Sortie circuit à roulage libre Le Samedi 02 avril 2016 à Lurcy

Sortie circuit à roulage libre
Le Samedi 02 avril 2016 à LurcyLevis
Notre sortie circuit à Lurcy-Levis (attention 100DB), organisée par le Racing Fan’s, se déroulera le
samedi 02 avril 2016.
Prix pour la journée : (09h00 à 12h30 et 14h00 à 18h00)
250.-
Pour 1 voiture et son pilote
50.-
Pilote supplémentaire
Veuillez remplir ce formulaire et me le renvoyer par mail [email protected] ou par poste.
Merci de bien vouloir me verser le montant indiqué ci-dessus vous correspondant avant
le mercredi 23 mars 2016
Julien Camandona
Route de la Boironne 15
1169 Yens
IBAN CH58 00767 000U 0330 8986
CLEARING 767
SWIFT/BIC BCVLCH2LXXX
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom :
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Prénom : …….…………………………………………
Adresse :
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N° portable : ……………………………………………………………………………………….
Voiture :
Marque : …………………………….
Modèle : ……………………………………………….
N° de châssis : ……………………………………………………………………………………………….
Signature :
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P.S. Tous les champs doivent être obligatoirement remplis.
Date : …………………………………………………..