. état de santé
. ressources
2 - Identification des priorités
/ critères
/ contraintes
/ circonstances
3 - Détermination d’objectifs et programmation
. moyens
. ressources
. méthodes
4 - Mise en œuvre
5 - Évaluation et réajustement
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dossier
L’apprentissage de la démarche éducative
en institut de formation en soins infirmiers
décrite ci-après, portant sur un patient souffrant
de la maladie de Crohn, constitue un bon exemple
d’illustration de la démarche éducative.
L’apprentissage s’organise autour de trois temps
de travaux dirigés (TD) où la présence des étudiants est obligatoire :
s¬TD 1 : durant 4 heures, la moitié des étudiants,
répartis en sous-groupes de quatre, construit une
situation clinique à partir de documents traitant
de la maladie de Crohn. Pour ce faire, ils sont
accompagnés par un formateur (pour un groupe
de 20 étudiants) et par deux cadres de santé du
pôle digestif (pour l’ensemble des étudiants, à
savoir 168 étudiants).
s¬TD 2 : durant 4 heures, l’autre moitié des étudiants élabore la démarche éducative répondant
à la situation créée dans le respect des différentes
étapes : élaboration du diagnostic éducatif et des
objectifs éducationnels, détermination du
contenu, des moyens et des critères d’évaluation.
Ils bénéficient du même accompagnement que
les étudiants du TD 1.
s¬TD 3 : les deux sous-groupes se rencontrent afin
de mettre en scène, ensemble, la situation sous
forme de jeux de rôles : la rencontre entre le patient
(seul ou accompagné de sa famille) et le(s)
soignant(s) éducateur(s). Chaque sous-groupe
“joue” devant ses pairs la mise en œuvre de la
démarche éducative en situation.
L’évaluation écrite est ensuite réalisée en sousgroupes de quatre. Elle porte sur la rédaction de
la démarche éducative concernant un cas clinique proposé par les formateurs dans le cadre de
la validation du module “Soins infirmiers aux
personnes atteintes d’affections digestives”.
PAR DES ÉTUDIANTS
Marc, présent à la consultation. Si Sophie connaît
parfaitement sa pathologie, elle reste persuadée
que sa maladie se transmettra obligatoirement à
son enfant et que les médicaments pourraient
avoir un effet néfaste sur le fœtus. Elle vient donc
pour avoir des réponses et être réconfortée. Elle
se demande si elle pourra conserver son traitement actuel. Elle est suivie depuis le début par
le même médecin ; son traitement d’entretien
est composé d’un anti-TNFα®, de Méthotrexate®
et, pendant ses poussées, des corticoïdes en association.
[Elle est très optimiste, ouverte et déterminée
pour sa grossesse. Elle ne supportera pas un échec
et l’impossibilité de devenir mère. Sophie est issue
d’une famille nombreuse, ces valeurs sont ainsi
d’autant plus importantes et participent à sa
volonté de fonder sa propre famille.
[Elle se pose de questions sur les risques encourus
au cours de la grossesse en cas de crise : comment
pourra-t-elle prendre ses médicaments ? Est-ce
qu’une intervention pendant la grossesse serait
risquée ? Son conjoint est inquiet pour l’enfant à
venir mais aussi pour sa compagne et les conséquences sur sa santé. Il est demandeur d’informations sur les répercussions de cette maladie.
[Sophie est chef d’entreprise, son travail lui
prend beaucoup de temps et lui génère un stress
important. Les déjeuners sont pris rapidement,
souvent dans un fast-food ou une boulangerie.
Elle s’inquiète de savoir si son alimentation aura
des conséquences sur sa grossesse et quelles
seraient les solutions pour y remédier. Son
conjoint est plus disponible, ce qui lui laisse la
possibilité de s’occuper de Sophie lorsqu’elle
rentre le soir. Ils sont venus ensemble à ce rendezvous et semblent d’accord sur tous les points.
[Les principales questions de Sophie sont les
L’exemple du cas concret développé ici porte sur
le désir d’enfant d’une jeune femme atteinte de
la maladie de Crohn4.
[Sophie, âgée de 26 ans, est atteinte de la maladie de Crohn depuis quatre ans. Sa maladie a été
découverte suite à de fortes douleurs abdominales
ressenties au cours d’une séance de tennis, un
sport qu’elle pratique une fois par semaine pour
se défouler. Ses crises reviennent assez fréquemment (environ tous les deux mois) et sont accompagnées de douleurs abdominales et de crampes.
À ce jour, elle n’est pas en poussée et sa dernière
crise remonte à quatre mois.
[Elle se rend à l’hôpital pour une consultation
digestive afin d’obtenir des réponses sur une
éventuelle grossesse. Elle redoute de ne pouvoir
enfanter ; des craintes que partage son conjoint,
s¬Est-ce le bon moment pour être enceinte ?
s¬Quelles sont les conséquences de la maladie sur
l’allaitement ?
s¬Sera-t-elle enceinte rapidement ?
s¬Comment doit-elle modifier son alimentation ?
s¬Sera-t-il possible d’avoir plusieurs grossesses ?
[Synthèse amenant au diagnostic éducatif.
s¬De quelle pathologie souffre Sophie ? D’une
maladie de Crohn évoluant depuis quatre
ans, traitée par Methotrexate®, anti-TNFα® et
corticoïdes lors des poussées, et se manifestant
tous les deux mois par des douleurs abdominales
et des crampes. Elle n’a pas de poussées depuis
quatre mois.
s¬Quelles sont ses connaissances sur sa maladie ?
