La qualité du prélèvement d`hémocultures au - CClin Sud-Est

La qualité du prélèvement d’hémocultures au service d’un diagnostic sûr
Décembre 2012
Qualité du diagnostic

Détecter les patients atteints de la pathologie recherchée 
Eviter les faux positifs
 Eviter les contaminations … ou en avoir le moins possible !

Eviter les faux négatifs
 Faire en sorte que la bactérie présente dans le sang du patient soit introduite dans le flacon
Tout se joue au moment du prélèvement
Éviter les faux négatifs
= détection de la bactérie responsable de bactériémie
Contexte 
Concentration bactérienne dans le sang généralement très faible et très variable
 Médiane 1 bactérie/ml (0,001 – 100 bactéries/ml)
…donc la détection d’une bactériémie dépend du volume total de sang mis en culture (volume par flacon et nombre de flacons prélevés)
Importance du nombre de flacons prélevés
A quel moment prélever ?

Détecter les bactériémies intermittentes

A volume de sang total égal 
la qualité de mise en évidence d’une bactériémie est équivalente avec un seul ou 3 prélèvements
Impact de l’intervalle entre 2 ponctions
Volume 2 X 20 ml
Intervalle de
temps
0 min
10 min-2h
2h-24h
Indéfini
(0-24h)
Nombre de
cas évalués
184
30
72
210
Gain (%)
19
17
17
20
Li et al., J Clin Microbiol. 1994 ; 32: 2829-2831
Le volume total de sang mis en culture est le paramètre le plus important
7
Amélioration de la détection des bactériémies

Prélèvement total de 30 à 40 ml de sang (chez l’adulte)

4 à 6 flacons correctement remplis

Entre 8 et 10 ml par flacon
Éviter les faux positifs
= introduction dans le flacon d’une bactérie présente sur la peau
Contexte

Près de la moitié des hémocultures positives sont des faux positifs 
Concerne surtout les Staphylocoques à coagulase négative (souvent contaminants parfois pathogènes)
Contexte

La contamination peut entraîner : 
Un doute sur le diagnostic

Règles d’interprétation, mais de performances variables

Une antibiothérapie inappropriée 
Le retrait inutile d’un cathéter

L’augmentation de la durée de séjour et des dépenses
Facteurs de contamination





Une peau mal préparée
Des mains mal désinfectées
Une mauvaise technique de prélèvement
La multiplication des prélèvements
Une mauvaise asepsie des bouchons des flacons d’hémocutures
Comment éviter les faux‐positifs ?

Choix du site de prélèvement
 Ponction veineuse directe  Ne pas prélever sur cathéter périphérique ou central (souvent colonisés par la flore cutanée)
Seule exception :
prélever immédiatement après la pose d’un cathéter
Comment éviter les faux positifs


Choix du site de prélèvement
Choix de l’antiseptique
 Privilégier les antiseptiques alcooliques
‐
‐
Plus efficaces, temps de contact nécessaire plus court
Meilleur respect des recommandations d’utilisation
Exemples :
Bétadine alcoolique ou Chlorhexidine alcoolique
Comment éviter les faux positifs



Choix du site de prélèvement
Choix de l’antiseptique
Antisepsie rigoureuse  Détersion (savon antiseptique + eau)
 Rinçage (eau stérile)
 Séchage (compresses stériles)
 Application antiseptique alcoolique
 Respect du temps de contact
Temps de
séchage :
30 secondes
Étape essentielle visant à détruire la flore cutanée au
moment du prélèvement
Comment éviter les faux positifs




Choix du site de prélèvement
Choix de l’antiseptique
Antisepsie rigoureuse et optimale
La formation
 Les mesures permettant de diminuer le taux de contamination est notamment d’avoir du personnel formé*
* Eskira S, Gilad J, Schlaeffer P, et al. Reduction of blood culture contamination rate by an
educational intervention. Clin Microbiol Infect 12: 818-821, 2006.
Comment éviter les faux positifs





Choix du site de prélèvement
Choix de l’antiseptique
Antisepsie rigoureuse et optimale
La formation
Éviter la multiplication des prélèvements

À chaque nouveau prélèvement, c’est toute la série d’hémoculture qui est exposée à un nouveau risque de contamination = risque cumulé de faux positifs par contamination
4 à 6 flacons correctement remplis en 1 seul prélèvement
En pratique 






Produit hydro‐alcoolique pour les mains
Gants stériles
Garrot désinfecté
Antiseptique de la même gamme dont antiseptique alcoolique
4 à 6 flacons (aérobie et anaérobie)
Dispositif de prélèvement sécurisé + corps de pompe
Conteneur « Objets Piquants Coupants et Tranchants »
En pratique 
Désinfecter avec un antiseptique alcoolique les bouchons des flacons 
Réaliser une hygiène des mains par friction
Préparer localement la peau du patient en 4 temps




Réaliser une hygiène des mains par friction
Mettre des gants stériles
Piquer la veine
En pratique 
Ne pas retoucher la zone de ponction après l'asepsie (ou porter des gants stériles)

Piquer le flacon aérobie en 1er, veiller à remplir les flacons jusqu'à la limite indiquée

Acheminer rapidement au laboratoire
Pourquoi le prélèvement unique ?
Le nombre de prélèvements …ou le lien entre faux positifs et faux négatifs
Meilleure maîtrise des faux positifs
Patients prélevés
Non bactériémiques
Contamination
Patients associés à un
résultat positif
Patients associés à un
résultat positif
3 prélèvements de 2
flacons
1 prélèvements de 6
flacons
# 50% de contaminants
# 10-15 % de
contaminants
pvt 3
pvt 2
pvt 1
Bactériémies
détectées
bactériémiques
Amélioration de la valeur
prédictive d’un résultat positif
Conclusion
6 flacons au total en un seul prélèvement (*) …En respectant les conditions d’antisepsie lors du prélèvement
…Avec un antiseptique alcoolique
…Prélevés par ponction directe
(*Exceptions : suspicion d’endocardite infectieuse et pédiatrie)
Diaporama réactualisé à partir du document 2008 ‐ Comité de pilotage du réseau ViGi BN
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Coordination :
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AYZAC Louis
DUCRUET Lionel
FABRY Jacques

Membres du groupe de pilotage
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AUBERTIN Béatrice
GARDES Sophie
GRANDO Jacqueline
GRAVAGNA Béatrice
LAMY Brigitte LANDELLE Caroline
LAPRUGNE‐GARCIA Elisabeth
LATOUR Isabelle
TRESSIERES Benoît
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CCLIN Sud‐Est
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Saint Genis Laval
Saint Genis Laval
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CH Fleyriat
Groupement Hospitalier Sud
Groupement Hospitalier Est
Clinique Mutualiste de Lyon
CH du Bassin de Thau
Faculté Rockefeller
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Lyon
Lyon
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