Termes de références

Termes de références
Mission n°13INI101
Sénégal / Evaluation des coûts et des mécanismes de financement pour renforcer l’accès aux soins
de qualité pour les PVVIH
Demandeur : CNLS
I. Contexte
En 2006, l’OMS a recommandé la suppression des paiements pour l’ensemble des prestations
médicales et des médicaments pour les patients vivant avec le VIH dans les pays pauvres, et a affirmé
qu’il s’agit de l’un des piliers de l’approche de santé publique dans le cadre de la généralisation de
l’accès aux traitements des PVVIH dans les pays du Sud1 2.
Cette recommandation n’a été assortie d’aucune directive proposant des modalités de mise en
œuvre. Aussi, elle est très inégalement appliquée. Dans la plupart des pays d’Afrique, les
médicaments ARV sont distribués gratuitement, ainsi que les traitements contre certaines infections
opportunistes, mais une part importante des dépenses de santé liées au VIH restent à la charge des
patients.
Le Sénégal fut le premier pays d’Afrique à opter pour la gratuité des médicaments ARV dés 2003 ; les
tests de dépistage, la numération des CD4 sont aussi fournis par l’Etat, dans le cadre du service
médical public, ainsi que de manière plus épisodique certains examens complémentaires et le
traitement de quelques infections opportunistes. Mais en 2012, pour les autres dépenses, le système
général de paiement s’applique toujours.
Un ensemble de recherche a été réalisé au Sénégal entre 2003 et 2010 visant à évaluer le coût de la
prise en charge médicale, la faisabilité de l’exemption totale des paiements et les mécanismes de
financement les plus appropriés3 4. Ces recherches ont conduit proposer la création d’un fonds de
prise en charge sur le modèle d’un fonds d’achat.
Le Plan Stratégique de lutte contre le sida du Sénégal pour la période de 2011 – 2015 affiche deux
objectifs principaux : 1) assurer l’accès universel aux services de prévention, de soins et de
traitement du VIH, et 2) améliorer la prise en charge socio-économique des PVVIH. Le Plan
stratégique souligne également la nécessité « d’impulser une dynamique de mise en place d’un
mécanisme de financement axés sur les résultats ». Le mécanisme de financement proposé répond à
ces objectifs.
De plus, en 2012 le Président de la République du Sénégal, Monsieur Macky Sall a annoncé le projet
de mettre en place une couverture médicale universelle afin de favoriser l’accès aux soins. La
création d’un fonds de prise en charge pour le VIH est une composante du projet gouvernemental.
1
- Gilks, C. F., S. Crowley, et al. (2006). The WHO public-health approach to antiretroviral treatment against HIV in
resource-limited settings. Lancet 368: 505–510.
2
- Souteyrand Y, Collard V, Moatti J, Grubba I, Guerma T. (2008) Free care at the point of service delivery: a key
component for reaching universal access to HIV/AIDS treatment in developing countries. AIDS;22 (Supp 1):S161–S168.
3
- Taverne B., Diop K, Vinard P. (2008). The cost of universal free access for treating HIV/AIDS in low-income countries: the
case of Senegal. In Coriat B. (Ed.) The Political Economy of HIV/AIDS in Developing Countries. TRIPS, Public Health Systems
and Free Access. London, Edward Elgar, 273-290.
4
- Vinard P., Diop K., Taverne B. (2008). Implementing funding modalities for free access: The case for a "purchasing fund
system" to cover medical care. In Coriat B. The Political Economy of HIV/AIDS in Developing Countries. TRIPS, Public Health
Systems and Free Access. London, Edward Elgar, 291-311.
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1
Les études réalisées au Sénégal entre 2003 et 2007 ont permis d’évaluer le coût annuel
supplémentaire de la prise en charge, par rapport aux prestations déjà fournies par l’Etat. Les
projections établies pour la période 2007 – 2011 montraient la faisabilité budgétaire d’une
exemption complète des paiements ; celle-ci aurait pu être couverte par le budget disponible sans
entraîner de réaffectation majeure dans le plan de financement 2007 – 2011. La difficulté à résoudre
s’avérait donc moins budgétaire qu’organisationnelle.
