le contrat matmut santé essentiel

Dossier de presse
L’assurance
complémentaire santé
s o m m a i r e
L’activité complémentaire santé à la Matmut ������������������������������������������������������������������������������������ Page 3
Mai 2010, le Groupe Matmut lance Matmut Sant������������������������������������������������������������������������� Page 3
écembre 2012, enrichissement de la gamme :
D
création de Matmut Santé Essentiel ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Page 4
À propos de la Matmut et de Matmut Mutualité�������������������������������������������������������������������������������� Page 6
Annexe 1 : Fiche technique du contrat Matmut Santé���������������������������������������������������������������� Page 7
Annexe 2 : Fiche technique du contrat Matmut Santé Essentiel������������������������������������� Page 9 2
L’activité Complémentaire Santé à la Matmut
Acteur majeur de l’assurance dommages sur
le marché français, la Matmut poursuit depuis
plusieurs années la diversification de ses activités vers les assurances de personnes, avec
l’objectif d’apporter une réponse toujours plus
complète à ses sociétaires, désireux de protéger
globalement leur cellule familiale.
En mai 2010, le Groupe Matmut lançait le contrat
d’assurance complémentaire santé Matmut
Santé, porté par Matmut Mutualité, structure
relevant du Livre II du Code de la Mutualité.
Fidèle à la philosophie du Groupe, ce contrat est
simple, complet et lisible. Il inclut les prestations
indispensables, des « + Matmut » et des services.
Deux ans après ce lancement, les évolutions du marché de la complémentaire santé
et le contexte économique ont amené à des
réflexions de fond, notamment autour de la
notion d’accès aux soins.
Ces réflexions ont ainsi amené le Groupe
Matmut à enrichir sa gamme de contrats en
décembre 2012 en proposant une nouvelle solution d’assurance complémentaire santé baptisée
Matmut Santé Essentiel. L’objectif de ce contrat
est simple : minimiser le reste à charge des
ménages sur les dépenses de santé les plus prioritaires pour permettre à chacun d’accéder aux
soins indispensables pour préserver sa santé.
Les événements survenus en 2013 – signature
de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du
11 janvier 2013, fin des clauses de désignation… –
et l’évolution prévisible du marché de la
complémentaire santé qu’ils induisent, poussent
aujourd’hui le Groupe Matmut à accélérer ses
travaux pour concevoir une offre collective, à
destination des professionnels et des entreprises.
La diffusion de cette nouvelle offre sera généralisée
courant 2014.
Mai 2010, le Groupe Matmut lance Matmut Santé
Matmut Santé se décompose en trois formules
profilées pour s’adapter aux besoins des
personnes en fonction de leur âge :
• la formule Jeunes pour les moins de 28 ans
sans enfants,
• la formule Famille pour les 28-54 ans ou ceux
souhaitant assurer un ou plusieurs enfants,
• la formule 55 + est conçue pour les 55 ans
et plus, sans enfant. Exclusivité Matmut, ces
derniers peuvent, s’ils le souhaitent, protéger
la santé de leurs petits-enfants en les assurant
sur leur propre contrat.
Cette segmentation simple permet de faire bénéficier à chacun d’une protection correspondant
aux besoins réels constatés par tranches d’âges.
Pour affiner la couverture, jusqu’à 4 niveaux
existent pour les adultes et 2 niveaux spécifiques ont été créés pour l’assurance des enfants
ou petits-enfants.
Outre les garanties traditionnelles que sont
l’hospitalisation, les frais médicaux courants,
l’optique, le dentaire… deux postes aux mécanismes innovants sont prévus :
• le Forfait Prévention et Bien-Être : si la prise
en charge de l’ostéopathie et de la contraception est fréquente sur le marché, concevoir un
mécanisme d’augmentation du forfait de prise
en charge si l’adhérent participe à des actions de
prévention ne l’est pas. Matmut Santé le prévoit,
• le Forfait « Gros Pépin » : certaines dépenses
de santé lourdes et/ou imprévues peuvent être
en partie prises en charge grâce à cette garantie (­opération de la myopie ou de la cataracte,
appareillage auditif…). Ce forfait augmente dès
la 2e année d’assurance.
