110125102436_projet - Groupe hospitalier Paul Guiraud

Transcription

PROJET MEDICAL
2011-2016
Avis favorable de la commission médicale d’établissement le 15 décembre 2010
Approbation du directoire le 17 décembre 2010
Orientations Stratégiques
Le groupe hospitalier Paul Guiraud est l’un des trois hôpitaux psychiatriques les plus importants
de France dont la mission de service public en psychiatrie adulte s’étend sur 13 secteurs situés
sur 2 départements et devant répondre aux besoins de plus de 900 000 habitants répartis sur 30
communes.
Il se singularise, par rapport à la grande majorité des hôpitaux spécialisés, par sa taille et par une
large palette de structures de soins relevant de politiques ou de dynamiques de coopération
distinctes.
Ses structures de soins se différencient selon qu’elles relèvent de la psychiatrie ou de
l’addictologie. Les structures de psychiatrie relèvent soit d’une démarche de territorialisation
impulsée au plan national - démarche toujours en débat au sein de la région Ile-de-France - soit
d’une coopération régionale (SMPR) voire interrégionale (UMD). Les structures transversales à
l’ensemble des secteurs peuvent être appelées à entrer dans une démarche de coopération
sanitaire pour peu que cette démarche soit respectueuse de l’identité du groupe hospitalier Paul
Guiraud.
En ce sens, la communauté médicale a pris bonne note des différentes décisions et orientations
retenues au niveau national, a pris connaissance de l’arrêté de l’ARS d’Ile de France qui fait
désormais du département le nouveau territoire de santé, et a souhaité insister en préambule sur
les valeurs qui l’animent et esquisser de nombreuses pistes ou projets à ajuster en fonction de
l’évolution des textes et notes d’orientation.
Dans l’attente du plan régional de santé à venir, les références aux territoires de santé
précédemment définis comme 92T1, 92T2 et 94T2 sont maintenues par commodité dans le
présent document.
Valeurs et principes
La psychiatrie et l’addictologie contemporaines sont fondées sur le modèle médico-psycho-social
qui implique une diversité de tâches, de compétences et de responsabilités mettant l’éthique et
l’indépendance professionnelles à l’épreuve des champs contradictoires. La prise en charge de
la précarité et de la souffrance psychique sont des préoccupations naturelles de la psychiatrie.
De plus elle a une importante dimension légale, car c’est la seule spécialité médicale qui gère
l’hospitalisation de patients sans leur consentement.
Le travail en équipe, regroupant des compétences multiples, suppose un référent clinique,
thérapeutique, social et légal accessible et disponible. C’est ainsi que s’est constituée la
structure thérapeutique de l’institution, articulant le projet de soins, l’organisation des soins et la
fonction thérapeutique dans un espace et un temps maîtrisables.
La psychiatrie et l’addictologie humanistes développées en France avec des équipes
pluridisciplinaires aux compétences multiples a relativement « déstigmatisé » l’image de la
maladie mentale, ce qui a permis un déplacement de la demande de soins pour les secteurs de
psychiatrie et pour les centres de soins spécialisés en addictologie. Cependant l’évolution diffère
entre psychiatrie et addictologie.
Les demandes de soins se sont banalisées et sont devenues plus spontanées. Pour la
psychiatrie, les demandes se sont naturellement déplacées des lieux d’hospitalisation vers les
lieux de consultations et de soins de proximité ouverts dans la cité. Pour l’addictologie, elles se
sont aussi mises en œuvre, dans un premier temps, dans des lieux de consultation et elles
soulignent, aujourd’hui, la nécessité d’améliorer l’offre en matière d’hospitalisation.
C’est l’honneur et la réussite de la psychiatrie d’avoir permis que les patients puissent venir
demander des soins eux-mêmes, voire se mobiliser pour le maintien de leurs structures d’accueil
comme on a pu le voir. Cette confiance est le garant d’un nécessaire travail au long cours avec
les patients. Pour la psychiatrie générale, c’est dans la cité que les demandes et activités
augmentent le plus depuis quelques années.
Groupe hospitalier Paul Guiraud – Projet médical 2011-2016 – CME du15 /12 et directoire du 17/12/2010 – p. 1
Fort de ses 55 structures de soins extrahospitalières le groupe hospitalier Paul Guiraud s’est
montré novateur et pionnier. Il devra s’appuyer sur cette capitalisation et sur son histoire pour
s’adapter à une demande de soins psychiatriques plus forte d’une population dense et
diversifiée, par une écoute plus exigeante des usagers et de leurs familles et en réponse aux
besoins nouveaux en santé mentale.
Aujourd’hui les patients sont largement touchés par la crise, ils cumulent les handicaps, les
maladies, les difficultés d’accès au travail, au logement, aux loisirs et à la culture et les prises en
charge se doivent d’intégrer ces dimensions. Le travail avec les structures médico-sociales, les
médecins libéraux, les élus, les associations, les services d’accompagnement est un travail de
terrain et de tous les jours.
En ce qui concerne la psychiatrie générale, la logique de territoire est déjà une réalité. Sans
doute faudra-t-il formaliser ces pratiques et les développer encore ; des manques persistent qui
ne concernent pas que la psychiatrie et le soin, d’où l’intérêt des partenariats à nouer.
Le projet médical, qui sera complété du projet de soins, du projet social et intégré dans le projet
d’établissement, traduit cette dimension territoriale, la préparation à l’intersectorialité et, dans le
cadre créé par la loi HPST, l’ouverture à des collaborations et partenariats nouveaux, sans repli
sur l’hospitalisation à temps plein qui reste indispensable, complémentaire des alternatives
constitutives d’une nouvelle offre de soins.
Ce projet s’appuie sur une analyse stratégique de l’environnement et de l’activité ainsi que sur
les orientations du SROS, revisitées dans une approche régionale alliant les volets de
prévention, de soins, d’enseignement, de recherche et du secteur médico-social.
C’est ainsi que sont tracés des axes prioritaires stratégiques pour les activités des 5 prochaines
années :
• L’adaptation de l’offre de soins à l’expression des besoins,
• Le développement de l’accessibilité aux soins en relocalisant certaines activités dans un
souci de proximité et de continuité des soins,
• Le maintien et le développement d’activités à vocation régionale ou interrégionale
• Une meilleure prise en charge des pathologies des jeunes adultes, des personnes âgées de
la dépendance et de la précarité au travers d’articulations avec des partenaires dont c’est la
vocation,
• Une coordination avec les établissements médico-sociaux permettant une meilleure prise en
compte des besoins des patients et des contraintes propres à ces établissements,
• La mise en place d’activités et d’outils de mesure ayant trait à l’éthique, la qualité et son
évaluation, la recherche.
Il s’agit avant tout, d’adapter les moyens mis en œuvre aux besoins des populations desservies
et de leurs caractéristiques sociodémographiques. C’est dire que le nécessaire principe d’équité
n’est pas l’égalité entre secteurs de psychiatrie générale ou entre centres de soins spécialisés en
addictologie. On ne s’étonnera donc pas d’observer une diversité dans les dispositifs proposés
selon les territoires.
La transparence des activités, des données et des indicateurs doit donc être la règle.
La dimension médicale de l’information, de l’amélioration de la qualité et de l’évaluation
permanente des pratiques est un moyen, pour les professionnels, d’éviter qu’une logique
purement gestionnaire ne prenne le pas sur une logique thérapeutique
Cadre législatif et règlementaire
Le contenu du projet médical est défini par l’article D.6143-37-1 du code de la santé publique,
créé par le décret n°2009-1762 du 30 décembre 2009 et entré en vigueur lors de la mise en
place du conseil de surveillance.
Le président de la commission médicale d’établissement, vice-président du directoire, élabore
avec le directeur et en conformité avec le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le projet
médical de l’établissement. Il en assure le suivi de la mise en œuvre et en dresse le bilan annuel.
Le projet médical, prévu par l’article D6143-37-1 du code de la santé publique, est élaboré pour
une période de cinq ans. Il peut être modifié par voie d’avenant. Il définit la stratégie médicale de
l’établissement et précise les mesures qui doivent être prises en application des dispositions du
contrat pluriannuel mentionné aux articles L.6114-1 et L.6114-2.
Il s’inscrit dans le schéma régional dont le volet psychiatrie souligne les orientations :
• le problème des patients présentant des troubles graves et persistants,
• la coopération entre social et psychiatrie auprès des personnes en situation précaire,
• la prise en charge des enfants et des adolescents,
• la permanence de l’offre de soins et l’accès aux soins,
• le vieillissement des patients psychiatriques et l’accès aux soins des personnes âgées.
Il tient compte également des préconisations de la Caisse Nationale de Solidarité pour
l’Autonomie (CNSA), qui réaffirme en d’autres termes les priorités susvisées :
• la prise en charge des troubles psychiques des personnes en situation de précarité,
• les mesures d’accompagnement du handicap psychique,
• la consolidation des groupes d’entraide mutuelle (GEM),
• la poursuite du développement des résidences d’accueil et le développement de l’action
pour le logement des personnes souffrant de troubles psychiques.
Disposant d’atouts, notamment la variété des compétences, l’investissement des praticiens dans
leur champ d’activité, l’implication dans la pratique de secteur allant au bout de sa logique, la
prise en charge de patients particulièrement lourds et difficiles, le fait que 80% des patients sont
pris en charge exclusivement en extra hospitalier, la diversité des pathologies traitées, tout en
relevant certains points critiques dans l’organisation et le fonctionnement de l’hôpital, le groupe
hospitalier Paul Guiraud doit relever les nombreux défis que pose la prise en charge des
personnes atteintes de troubles mentaux dans un contexte où des contraintes conjoncturelles
non maîtrisables se conjuguent à une activité croissante tant en matière d’hospitalisation,
notamment sans consentement, qu’en matière de suivi ambulatoire.
Le projet médical 2011-2016 a été élaboré en considérant :
• la situation démographique des personnels soignants, marquée aujourd’hui en Ile-de-France
par une pénurie infirmière et probablement médicale demain,
• la rationalisation des dépenses en santé dans un contexte où les demandes
d’hospitalisation vont croissantes,
• la pression sociale et politique actuelle sur la prise en charge des patients difficiles qui
ralentit, voire reporte les projets de sortie (difficultés à obtenir des sorties d’essai ou des
levées d’hospitalisation d’office),
qui sont autant de freins à l’activité mais constituent aussi autant de leviers pour porter des
projets innovants.
Dans cette perspective, la communauté médicale a défini de nouvelles orientations
stratégiques qui devront se traduire dans une recomposition de l’offre de soins à travers
un réajustement de certains des objectifs du COM et des évolutions du CPOM qui seront
proposées pour le nouveau SROSS et le Projet Régional de Santé.
Besoins en santé mentale
Le projet médical du groupe hospitalier Paul Guiraud s’inscrit résolument dans une réponse aux
exigences de qualité des soins et de sécurité du parcours des patients, orientée par les besoins
en santé mentale de la population desservie. En attendant des données plus rigoureuses,
compte a été tenu des chiffres disponibles au plan sociodémographique et de l’utilisation des
structures de soins au cours des cinq dernières années 2005-2009.