Le Sénégal s’est engagé dans la voie de la suppression des paiements des soins pour les PVVIH mais de manière
partielle, à travers divers mécanismes de financement compliqués et pas toujours articulés. La voie privilégiée a
consisté à payer certains biens (équipements de laboratoire, réactifs et diverses classes de médicaments).
Cette voie n’a pas permis de financer correctement l’ensemble des services (en particulier pour la charge de
travail), elle est à l’origine d’effets pervers (maintenance technique non assurée, désengagement du personnel
médical, etc.) auxquels sont confrontés actuellement les responsables de programme.
Le contexte du financement de la lutte contre le VIH a considérablement évolué ces cinq dernières années : les
modalités de prise en charge ont été modifiées (actualisation des schémas thérapeutiques et de la surveillance
médicale des patients) ; les ressources internationales disponibles ont été réduites, les circuits de financement
ont été modifiés. Dans le même temps le nombre de personne traitées s’est accru du fait d’une meilleure
efficacité du dépistage, de l’abaissement du taux de CD4 définissant le seuil de traitement par ARV, et d’une
multiplication des sites de prise en charge fans le pays.
Une actualisation des estimations et des projections des coûts de prise en charge pour l’ensemble du
programme national est nécessaire pour ajuster la politique nationale de prise en charge pour les années
avenir.
II. Description de la mission d’expertise
1) Objectif général de la mission
Actualiser les estimations et les projections des coûts de prise en charge médicale des patients VIH
(pour le programme national de lutte contre le sida) dans la perspective de la mise en place de la
mise en place de la Couverture Médicale Universelle
2) Objectif spécifique
Disposer d’une étude précise de l’évolution des coûts de la prise en charge nationale du VIH-Sida afin
d’anticiper son financement sur le long terme.
3) Description des activités
Dans le cadre de leur mission, le(s) consultant(s) aura (ont) à conduire les activités suivantes :
1. Evaluer les coûts de la prise en charge au regard des recommandations actualisées de
traitements et des modifications des conditions de prise en charge
– Depuis les précédentes estimations, la structure des coûts a changé en raison de la modification
des protocoles thérapeutiques (ajustement des schémas de première ligne sur les recommandations
internationales, introduction des schémas de deuxième ligne), des modalités de suivi des patients et
de l’organisation des services de soins. La multiplication des sites de prise en charge a entraîné
probablement des réductions de coûts dans certains domaines mais peut aussi avoir conduit à des
coûts unitaires plus élevés.
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– Le vieillissement de la population des personnes traitées par ARV (soit en raison de l’âge des
entrées mais aussi de la durée de survie) entraine aussi des pathologies différentes (en particulier
pour les maladies chroniques). Il sera utile de mesurer l’impact de ces évolutions en matière de
coûts.
– La stratégie d’Elimination de la Transmission Mère Enfant (ETME) s’est traduite par une
modification des recommandations de prise en charge, il sera procédé à une évaluation du coût
global de cette stratégie et à une analyse de l’articulation avec le dispositif de gratuité en faveur des
accouchements.
– Une attention particulière sera portée sur les coûts indirects et notamment les déplacements. La
prise en charge actuelle de ces coûts a souvent variés et il sera intéressant de voir sur le moyen
terme, comment ces coûts évoluent et qui peut les prendre en charge.
2. Définir les estimations et les projections des coûts pour les années 2013 à 2015, l’impact de ces
coûts sur le plan de financement du Plan stratégique jusqu’en 2015.
– Les estimations et projections 2013 – 2015 devront être actualisées à partir des informations
épidémiologiques récentes sur le nombre des personnes vivant avec le VIH dans le pays et le nombre
de personnes traitées par ARV,
– Les études sur le poids de cette prise en charge dans le budget d’ensemble de la santé doivent être
actualisées à l’heure où la dépendance vis-à-vis de l’aide extérieur serait moins grande.
– Une revue de la place du VIH/sida dans les dépenses publiques sera conduite.