3
La fidélité des adhérents est également
­récompensée par une augmentation des plafonds
pour la garantie dentaire (prothèses, implants,
parodontie…).
Au-delà de l’aspect « remboursement », Matmut
Santé intègre également des services dont la
vocation est d’accompagner les assurés : réseau
d’opticiens agréés Carrés Bleus permettant une
baisse notable du reste à charge, tiers payant,
assistance, protection juridique, accès à Priorité
Santé Mutualiste…
Quelques chiffres
Au 30 novembre 2013, le Groupe Matmut
comptait plus de 81 000 contrats
Matmut Santé en portefeuille, protégeant
ainsi près de 120 000 personnes.
C’est la formule Famille qui a le plus
séduit nos sociétaires, suivie de la formule
Jeunes et de la formule 55 +, dédiée aux
plus de 55 ans.
Ce sont majoritairement les niveaux
de protection de milieu de gamme qui
sont privilégiés (niveaux 2 et 3) par les
adultes. Pour les enfants, le niveau 2 est
le plus souscrit. Commercialisées en
décembre 2011, les garanties facultatives
Protection Hospitalière et Indemnité
Décès ont suscité l’intérêt de nos sociétaires : elles ont été souscrites, séparément ou conjointement, par près de 20 %
d’entre eux.
Retrouvez la fiche technique du contrat Matmut
Santé en annexe 1.
Décembre 2012, enrichissement de la gamme :
création de Matmut Santé Essentiel
 Une réponse pragmatique
pour favoriser l’accès aux soins
Si 94 % des Français ont une complémentaire
santé, la majorité de ceux qui n’en détiennent
pas souhaiterait en bénéficier mais ne le peut
pas pour des raisons financières 1.
Autres constats issus de l’Enquête sur la santé et
la protection sociale en 2010 :
• 14 % des Français couverts par une complémentaire santé privée ont renoncé à des soins
pour raisons financières, contre 32,6 % de
ceux n’en détenant pas,
• les personnes sans complémentaire santé se
déclarent davantage en moins bonne santé
que ceux qui en détiennent une (40,1 %
contre 31,3 %).
L’utilité de la complémentaire santé pour favoriser l’accès aux soins ne semble plus à démontrer. En effet, la hausse de la dépense totale de
soins et de biens médicaux combinée notamment au désengagement progressif de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) engendre un
reste à charge – après intervention de l’AMO –
de plus en plus lourd à financer.
Le financement de ce reste à charge est globalement réparti à hauteur de 60 % pour les
organismes complémentaires et 40 % pour les
ménages.
Or, le marché de l’Assurance Maladie
Complémentaire doit, tout comme l’AMO,
absorber une hausse des coûts, à laquelle
s’ajoute un certain nombre de taxes. La cotisation moyenne mensuelle d’un contrat complémentaire santé s’élève ainsi à 40 € par personne
en 2009 2, contre 36,6 en 2006 3.
Dans le contexte actuel de crise économique
et sociale, l’accès aux complémentaires santé
s’avère de plus en plus difficile pour les ménages
à revenus moyens et faibles.
1
2
3
4
Certes, des dispositifs mis en œuvre par le législateur visent à favoriser la diffusion de l’Assurance Maladie Complémentaire : la Couverture
Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)
et l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire
Santé (ACS) notamment. Mais, logiquement
soumises à des conditions de revenus, ces aides
ont des effets pervers « de seuil » et laissent de
côté une partie de la population.
Dans ce contexte, il est apparu nécessaire
de proposer un nouveau type de couverture
complémentaire santé, une réponse adaptée à
cet environnement en plein bouleversement.
Matmut Santé Essentiel est une protection au
périmètre « resserré », avec des garanties permettant d’accéder aux soins courants (consultations,
soins dentaires…) ou à une hospitalisation dans
les meilleures conditions, ainsi que des mécanismes visant à contribuer au financement de
certaines dépenses indispensables comme la
pharmacie à 65 %, les analyses…
Matmut Santé Essentiel est une complémentaire
santé « innovante », calibrée pour répondre aux
besoins des personnes susceptibles de renoncer
à la complémentaire santé « classique » pour
raisons financières et visant à limiter les effets
pervers du renoncement aux soins.