Le bassin de recrutement du groupe hospitalier Paul Guiraud s’étend sur 30 communes
appartenant en partie au Val-de-Marne et aux Hauts-de-Seine. A cette population s’ajoutent les
patients pris en charge au service médico-psychologique régional (SMPR) de Fresnes et à l’unité
pour malades difficiles (UMD) Henri Colin, deux structures qui desservent la région Ile-de-France
toute entière, voire au-delà.
La population propre aux 30 communes relevant des 13 secteurs de psychiatrie générale que
compte le groupe hospitalier Paul Guiraud retient davantage l’attention par leurs caractéristiques
diversifiées. Les données 2006-2007 de l’INSEE nous conduisent à une estimation de l’ordre de
901 000 habitants. Paul Guiraud assure la prise en charge des sujets adultes. Le groupe
hospitalier Paul Guiraud est en effet un établissement de psychiatrie générale, mais il a vocation
à travailler en étroite collaboration et en complémentarité avec les établissements de proximité
offrant des activités de psychiatrie infanto-juvénile et de psycho-gériatrie. Il assure également
des missions de référence pour ces cas les plus compliqués que sont les patients hospitalisés
sous contrainte.
Le territoire géographique concerné, au sud de Paris, est vaste et diversifié, avec des
populations inégalement réparties sur deux départements, le Val-de-Marne moins nanti que les
Hauts-de-Seine, connu pour être le plus riche département de France, l’un des plus pauvres en
structures publiques d’hospitalisation en psychiatrie mais le mieux doté en structures
d’hospitalisation privée en psychiatrie.
Le Val-de-Marne dispose de deux établissements privés d’hospitalisation en psychiatrie générale
sur le territoire 94T1 (227 lits), mais d’aucun sur le territoire desservi par le groupe hospitalier
Paul Guiraud.
Les Hauts-de-Seine comportent cinq établissements privés (287 lits) dont trois établissements
(167 lits) sur les territoires desservis par le groupe hospitalier Paul Guiraud, hormis un
établissement de 45 lits exclusivement dédié à l’addictologie. Aucun de ces établissements n’est
habilité à hospitaliser des patients sous contrainte, mettant sur ce plan les deux départements à
égalité.
La répartition des psychiatres libéraux est également très inégale : 25 sur les communes du
territoire 92T2 desservies par l’établissement (3 secteurs), 32 sur le territoire 92T1 (4 secteurs) et
20 sur le territoire 94T2 (6 secteurs).
L’offre publique de soins psychiatriques environnante se caractérise par des services hospitalouniversitaires de psychiatrie (sectorisés ou non) et intervient essentiellement par le biais des
SAU, dont deux qui sont très investis par le groupe hospitalier Paul Guiraud : Bicêtre et Béclère.
L’institution intervient dans une moindre mesure au SAU de l’hôpital Ambroise Paré, avec lequel
des négociations avancées sont en cours. Il convient de développer le travail de partenariat
effectué avec les SAU d’Henri Mondor et de Villeneuve-Saint-Georges initié notamment par
l’intervention des unités mobiles (UMES du 94G17 et UMESOA du 94G10) et l’accueil en centre
de crise.
Les populations des 13 secteurs de psychiatrie du groupe hospitalier Paul Guiraud sont
disparates, tant au point de vue des revenus que de certains indicateurs clés tels que le niveau
de diplôme et de qualification, les structures familiales, les difficultés d’intégration. Les
dissemblances et les limitations de l’accessibilité aux soins relèveraient plus du niveau
socioéconomique et socioculturel, d’où la nécessité de différencier les offres de soins compte
tenu des secteurs.
La particularité des populations desservies par le groupe hospitalier Paul Guiraud, comparées à
celles des autres établissements psychiatriques en général, ne relève pas tant des pathologies
rencontrées, ni de la prédominance des co-morbidités, mais d’une concentration dans un
périmètre relativement réduit de patients relevant d’une prise en charge psychiatrique classique
et d’autres nécessitant une approche spécifique, tels les patients hospitalisés en unités pour
malades difficiles ou sous main de justice. L’une des tendances qui se dégage des activités des
cinq dernières années est l’augmentation des affections somatiques concomitantes, traduisant
un défaut d’accessibilité aux soins somatiques des patients souffrant de troubles mentaux. Cette
situation constitue un facteur surajouté de vulnérabilité avec pour conséquence une
augmentation des risques et des surcoûts pour la santé.
La file active globale du groupe hospitalier Paul Guiraud s’élève à 20.670 en 2009 soit une
augmentation de 19,26 % par rapport à 2005 où elle était de 17.332. La plupart des patients sont
suivis en extrahospitalier.
Les prises en charge en alternatives à l’hospitalisation à temps complet augmentent et la
diminution des journées d’hospitalisation doit permettre une meilleure adéquation aux exigences
de la qualité et de la sécurité des soins.
Ainsi se décrivent les besoins correspondant à la population dont le groupe hospitalier Paul
Guiraud a la charge : une augmentation capacitaire, le taux d’occupation moyen de 98%
traduisant des pics au-delà de 100%, une augmentation des dispositifs ambulatoires où l’activité
a augmenté de 20% en cinq ans, une articulation avec le médicosocial dans les territoires pour,
notamment, les patients au long cours, une prise en charge adaptée des personnes âgées
soufrant de troubles psychiques qui, pour certaines, sont dépendantes ou à mobilité réduite,
sans oublier les rôles propres de l’UMD Henri Colin et du SMPR de Fresnes.
Toutes les tendances positives exposées ci-dessus seront consolidées, les aspects négatifs et
les insuffisances corrigés en tenant compte du schéma régional d’organisation des soins, de
l’analyse des demandes exprimées par les usagers, des moyens conjecturés et réellement
disponibles, des données issues de la recherche sur le terrain et de l’utilisation des structures,
d’une recomposition de l’offre de soins à travers le projet d’établissement.
Les orientations stratégiques sont présentées selon 3 niveaux de soins respectivement
individualisés comme :
•
•
•
les activités de soins sectorisées et les projets de territoire,
les activités de soins non sectorisées ou à vocation régionale ou interrégionale,
les activités transversales communes aux deux premiers niveaux.
Niveau I - Activités de soins sectorisées et projets de territoire
Le niveau I comprend les secteurs de psychiatrie générale relevant de la territorialisation ainsi
que les moyens mutualisés entre certains secteurs (SAU, AFT, appartements communautaires)
et leurs projets de développement, dont la géronto-psychiatrie. Ils sont ouverts à des
coopérations territoriales ou de secteur.
Ils sont présentés par territoire dans une logique de réseau et de partenariat avec les autres
services médicaux et les organisations médicosociales et sociales.
La mise en place des secteurs de psychiatrie a permis d’assurer un suivi au plus près de la
population et peut légitimement être considérée comme le précurseur de la territorialisation de la
santé. La prise en charge des patients du secteur nécessite une cohérence la plus grande
possible entre prise en charge ambulatoire et prise en charge hospitalière. Outre les soins
proprement dits, ces patients ont besoin d’être accompagnés par l’équipe du secteur dans un
certain nombre de démarches, d’où l’importance du service social mais aussi d’un travail en
réseau avec de nombreux intervenants et partenaires (élus locaux, médecins de ville et de santé
publique, circonscriptions, etc.)
Le secteur psychiatrique, en respectant le principe de territorialité, permet une réelle dimension
de qualité et d’efficience des soins en intégrant une articulation et une coordination entre les
intervenants. La dimension d’organisation géographique et démographique du secteur reste
donc adaptée à une conception de l’offre de soins territoriale basée sur les besoins et la
connaissance des partenaires locaux, dans des ensembles de taille humaine qui garantissent
des soins de proximité, une cohérence d’équipe, la continuité relationnelle, repère structurant
pour les patients. Des structures intersectorielles ou plurisectorielles destinées à des prises en
charge spécifiques seront favorisées afin de compléter ce dispositif.
Par ailleurs, certaines catégories de population peu ou difficilement prises en charge nécessitent
la mise en œuvre de mesures intersectorielles permettant d’accéder à des soins plus spécialisés
notamment les personnes âgées, les personnes en situation de précarité et les jeunes adultes.
Ces soins spécifiques requièrent en effet des compétences particulières.
La prise en charge ambulatoire en psychiatrie publique se caractérise parfois par la difficulté
pour certains patients à l’accepter et la difficulté à effectuer de longs déplacements pour y
accéder. L’intervention d’une équipe soignante unique et repérable permet de créer un lien
stable rassurant à portée thérapeutique, lien indispensable au maintien des prises en charge. Il
est nécessaire en parallèle de maintenir la proximité des lieux de soins (CMP, CATTP, hôpitaux
de jour, centres d’accueil), du domicile des patients et d’optimiser leur implantation en fonction
notamment des moyens de transport.
L’équipe soignante intrahospitalière est un maillon essentiel pour assurer la continuité des soins.
Le projet organisationnel et le projet de soins viendront concrétiser le parcours du patient dans
un réseau de soins dont une évaluation régulière permettra les réajustements nécessaires à
l’optimisation des moyens capacitaires et des ressources humaines qui leur sont dédiés.
Par ailleurs, il convient d’organiser le devenir des patients au long cours. Chaque territoire doit
définir les modalités de prise en charge de ce type de patients, qu’il s’agisse de la création
d’unités spécifiques d’hospitalisation ou d’un partenariat étroit avec le médicosocial.
L’évolution des prises en charge depuis plusieurs décennies a montré la pertinence du secteur,
le déplacement continu des soins vers la cité accompagnant l’augmentation et la banalisation de
l’accès aux soins psychiatriques.
Ainsi, les organisations par regroupements envisagées en amont, pendant l’hospitalisation et en
aval du parcours de soin, devront se fonder sur un projet médical affirmé et articulé avec les
équipes soignantes.
L’hospitalisation à temps complet demeure une catégorie de prise en charge indispensable que
les avancées de la psychopharmacologie et des autres moyens thérapeutiques ne sauraient faire
disparaître et, de ce fait, doit faire l’objet d’une organisation plus adéquate dès l’accueil et
l’orientation des entrants au cours de l’admission et de la gestion des épisodes de soins.
La nécessité pour chaque secteur d’accueillir les patients dont il a la charge en vertu de la
continuité des soins, dans le respect de la sectorisation en vigueur, des attentes et règles
d’usage en cours en Ile-de-France, ne doit pas pour autant occulter la réflexion collective portant
sur le projet d’une unité d’accueil sectorisée ou intersectorielle, de très court séjour, dans le
cadre d’une restructuration et d’une relocalisation de l’offre de soin.
L’amélioration de l’accueil et la sécurité des patients entrants, tout en assurant la sécurité et la
tranquillité des patients déjà présents dans les services d’hospitalisation, demeurent des axes
structurants du projet de soin.
La prescription médicale des chambres d’isolement fait partie de ce dispositif. La pratique
médicalisée de leur brève occupation, salutaire dans la prise en charge de certains patients, doit
rester un objectif de qualité prioritaire.
En amont, l’objectif d’une régulation du flux des patients dès leur passage dans les SAU où la
présence du personnel du groupe hospitalier Paul Guiraud doit être régulièrement évaluée, reste
une priorité médicale qu’il conviendra de concrétiser à travers le renforcement des partenariats
avec les GHU ancrés dans les territoires de proximité.