Elle la connaît parfaitement mais ignore
EXEMPLE DE TRAVAIL RÉALISÉ
NOTES
1. Deccache A. L’éducation
pour la santé des patients Un enjeu pour le système
de santé. Éditions CFES,
collection séminaires, 2001.
2. Reboul O. La philosophie
de l’éducation. Éditions Puf,
coll. Que sais-je ? 9e édition,
2001.
3. Lacroix A. L’éducation
thérapeutique des patients Nouvelles approches de la
maladie chronique. Éditions
Maloine, 2003.
4. Travail réalisé par Marlène
Genet, Sarah Granier, Hamina
Hadjour et Muriel Perez,
étudiantes à l’Ifsi du CHRU de
Montpellier (34), promotion
2007-2010.
suivantes :
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T
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L’éducation thérapeutique du patient
TABLEAU 2.
Démarche d’éducation thérapeutique
Objectif opérationnel 1
Sophie est rassurée sur la possibilité d’avoir des enfants
Contenu
La grossesse est possible lors d’une maladie de Crohn, s’il y a adaptation du traitement et des
habitudes de vie.
Son projet d’enfantement doit être mené avec un spécialiste digestif qui pourra l’aider dans
l’adaptation de son traitement et accompagnera les nécessaires modifications de ses habitudes de vie.
La grossesse n’augmente pas le risque de poussée.
Le risque de poussée est moindre lors de la deuxième grossesse.
La possibilité d’avoir plusieurs enfants est avérée.
Moyens
Entretien avec Sophie et son conjoint.
Évaluation
Rendez-vous pour un autre entretien dans le cadre du suivi du projet de grossesse*.
Objectif opérationnel 2
Sophie connaît les effets de son traitement sur sa grossesse et sur un possible allaitement
Contenu
Le traitement par Méthotrexate® est contre-indiqué lors d’une grossesse (risque de fausse couche,
de naissance prématurée ou de malformations) et en cas d’allaitement.
L’arrêt du traitement est donc indiqué et doit se faire progressivement avant la grossesse.
Substitution par la Salazopyrine® (sulfasalazine).
Moyens
Entretien avec Sophie et son conjoint.
Prise de connaissance de la notice de la Salazopyrine®.
Prise de rendez-vous avec le médecin spécialiste pour adapter le traitement.
Évaluation
Idem*
Objectif opérationnel 3
Sophie connaît les adaptations qu’elle devra faire sur le plan de son alimentation et de son hydratation
Contenu
Régime sans résidu large pour limiter les poussées en mettant son intestin le plus possible au repos.
Augmentation de l’hydratation pour éviter tout risque de déshydratation.
Apport vitaminique pour prévenir les carences.
Prise des repas en restauration rapide exceptionnelle.
Moyens
Entretien avec Sophie et son conjoint.
Prise de rendez-vous avec la diététicienne.
Mise en place d’une fiche menu pour le suivi.
Préparation des repas à envisager.
Rendez-vous avec le médecin spécialiste.
Évaluation
Idem*
Objectif opérationnel 4
Sophie comprend l’importance d’un aménagement de ses horaires de travail
Contenu
L’augmentation du stress favorise l’apparition de poussées.
La grossesse nécessite des aménagements de repos.
Moyens
Entretien avec Sophie et son conjoint.
Rendez-vous avec le médecin spécialiste.
Évaluation
Idem*
*Les critères d’évaluation ne sont pas pertinents : les étudiants ont dû reprendre cet item.
T
LES AUTEURS
Henry Marteau,
référent santé publique,
Éric Peltier, référent
deuxième année,
Frédérique Thomas,
référente soins infirmiers,
cadres de santé formateurs,
Ifsi, CHRU de Montpellier
(34)
[email protected]
[email protected]
[email protected]
tout sur la grossesse en association avec la
maladie.
s¬Comment réagit-elle ? Elle est très soucieuse de
savoir si elle pourra avoir des enfants et, si tel est le
cas, elle s’inquiète des risques de transmission de la
maladie et des risques tératogènes des traitements.
s¬Qui est Sophie ? C’est une jeune femme âgée
de 26 ans, vivant avec son compagnon et issue
d’une famille nombreuse. En tant que chef d’entreprise, elle a de longues journées de travail, à
l’inverse de son conjoint qui dispose de temps
libre, notamment pour prendre soin d’elle.
s¬Quel est son projet ? Avoir des enfants.
s¬Objectif global : Sophie envisage sa grossesse de
façon sereine.
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s¬Objectif intermédiaire : Sophie connaît la prise
en charge de sa grossesse avec sa pathologie.
La démarche d’éducation thérapeutique est
récapitulée dans le tableau 2.
CONCLUSION
Les étudiants ont fait preuve d’implication et d’enthousiasme à chaque étape du dispositif et les travaux réalisés étaient de qualité. Devant cette dynamique, les formateurs ont proposé pour l’année
2010 de maintenir le dispositif et de valoriser les
TD 1 et 2 en incluant directement leur évaluation
dans la note continue. La note obtenue comptera
ainsi pour un tiers de la validation d’un module
spécifique. O
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