3. Proposer une stratégie adaptée pour la mise en place d’un mécanisme de financement du VIH
Ces dernières années, en plus des soins pour les personnes âgées (plan SESAME) et de la gratuité des
césarienne, le principe de la gratuité a été entendu à d’autres services (dialyse, diabète,…). Il est
nécessaire de voir la place de la prise en charge du VIH dans cette évolution. Celle-ci a été précurseur
autrefois mais des leçons intéressantes peuvent être tirées maintenant des autres innovations.
Le financement de la performance a été soutenu par de nombreux bailleurs et le Ministère insiste
maintenant sur le financement lié au résultat. Il sera utile de voir comment la prise en charge du VIH
peut accompagner ces progrès dans le sens d’un financement par la demande qui suit le patient et
qui est associé à la réelle fourniture d’un service de qualité.
Le pays s’engage dans la problématique de la Couverture médicale universelle, il s’agit d’un
processus long et ambitieux qui répond à une logique de réforme de l’ensemble du financement de
la santé. Il est nécessaire de voir comment la prise en charge du VIH s’intègre dans ce processus.
4. Organiser une réunion de restitution (1/2 journée)
Les experts termineront la mission par l’organisation d’une réunion de restitution. Ils animeront
cette réunion de restitution des résultats auprès des partenaires techniques et financiers impliquées
dans la lutte contre le VIH-Sida : CNLS, DLSI, Cellule d’Appui au Financement de la Santé et du
Partenariat (CAFSP) du Ministère de la Santé, SCAC/MAE, IRD-CRCF, UE, BM, Fonds Mondial, etc.
Cette réunion assez large doit permettre de discuter des problématiques d’ensemble du financement
du VIH dans le cadre de la couverture médicale universelle.
4) Résultats à atteindre
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La réalisation de cette mission permettra aux acteurs concernés par le financement de la prise en
charge médicale des PVVIH de connaître précisément le coût de cette prise en charge et permettra
ainsi l’ajustement de la politique nationale de prise en charge pour les trois années à venir.
III. Expertise demandée Profil d’expert demandé
1) Nombre d’experts : 2
2) Profil d’expert
L’expertise sera conduite par un binôme constitué par :
-
Un expert international : économiste de la santé, avec une expérience d’au moins 10 ans
dans l’analyse micro et macro-économique des programmes de santé et des mécanismes de
financement de la santé dans les pays du Sud, notamment dans le champ du VIH/sida.
L’expert identifié pour cette mission est M. Philippe Vinard (économiste de la santé sénior, MPH,
Alter-Santé Internationale, Montpellier). M. Vinard a une expérience approfondie des mécanismes
de financement de la santé et des dispositifs de protection sociale dans les pays du Sud. Il a réalisé de
nombreuses études dans différents pays parmi lesquels le Rwanda, Madagascar, Congo, Maroc,
Thaïlande, Haïti… Les missions qu’il a réalisées au Sénégal depuis 2000, en collaboration avec la DLSI
et le CNLS, ont apporté des informations essentielles pour le pilotage du Programme national.
-
Un expert sénégalais : pharmacien, diplômé en santé publique internationale, avec une
expérience de 10 ans dans la gestion de différentes composantes des programmes de lutte
contre le sida au Sénégal (prévention, prise en charge, approvisionnement en médicaments
et réactifs…).
L’expert sénégalais identifié pour cette mission est le Professeur Mounirou Ciss (pharmacologue,
pharmacien responsable de la gestion des médicaments antirétroviraux au Sénégal de 1998 à 2003).
Le Professeur Ciss a réalisé plusieurs études avec le CRCF sur les mécanismes d’approvisionnement
en ARV pour les pays et sur l’analyse du financement du programme national de lutte contre le sida
du Sénégal. Les compétences et les connaissance du Professeur Ciss lui permettront de répondre
pleinement à la mission qui lui est demandée en collaboration avec Monsieur Philippe Vinard.
Les candidatures de Philippe Vinard et Mounirou Ciss, identifiées par le CNLS, ont été acceptées par
le Comité de Pilotage pour effectuer cette mission.
IV. Lieu, Durée et Modalités d’exécution
Le(s) expert(s) se rendront au Service de Coopération et d'Action Culturelle de l'Ambassade de
France en début et en fin de mission pour une réunion d'échanges avec le SCAC et le CRCS.