 Le détail des garanties
Couverture des frais d’hospitalisation
Si la prise en charge des hospitalisations
repose principalement sur l’Assurance Maladie
Obligatoire, celle-ci ne prend pas en charge
toutes les dépenses. C’est donc un poste qui
peut avoir des conséquences financières importantes pour les ménages, notamment en raison
du poids des dépassements d’honoraires.
Matmut Santé Essentiel couvre donc :
• les honoraires et actes techniques médicaux,
avec dépassements d’honoraires,
• les frais de séjour et le forfait journalier.
Enquête sur la santé et protection sociale, 2010, IRDES, juillet 2012
Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2009, Études et Résultats, DREES, février 2012
Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2007, Études et Résultats, DREES, août 2009
La couverture de la chambre particulière et du
lit d’accompagnant, classiquement catégorisée
comme « de confort », est également prévue :
•p
our les adultes, si l’hospitalisation se
prolonge plus de 5 jours, la tranquillité d’une
chambre ­particulière peut devenir nécessaire,
> Matmut Santé Essentiel intervient ;
•p
our un enfant, l’hospitalisation est une
épreuve. La présence d’un parent, lorsqu’elle
est possible, est quasiment systématiquement
souhaitée,
> Matmut Santé Essentiel couvre, dès le
1er jour, la chambre particulière et le lit
d’accompagnant.
Une hospitalisation, surtout lorsqu’elle est de
longue durée, perturbe et désorganise inévitablement la vie de famille. Parce que l’accompagnement de ses sociétaires fait partie des priorités
de la Matmut, Matmut Santé Essentiel permet à
la famille de bénéficier d’« unités ­d’assistance »
à utiliser selon ses besoins : garde des enfants,
livraison de courses, aide-ménagère…
Accès aux soins courants
L’accès à la médecine généraliste et aux consultations de spécialistes étant des besoins incontour­
nables, Matmut Santé Essentiel les intègre :
•p
our les adultes, jusqu’à 3 consultations de
généraliste ou spécialiste sont remboursées
chaque année, en incluant des dépassements
d’honoraires – facturés par 41 % des spécialistes 4. C’est l’assuré qui choisit lui-même, en
fonction de sa consommation de soins, les
consultations pour lesquelles il souhaite une
prise en charge complémentaire. Ce mécanisme permet ainsi à chacun de consulter ces
professionnels dans de bonnes conditions.
Par exemple, une femme pourra obtenir un
remboursement complémentaire pour sa
consultation annuelle de gynécologie, pour
une consultation de généraliste et celle d’un
dermatologue, médecin « correspondant »
vers lequel elle aura été orientée par son
généraliste.
•p
our les enfants, la problématique est différente. Le recours aux consultations est une
nécessité beaucoup plus fréquente et les dépassements d’honoraires sont moins courants. Les
consultations sont donc couvertes, sans limite
annuelle, à hauteur de 100 % de la base de
remboursement de la Sécurité sociale.
4
5
Le parcours de soins coordonnés est une règle
de base du système de santé français et Matmut
Santé Essentiel en défend le principe. Ainsi, en
cas de non-respect du parcours de soins, les
pénalités laissées à la charge de l’assuré par la
Sécurité sociale ne sont pas prises en charge.
Indispensables pour favoriser la bonne santé
bucco-dentaire des adultes et des enfants, les
soins dentaires sont systématiquement pris en
charge – dans la limite de la base de remboursement de la Sécurité sociale, les dépassements
en la matière étant assez rares.
Contribution financière
aux dépenses coûteuses
Étant entendu que la vocation de Matmut Santé
Essentiel n’est pas de couvrir intégralement
toutes les dépenses de santé, mais de limiter les
restes à charge sur les dépenses les plus prioritaires, des choix sur le périmètre des prestations
ont dû être réalisés.
Les dépenses liées à la pharmacie, aux analyses
et à la radiologie peuvent être importantes. Ces
dépenses, prescrites par des professionnels de
santé, sont cependant indispensables pour se
soigner ou approfondir un diagnostic.