Il reste, à chaque étape du processus médicalisé d’amélioration de l’accueil, des voies de
progrès, tant dans l’organisation des gardes que dans la mise en place d’un coordinateur
médical, pour un continuum des soins, selon des règles claires de régulation, d’orientation et de
prise en charge respectant les besoins des malades quel que soit leur statut.
A. Les projets de territoires
1. Le territoire 94T2
Outre sa mission principale, il souhaite continuer à offrir des soins spécialisés à des populations
spécifiques: personnes âgées, personnes en situation de grande précarité, jeunes adultes,
patients dits « au long cours ».
Cette politique s’appuiera sur les réseaux constitués au cours des années passées. Ce travail en
réseau a permis de participer à la création ou au développement des structures médicosociales,
d’hébergement ou d’accompagnement qui faisaient défaut.
Le soutien d’une prise en charge ambulatoire :
Depuis 2005 la file active ambulatoire a augmenté de 10% et les actes de plus de 20%. 80%
des actes sont d’ailleurs réalisés sur les sites extra hospitaliers. Le développement des moyens
mis à disposition pour l’extra hospitalier doit être soutenu (locaux de taille adaptée, personnels et
structures).
Un hôpital de jour reste un outil indispensable dans la prise en charge des patients les plus
lourds. Il évite les hospitalisations ou en réduit la durée. Tous les secteurs du territoire souhaitent
disposer d’un hôpital de jour extrahospitalier. L’ouverture d’une douzaine de places répondrait
aux besoins et aux demandes de ceux des patients n’ayant pas l’autonomie suffisante pour
s’inscrire dans l’activité du CATTP.
La continuité dans la prise en charge hospitalière :
Les six secteurs du Val-de-Marne entendent continuer à assumer l’ensemble de la prise en
charge de la population avec une cohérence de l’équipe de soins sectorielle.
C’est dans cette optique qu’ils tiennent à ce que chaque secteur puisse accueillir ses entrants,
les unités d’hospitalisation demeurant globalement sectorielles mais ouvertes à une solidarité
intersectorielle de proximité.
Ils souhaitent continuer à s’occuper de leurs patients au long cours en favorisant le partenariat
avec le secteur médicosocial et en y intervenant. Les modalités de la prise en charge de ces
patients pourront se réfléchir dans des projets communs au territoire 94T2.
Un travail intersectoriel :
La prise en charge de nouvelles populations spécifiques requiert des actions et des
compétences particulières qui peuvent être envisagées de manière transversale et ainsi
concerner plusieurs secteurs voire la totalité du 94T2.
Dans cette optique, ils entendent créer une structure de travail transversale à l’ensemble du
territoire desservi par le groupe hospitalier Paul Guiraud, le conseil du territoire, afin de faciliter
les échanges et la réalisation de projets collectifs.
Ce conseil du territoire associera les personnels médicaux et paramédicaux de l’ensemble des
secteurs et sera l’instance de concertation et de coordination avec les différent partenaires du
territoire (médicaux, médico-sociaux, associatifs), visant à terme la création d’un réseau de soins
du territoire.
Un partenariat en réseau :
¾ Avec les SAU :
Il s’est développé avec le SAU de Bicêtre un travail qu’il conviendra de renforcer ; les unités
mobiles, UMES et UMESOA/centre de crise, ont initié un partenariat avec 2 autres SAU,
ceux du CHU Henri Mondor et du CHIV de Villeneuve Saint-Georges, avec lesquels une
convention viendra conforter les avancées pour la prise en charge des patients relevant de
ce territoire.
¾ Un conseil de santé mentale de secteur s’est développé et vise à construire les partenariats
nécessaires à la prise en charge des patients et à faire émerger les manques et difficultés
pour que les solutions leur soient apportées, ceci s’inscrit dans un projet national et est
repris par le groupe des élus santé-territoire.
¾ La coopération avec les réseaux de santé (DEPSUD-RAVMO, Réseau périnatalité Val-deMarne Ouest) devra être consolidée par un travail avec les secteurs de psychiatrie infantojuvénile (Fondation Vallée, CAMPA de Choisy-le-Roi/centre de crise), notamment pour
l’accueil des adolescents de 16-18 ans.
De nouveaux projets orientés vers les jeunes adultes, les personnes âgées et les
personnes en état de précarité :
Un hôpital de jour pour jeunes adultes ouvert aux secteurs du 94T2 qui le souhaitent.
L’hospitalisation des adolescents en service de psychiatrie adulte est rare et toujours difficile
pour de jeunes patients. La Fondation Vallée assure généralement les prises en charge de ces
jeunes patients et des relations institutionnelles régulières sont entretenues entre collègues.
La création par le groupe hospitalier Paul Guiraud d’un hôpital de jour pour jeunes patients d’une
quinzaine de places permettrait d’améliorer l’offre de soins psychiatrique en direction des jeunes
âgés de 18 à 25 ans en favorisant :
• des actions de prévention, de soin et d’information dès l’émergence des premiers troubles
psychiatriques,
• l’accès aux soins et leur continuité,
• l’accompagnement des projets éducatifs et de réinsertion,
• un travail de réseau avec les différents partenaires concernés.
Chaque secteur reçoit en consultation au CMP et en hospitalisation des personnes âgées.
Toutefois certaines personnes âgées présentant des troubles psychiatriques n’accèdent pas aux
soins spécialisés et, à l’inverse, des personnes âgées sans trouble psychiatrique avéré arrivent
au centre hospitalier, dans le cadre d’un processus démentiel, mais parfois aussi d’un isolement
social total incompatible avec leur maintien à domicile. Pour améliorer l’offre de soins, il est
nécessaire de mieux repérer les pathologies des personnes âgées et de leur proposer les soins
les plus adaptés à leurs troubles.
Les objectifs seraient de :
• favoriser l’accès aux soins ambulatoires et leur continuité,
• limiter les hospitalisations spécialisées aux situations les rendant indispensables, que ce
soit en milieu psychiatrique ou gériatrique,
• améliorer le travail de réseau avec les différents partenaires concernés, notamment en
répertoriant les différentes possibilités de prise en charge existantes,
• proposer une évaluation clinique en vue d’orientation vers la structure la plus adaptée ou
vers une consultation spécialisée psychiatrique, gériatrique ou autre.
Ces objectifs seront poursuivis :
• dans le cadre d’un partenariat institutionnel avec l’AP-HP (hôpital Charles Foix à Ivry-surSeine et hôpital Paul Brousse à Villejuif, en y intégrant aussi les unités de gériatrie de
l’hôpital Bicêtre),
• et par le développement d’une unité mobile de géronto-psychiatrie, pouvant intervenir à
domicile ; elle devra permettre une évaluation gériatrique et psychiatrique initiale de l’état de
personnes âgées signalées par les partenaires médicaux ou sociaux comme présentant des
troubles du comportement au domicile et incapables de se rendre d’emblée dans les lieux
de consultation adaptés. Sa mission ne sera pas de gérer directement des prises en charge
à domicile, mais de déterminer un ou plusieurs types de réponse ainsi que les moyens
nécessaires à leur mise en œuvre.
Une intensification des soins proposés aux personnes en état de précarité :
Dans le cadre d’une action développée conformément au plan régional d’accès à la prévention et
aux soins (PRAPS) et entreprise avec l’aide du conseil général sur les secteurs les plus
défavorisés, trois secteurs du 94T2 bénéficient de temps médicaux individualisés pour s’occuper
des patients en situation de précarité.
Il s’agit de recevoir les patients qui, du fait de leur absence de domiciliation fixe et d’adresse, ne
relèvent pas du secteur : réfugiés, personnes vivant en foyer, hôtel…
Le travail s’est constitué autour de la commission locale d’insertion, des foyers, des consultations
pour bénéficiaires du RMI, des centres de domiciliation administrative.
Des consultations sont assurées en CMP et un travail de réseau avec les partenaires sociaux est
réalisé, pour aboutir à des règles privilégiant une continuité des soins de longue durée pour ces
patients, dont l’équipe psychiatrique est parfois le seul repère fiable sur le long cours dans leur
trajet.
Une coopération renforcée avec le secteur médico-social :
Elle existe déjà avec des structures existantes :
• la MAS des Hautes-Bruyères à Villejuif, le foyer TAMARIS de Villejuif,
• des maisons relais, comme à Chevilly-Larue, des SAMSAH et des SAVS mis en place sur le
territoire, des foyers logements, des maisons de retraite, des CHRS…
D’autres structures médico-sociales sont en cours de finalisation :
• un foyer d’accueil médicalisé (FAM) en partenariat avec l’APSI pour le Val de Marne,
• un foyer de vie (ALVE) en partenariat intersectoriel, et une résidence accueil avec
l’association l’Élan Retrouvé en partenariat avec le secteur 94G10.
Ce territoire privilégie un travail sur l’offre de soins, la constitution de partenariats et souhaite
développer des habitudes de travail partagées avec la création du conseil de territoire, et sous
forme de concertations pluridisciplinaires tournées sur des évolutions institutionnelles
innovantes.
2. Le territoire 92 T1
Quatre des six secteurs de psychiatrie générale composant le territoire 92T1 et relevant du
groupe hospitalier Paul Guiraud vont être relocalisés conformément à l’orientation de proximité
du SROSS à Clamart, à proximité de l’hôpital Antoine Béclère. Ce projet s’inscrit dans l’offre de
soin psychiatrique tenant compte des besoins observés et des orientations définies par le projet
départemental.
Les six secteurs de psychiatrie générale - 4 du groupe hospitalier Paul Guiraud et 2 du centre
hospitalier Erasme d’Antony - participent, ensemble, aux urgences psychiatriques au sein du
SAU de l’hôpital Antoine Béclère. Une convention tripartite décrit les moyens affectés et
l’organisation s’y attachant associant ces trois partenaires, permettant une optimisation d’un
accueil H24 et d’un accès à un plateau de médecine somatique à proximité, pour une
amélioration du parcours de soins, en liaison renforcée avec les CMP.
L’équipe psychiatrique attachée au SAU poursuivra le développement de la psychiatrie de
liaison. Elle est un élément majeur des partenariats permettant l’intégration de la psychiatrie
dans les hôpitaux généraux et leurs services de médecine, chirurgie, obstétrique. Son utilité pour
les patients de toutes les disciplines est démontrée et reconnue. Une évaluation du dispositif
SAU devra permettre des améliorations dans la prise en charge en continu du parcours des
patients.
Différentes options organisationnelles se présentent dans le nouveau site
d’hospitalisation à Clamart et une déclinaison dans le parcours de soin durant sa
séquence hospitalière devra se traduire dans le projet de soin.
Le malade est accueilli dans une unité dite d’entrants pour un court séjour : il en sortira pour
quitter l’hôpital si son état le permet, ou si son état nécessite une prolongation de son séjour, il
l’effectuera dans une autre unité dite de préparation à la sortie, ou de séjour prolongé, qui
trouvera son terme soit par retour au domicile soit par orientation vers une autre structure.
La répartition fonctionnelle et topographique des espaces prévoit une part de mutualisation des
unités d’hospitalisation des quatre secteurs pris deux à deux : mutualisation d’une unité
« d’entrants » d’un côté, d’une unité de « patients en séjours prolongés » de l’autre.
