sevrage nicotine

PROTOCOLE DE SEVRAGE EN AMBULATOIRE
Objet : Sevrage d’une dépendance physique à la nicotine
Professionnels concernés : Médecins, pharmaciens, et infirmières libérales du Rézo
Addictions 41
Documents utilisés pour l’élaboration :
Recommandations ANAES : conférence de consensus 1998 « arrêt de la
consommation de tabac ».
Recommandations Afssaps : « les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non
médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac » mai 2003.
Recommandations HAS : « grossesse et tabac octobre 2004.
Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en médecine générale HAS : « aide au
sevrage tabagique » décembre 2004.
Indications du sevrage ambulatoire :
Dépendance physique à la nicotine dont les signes cliniques sont :
Les signes de manque à l’arrêt
Le besoin irrépressible de reprendre une cigarette (craving)
Evaluation de la dépendance avec le test de Fagerstrom (en annexe)
1. score de 0 à 2 : pas de dépendance
2. score de 3 à 4 : faiblement dépendant
3. score de 5 à 6 : moyennement dépendant
4. score de 7 à 10 : fortement dépendant
Auto-observation recommandée avant le sevrage
Où, quand, comment, nombre de cigarettes une journée de travail et une journée de repos.
Prise en compte de la dépendance comportementale (les rituels), de la dépendance
psychologique (renforcement négatif sur un phénomène de tension…, renforcement positif
convivialité…) ou physique (ci-dessus).
REZO ADDICTIONS 41 / MGADDOC - 7, place Coty – 41000 Blois
02 54 45 11 28 - 02 54 44 26 58
N° Siret: 4925861900012 - N° formateur: 24410083841
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Evaluation de la motivation
La balance des avantages et des inconvénients à l’arrêt : quelles sont les motivations
du sujet à court, moyen et long terme sur sa santé physique, l’entourage, le versant
économique… ?
Noter les moteurs à l’arrêt du tabac mais aussi les résistances.
Une façon simple : demander au sujet d’évaluer sur une échelle de 1 à 10 sa
motivation à l’arrêt, de même pour ses chances estimées de réussite.
Situation à prendre en compte :
La propre expérience du sujet en utilisant les périodes ultérieures de sevrages
nicotiniques et leurs évènements de reprise ou rechute mémorisées : comment
anticiper les situations à risques de reprises ?
Peur du risque de prise de poids : peser, hygiène de vie (arrêt de l’alcool, des
sucres rapides, favoriser la consommation de fruits, attention aux associations
graisses et sucres…)
Recherche de conduites addictives associées ou ATCD : avec psychotropes :
alcool, cannabis, pharmacodépendance ou trouble du comportement
alimentaire : quelle est la priorité du sujet, prévenir le sujet d’une possibilité
de répercussions sur ces conduites ou de reprises dont il doit être vigilant.
Recherche d’une anxio-dépression
questionnaire en annexe)
sous-jacente :
échelle
HAD
(auto-
Le panel thérapeutique est discuté avec le sujet : pourquoi tel traitement,
observance, les signes de sous dosage ou surdosage.
La date de sevrage fixée par le patient, le traitement conseillé par le
professionnel et le planning des rencontres, sont fixées et validées ensemble.
Modalité du sevrage ambulatoire
Pas de sevrage en urgence !
I) l’entretien ou la consultation :
La recherche des conséquences de l’addiction nicotinique en valorisant les gains de
l’arrêt
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Evoquer ce sevrage dans le contexte environnemental du sujet : intérêt/interdiction
de fumer ou sur le tabagisme passif / enfants ou risques de reprises / entourage /
travail…
Poids
Testeur de CO (si possible)
Test : Fagerstrom, HAD évaluation de la motivation
II) la prescription ou délivrance de conseils
Médicaments de sevrage de première intention
Les substituts nicotiniques :
Première intention chez les fumeurs dépendants, association possible des différentes formes
galéniques sous contrôle médical
Patch 21mg, 14mg, 7mg, sur 24hres ou 16hres.
Gommes 2mg ou 4mg (prescription médicale obligatoire) diffusion de 50% de la nicotine.
Tabs 2 et 4mg diffusion de 100% de la nicotine.
Inhaleur : dans la réduction des risques, ne traite pas la dépendance comportementale.
Spray nasal : risque de dépendance
Comprimé à 2mg et 4mg.
Equivalence:
Un patch de 21mg= 1paquet de 20cigarettes/jr
1 paquet de 5Og de tabac à rouler tous les 3jrs= 1paquet de 20cigarettes/jr
1cigarillo=2cigarettes
1joint=4cigarettes
Surveillance clinique du traitement :
Les signes de sous dosage : persistance d’une appétence nicotinique, irritabilité, anxiété,
humeur dysphorique ou dépressive, difficultés de concentration, fébrilité, diminution du
rythme cardiaque, augmentation de l’appétit ou prise de poids.
Les signes de surdosage : diarrhées, palpitations, bouche pâteuse, insomnie
Durée du traitement de 6 semaines à 6 mois
Les médicaments, prescription médicale stricte et de deuxième intention :
Le bupropion LP (Zyban)
Cp à 150mg, 1 cp/jour durant les 6 premiers jours puis 2 cp/jour espacés de 8hres
Durée en tout 7 à 8 semaines.
