FEUILLE D`INSCRIPTION - L`Azuréenne - Pagesperso

Association de Sport Adapté pour déficients intellectuels
L’Oiseau Bleu, 4 Avenue du Nord 1er Etage
06150 CANNES LA BOCCA - Téléphones : 04 93 47 68 35 / 06 48 18 80 52
Email : [email protected]
Site : http://lazureenne.sa.pagesperso-orange.fr
Cannes la Bocca, le 25 aout 2015
Inscriptions - Saison 2015/2016
Chers Sportifs, Parents et Amis,
Nous espérons que vous avez passé d’excellentes vacances et nous vous attendons au mois de septembre
pour une nouvelle belle saison qui, nous espérons, vous comblera de sports et de sorties détentes.
Pour pouvoir organiser cette nouvelle saison dans de bonnes conditions avec vous, il vous faut tout d’abord
renouveler votre inscription. Vous devez savoir que les subventions que nous recevons sont insuffisantes pour
payer toutes nos activités sportives. Pour pouvoir continuer, il est absolument nécessaire que nous recevions les
cotisations dès les premiers jours du mois de septembre et au plus tard le 30 septembre 2015.
La cotisation 2015/2016 a été votée lors de l’Assemblée Générale du 7 février 2015, elle est égale à :
120 € par sportif de moins de 18 ans au 1er octobre 2015,
140 € par sportif de 18 ans et plus au 1er octobre 2015.
Ces prix comprennent une licence obligatoire que nous devons souscrire à la Fédération Française du Sport
Adapté (FFSA) pour chaque sportif comprenant une assurance FFSA pour toutes les activités sportives FFSA.
Notre assurance MAIF couvre toutes les activités sportives non FFSA et de loisirs de notre association et tous nos
déplacements pour toutes les personnes intervenant dans le cadre des activités de l’association.
Ces prix s’appliquent pour la saison sportive de septembre à la fin juin pour toutes les activités que nous
proposons, un supplément est demandé pour les activités suivantes :
Entrainement Natation pour les bons nageurs le dimanche matin à la piscine « Grand Bleu » bassin de 50 m + 55 €,
Equitation le vendredi après-midi au club d’Equitation de Mouans-Sartoux + 235 €,
Stage de Kayak de mer à Juan les Pins tous les samedis après-midi en septembre et octobre 2015 + 66 €.
Nous proposons aux parents et amis qui souhaitent rester ou devenir membres adhérents de notre
Association et pouvoir voter en leur nom propre en Assemblée générale, une cotisation de 45 € par personne et par
an. Les parents et amis qui souhaitent prendre une licence Encadrant de la Fédération Française du Sport Adapté
(FFSA) de 37 € devront régler ce supplément à notre Association, soit la somme totale de 82 €.
Nous rappelons que les parents et amis qui souhaitent pouvoir faire partie du Conseil d’administration
doivent obligatoirement être des membres adhérents sous leur nom propre et donc avoir payé la cotisation
correspondante dès le début de la saison au mois de septembre 2015, ils pourront alors présenter leur candidature à
notre prochaine Assemblée Générale annuelle au début de l’année 2016.
L’imprimé à remplir est différent pour les membres adhérents sportifs et les membres non sportifs (parents
ou amis). L’autorisation parentale ou tutorale est demandée uniquement pour les mineurs et les adultes sous tutelle,
elle peut être remplie par le responsable du sportif dans l’établissement où il est placé dans le cadre des fonctions et
responsabilités qui lui sont attribuées pour la personne qui lui est confiée. Attention, la non fourniture de ce
document signé ne permettra pas au sportif mineur ou sous tutelle de s’inscrire à l’association. Vous devez
obligatoirement indiquer si vous accordez ou vous n’accordez pas l’utilisation de l’image sur un document daté et
signé, sans indication de votre part nous considèrerons que l’exploitation du droit à l’image n’est pas autorisée pour
les besoins de l’association ou de la FFSA, attention cela pénalisera le sportif qui sera exclu des photos de groupe
et des podiums, il en sera très affecté. Le certificat médical d’aptitude aux sports est demandé uniquement pour les
membres sportifs, il doit indiquer les sports autorisés et obligatoirement préciser si le sportif est apte ou non pour
faire du sport de compétition dans les activités sportives autorisées.
Vous devez donc faire parvenir au siège de notre association L’AZUREENNE Sport Adapté, pour chaque
sportif ou chaque personne désirant être membre adhérent de notre Association, un dossier d’inscription avant le 30
septembre 2015, date à respecter obligatoirement.