Une évaluation au bout d’un an de fonctionnement permettra des modifications sectorielles et
intersectorielles adéquates.
De plus les secteurs du territoire entendent poursuivre leur participation à la réflexion collective
au sein de l’établissement sur la création d’unités intersectorielles de long séjour ou pour les
patients présentant un handicap psychique lourd qui resteraient sur le site de Villejuif et qui
fonctionneraient avec les moyens des secteurs concernés Une réévaluation progressive au
cours de la montée en charge et de l’évolution du projet serait faite pour une adaptation de ses
unités de soins à une démarche intersectorielle.
La relocalisation des lits d’hospitalisation et d’hébergement du site de Villejuif à Clamart ne peut
s’envisager sans modification de la culture de l’hébergement.
Il conviendrait de mettre en place des résidences sociales comme élément de la fluidité du
parcours du patient tant en amont qu’en aval, qui viendront en complément d’autres dispositifs,
déjà existant, d’alternatives à l’hospitalisation qu’il faudra perpétuer et développer :
• les appartements relais aident à la sortie de patients hospitalisés au long cours,
• l’accueil familial thérapeutique, dont la gestion administrative et organisationnelle est
centralisée, mais qui doit préserver une prise en charge et un personnel soignant propres au
secteur d’origine du patient.
L’expérience montre que les aléas du suivi - entrée dans la famille d’accueil, aide aux familles,
surveillance d’éventuelles aggravations ou rechutes amenant une réhospitalisation - sont
utilement gérés par une équipe soignante identifiée, en réelle proximité avec le patient et avec sa
famille d’accueil.
Les appartements communautaires constituent également une alternative transitoire à plus ou
moins long terme pour des patients sortant de l’hôpital, en voie de réinsertion dans la cité.
Ainsi toutes les initiatives existantes d’hébergement et d’accompagnement du territoire de santé
T1 devront être recensées aux fins d’élaborer des conventions de partenariat.
Il en va de même pour les actions médico-sociales d’accompagnement, telles que les pratiquent
les services d’aide à la vie sociale (SAVS) souvent associatifs, et les équipes de CMP. Le
service auxiliaire de vie du Vent du Large devra être restructuré en SAMSAH.
Une prise en charge spécifique
•
•
•
•
•
des adolescents, en lien avec la structure d’hospitalisation pour les 12/17 ans, par
convention avec les inter-secteurs concernés,
des jeunes adultes de 16-25 ans, par le développement de la collaboration avec les
missions locales,
des personnes âgées, par une convention avec l’unité de géronto-psychiatrie prévue à
l’hôpital Corentin Celton, et une participation active de certains secteurs dans les maisons
de retraite,
des malades addictifs, par le renforcement des coopérations avec le département
d’addictologie,
des malades en situation de précarité, par une équipe intersectorielle déjà déployée sur trois
des quatre secteurs en aide, soutien et orientation, pour les bénéficiaires du RSA.
Une collaboration pour une unité mère / bébé de soins intensifs couplée à une unité de jour est
envisagée avec l’équipe du secteur de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent de
l’Etablissement Public de Santé ERASME.
3. Le territoire 92T2
La population de Boulogne-Billancourt est la première en importance en Ile-de-France après
Paris et la ville poursuit sa croissance démographique. L’évolution démographique de cette ville
(plus de 20 000 habitants prévus dans les prochaines années) est une caractéristique
structurante des besoins de santé sur ce territoire composé dans le groupe hospitalier Paul
Guiraud de trois secteurs psychiatriques On observe une augmentation de la file active et de
l’activité des différents secteurs de psychiatrie aussi bien en hospitalisation complète qu’en
ambulatoire. L’immense majorité de la file active est prise en charge uniquement en ambulatoire.
Le projet médical du territoire 92T2 s’inscrit dans une démarche d’évaluation des pratiques
professionnelles et d’amélioration de la qualité des soins, de promotion des droits des patients et
de la bientraitance, du respect de leur dignité et d’intégration d’une réflexion éthique dans le
processus de soins.
Il s’articule autour de trois axes :
• développer et renforcer les prises en charge ambulatoires et toutes les alternatives à
l’hospitalisation complète,
• optimiser en hospitalisation complète les conditions et la qualité de l’accueil et des soins, et
favoriser l’aval de l’hospitalisation,
• concrétiser la relocalisation des unités d’hospitalisation de ces trois secteurs, en mettant à
profit l’expérience de Clamart, conformément au SROS et au CPOM.
Développement et renforcement des prises en charge ambulatoires et des
alternatives à l’hospitalisation complète
Les secteurs du territoire s’engagent à poursuivre la réflexion sur des complémentarités et des
activités intersectorielles visant à une amélioration des prises en charge dans le respect des
cultures et des pratiques de chaque secteur quant à la prise en charge des patients qui doit
rester sectorielle :
¾ Améliorer la couverture en amplitude horaire des centres médico-psychologiques, et
l’information des professionnels partenaires afin de favoriser le recours à ces structures ;
réduire les délais de rendez-vous dans les CMP et poursuivre l’évaluation des pratiques
professionnelles sur l’accueil des patients, constituent des objectifs de qualité de la prise en
charge du parcours du patient.
¾ Développer et promouvoir l’hospitalisation à domicile (HAD), par la création d’une unité
d’hospitalisation à domicile à vocation intersectorielle sur le territoire 92T2 complétée d’une
unité mobile, permettraient de mieux répondre aux situations de crise et d’urgence.
¾ Renforcer l’activité de réadaptation des centres d’accueil thérapeutique à temps partiel
(CATTP), poursuivre le développement de l’accueil familial thérapeutique, favoriser l’accueil
dans des appartements communautaires, poursuivre et développer la coopération et le
partenariat avec les professionnels libéraux, favoriser la mise en place de réseaux formels
ou informels de professionnels participant à la prise en charge des patients psychiatriques,
constitueraient des axes de renforcement des alternatives de soins.
¾ Développer la coopération avec les établissements accueillant les personnes âgées pour la
prise en charge des pathologies psychiatriques de cette population, poursuivre et renforcer
la collaboration avec les services municipaux et les acteurs du champ médico-social afin de
faciliter l’accès des patients à des structures d’hébergement et aux dispositifs de
réadaptation et d’insertion socioprofessionnelle, permettraient de développer un travail en
réseau.
¾ Poursuivre le développement de la Clinique du stress, dispositif original de prévention
primaire, secondaire et tertiaire, à vocation plurisectorielle et régionale qui apporterait une
ouverture transversale au projet d’établissement.
Faciliter le parcours de soin
En amont de l’hospitalisation, le développement des prises en charge ambulatoire et des
alternatives à l’hospitalisation vise à réduire les indications d’hospitalisation à temps complet.
La coopération avec le service d’accueil des urgences (SAU) de l’hôpital Ambroise Paré à
Boulogne-Billancourt devra être améliorée en concertation avec les secteurs de psychiatrie de
Paris qui interviennent sur ce site. Les questions relatives aux moyens, à l’organisation et à la
régulation devront être clarifiées. Le projet de création d’une unité mobile d’intervention à
vocation intersectorielle couplée avec l’unité d’hospitalisation à domicile permettra à terme
d’améliorer la régulation du flux des admissions.
L’accueil des patients en hospitalisation complète doit être amélioré.
Dans le cadre de la clinique du stress, une unité spécialisée non sectorisée permettra de
compléter le dispositif de prévention tertiaire.
En aval de l’hospitalisation, l’insuffisance d’équipements dans le secteur social et médico-social
est particulièrement préoccupante dans le territoire 92T2.
Les patients, qu’ils soient ou non en situation de précarité, sont donc confrontés à des difficultés
majeures pour trouver des structures d’hébergement alternatives à l’hospitalisation temps plein. Il
convient en conséquence de poursuivre et de renforcer la coopération et le partenariat avec les
collectivités locales et les structures associatives du champ social et médico-social en
accompagnant et en soutenant les projets de création de dispositifs d’hébergement, de
réadaptation et d’insertion sociale et professionnelle des patients.
Les secteurs du territoire entendent poursuivre leur participation à la réflexion collective au sein
de l’établissement sur la création d’unités intersectorielles de long séjour ou pour les patients
présentant un handicap psychique lourd.
Le projet de relocalisation des 3 secteurs d’hospitalisation, visant à rapprocher
les lieux d’hospitalisation du lieu de vie des patients comme voie d’amélioration
de leur prise en charge, rencontre des difficultés de mise en place qu’il
conviendra de surmonter.
B. Activités transversales sectorisées
Il s’agit des activités ayant des similitudes ou des points communs mais dont la dimension
d’organisation en lien avec les secteurs apparaît fondamentale à conserver pour éviter une
centralisation nuisible à leur intégration au réseau et à l’articulation avec l’ensemble des équipes
de psychiatrie qui animent ces activités transversales sectorisées.
L’accueil familial thérapeutique : la gestion des familles, la répartition des places se fait de
façon centralisée. La prise en charge, par contre, est assurée au niveau de chaque secteur,
permettant une prise en charge satisfaisante et adaptée pour de nombreux patients présentant
des pathologies très diverses. Il a pu se maintenir, grâce au lien étroit et très personnalisé entre
famille d’accueil, patient et équipe de secteur. Il est impératif qu’il y ait une continuité de prise en
charge par des personnes qui connaissent bien le patient, sans briser le lien avec le secteur. En
effet des ré-hospitalisations plus ou moins brèves peuvent être indispensables soit dans une
situation de crise momentanée, soit pour éviter un échec du fait d’une usure de la famille
d’accueil en cas de période de tension.
Les appartements thérapeutiques sont des lieux de soins qui doivent respecter des règles de
prise en charge fixées, il faut notamment une présence importante de personnel soignant, et les
traitements doivent être donnés par du personnel infirmier.
Les appartements communautaires sont des structures dont l’apparition est due à l’initiative en
partie d’associations, et en partie d’hôpitaux psychiatriques. Leurs indications sont variables
selon les orientations de leurs responsables. Certains ont été conçus comme des lieux de vie
pour des patients dont les troubles bruyants ont disparu et dont le projet de resocialisation pourra
être soutenu par l’équipe de secteur, ils ont une autonomie suffisante dans les activités de la vie
quotidienne. D’autres s’adressent à des patients dont les perspectives de réinsertion sociale sont
raisonnables à plus brève échéance et dont le séjour est appelé à avoir une durée limitée dans le
temps.
La prise en charge ambulatoire se fait le plus souvent à partir du CMP. Il s’agit d’optimiser
l’occupation des places disponibles, d’adapter l’offre à la demande et d’évaluer régulièrement le
taux d’occupation et les pratiques professionnelles mises en œuvre dans ces structures dans
des rencontres intersectorielles des équipes des maisons et appartements communautaires.
Les activités de thérapie familiale :
A l’origine, deux fédérations ont été organisées pour coordonner les activités de thérapie
familiale, l’une centrée sur le Val-de-Marne, l’autre sur les Hauts-de-Seine.
Par la suite, des consultations ont également été assurées par des praticiens de certains
secteurs en dehors des fédérations, par exemple au CMP de Boulogne ou au centre Montaigne
de Garches.
