F-DSA-170-PEL_Demande de délivrance, renouvellement ou

Royaume du Maroc
Ministère de l’Equipement et des Transports
Direction Générale de l’Aviation Civile
Direction de l’Aéronautique Civile
Formulaire : Demande de délivrance, renouvellement ou modification d’une licence de
technicien/mécanicien d’entretien d’aéronefs (TMA/MEA)
Ref. : F-DSA-170-PEL-05
Processus
Personnel aéronautique
Version :
01
Date de création :
14/07/09
Nom
Fonction
Chef du Service
S.LAAOUJ
Licences et
Rédacteur
Qualifications
Chef de la
Division de la
Vérification A. BOULMANE
Sécurité
Aéronautique
Directeur de
l’Aéronautique
Approbation A. MANAR
Civile
Date
Visa
24/09/2009
28/09/2009
Original visé
disponible à la DSA
30/09/2009
SOMMAIRE
DEMANDE DE DELIVRANCE, RENOUVELLEMENT OU MODIFICATION D4UNE LICENCE
DE TECHNICIEN/MECANICIEN D’ENTRETIEN D’AERONEFS
DIFFUSION
Points documentaires
Historique des versions :
Date
Version
Motif de la modification
Rédacteur
04/12/2005
4
Voir D-DSA-002-ORGv01
A. BOULMANE
Niveau de diffusion :
Interne
Externe
Confidentiel
F-DSA-170-PEL-05
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Royaume du Maroc
Ministère de l’Equipement et du Transport
Direction Générale de l’Aviation Civile
Direction de l’Aéronautique Civile
Formulaire de demande de délivrance, renouvellement ou modification
d’une licence TMA/MEA / Mechanics licence initial issuance, renewal or
amendment application form.
Délivrance initiale: †
Initial issuance
Renouvellement: †
Renewal
Modification : †
Amendment
Motifs en cas d’amendement : (Ex : QT à ajouter ou à ôter de la licence / Changement
de catégorie)/A/C Type Rating to add or remove from licence/ Category change)
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I – Etat civil / Civil status :
Nom & Prénom :
Last & First name :
Date & lieu de naissance :
Date & place of birth :
Nationalité & CIN :
Citizenship :
Adresse & Email :
Adress & Email :
II- Informations relatives à la licence MEA/TMA/ Informations related to licence
N° de licence :
Spécialité:
Rating :
Avions à turbine
Avions à moteurs pistons
Hélicoptère à turbine
Hélicoptère à moteur à pistons
Avionique
Aéronefs
A
†
†
†
†
B1
†
†
†
†
B2
B3
C
†
†
Date de délivrance initiale :
Initial issuance date :
Date dernière modification :
Date of last amendment :
F-DSA-170-PEL-05
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III- Formations / Training:
- Initiale / Initial:………………………………………………………………………………
- Récurrentes durant la période de validité de la licence/ Recurents during validity period
of the licence :
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VI- Expérience en maintenance d’aéronefs/ Experience in A/C maintenance :
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.......................................................................................................................................................
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VII- Cessations d’activité si applicable / Activity interruptions if applicable :
- Dates, durées & raisons/ Dates, durations & raisons:
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IV- Informations relatives à l’employeur / Informations about employer:
.Raison sociale :
Name :
Adresse & Email :
Adress & Email :
Références agréments AMO :
AMO references :
Téléphone & Fax :
Phone & Fax :
Date/ Date
Signature et cachet de l’Assurance Qualité de l’AMO/ AMO
Quality Assurance signature & stamp
Cadre réservé à la DAC
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…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Fait le……………………………………….Par :……………………………………………...
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