Fiche de suivi cantine Nom: Prénom: Photo de l`enfant Coordonnées

Fiche de suivi cantine
Nom:
Prénom:
Fiche de suivi cantine
Photo
de
l’enfant
Nom:
Prénom:
Photo
de
l’enfant
Coordonnées des parents:
Coordonnées des parents:
Père :
Nom : _______________________Prénom : ____________________________
domicile : ___/___/___/___/___ travail : ___/___/___/___/___
mobile : ___/___/___/___/___
Père :
Nom : _______________________Prénom : ____________________________
domicile : ___/___/___/___/___ travail : ___/___/___/___/___
mobile : ___/___/___/___/___
Mère :
Nom : _______________________Prénom :____________________________
domicile : ___/___/___/___/___
travail : ___/___/___/___/___
mobile : ___/___/___/___/___
Mère :
Nom : _______________________Prénom :____________________________
domicile : ___/___/___/___/___
travail : ___/___/___/___/___
mobile : ___/___/___/___/___
Votre enfant souffre-t-il d'allergie(s) alimentaire(s) ? oui non 
Si oui, laquelle ou lesquelles : _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Votre enfant souffre-t-il d'allergie(s) alimentaire(s) ? oui non 
Si oui, laquelle ou lesquelles : _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Votre enfant suit-il un régime alimentaire spécial (végétarien, sans porc, etc...)?
oui non 
Votre enfant suit-il un régime alimentaire spécial (végétarien, sans porc, etc...) ?
oui non 
Si oui, lequel : ___________________________________________________
Si oui, lequel : ___________________________________________________
Votre enfant est-il pris en compte dans le cadre d’une démarche PAI (Projet
d’Accueil individualisé) oui non 

Si oui, lequel :
Votre enfant est-il pris en compte dans le cadre d’une démarche PAI (Projet
d’Accueil individualisé) oui non 
Nom du médecin traitant :
______________________________________ ____/____/____/____/____
Nom du médecin traitant :
____________________________________ ____/____/____/____/____
Personne à prévenir en cas d'urgence:
______________________________________ ____/____/____/____/____
______________________________________ ____/____/____/____/____
Personne à prévenir en cas d'urgence:
____________________________________ ____/____/____/____/____
____________________________________ ____/____/____/____/____
Signature du ou des parents :
Signature du ou des parents :
Si oui, lequel :