La fédération de thérapie familiale du Val-de-Marne associe non seulement des secteurs du Valde-Marne de Paul Guiraud mais aussi les services de psychiatrie de l’hôpital universitaire de
Bicêtre, du centre hospitalier Paul Brousse de Villejuif et du service de pédopsychiatrie de la
Fondation Vallée de Gentilly. Son activité a mis l’accent sur la liaison entre thérapeutes familiaux
et secteurs affiliés à la Fédération de Thérapie Familiale.
La fédération de thérapie familiale des Hauts-de-Seine a sans doute travaillé de façon plus
distendue avec les secteurs initialement affiliés, d’où l’apparition de consultations de thérapie
familiale indépendantes de la fédération. Elle s’est par contre fortement orientée vers la
collaboration avec certains services sociaux ou de police.
Il faudra rationaliser l’offre familiale et systémique de Paul Guiraud : la situation actuelle devrait
être améliorée.
Il conviendrait de remplacer les fédérations existantes par une structure de coordination unique
capable d’assurer la liaison avec les secteurs aussi bien des Hauts-de-Seine que du Val-deMarne mais aussi de réaliser un partenariat avec l’UMD Henri Colin, le SMPR de Fresnes et la
Clinique Liberté dont les prestations s’effectuent sur les deux départements.
La mise en place d’une telle structure ne saurait, bien évidemment, empêcher les praticiens de
tel ou tel secteur ayant une formation de thérapie familiale de continuer à exercer leur
compétence au sein de leur secteur, indépendamment de la structure de liaison visant avant tout
à mettre la thérapie familiale à la disposition de l’ensemble des patients de Paul Guiraud
susceptibles d’en bénéficier.
Projet de création d’une « Clinique de la Famille »
Ce serait un véritable laboratoire de recherche clinique à Paul Guiraud, se concentrant sur les
thérapies avec les familles confrontées aux schizophrénies et autres maladies mentales
complexes avec deux niveaux :
• le niveau opérationnel fédératif qui reste à unifier et à consolider,
• le niveau transversal, sorte de centre de ressources, de recherches, etc., dont s’occuperait
cette Clinique de la Famille.
D’autres partenaires sont susceptibles d’adhérer à la Clinique de la Famille à venir : maison des
adolescents, protection judiciaire de la jeunesse, juges des enfants..
La Clinique de la Famille participerait au travail d’information, de formation, d’enseignement et de
recherche de Paul Guiraud (internes et personnel soignant, social et éducatif).
Situations de précarité
La problématique de la précarité est plus ou moins importante selon les secteurs mais les
concerne tous.
Il s’agira, pour les premières hospitalisations, de fixer une répartition équitable entre les secteurs
et, pour les soins ambulatoires, d’obtenir un consensus au niveau des deux départements afin
d’aboutir à des règles privilégiant la continuité des soins chez ces patients itinérants, sans
domicile fixe, alors que l’on sait que l’équipe psychiatrique de secteur est parfois le seul repère
fiable dans leur parcours chaotique et la seule chance d’un accrochage permettant enfin un
accès aux soins psychiques et/ou addictologiques.
La transversalité permettra également d’élargir à d’autres secteurs la création d’équipes mobiles
précarité, de mieux gérer des populations à risques spécifiques tels les sortants de prison avec
utilisation des réseaux déjà en place.
Clinique du stress
Il s’agit d’un dispositif original de prévention primaire, secondaire et tertiaire, à vocation
plurisectorielle et régionale. Son objectif est de prévenir en intervenant dans les entreprises et
dans le secteur public, les situations de stress et de mal-être au travail et d’offrir aux salariés, au
centre Montaigne de Garches, un accompagnement et un soutien psychologique dans leur vie
quotidienne et professionnelle. Il contribue à la diffusion des connaissances concernant les
mécanismes du stress, ses conséquences sur la santé et les méthodes de prévention.
Niveau II - Activités de soins non sectorisées et/ou à vocation
régionale ou inter-régionale
Le niveau II comprend les structures spécialisées ou de recours relevant d’une approche non
territorialisée et/ou d’une coopération régionale ou nationale (UMD, département des addictions,
SMPR, et leurs projets de développement dont UHSA, USIP…).
A. Pôle malades difficiles
Le groupe hospitalier Paul Guiraud est doté d’une des 5 UMD de France (69 lits sur 452), ce qui
souligne d’emblée sa vocation régionale, voire nationale.
L’UMD Henri Colin a pour mission de prendre en charge des patients venant soit de secteurs
rencontrant dans la prise en charge des difficultés entraînant une dangerosité, soit de détention,
où ils ont présenté des troubles graves du comportement en rapport avec une affection
psychiatrique.
Le concept de référence des UMD qui a longtemps été « dangerosité-sécurité » a évolué vers ce
qu’il est actuellement, en particulier à Henri Colin : « Patients difficiles-compétence ».
Outre les caractéristiques présentées par les patients qu’elle prend en charge, l’UMD est une
structure singulière à plusieurs titres.
Les personnels de l’UMD ont des compétences thérapeutiques particulières et ils sont en
nombre suffisant. L’organisation des locaux et les équipements sont adaptés pour un accueil
sécurisé des patients et des personnels.
Si les équipes de l’UMD ont la maîtrise des admissions, elles n’ont pas la maîtrise des sorties qui
sont prononcées par une commission d’experts indépendante, nommée par le préfet, qui se
réunit mensuellement et examine tous les patients au moins une fois par semestre.
Les objectifs thérapeutiques de l’UMD portent sur deux aspects essentiels que sont
l’amélioration clinique des patients ainsi que la reconnaissance des actes violents et de leur
sens. C’est ainsi que des indicateurs cliniques spécifiques observés sont : l’intégration de
repères et de limites, le respect des règles de vie collective, de soi, de l’autre, l’intégration à
l’entourage et la compréhension des conjonctions générant la violence. L’équipe travaille avec
les patients mais initie aussi un travail avec leur famille. Les problèmes somatiques sont pris en
compte et traités.
Les UMD, par leur recrutement, leurs compétences, leurs outils de travail et leurs durées
d’hospitalisation constituent un observatoire privilégié des pathologies présentées mais aussi des
impasses institutionnelles dans les prises en charge. En outre, la mise à l’épreuve de stratégies
thérapeutiques sur des temps longs, fait des UMD des lieux propices à la recherche clinique et à
la réflexion institutionnelle. C’est ainsi que tous les personnels du pôle malades difficiles sont
associés à un séminaire clinique et à une réflexion sur les stratégies thérapeutiques grâce à des
compétences spécifiques que l’UMD de Villejuif s’est attachées.
Sur le plan institutionnel, l’UMD s’ouvre aux secteurs de proximité afin de n’être pas un
prestataire de service mais une étape dans un trajet pathologique et institutionnel, en continuité,
essentiellement avec les secteurs. C’est dire que le savoir, le savoir faire et la compréhension
des situations difficiles qu’ont les équipes de l’UMD sont destinés à être partagés avec les
collègues des autres structures de Paul Guiraud.
Les problèmes posés par la prise en charge des malades difficiles à l’UMD Henri COLIN
découlent directement du constat et des principes énoncés.
Une réponse graduée, rapide et satisfaisante pourrait être donnée aux secteurs grâce à
l’adjonction à l’UMD d’un dispositif intermédiaire consistant en une unité de soins intensifs en
psychiatrie (USIP). La mission d’appui en santé mentale a préconisé la création de 4 à 5
structures de ce type en Ile de France. Une telle structure répondrait, à la fois aux besoins du
groupe hospitalier Paul Guiraud avec 10 lits, et aux besoins régionaux évalués à 20 lits, soit 30
au total. Préconisées dès 1986, ces unités pour patients perturbateurs ne justifiant cependant
pas d’un séjour en UMD, existent déjà dans plusieurs villes de France.
La reconnaissance de la vocation régionale et nationale de ces structures devra être pérennisée
et, comme telle, leur permettre de bénéficier de financements correspondant aux périmètres de
leurs missions.
Le pôle malades difficiles souhaite se développer en fonction des besoins d’hospitalisations
auxquels il lui faut répondre, mais aussi constituer une référence théorique et pragmatique dans
la prise en charge des pathologies lourdes qui ne nécessitent pas toutes des prises en charge en
UMD ou en USIP.
Les services de psychiatrie ont parfois recours aux sismothérapies ou électroconvulsivothérapies (ECT). Bien qu’ayant eu mauvaise presse, cette technique se développe
et conserve des indications, en particulier dans les troubles graves de l’humeur et certaines
affections psychotiques où les psychotropes seuls sont inefficaces.
Les ECT se pratiquent par séries de plusieurs séances modulées selon l’évolution clinique des
patients. Une des limites à sa pratique est liée à la rareté des centres où elle est réalisée.
Actuellement elle s’effectue dans un environnement médicalisé sous anesthésie générale et
curarisation pour prévenir les complications.
Une unité fonctionnelle de ce type sur site serait non seulement à la disposition de l’UMD, mais
aussi des secteurs du groupe hospitalier Paul Guiraud et, à terme, de l’USIP, ainsi que des
secteurs des hôpitaux voisins. Une étude complète sur les avantages comparatifs déplacements multiples et difficiles pour les patients, coûteux en personnels et en transports,
versus partenariat médical et partage du plateau technique - permettrait de faire un choix
bénéfique pour les patients et les professionnels de l’établissement.
Nouvelles stratégies thérapeutiques
La prise en compte de données cliniques, thérapeutiques et institutionnelles approfondies,
d’avancées de la recherche clinique et fondamentale, exige une réflexion commune et
permanente des équipes pluridisciplinaires pour mettre en place de nouvelles stratégies
thérapeutiques.
La résistance aux traitements, l’usage de substances psycho-actives sont au premier plan. Les
conjonctions entre troubles du caractère, pathologies psychotiques et conditions de vie, sont
analysées et consignées. C’est ainsi que sont intégrées dans nos travaux, des données
génétiques, psychométriques, neurobiologiques, sociales, familiales…
Les données recueillies et notre expertise devraient nous permettre d’envisager des
collaborations pour des recherches ‘translationnelles’ pluridisciplinaires et devenir un centre
expert pour certaines pathologies, mais aussi pour des dispositifs thérapeutiques et des
équipements pour lesquels des brevets pourraient être déposés.
Une journée inter-UMD a lieu annuellement. Il est envisagé de proposer aux autres UMD la
constitution d’un réseau national de réflexion et de recherche thématiques, pour y faire
reconnaître l’UMD comme centre expert pour les résistances aux traitements.
L’UMD, unité de soins, est aussi un lieu privilégié de formation avec une dimension de recherche
tant pour les psychiatres et les futurs psychiatres que pour les personnels paramédicaux.
B. Addictions
Les relations entre psychiatrie et addictions sont étroites.
Les addictions, troubles des conduites, nécessitent une approche psychopathologique tant pour
le décryptage de leurs expressions cliniques que pour la compréhension de leurs mécanismes
étio-pathogéniques. Cette approche permet l’élaboration de techniques psychothérapiques
adaptables aux différentes conduites.
