PER ROY - Cercle Celtique de Rennes

BULLETIN D'ADHESION
Année 2015-2016
PER ROY
ATTENTION :
Le bulletin est recto verso
Nouvelle adhésion
Renouvellement
Remplir complètement et lisiblement
un bulletin par personne
*DATE D’ADHESION :
Monsieur
*Nom /
Madame
Non / Anv : _____________________ *Prénom / Petit-non / Anv-bihan : ________________________
*Date de naissance : __________________
(JJ/MM/AAAA)
*Adresse /
Adercz / Chomlec'h : ___________________________________________________________________
*Code postal : __________________________
Tel.
/ Tel. / Pgz : _________________
*Commune /
Comunn / Kumun : __________________________
Mobile : _____________________ Profession : _______________________
Courriel / Adercz eleitroniq / Postel : _________________________________ (ATTENTION : Cf. Communication du Cercle au verso)
* : Ces informations sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants
de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat du Cercle Celtique de Rennes.
J’adhère au Cercle celtique de Rennes
Je m'inscris aux activités suivantes :
A01
Merci de remplir la feuille d'inscription supplémentaire ci-jointe à remettre au responsable
Ateliers de danses
Danse bretonne - le mardi
D05
Danse bretonne non-débutants - le jeudi
Danse bretonne débutants - le mercredi
D06
Danse écossaise
Danse bretonne débutants - le jeudi
D07
Sensibilisation à l’animation
Danse bretonne non-débutants - le mercredi
D08
Danse Irlandaise
Ateliers de musique
Accordéon
M09
Guitare
Atelier musique adolescents
M11
Harpe celtique
Biniou-koz
M12
Ensemble de musique bretonne
Bodhran
M13
Musique bretonne en acoustique
Bombarde – le lundi
M14
Musique irlandaise – pratique d’ensemble
Clarinette
M15
Saxophone
Flûte - Tin whistle
M16
Sonneurs de couple biniou - bombarde
Flûte - Low Whistle
M17
Violon
Flûte traversière
Chants
Chants de marins
C02
Chants en breton
C03
Chants traditionnel Haute-Bretagne
Langues
Cours de langue bretonne
L03
Cours de langue gallèse
Bagad
Biniou-Braz
B03
Caisse Claire
Bombarde – le jeudi
B04
Ensemble Bagad
Astour – Compagnie d’art populaire traditionnel
Astour – Danse
AS03
Astour – Costumes
Astour – Musique
Autres
Répétitions (accès aux salles du Cercle celtique de Rennes
Broderie
A04
A02
Sensibilisation aux contes
A03
Eveil à la culture bretonne
D01
D02
D03
D04
M01
M02
M03
M04
M05
M06
M07a
M07b
M08
C01
L01
B01
B02
AS01
AS02
lorsqu’elles sont disponibles)
A06
Autres : Précisez :…………………………………
→
Tournez la page svp
CERCLE CELTIQUE DE RENNES – Ferme de la Harpe – Avenue Charles Tillon – 35000 RENNES – Tel. 02 99 54 36 45 – Fax 02 99 54 36 45
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REGLEMENT : (faire un chèque pour l'adhésion et un chèque pour chaque activité payante)
L'adhésion et les frais spécifiques des activités ne sont pas remboursables
Montant des adhésions
er
37 €
1 membre de la famille
27 €
moins de 16 ans
22 €
Mode de règlement
Espèces
Dispositif Sortir
Chèque vacances
Chèque (à libeller
e
2 membre de la famille
au nom du CERCLE CELTIQUE DE RENNES)
Paiement effectué par (ou nom du titulaire du compte) :
----------------------------------------------------------------------------
AUTORISATIONS
1) Autorisation pour diffusion d’image et de son
Je suis informé(e) que le Cercle Celtique de Rennes peut enregistrer et utiliser mon image ou l’image de mon enfant sur
les œuvres sonores et audiovisuelles enregistrées lors des ateliers et des événements organisés par le Cercle Celtique
de Rennes dans le cadre de sa communication interne et externe.
Le Cercle Celtique de Rennes pourra fixer, reproduire, communiquer et modifier par tous les moyens techniques les
œuvres réalisées dans le cadre présenté ci-dessus, conformément aux dispositions relatives au droit à l’image. Les
œuvres pourront être reproduites en partie ou en totalité sur tous les supports et intégrés à tout autre matériel connu et à
venir (papier, numérique, magnétique, tissu, édition, photographie, dessin, illustration, peinture, vidéo, animations etc.)
dans une durée illimitée.
Il est entendu que le Cercle Celtique de Rennes s’interdit expressément, une exploitation des photographies susceptibles
de porter atteinte à ma vie privée et / ou à celle de mon enfant.
Le Cercle Celtique de Rennes ne pourrait être tenu responsable de l'utilisation de cette photographie dans le cadre autre
que celui du site et de ses outils de communication.
COMMUNICATION DU CERCLE
Toute la communication du Cercle celtique de Rennes se fait par voie électronique. Elle est
également disponible sur le site internet du Cercle : www.cercleceltiquederennes.org.
Fait à
le
Signature
précédée de la mention "Lu et approuvé"
Renseignements complémentaires :
Quelles activités ou spécialités susceptibles d’être utiles au Cercle pratiquez vous :
Création et gestion de site Internet, informatique, archives, bibliothèque, dessin artistique, infographie, graphisme,
permis de conduire (précisez_________________), photographie, théâtre (mise en scène), vidéo, communication, pratique
d’instruments de musique (précisez :___________________________), chant, cuisine, broderie, conte, couture,
autres :_____________________________________________________________________________________________________
Pour permettre d’orienter la publicité du Cercle Celtique de Rennes, merci de nous préciser la manière dont vous avez
connu le Cercle Celtique de Rennes et quelles motivations vous ont conduit à adhérer :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Partie réservée à l'administration du Cercle
Bulletin saisi
n° adhérent :
Règlement transmis
CERCLE CELTIQUE DE RENNES – Ferme de la Harpe – Avenue Charles Tillon – 35000 RENNES – Tel. 02 99 54 36 45 – Fax 02 99 54 36 45
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