1) Période de mise en œuvre : février-mars 2013
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2) Date de démarrage : avril 2013
La mission débutera par un briefing avec le demandeur, portant sur la présentation de la mission, des
objectifs et de la méthodologie envisagée, des résultats à atteindre.
3) Date de fin : mai 2013
La mission se terminera par un débriefing de la mission avec le demandeur.
4) Durée effective : 50 jours prestés
La durée effective des prestations (jours ouvrables) de l'expert 1 - est 25 jours répartis comme suit :
15 jours de mission et 10 jours de préparation / rédaction
La durée effective des prestations (jours ouvrables) de l'expert 2 - est 25 jours répartis comme suit :
15 jours de mission et 10 jours de préparation / rédaction.
5) Planning/calendrier :
Le calendrier prévisionnel d’exécution des missions se présente comme suit :
La mission devra comporter :
-
des visites de terrain à Dakar mais aussi sur quelques sites dans les régions. Une étude de
coût indicative pourra être faite sur une ou deux structures ;
des réunions de travail avec les partenaires du Ministère de la Santé, Ministère du travail,
Ministère des affaires sociales, Ministère des Finances ;
des rencontres avec les bailleurs (BM, USAID, Coop française) ;
une analyse de la documentation disponible.
Description des activités
Evaluation des coûts de la PEC
Projection 2013-2015 et plan de
financement du PNS
Elaboration et proposition d’un
mécanisme de financement du VIH
Restitution
Lieu
Dakar et
déplacements
en région à
confirmer
France et
Sénégal
France et
Sénégal
France et
Sénégal
Total
Période
Avril 2013
Durée (H/J) Durée (H/J)
Expert 1 :
Expert 2
15 j
15 j
Avril 2013
5j
5j
Avril 2013
4j
4j
Avril 2013
1j
1j
25 j
25 j
V. Livrables
-
Une analyse sur la situation actuelle du financement de la prise en charge du VIH-Sida et de
ses effets.
Les projections pour le coût de la prise en charge 2013-2015 (actualisation du budget du
PNS)
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-
Les recommandations élaborées concernant la faisabilité budgétaire et organisationnelle de
la mise en place d’un mécanisme de financement permettant l’exemption des paiements.
Le rapport argumenté soumis 20 jours après la fin de la mission. Les partenaires auront 15
jours pour des commentaires et la version définitive sera remise au plus tard 10 jours après
la réception des commentaires.
VI. Rapport de mission
-
Un compte rendu (maximum de 5 pages et suivant modèle fournit) devra être remis après
chaque mission dans un délai de 10 jours après le retour.
Un rapport de mission plus conséquent (selon modèle fournit) devra être remis dans un délai
de 15 jours suivant la fin de la mission.
Langue du rapport : français.
Le compte rendu et le rapport de mission devront être envoyés par mail à FEI, au CNLS et au
CRSC.
VII. Informations pratiques
1) Modalité de travail
-
-
Bureau : Mise à disposition d’un bureau (et d’une salle de réunion si nécessaire) avec accès
internet, téléphone, imprimante
Lieu : CNLS
La logistique sera facilitée parle Chargé de programme de la DLSI (rencontre avec les
responsables des structures sanitaires, présentation aux autorités nationales, organisation de
la réunion de restitution, etc.)
Mise à disposition d’un véhicule : Oui (ponctuellement) ; un véhicule avec chauffeur pourra
être utilisé pour les déplacements à Dakar et dans les provinces.
2) Matériel à disposition
-
Ordinateur : Personnel
Imprimante : Oui
3) Services et personnes utiles à la mission
Le suivi de cette assistance technique sera effectué par une équipe associant le Secrétaire Exécutif du
CNLS, le Directeur de la Division de Lutte contre le Sida et les IST, les chercheurs de l’IRD (UMI 233)
impliqués dans les recherches sur l’exemption des paiements pour le VIH.
Personne référent pour la réalisation de la mission : Bernard TAVERNE, Chargé de recherche,
anthropologue, médecin, coordonnateur SHS de l’UMI 233 à Dakar
[email protected]
+221 77 681 58 46
La mission sera suivie sur place par Ibra NDOYE, le Secrétaire Exécutif du CNLS
[email protected]
+221 77 681 58 46
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