Le constat de la grande fréquence des conduites addictives chez les patients souffrant de
troubles mentaux devrait conduire à une recherche systématique chez les patients souffrant de
conduites addictives d’une possible comorbidité psychiatrique masquée par l’addiction et qui
interagirait avec celle-ci, et à la nécessité de se pencher sur les pratiques addictives des patients
traités en psychiatrie générale pour une autre pathologie.
Il s’agit de capitaliser l’expérience des prises en charge spécifiques et doubles prises en charge
et de développer le savoir faire. Construire un véritable réseau avec toutes les catégories
socioprofessionnelles, les institutions et les usagers Ce réseau est moteur d’une dynamique de
soins, de prévention et d’insertion.
Le groupe hospitalier Paul Guiraud dispose d’un pôle addictions et du CSAPA Liberté, d’une
consultation de tabacologie, du CSAPA Fresnes et de deux groupes de travail CLOPT (hôpital
sans tabac) et RAPP émanant du CHSCT (problème alcool du personnel).
Il s’agit de créer un dispositif intersectoriel spécialisé étroitement articulé aux secteurs actuels de
Paul Guiraud, et sur le site principal, et sur les futurs sites, avec mise en place d’une équipe de
liaison et de soins en addictologie (ELSA), d’une unité de sevrage et d’une unité de soins de
suite avec un accueil spécifique des sortants de prison. Il faut que le dispositif permette d’aller au
devant des personnes (outreach), ainsi qu’une éducation par les pairs et un travail de réduction
des risques (RDR) en lien avec le dispositif précarité.
Les secteurs de Paul Guiraud offrent tous une réponse de proximité (CMP) et réalisent des
sevrages et des hospitalisations. Ils collaborent de façon informelle avec le pôle addictions.
La création d’une unité de liaison (ELSA) immédiatement opérationnelle permettrait d’optimiser
cette offre (niveau 1 : réponse de proximité et sevrage simple).
L’unité de liaison de niveau 2 faciliterait l’orientation des patients devant bénéficier d’une prise en
charge complexe dans la future unité d’hospitalisation : ce niveau spécifiquement
addictologique permet à la structure bénéficiant de personnel formé en addictologie d’accueillir
pour une prise en charge spécialisée les patients posant des problèmes particuliers.
Cette unité de 39 lits prendrait en charge l’ensemble des conduites addictives et des problèmes
posés par les patients, conduite addictive elle-même, complications psychiatriques et
comorbidité associée. Elle inclurait un hôpital de jour (suivi ambulatoire pour consolider les
sevrages). Son recrutement se ferait à partir des territoires de santé et des secteurs de Paul
Guiraud (92, 94) et d’Erasme (92).
C. Patients détenus et sous main de justice : le SMPR et ses unités
Le service médico-psychologique régional (SMPR) de Fresnes est un lieu de soins particulier.
Sur une période de plus de 20 années, des unités de soin médicalisées ont été créées ainsi
qu’un centre de consultations ambulatoires, et prochainement une unité hospitalière sur le site de
Villejuif. Cette évolution nécessitera des déplacements d’activités et de fonctionnement. Les
conditions d’incarcération et ses contraintes de fonctionnement rendent plus difficile l’exercice
médical. Les enjeux sont d’élargir les dispositifs thérapeutiques des soins ambulatoires en vue
d’en améliorer la qualité. Les pathologies sont complexes, et les effets de l’incarcération
aggravent les tableaux cliniques. Avec un flux annuel de 6000 détenus, l’effectif de chacune des
trois divisions tourne autour de plus de 700 détenus, pour un total de 2300 personnes détenues
sur le site.
Les objectifs sont l’amélioration de la qualité des soins, et la continuité des soins tant au sein du
parcours pénal du détenu qu’à sa sortie, l’amélioration des conditions d’exercice et de sécurité
du personnel, des compétences et des formations du personnel. Il s’agit aussi de créer un pôle
d’excellence de traitement des auteurs d’infraction sexuelle (AIS), et d’une réorganisation des
lieux de soins.
L’unité psychiatrique d’hospitalisation (UPH)
L’UPH est une structure sanitaire située au sein de la maison d’arrêt et dont la mission est
d’accueillir et de soigner les détenus présentant des troubles psychiques. Les deux unités
(UPH0) du rez-de-chaussée et du premier étage (UPH1) absorbent une population relevant de la
psychiatrie générale : 12 places d’aigus au RDC et 20 places de patients stabilisés au 1er étage.
Le 2ème étage (UPH2) est une unité dédiée aux soins pour les auteurs d’agressions sexuelles
depuis 1994, et depuis septembre 2007 propose à 12 patients, prévenus ou condamnés, une
prise en charge intensive en sessions thérapeutiques de 6 mois, basée sur les thérapies de
groupe, avec des évaluations et un suivi individuel régulier.
Les unités de soins ambulatoires intra-pénitentiaires
UPC1 en 1ère division, UPC2 en 2ème division, UPC3 en 3ème division, MAF (maison d’arrêt des
femmes), CPA (centre de peines aménagées de Villejuif) : ces 5 sous-UF se sont créées autour
d’unités administratives pénitentiaires autonomes, ce qui a considérablement aidé à la mise en
place d’un partenariat santé-justice de bonne qualité. Le centre de peines aménagées, situé sur
la commune de Villejuif, a pour vocation d’accueillir 40 condamnés en aménagement de peine et
prépare leur réinsertion avec une équipe de professionnels socio-éducatifs pénitentiaires (SPIP),
à laquelle contribue la prise en charge médico-psychologique réalisée par le pôle SMPR.
Une unité psychiatrique de liaison (UPL)
Il s’agit de l’activité de liaison psychiatrique sur l’EPS national de Fresnes dont la file active
s’affaiblit car sa fermeture serait prévue pour 2015. La mission régionale du SMPR devra être
réorganisée en direction des établissements pénitentiaires concernés (MA de Villepinte et CD de
Meaux notamment).
Un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA)
Le CSAPA est chargé de l’accueil et des soins dédiés aux personnes addictives à l’alcool et/ou
aux drogues illicites. L’accompagnement est thérapeutique et socio-éducatif et s’articule avec le
parcours judiciaire et pénitentiaire de la personne. L’objectif final pour cette population est
l’adhésion aux soins et l’accompagnement vers la réinsertion, mais aussi la prévention de la
récidive judiciaire alors que les problématiques addictives représentent un facteur aggravant des
conduites délinquantes. Succédant au CSST et au CCAA adossé antérieurement au SMPR, le
CSAPA de Fresnes a ouvert en janvier 2010 avec une équipe ambulatoire autonome
pluridisciplinaire, et se déploie dans l’ensemble des UF. Actuellement le problème majeur reste
l’insuffisance drastique des locaux.
Une unité de soins ambulatoires extra-pénitentiaire
La consultation externe (CE) du SMPR a ouvert à l’hôpital Paul Guiraud en février 2003, avec
pour missions de réaliser une offre de soin en direction de personnes sous main de justice. Les
relations avec les tribunaux des départements voisins et les services de probation et d’insertion,
les structures et institutions sociales spécialisées sont constantes (SPIP, service d’application
des peines). Les conditions de fonctionnement doivent absolument être améliorées en matière
de locaux et de personnel, et sécurisées.
Une activité de recherche et de formation
Cette UF regroupe des études et des travaux menés en collaboration avec des organismes de
recherche, des laboratoires et des universités, ainsi que les actions de formation et de
recherche, en particulier sur la question de l‘évaluation du risque violent et sur la prévention du
suicide.
Les activités cliniques sont diverses et complémentaires
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Accueil et dépistage du détenu arrivant de liberté écroué la veille,
Evaluation du profil addictif et prise en charge médico-sociale,
Evaluation du risque suicidaire, mesures de surveillance spéciale éventuelles,
Evaluation des risques d’hétéro-agressivité (certificat médical pour être seul),
Evaluation séquentielle pluridisciplinaire à prévoir dans des états de choc à l’incarcération,
Soins ambulatoires : organisation pluridisciplinaire du suivi engagé,
Soins spécialisés (personne addictive, auteurs d’infractions sexuelles…),
Soins d’urgences (événementielles, décompensations aigues, crises clastiques…),
Soins hospitaliers (UPH),
Prise en charge psychothérapeutique.
Nouvelles orientations médicales
Les missions cliniques de l’UPH doivent évoluer avec la création d’une unité hospitalière
spécialement aménagée (UHSA). Rattaché au site de la maison d’arrêt, l’accès de l’UPH est
facile et permet d’évaluer les situations urgentes. Des lits de crise doivent être pérennes, et le
1er étage pourrait héberger un CATTP. De ce fait, l’UPH se positionne résolument comme la
« 4éme unité » de l’UHSA, permettant une prise en charge en amont et en aval de
l’hospitalisation, s’inscrivant dans le principe de continuité et de parcours de soin.
Douze cellules de l’UPH sont réservées à des soins pour personnes détenues auteurs
d’infractions à caractère sexuel (AIS), en hôpital de jour. Un projet plus ambitieux élargit l’offre
de soins en demandant à ouvrir d’autres cellules qui seraient réservées au SMPR. Prise en
charge sur un an, contrat de soin en lien avec le projet de sortie ou d’aménagement de peine,
programme individualisé, évaluation pendant le premier et le dernier mois de la session
thérapeutique. Le bassin de recrutement ne serait pas limité à l’établissement de Fresnes et
serait ouvert au niveau régional, voire interrégional, sur demande d’un médecin et avec l’accord
de la personne détenue. Il pourrait s’agir de personnes détenues condamnées à de longues
peines, éventuellement assez proche de leur libération. Le SMPR est convaincu de l’intérêt
d’ouvrir l’expérience riche et concluante du 2ème étage de l’UPH à une autre population en termes
de nombre et à d’autres défis sanitaires et humains. Il faut évidemment étoffer l’équipe médicale
et paramédicale.
Situé à l’UPH, le centre de crise et d’urgence intra-pénitentiaire répondrait aux crises
suicidaires et aux décompensations psychopathiques aigues. Les réponses thérapeutiques
pourraient se moduler en cycles courts de soins ambulatoires intensifs afin d’évaluer si la mise
en place d’une hospitalisation s’impose. A ce titre, la présence d’un infirmier de nuit reste
nécessaire. Douze cellules doivent être réservées, dont une pour l’isolement médical.
Un CATTP (centre d’activités thérapeutiques à temps partiel) s’avère de plus en plus
incontournable. Il pourrait être installé à l’UPH, ouvert également aux détenus des divisions. Du
personnel qualifié supplémentaire (ergothérapeutes, psychomotriciens) sera nécessaire.
Les soins aux personnes retenues au centre de rétention socio-médico-judiciaire de
sûreté : au titre d’une mission supplémentaire confiée par l’EPS Paul Guiraud, une équipe
médico-soignante se mettra à disposition de l’EPSNF pour réaliser des soins médicopsychologiques en ambulatoire auprès des personnes retenues au CRSMJS situé dans cet
établissement. Cette offre de soin se veut avant tout éthique en respectant absolument le
volontariat des patients et l’indépendance thérapeutique.