Matmut Santé Essentiel en prévoit la prise en
charge en appliquant un mécanisme de franchise. Le principe est simple : si la dépense
annuelle de l’assuré est inférieure à certains
seuils, elle reste à sa charge. Si les dépenses
totalisées dans l’année s’élèvent au-delà de ces
seuils, un remboursement complémentaire est
versé, à hauteur de la base de remboursement
de la Sécurité sociale.
Ainsi, Matmut Santé Essentiel intervient lorsque
l’état de santé de l’assuré engendre des dépenses
devenant importantes.
Ce mécanisme de franchise est également
appliqué à la prise en charge des dépenses
d’auxiliaires médicaux pour les enfants. Ces
derniers pouvant avoir un recours spécifique
plus conséquent à ces professionnels de santé :
kinésithérapie respiratoire en cas de bronchiolite, orthophonie pour les troubles du langage,
orthoptie pour les troubles visuels comme le
strabisme…
Dépassements de tarifs des médecins : l’Assurance-maladie abat ses premières cartes, Les Échos, 19/07/2012
En ce qui concerne la pharmacie, toujours dans
cette logique de sélection des prestations les
plus indispensables, Matmut Santé Essentiel
centre la prise en charge sur les médicaments
dont le service médical est fortement reconnu
– les médicaments jugés majeurs ou importants,
remboursés à 65 % par l’Assurance Maladie
Obligatoire.
Pour les enfants, les dépenses d’orthodontie
peuvent parfois s’avérer indispensables pour
leur assurer une croissance harmonieuse des
mâchoires et corriger d’éventuelles anomalies
de positionnement dentaire. Pour favoriser le
recours à ces soins, Matmut Santé Essentiel
prévoit un forfait de 175 € par semestre, versé
en plus du remboursement de l’Assurance
Maladie Obligatoire.
Enfin, lunettes, prothèses ou implants dentaires
et audioprothèses sont des dépenses de santé
coûteuses, pour lesquelles le renoncement est
fréquent. Matmut Santé Essentiel prévoit un
forfait global en euros pour participer à leur
prise en charge.
Avec le mécanisme « Le Plus Fidélité », ce
forfait global annuel augmente dès la 2e année,
pour être porté à 120 € après 4 ans d’assurance.
Services inclus
Afin d’accompagner ses assurés dans la bonne
gestion de leur budget, le Groupe Matmut a
également prévu :
• la dispense d’avance de frais en cas
d’hospitalisation,
• le réseau national d’opticiens partenaires
Carrés Bleus pour bénéficier d’un reste à
charge réduit et du tiers payant,
• la consultation des remboursements dans un
espace privatisé sur Internet.
Ils bénéficient également de l’accès à Priorité
Santé Mutualiste.
Quelques chiffres
Au 30 novembre 2013, plus de 1 300 contrats Matmut Santé Essentiel avaient été souscrits,
protégeant plus de 1 700 personnes.
À propos de Matmut Mutualité
À propos du Groupe Matmut
Les offres santé du Groupe sont portées par
­Matmut Mutualité, structure relevant du Livre II du
Code de la Mutualité et adhérente à la Fédération
Nationale de la Mutualité Française.
Le rôle principal de cette entité est de porter les
offres d’assurance complémentaire santé du
Groupe. Elle propose par ailleurs le versement de
forfaits immédiats en cas d’invalidité grave (> 50 %)
suite à un accident de la vie courante à travers les
contrats Matmut/Smac et Garanties de Protection
Mutualiste pour Tous (GPMT) .
Enfin, c’est en son sein qu’a été créée la structure
en charge du développement des activités relevant
du Livre III du Code de la Mutualité, l’objectif de
cette mutuelle étant de développer les réalisations
sanitaires et sociales du Groupe.
Avec près de 3 millions de sociétaires et plus
de 6,5 millions de contrats d’assurance gérés
(au 31 décembre 2012), le Groupe Matmut est
aujourd’hui un acteur majeur sur le marché
­
­français de l’assurance. Il offre à tous – p
­ articuliers,
professionnels, entreprises, associations – une
­
gamme complète de produits d’assurance des
­personnes et des biens (auto, moto, bateau, habitation, responsabilités, protection de la famille, santé, protection juridique et assistance) et de services
financiers et d’épargne (crédits auto, consommation, livret d’épargne, assurance emprunteur, assurance vie…). Le Groupe a réalisé un chiffre d’affaires de 1,8 milliard d
­ ’euros en 2012. Il emploie
plus de 5 500 personnes.