Association de Sport Adapté pour déficients intellectuels
L’Oiseau Bleu, 4 Avenue du Nord 1er Etage
06150 CANNES LA BOCCA - Téléphones : 04 93 47 68 35 / 06 48 18 80 52
Email : [email protected]
Site : http://lazureenne.sa.pagesperso-orange.fr
Pièces du dossier d’inscription pour les Sportifs :
-
-
Renseignements personnels des Membres Sportifs (1 et 2) à remplir entièrement,
Autorisation Parentale ou Tutorale (uniquement pour les mineurs et adultes sous tutelle),
Deux photos d’identité (pour les nouveaux adhérents),
Un certificat médical autorisant les activités sportives en entrainement, en compétition, en précisant les
restrictions demandées,
Un chèque de 140 € (ou 120 € moins de 18 ans), ou plus pour les activités choisies avec un supplément,
pour les sportifs avec licence FFSA, ou plusieurs chèques en indiquant les dates d’encaissement
demandées. Les chèques doivent être libellés au nom de : L’Azuréenne Sport Adapté.
Indiquez sur la fiche de renseignements les activités sportives choisies parmi celles mentionnées.
Pièces du dossier d’inscription pour les Parents ou Amis :
-
Renseignements personnels des Membres Adhérents non sportifs à remplir entièrement,
Deux photos d’identité (pour les nouveaux adhérents),
Un chèque de 45 € pour les membres adhérents sans licence FFSA. Les personnes désirant posséder
une licence FFSA Encadrant au nom de L’Azuréenne doivent en faire la demande, son cout est de 37 €
(total : 82 €). Les chèques doivent être libellés au nom de : L’Azuréenne Sport Adapté.
Les dates de reprise des activités sportives sont :
Samedi 5 septembre :
Kayak de mer
Mercredi 16 septembre : Pétanque du mercredi
Vendredi 18 septembre : Pétanque du vendredi
Tennis
Samedi 19 septembre :
Basket
Foot en salle
Natation
Tennis de Table
Judo
Dimanche 20 septembre : Entrainement Natation
Vendredi 2 octobre :
Equitation
14h/16h à la plage du Crouton à Juan les Pins,
17h30/18h15 au Boulodrome Troncy à Cannes,
13h30/14h15 au Boulodrome Troncy à Cannes,
14h30/16h au Cannes Garden Tennis Club à Cannes,
9h/10h au Gymnase Ranguin à Cannes,
10h/11h au Gymnase Ranguin à Cannes,
10h/11h et 11h/12h Piscine des Oliviers Cannes,
14h/15h et 15h/16h au Gymnase Olympie à Mandelieu,
16h/17h au Dojo de Ranguin à Cannes,
11h/12h15 à la Piscine Grand Bleu à Cannes,
15h/16h et 16h/17h Club Equit. Mouans-Sartoux.
Dans l’attente de vous retrouver avec joie pour une nouvelle saison sportive, nous vous prions d’accepter,
chers Sportifs, Parents et Amis, nos très amicales salutations,
Les membres du Bureau de L’Azuréenne - Association de Sport Adapté
Affiliée à la Fédération Française du Sport Adapté
Agréée par le Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports n° 06 S 135 75 D
Association de Sport Adapté pour déficients intellectuels
L’Oiseau Bleu, 4 Avenue du Nord 1er Etage
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Renseignements Personnels Membres Sportifs (1/2)
Nota : Ces renseignements confidentiels restent au siège de l’Association.
Sportif :
M. Mme Mlle (*) Nom………………………………………..Prénom………………………………………
Date de naissance : ………………………………
Sexe :
M (*)
F (*)
Adresse………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone fixe : ……………………….………. N° de téléphone mobile : ………….…………………...
Etablissement fréquenté : …………………………………………………………………………
* Rayer les mentions inutiles
Mesure de protection :
Le (La) sportif (ve) est-il (elle) sous mesure de tutelle ? OUI - NON (*)
Si oui :
Mesure de Protection

Curatelle

Tutelle

Si non, une demande est-elle en cours (1) ? OUI - NON (*)
* Rayer la mention inutile
Personne en charge :
Parenté : …………………………………………
ou :
Nom ………………………………………………
Nom ………………………………………………
Prénom ………………………………………….
Prénom …………………………………………..
Adresse : ……………………………………………
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………..
…………………………………………………………
…………………………………………………………
N° de téléphone fixe : ……………………………..
N° de téléphone mobile : …………………………
Adresse Email : ……………………………………
N° de téléphone fixe : ………………………………
N° de téléphone mobile : …………………………..
Adresse Email : ……………………………………..