La consultation externe, dont l’activité en matière de prise en charge des soins pénalement
ordonnés devrait peu à peu s’orienter vers une mission départementale voire régionale, doit être
absolument renforcée en termes de sécurité, de locaux et de personnels affectés. En pratique, la
CE est maintenant devenue un « CMP médico-judiciaire » qui prend en charge des patients sous
main de justice (PSMJ) venant de toute la région parisienne.
L’amélioration des évaluations épidémiologiques grâce à des recherches ordonnées : Un
travail classificatoire des situations « médico-carcéro-judiciaires » permettrait de développer une
sémiologie propre à la complexité de l’exercice imposé par l’environnement des patients pris en
charge. Un projet de collaboration avec le CNE, en matière d évaluation et de gestion du risque
violent, est en cours d’élaboration depuis peu.
La création d’une unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) du groupe hospitalier
Paul Guiraud permettra que les détenus de la région parisienne souffrant de troubles mentaux
nécessitant une hospitalisation puissent bénéficier de l’ensemble des prestations que peut offrir
une structure hospitalière.
Il est nécessaire qu’un règlement soit mis en place afin de clarifier certains points, et notamment
la permanence médicale ainsi que les entrées et les sorties des patients. Il est souhaitable que la
méthode de travail s’élabore de manière collégiale.
L’UHSA aura pour effet de diminuer les hospitalisations d’office au titre de l’article D.398 du CPP
réalisées sur les secteurs de psychiatrie générale à Paul Guiraud, qui sont mal préparés à gérer
ce type de problématiques. Les détenus souffrant de troubles psychiques aigus devraient y
trouver une amélioration considérable de leur prise en charge.
L’UHSA a pour vocation d’accueillir exclusivement des personnes détenues souffrant de troubles
psychiatriques et nécessitant une hospitalisation, avec ou sans consentement. Elle obéit à deux
principes: primauté du soin et double prise en charge, sanitaire et pénitentiaire. Pour ce qui
concerne l’UHSA de l’hôpital Paul Guiraud, les soins sont assurés par le personnel hospitalier et
la sécurisation relève de l’administration pénitentiaire de Fresnes.
Les soins somatiques sont effectués sur place ou à l’hôpital de proximité. Si l’hospitalisation est
urgente ou inférieure à 48 heures, elle est effectuée à Bicêtre avec une garde statique
éventuelle. Elle doit être réalisée à l’unité hospitalière sécurisée interrégionale (UHSI) la plus
proche (Pitié-Salpêtrière) si elle est programmée et supérieure à 48 heures. S’il s’agit d’un
prévenu, l’accord du juge d’instruction est nécessaire, et si le patient est condamné, il faut
l’accord du juge de l’application des peines.
Niveau III – Les activités transversales communes aux niveaux I et II
Comprenant l’ensemble des activités menées au profit de tous les secteurs et structures de soins
des niveaux I et II, le niveau III est placé sous l’égide de la sous-commission qualité-gestion des
risques de la CME, et se traduit sous forme de plans d’amélioration pilotés par des représentants
de la CME :
• Plan d’amélioration de la prise en charge somatique [dont la lutte contre la douleur (CLUD),
la lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)…]
• Plan d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse sous l’égide du comité du
médicament et des dispositifs médicaux (COMEDIM)
• Plan d’amélioration de la prise en charge biologique sous l’égide du comité de pilotage interétablissement « biologie »
• Plan d’amélioration et de médicalisation du système d’information sous l’égide du comité de
pilotage « DIM »
• Plan d’amélioration de la formation, de l’enseignement et de la recherche
Amélioration de la prise en charge somatique, de l’hygiène hospitalière et de la
qualité environnementale
La complémentarité de la fédération des spécialités médicales avec l’équipe opérationnelle
d’hygiène hospitalière et le CLIN, ainsi qu’avec les cadres transversaux responsables de
l’environnement qualité, nous fait proposer sa structuration en un ensemble « soins somatiques,
hygiène hospitalière et qualité environnementale ».
Trois grands axes sont privilégiés : le diagnostic et le soin, l’éducation thérapeutique, la formation
du personnel soignant. Les experts de l’ANAES en 2004, puis ceux de la HAS en 2008, ont
souligné la démonstration faite de l’efficience de la fédération des spécialités médicales », ainsi
que le bien fondé de leur présence dans l’établissement. Dès maintenant, une convention permet
à la MAS des Hautes-Bruyères de bénéficier du plateau technique de Paul Guiraud.
La fréquence des pathologies somatiques non traitées chez les patients psychiatriques,
notamment psychotiques, impose le maintien d’une offre de soins somatiques, nécessaire pour
rattraper les carences de soins entraînées par le défaut d’initiative de ces patients, souvent
aggravé par la précarité des ressources et des modes de vies marginaux.
D’autre part, l’expérience des difficultés à obtenir que les patients soient pris en charge
rapidement et dans des conditions identiques aux autres dans des établissements MCO plaide
dans le même sens. Ceci est du reste conforme aux recommandations de l’ARHIF en 2009
basées sur les conclusions de la commission sur les missions et l’organisation des soins en
psychiatrie et santé mentale présidée par Monsieur Edouard COUTY.
¾ Sur le site de Villejuif
Il importe de préserver la fédération des spécialités, ainsi que la garde sur place d’assistants
généralistes.
L’hôpital poursuit sa réflexion sur la prise en charge des patients en fin de vie. Il nous semble
intéressant de maintenir pour des soins palliatifs et d’accompagnement, certains patients sur
l’hôpital dont ils connaissent l’équipe soignante. Pour ce faire, la fédération dispose d’une équipe
pluridisciplinaire mobile de support aux équipes soignantes.
¾ Sur le site de Clamart
Le modèle du site de Villejuif ne pourra guère être exporté dans son intégralité.
Il conviendra donc de panacher recours aux hôpitaux voisins et recours à la fédération des
spécialités médicales. En effet, la dimension financière et le coût du service rendu demeurent
des critères d’évolution très prégnants, en tenant compte toutefois dans ce calcul : des effectifs
de personnel pour l’accompagnement ; du temps et de la pénibilité de transport ;du temps
d’attente et de l’accueil souvent médiocre pour les patients psychiatriques.
D’autre part, l’hôpital Antoine Béclère de Clamart ne proposera pas certaines consultations
fondamentales (neurologie, endocrinologie, chirurgie dentaire) et surtout les délais de rendezvous longs et l’accueil des patients psychiatriques difficiles seront très disparates.
Il importe donc de prévoir une réponse diversifiée aux besoins des patients en partenariat de
proximité.
Plusieurs axes médicaux sont à poursuivre :
• Prévention et éducation thérapeutique
• Par exemple consultations infirmières dans le cadre de la prise en charge des patients
diabétiques, du bilan cardio-vasculaire et métabolique, de la contraception, de la prévention
des infections sexuellement transmissibles, de la prise en charge de la douleur
• Renforcement de la coopération avec les hôpitaux généraux
Cette coopération existe en fait depuis plusieurs années, entretenue par certains de nos
spécialistes et de nos généralistes. Elle pourrait être renforcée par des conventions.
Le comité de lutte contre la douleur (CLUD)
Il évalue les besoins de lutte contre la douleur chronique et vise à assurer une meilleure prise en
charge.
Trois grands axes principaux de travail sont prévus pour les années à venir :
• amélioration de la prise en charge de la douleur en prenant en compte la spécificité de la
population présentant des troubles psychiatriques (création de protocoles adaptés) mais
aussi en s’attachant particulièrement aux patients en fin de vie ;
•
•
évaluation des pratiques et des besoins de prises en charge spécifique ;
formation et communication auprès du corps médical et des équipes soignantes.
Les problèmes d’alimentation
Les problèmes de dénutrition sont peu fréquents à Paul Guiraud, par contre 3 priorités ont été
dégagées : prévention du surpoids et des anomalies métaboliques, prévention de la constipation,
prévention des fausses routes. La réflexion menée avec la direction de la qualité, les
diététiciennes et le corps soignant ont permis de faire un état des lieux qui engage à créer un
comité soit de liaison, soit de suivi, en alimentation et nutrition (CLAN). L’observatoire de la
mortalité mis en place en 2008 devrait évoluer vers un observatoire de la mortalité et des
comorbidités somatiques recensant les causes de mortalité et les comorbidités propres à la
population psychiatrique afin de mettre en place des pratiques adaptées à cette population.
Amélioration de la prise en charge médicamenteuse
Sous l’égide du COMEDIM, le projet vise à l’amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient selon des axes portés par la pharmacie à usage intérieur :
• sécurisation du circuit du médicament et des dispositifs médicaux par dispensation
individuelle et nominative (DIN) des spécialités,
• mise en conformité et amélioration du service rendu par le magasin biomédical,
• contribution pharmaceutique à l’éducation thérapeutique et au suivi thérapeutique
médicamenteux,
et selon des axes cogérés, comme « l’observatoire de l’iatrogénie médicamenteuse et des
pharmacodépendances » intégré à l’observatoire de la morbidité mortalité (co-élaboration et
cogestion des signalements se rapportant à l’erreur médicamenteuse de la prescription à
l’administration, gestion des signalements se rapportant à la consommation de substances licites
ou illicites) et la qualité de la « prise en charge médicamenteuse » (co-élaboration et cogestion
d’un plan d’amélioration des organisations s’y rapportant).
Amélioration du système médicalisé d’information
La demande d’amélioration de l’informatisation des circuits d’information impliquant la pharmacie
et la biologie vise l’informatisation des circuits d’amont et d’aval des produits pharmaceutiques et
des prélèvements biologiques, l’interopérabilité sur la fonction traçabilité de lot des produits
pharmaceutiques, et sur la fonction aide à la thérapeutique – suivi thérapeutique, l’exploitation
standardisée des bases de données à des fins de valorisation de l’activité en psychiatrie, de
préparation des marchés pour la direction des services économiques (pharmaco-économie), de
suivi des tendances en matière de stratégies thérapeutiques pour le COMEDIM (pharmacoépidémiologie),et de restitution de l’activité standardisée de la PUI et du SDL.
Les thèmes d’enseignement, de formation, d’information et de recherche sont l’amélioration de la
prise en charge médicamenteuse, pharmaco-économie et pharmaco-épidémiologie et addictovigilance ou vigilance en matière de pharmacodépendance.
Amélioration de la prise en charge biologique
Sous l’égide d’un comité de pilotage médical et inter-établissements (groupe hospitalier Paul
Guiraud et Institut Gustave Roussy), proposer, mettre en œuvre, suivre et évaluer un plan
d’amélioration de la prise en charge biologique. Il est désormais acquis que le centre de collecte
et de tri relève de la responsabilité médicale de l’Institut Gustave Roussy qui se charge de
l’acheminement vers les laboratoires compétents des examens spécialisés s’il n’est pas en
mesure de traiter lui-même correctement, et notamment des dosages de psychotropes.
Recherche, Enseignement et Formation
¾ La formation des internes et des professionnels de santé
L’accueil, la formation et l’encadrement des internes et des professionnels de santé constituent
une priorité du groupe hospitalier Paul Guiraud.
Il importe d’intéresser les internes au point de les amener à considérer le passage dans l’un des
secteurs de Paul Guiraud comme une étape hautement souhaitable et féconde de leur cursus
d’interne et de maintenir des gardes de juniors, l’une des clés de voûte de la formation de
internes, et à ce titre très prisées quant elles sont réellement formatrices et se déroulent dans la
convivialité.