Toutes les informations sur le Groupe Matmut :
matmut.fr
Contact Presse
Guillaume Buiron • [email protected] • ✆ 02 35 63 70 63
6
Annexe 1
Fiche technique Assurance Complémentaire Santé
le contrat Matmut Santé
Date de création Mai 2010
Assureur
Matmut Mutualité, Mutuelle soumise au Code de la Mutualité
Nature
du contrat
• Solidaire et responsable
•É
ligible à l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé et aux avantages liés
à la Loi Madelin pour les Travailleurs Indépendants
Lieux de
distribution
• Réseau d’Agences Matmut partout en France
• Accueil Téléphonique (02 35 03 68 68)
• Souscription en ligne sur matmut.fr
Conditions
d’adhésion
• Pas de limite d’âge sur les garanties frais de soins
• Pas de questionnaire médical
• Pas de délai de carence sur les garanties frais de soins
Durée
Contrat viager (hors Indemnité Décès)
3 formules déterminées selon la situation familiale et l’âge du souscripteur :
Formules
Célibataire
ou en couple sans enfant
Célibataire ou
en couple avec enfant(s)
Niveaux
de garanties
18-27 ans
28-54 ans
55 ans et plus
Jeunes
Famille
55 +
Famille
avec garanties Enfant différenciées
• Formule Jeunes : 3 niveaux de garanties
•F
ormule Famille : 4 niveaux de garanties adultes et, le cas échéant,
2 niveaux de garanties enfants
•F
ormule 55 + : 4 niveaux de garanties adultes et, le cas échéant,
2 niveaux de garanties petits-enfants
Les garanties indispensables
•H
ospitalisation : honoraires, frais de séjour, forfait journalier, chambre particulière…
• Soins courants : consultations, pharmacie, analyses, radiologie…
• Optique : verres, montures, lentilles remboursées ou non
• Dentaire : soins, actes prothétiques, implantologie…
L’offre
Les + Matmut
• Prévention et Bien-Être : pour le remboursement de prestations non prises en
charge par la Sécurité sociale – consultations d’ostéopathe ou de diététicien,
traitements anti-tabac, vaccins du voyage, pharmacie prescrite non remboursée…
> Le Plus Prévention : si l’assuré réalise l’un des actes de prévention organisés
par l’Assurance Maladie – dépistage organisé du cancer du sein, bilans
dentaires… – le forfait « Prévention et Bien-Être » augmente
•P
rotection « Gros Pépin » : pour être aidé financièrement en cas de dépenses
lourdes, faisant préalablement l’objet d’une prise en charge par la Sécurité sociale
•U
ne fidélité récompensée : dès la 1re année d’ancienneté, la Protection
« Gros Pépin » et les plafonds dentaires augmentent
Les garanties et services inclus
• Assistance, même en cas d’hospitalisation programmée
• Protection juridique « mesures de protection de la personne majeure »
• Consultation des remboursements en ligne sur matmut.fr
• Accès à Priorité Santé Mutualiste de la Mutualité Française
Les garanties facultatives
•P
rotection Hospitalière : indemnité complémentaire de 20 à 50 € par jour
d’hospitalisation
• I ndemnité Décès : 900 € d’aide financière immédiate en cas de décès
Garanties accordées en fonction du niveau de garantie choisie. Voir Conditions Générales.