Tuteur
La personne protégée a-t-elle conservé son droit de vote pour l'Assemblée générale (1) ? OUI - NON (*)
(1) Ces questions permettent d'établir le droit de vote du membre adhérent lors de l'Assemblée Générale Annuelle.
* Rayer la mention inutile
Adresse et Email de contact :
Cette adresse et cet Email vous permettront de recevoir toutes les informations utiles et convocations.
Adresse de contact :
……………………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………….………………………………………………………
Email de contact : ………………………………………………………………………………………..…………..
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Renseignements Personnels Membres Sportifs (2/2)
Activités sportives choisies par le sportif (*) (le choix pourra être modifié en cours d’année) :
- Pétanque séance du mercredi (mercredi 17h30/18h15)
- Pétanque séance du vendredi (vendredi 13h30/14h15)
- Natation (samedi 10h/11h et 11h/12h)
- Tennis de Table (samedi 14h/15h et 15h/16h)
- Escalade (à programmer si nombre suffisant)
- Equitation (vendredi 15h/16h et 16h/17h)
* Rayer les activités non retenues
- Tennis (vendredi 14h30/16h)
- Basket (samedi 9h/10h)
- Foot en salle (samedi 10h/11h)
- Judo (samedi 16h/17h)
- Kayak (samedi 14h/16h inscrits uniquement)
- Natation Entrainement (dimanche 11h/12h15)
- Hand enfants (mercredi 16h/17h sous réserve)
Nota : Si le nombre de candidats est trop faible, l’activité pourra ne pas être retenue.
Pour les mineurs ou majeurs sous tutelle, une autorisation parentale ou tutorale est demandée chaque
saison (imprimé à remplir et à signer ci-joint).
Adhésion de 140 € (*) ou 120 € (moins de 18 ans) (*) ou ……………….
 chèque n° ………………………… Banque ………………………
 chèque n° ………………………… Banque ………………………
 chèque n° ………………………… Banque ………………………
 espèces le ……………………………………………………
réglée par :
Echéance ………………..
Echéance ………………..
Echéance ………………..
Souhaitez-vous un reçu pour votre paiement ? OUI - NON (*)
* Rayer la ou les mention(s) inutile(s)
Déclaration sur l’honneur :
Je certifie sur l’honneur que …………………………. est atteint(e) d’une déficience intellectuelle et/ou
d’un trouble du comportement (*) justifiant son inscription dans une Association de Sport Adapté,
Qualité du signataire de la fiche: Adhérent / Père / Mère / Tuteur / Autre, précisez : ……………………. (*)
* Rayer les mentions inutiles
Nom, prénom du signataire : …………………………………………………………………….
A …………………, le ………………………
Signature :
Avertissement concernant la loi Informatique et Liberté :
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement
informatique et sont destinées au secrétariat et à la trésorerie de l’Association. En application des
articles 39 et suivant de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir
communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat au siège de
l'Association.
Affiliée à la Fédération Française du Sport Adapté
Agréée par le Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports n° 06 S 135 75 D
Association de Sport Adapté pour déficients intellectuels
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06150 CANNES LA BOCCA - Téléphones : 04 93 47 68 35 / 06 48 18 80 52
Email : [email protected]
Site : http://lazureenne.sa.pagesperso-orange.fr
Renseignements Personnels Membres Adhérents non sportifs
Nota : Ces renseignements confidentiels restent au siège de l’Association.
M. Mme Mlle (*)
Nom………………………………………..Prénom………………………………………
Date de naissance : ………………………………
Sexe :
M (*)
F (*)
Adresse………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone fixe : ……………………….………. N° de téléphone mobile : ………….…………………...
Email : …………………………………………………………………………
* Rayer les mentions inutiles
Sportif le plus proche (renseignement facultatif):
Nom ……………………………………………… Prénom ………………………………………………………
Lien de parenté :……………………………………………………………………
Je souscris pour (*):
- une carte de membre adhérent à l’Association sans licence FFSA (coût 45 €)
- une carte de membre adhérent avec licence FFSA Encadrant (coût 45 + 37 = 82 €)
* Rayer la mention inutile
Adhésion de 45 € (*) ou 82 € (*) réglée par :
 chèque n° ………………………… Banque ……………………… Echéance ………………..
 chèque n° ………………………… Banque ……………………… Echéance ………………..
 espèces le ……………………………………………………
Souhaitez-vous un reçu pour votre paiement ? OUI - NON (*)
* Rayer la mention inutile
A …………………, le ………………………
Signature :
Avertissement concernant la loi Informatique et Liberté :
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement
informatique et sont destinées au secrétariat et à la trésorerie de l’Association. En application des
articles 39 et suivant de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir
communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat au siège de
l'Association.
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