Le souhait est la pérennisation, voire l’augmentation du nombre d’internes accueillis chaque
semestre à Paul Guiraud, condition indispensable au maintien ou à la reconstitution d’un
réservoir de recrutement d’assistants des hôpitaux, voire de praticiens hospitaliers.
¾ L’association ERIE
Elle joue depuis un quart de siècle un rôle essentiel dans l’image positive de l’établissement
dans la région en organisant chaque année plusieurs journées d’enseignement et de formation
qui attirent des participants de toute la région. Il importe de soutenir l’activité de l’association, qui
est animée par des bénévoles.
¾ Le laboratoire de psychopharmacologie
Le laboratoire de psychopharmacologie est un laboratoire de recherche chez l’animal. Les
techniques utilisées sont l’électrophysiologie (enregistrement in vivo de neurones),
l’enregistrement du sommeil, et l’étude du comportement (prise alimentaire, activité motrice,
température, seuils nociceptifs).
Les thèmes de recherche sont les effets physiologiques des composants du tabac, les
mécanismes biologiques qui déterminent les effets indésirables des antipsychotiques, et le
développement de modèles inflammatoires de dépression.
Le laboratoire travaille en collaboration avec plusieurs laboratoires de l’INSERM, du CNRS et de
l’INRA.
Au cours de ces dix dernières années, le laboratoire a produit une vingtaine de publications
internationales (référencées sur Medline), dans des revues scientifiques à comité de lecture
indépendante
¾ Les actions de formation de la clinique du stress
La clinique du stress a entrepris des actions de formation sur la prévention et la gestion du stress
au travail et a été reconnue comme organisme de formation.
¾ Evaluation, recherche, création du DIRM
Il est souhaité d’enrichir le département d’information médicale par la prise en compte des
activités de recherche de l’établissement, ce qui aboutirait à la création du DIRM.
Le groupe hospitalier Paul Guiraud se doterait d’un département général d’information et de
recherche médicale composé d’un département d’information médicale et d’un département de
recherche.
Le département d’information médicale sera en relation étroite avec le service des admissions
dans le cadre de l’exploitation des données communes médico-administratives et l’identitovigilance, continuera son action d’envoi de données réglementaires aux tutelles (arrêté du 27 juin
2006), fournira aux pôles et aux secteurs les informations statistiques qui les intéressent, mettra
en œuvre le dossier informatisé du patient.
Il sera en relation avec la direction des finances pour aider à l’actualisation du fichier de structure
et à l’élaboration d’indices d’activité et aura la responsabilité de l’archivage des dossiers
médicaux.
Le département de recherche aura une mission de facilitation de certaines recherches internes à
l’établissement ainsi que d’une aide à la collaboration avec les organismes de recherche
externes.
Le rôle du conseil du DIRM est réaffirmé et réactualisé. Ce conseil est présidé par le président
de la CME. Il se compose des membres du collège du DIM, de membres du conseil de
recherche, du directeur général et de membres de l’équipe de direction. Il propose les grandes
orientations de l’information médicale ainsi qu’une aide à la recherche et il émet des demandes
en direction du DIRM. Il propose le règlement intérieur, en particulier, le choix et la durée du
mandat de ces membres.
Le nouveau DIRM voit confirmer les anciennes missions du DIM et se voit doté de nouvelles
attributions, en particulier :
• d’enclencher une réflexion épidémiologique sur les secteurs et territoires de santé pris en
charge, les morbidités, les conditions socio-économiques et les besoins en structures de
soin,
• de mettre en œuvre le dossier patient informatisé à l’aide du logiciel médical Cimaise pour
l’ensemble des structures et toutes les catégories de personnel, et les moyens de
communication avec le DMP en fonction des avancées de ce dossier au niveau national,
• de mettre en œuvre l’interface bidirectionnelle permettant aux soignants de n’utiliser qu’un
seul outil tant pour les déclarations administratives de type mouvement que pour le recueil
de données strictement médicales,
• de réactiver la fonction identito-vigilance, d’aider le service financier à l’élaboration
d’indicateurs d’activité pertinents souhaités par la direction, d’assurer la responsabilité de
l’archivage des dossiers de l’hôpital, et de favoriser certains projets de recherche.
La plupart de ces actions impliquent un travail en synergie avec le service informatique qui saura
mettre à la disposition du DIM et des utilisateurs les moyens matériels et humains nécessaires à
la réalisation de ces projets.
Mise en place d’un comité de réflexion éthique (CRE) au sein du groupe
hospitalier Paul Guiraud
La loi du 4 mars 2002, sans la rendre obligatoire, prévoit la possibilité de créer au sein des
établissements hospitaliers d’un comité de réflexion éthique en leur demandant de mener « en
leur sein une réflexion sur les questions éthiques posées par l’accueil et la prise en charge
médicale. »
La création d’un comité de réflexion éthique (CRE) au sein du groupe hospitalier Paul Guiraud
vise à favoriser la discussion, la confrontation des valeurs et des représentations dans le but
d’apporter au praticien et à l’institution hospitalière des avis et des conseils qui favorisent le
développement d’une approche et de réponses éthiques aux problèmes auxquels ils sont
confrontés.
Les démarches « qualité » et d’amélioration des pratiques professionnelles qui sont déjà mises
en œuvre au sein de notre établissement se situent déjà dans la sphère éthique en plaçant le
patient comme finalité première de nos actions. Le souci d’autrui, la qualité de la relation à l’autre
constituent l’aune pour juger de l’ensemble du processus qui concourt à nos actions et à nos
décisions. Certains considèrent même l’attention à autrui comme le précepte éthique qui englobe
tous les autres.
L’action du comité de réflexion éthique comportera quatre volets :
• émettre des avis généraux sur des sujets qui préoccupent l’ensemble de la communauté
hospitalière,
• donner un avis sur un problème difficile à résoudre dans un cas particulier,
• stimuler la réflexion éthique dans l’établissement et favoriser la prise en compte de la
dimension éthique dans nos pratiques,
• participer à des activités éducatives, favoriser l’accès à des ressources documentaires et
informer les professionnels de l’établissement sur les conférences, les colloques et les
formations en matière d’éthique clinique.
Le comité de réflexion éthique est susceptible de se prononcer et d’émettre un avis sur tous les
questionnements éthiques liés aux soins et à leur organisation. Avec l’aide des professionnels, il
réalisera un état des lieux des questions éthiques liées aux activités de notre établissement.
Intégration et ancrage d’une démarche qualité participative et de sécurité des
soins
Le souci de la qualité et de la sécurité des soins a toujours été une préoccupation de la pratique
médicale et représente même une obligation déontologique. La loi du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de santé l’a consacré en instaurant un impératif de
qualité dans les soins prodigués aux patients. La recherche de la qualité dans les prises en
charge constitue donc un enjeu majeur pour les équipes soignantes de notre établissement
confrontées à des pathologies d’évolution chronique. De manière implicite ou dans le cadre de
protocoles structurés, les médecins et les équipes soignantes du groupe hospitalier Paul Guiraud
mènent des actions visant à améliorer la qualité de leurs prestations.
Il convient en conséquence de définir une politique globale d’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins et les grandes orientations pour l’ensemble de l’établissement. Comme
l’indique le manuel de certification de la HAS, « c’est en cohérence avec cette politique globale
que les secteurs d’activité (pôles, services, unités, etc.) déterminent leurs propres objectifs
opérationnels et les indicateurs de suivi correspondants. »
L’organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) représente l’axe principal de
la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L’évaluation des pratiques
professionnelles prévue par le décret n° 2005- 346 du 14 avril 2005 a été mise en place dans
l’établissement à l’occasion de la V2 de la certification. Avec une aide méthodologique, cette
étape a été l’occasion d’une importante mobilisation de la communauté hospitalière et
notamment du corps médical, conscient de la nécessaire médicalisation d’une telle démarche.
Il convient en conséquence de formaliser la stratégie de développement de l’EPP avec définition
d’une politique et des objectifs, de pérenniser la démarche d’EPP et de favoriser l’implication des
médecins et des différentes catégories de personnel soignant, de mettre l’accent sur son
caractère pluri-professionnel, et de mettre en place un accompagnement des professionnels
pour la réalisation de l’EPP, bref :
• d’organiser une concertation régulière entre les médecins et les responsables de la direction
sur la stratégie de l’EPP,
• d’assurer un suivi régulier de l’impact des démarches EPP dans l’amélioration et la sécurité
des soins et dans la lutte contre l’iatrogénie,
• d’effectuer un bilan régulier de l’évolution des démarches EPP et le communiquer aux
instances notamment à la CME,
• d’informer l’ensemble des professionnels sur l’évolution des démarches EPP, sur les
résultats obtenus et les préconisations en matière d’amélioration des pratiques.
Conclusion
S’appuyant sur une analyse stratégique de l’environnement et de l’activité ainsi que sur les
orientations du SROS, la communauté médicale a fait émerger une communauté d’objectifs, une
vision partagée de la prise en charge des patients.
Les orientations stratégiques doivent s’intégrer dans un projet d’établissement d’ensemble
impliquant et mettant en jeu les opportunités que permet le groupe hospitalier Paul Guiraud sur
deux départements mais aussi au niveau régional et interrégional.
Les grands enjeux médicaux sont la poursuite de la mise en œuvre des critères de bonnes
pratiques, le rapprochement des lieux d’hospitalisation des populations desservies, la promotion
de la recherche en santé mentale. Il s’agit de lutter contre la stigmatisation et la discrimination
qui entourent les troubles psychiques et les institutions qui les prennent en charge. Il s’agit aussi
de s’adapter aux
transformations actuelles du système de santé. Les difficultés de
l’établissement, sans être spécifiques, sont elles aussi bien repérées : augmentation de la
demande de soins psychiatriques, crise du recrutement des professionnels, sur-occupation…
Les axes prioritaires ainsi proposés pour les 5 prochaines années sont :
• adapter l’offre de soins au plus près des besoins,
•
•
•
•
•
favoriser l’accessibilité aux soins en relocalisant certaines activités dans un souci de
proximité et de continuité des soins,
développer des activités à vocation régionale ou interrégionales comme l’UMD, l’USIP, le
SMPR et l’UHSA,
conforter et développer la prise en charge des pathologies des jeunes adultes, de la
dépendance des personnes âgées, de la précarité et des addictions,
développer des partenariats et une coordination avec les établissements médico-sociaux,
mettre en place des activités concernant l’éthique, la qualité et son évaluation, la recherche,
Ces axes seront déclinés et développés à travers une organisation de soins, rassemblant dans le
projet d’établissement les moyens humains, logistiques et financiers nécessaires à leur mise en
œuvre.
Dans le cadre créé par la loi HPST, le projet médical permettra ainsi de poursuivre les
partenariats, mais aussi d’en réaliser de nouveaux prenant en compte les attentes actuelles des
patients, des familles et des professionnels.
En fonction de l’évolution du contexte et de la réflexion sur les points en suspens, il fera l’objet
d’adaptations.

110125102436_projet - Groupe hospitalier Paul Guiraud

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