7
8
Les partenaires
• iSanté pour la gestion du tiers payant
• Réseau national d’opticiens Carrés Bleus
• Inter Mutuelles Assistance (IMA) pour les prestations d’assistance
• Matmut Protection Juridique pour la protection juridique
• Matmut Vie pour l’Indemnité Décès
Points forts
• Un contrat simple, avec des conditions de souscription permettant l’accès
au plus grand nombre
• Une protection personnalisée grâce :
- à la segmentation par formule en fonction de l’âge
- au choix du niveau de protection
• Un contrat lisible, avec des garanties optique et dentaire libellées en euros
• Des prises en charge optique et dentaire différenciées en fonction de
l’intervention nécessaire
• Des garanties facultatives pour une protection élargie
• Les avantages du réseau d’opticiens partenaires Carrés Bleus
• La possibilité d’assurer les petits-enfants en formule 55 +
• La gratuité à partir du 3e enfant en formule Famille
• Le tiers payant
• Le paiement des cotisations en 12 fois sans frais
Annexe 2
Fiche technique Assurance Complémentaire Santé
le contrat Matmut Santé Essentiel
Date de création Décembre 2012
Assureur
Matmut Mutualité, Mutuelle soumise au Code de la Mutualité
Nature
du contrat
• Contrat solidaire non responsable
• Non éligible à l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé et ni aux
avantages liés à la Loi Madelin pour les Travailleurs Indépendants
Lieux de
distribution
• Réseau d’Agences Matmut partout en France
• Accueil Téléphonique (02 35 03 68 68)
Conditions
d’adhésion
• Pas de limite d’âge
• Pas de questionnaire médical
•P
as de délai de carence, sauf sur le forfait global lunettes/prothèse dentaire ou
implantologie/audioprothèse
•L
es personnes relevant du Régime Alsace-Moselle ne peuvent souscrire ce
contrat, en raison de ses particularités
Durée
Contrat viager
1 niveau de garanties pour les adultes et 1 niveau différencié pour les enfants :
Quel que soit l’âge du souscripteur
Formules/
Niveaux de
garanties
Célibataire
ou en couple sans enfant
Matmut Santé Essentiel Adulte
Célibataire ou
en couple avec enfant(s)
Matmut Santé Essentiel Adulte
+
Matmut Santé Essentiel Enfant
Hospitalisation
• Honoraires, avec dépassements
• Frais de séjour
• Forfait journalier
• Pour les adultes : forfait chambre particulière à partir du 6e jour d’hospitalisation
• Pour les enfants : forfait pour la chambre particulière et le lit d’accompagnant
dès le 1er jour d’hospitalisation
L’offre
Accès aux soins courants
• Soins dentaires (hors prothèses), sans plafond d’intervention
• Pour les adultes : prise en charge de 3 consultations de médecins
(spécialistes/généralistes) par an au choix de l’assuré, dépassements
d’honoraires y compris
• Pour les enfants : remboursement des consultations de médecins
(spécialistes/généralistes) sans limite annuelle
Contribution aux dépenses coûteuses
•P
harmacie à 65 %, analyses et radiologie : prise en charge à partir d’un certain
montant de dépense annuelle (application d’une « franchise »)
• Pour les enfants : remboursement des auxiliaires médicaux avec le même
mécanisme de « franchise »
•F
orfait global pour participer au financement de lunettes, prothèse ou implant
dentaire, audioprothèse ; dont le montant augmente dès la 2e année
Délai de carence : 6 mois
Les services inclus
• Assistance
• Consultation des remboursements en ligne sur matmut.fr
• Accès à Priorité Santé Mutualiste de la Mutualité Française
Voir garanties détaillées dans les Conditions Générales.
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Les partenaires
• Le réseau national d’opticiens Carrés Bleus
• Inter Mutuelles Assistance (IMA) pour les prestations d’assistance
Points forts
•U
n contrat au périmètre de prestations resserré, visant à favoriser l’accès aux
soins essentiels :
- couverture des dépassements d’honoraires en hospitalisation et pour les
consultations des adultes
- pas de compromis en cas d’hospitalisation d’un enfant : les parents peuvent
choisir une chambre particulière et demander un lit d’accompagnant
- mécanismes de franchises permettant une prise en charge des dépenses de
santé les plus courantes lorsque celles-ci deviennent trop importantes
• L’assistance en cas d’hospitalisation qui se prolonge
• La gratuité à partir du 3e enfant
• Le tiers payant en cas d’hospitalisation et pour l’achat de lunettes
• Les avantages du réseau d’opticiens partenaires Carrés Bleus
• Le paiement des cotisations en 12 fois sans frais
DOSSIER DE PRESSE MATMUT SANTÉ - 01/14
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