Contre-indications strictes :
La grossesse, allaitement
Hypersensibilité connue au Bupropion ou à l’un des excipients
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ATCD de comitialité et à fortiori un état convulsif, une tumeur du SNC
Un trouble bipolaire
Un sevrage alcool, benzodiazépines ou apparentés
Une anorexie, boulimie actuelle ou passée
Un traitement par IMAO
Insuffisance hépatique sévère
Recherche des causes pouvant abaisser le seuil épiléptogène :
Autres médicaments associés : anti-psychotiques, antidépresseurs, antipaludéens,
tramadol, théophylline, stéroïdes en IV, quininolones, anti-histaminiques sédatifs : la
dose maximale du traitement sera de 150 mg.
Abus d’alcool, utilisation de psychostimulant ou anorexigène
ATCD de traumatisme crânien
Diabète traité par antidiabétiques oraux et/ou insuline
Attention, le Bupropion peut être utilisé de façon détournée à usage psychostimulant.
Le Champix (Varénicline) comprimé à 0.5mg et 1mg
Antagoniste partiel des récepteurs nicotiniques
Instituer le champix à dose progressive : 0.5 mg par jour de J1 à J3 0.5x2 / 24hres de J4 à J7
Puis passer à 1mgx2 / 24hres
Contre-indications
Enfants, adolescents < 18 ans
Insuffisance rénale
Grossesse, allaitement
Hypersensibilité à la varénicline ou excipient
Vigilance / dépression/ risque cardio-vasculaire (IDM décrits)
Effets secondaires :
Digestifs : douleurs, diarrhées
Les cas particuliers :
Durant la grossesse, sont à privilégier en première intention les TCC et l’approche
psychologique dans l’arrêt du tabac. Le patch peut être utilisé en deuxième intention car son
bénéfice / risque est plus important que la cigarette sauf lors du troisième trimestre (avis
spécialisé).
Allaitement : en première intention, privilégier les TCC et l’approche psychologique en
donnant des règles d’hygiène : ne pas fumer dans la maison, éviter de fumer 2 heures avant
l’allaitement, bien se laver les mains. En deuxième intention, il est conseillé d’utiliser des
gommes / patch après la tétée ; éviter l’allaitement durant 2 heures après la prise de cigarette
ou gomme ; prolonger l’allaitement au maximum pour une diminution des infections
respiratoires et des colites.
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LE FAGERSTROM
Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?
• Moins de 5 minutes --------------------------------------------------------------------- 3
• 6 à 30 minutes ---------------------------------------------------------------------------- 2
• 31 à 60 minutes--------------------------------------------------------------------------- 1
• Après plus d’une heure ---------------------------------------------------------------- 0
Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans lieux interdits ?
• Oui ------------------------------------------------------------------------------------------ 1
• Non------------------------------------------------------------------------------------------ 0
Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable ?
• La première ------------------------------------------------------------------------------- 1
• Une autre ---------------------------------------------------------------------------------- 0
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
• 10 ou moins ------------------------------------------------------------------------------- 0
• 11 à 20 -------------------------------------------------------------------------------------- 1
• 21 à 30 -------------------------------------------------------------------------------------- 2
• 30 ou plus---------------------------------------------------------------------------------- 3
Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que
pendant le reste de la journée ?
• Oui ------------------------------------------------------------------------------------------ 1
• Non------------------------------------------------------------------------------------------ 0
Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ?
• Oui ------------------------------------------------------------------------------------------ 1
• Non------------------------------------------------------------------------------------------ 0
Interprétation : 0 à 2 : pas dépendance ; 3 à 4 : dépendance faible ;
5 à 6 : dépendance moyenne ; 7 à 8 : dépendance forte ; 8 à 10 : dépendance très forte
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TEST HAD (anxiété, dépression)
D’après la traduction de JP Lépine (l’évaluation technique standardisée en psychiatrie. Edition Médicale
Pierre Fabre, 1996).
Ce questionnaire a pour but de nous aider à mieux percevoir ce que vous ressentez. Lisez chaque question
et entourez la réponse qui convient le mieux à ce que vous avez ressenti ces derniers jours.
Donnez une réponse rapide : votre réaction immédiate est celle qui correspond le mieux à votre état.
A/ je me sens tendu, énervé :
• La plupart du temps
• Souvent
• De temps en temps
• jamais
D/ j’ai toujours autant de plaisir à faire les
choses qui me plaisent habituellement :
• oui : toujours
• pas autant
• de plus en plus rarement
• presque plus du tout
A/ j’ai une sensation de peur, comme si
quelque chose d’horrible allait m’arriver :
• oui très nettement
• oui, mais ce n’est pas trop grave
• un peu, mais cela ne m’inquiète pas
• pas du tout
D/ je sais rire et voir le côté amusant des
choses :
• toujours autant
• plutôt moins
• nettement moins
• plus du tout
A/ je me fais du soucis :
• très souvent
• assez souvent
• occasionnellement
• très occasionnellement
D/ je me sens gai, de bonne humeur :
• jamais
• rarement
• assez souvent
• la plupart du temps
A/ je peux rester tranquillement assis au repos
et me sentir détendu :
• jamais
• rarement
• oui, en général
• oui, toujours
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D/ je me sens ralenti :
• pratiquement tout le temps
• très souvent
• quelquefois
• jamais
A/ j’éprouve des sensations de peur et j’ai
comme une boule dans la gorge :
• très souvent
• assez souvent
• parfois
• jamais
D/ j’ai perdu l’intérêt pour mon apparence :
• totalement
• je n’y fais plus attention
• je n’y fais plus assez attention
• j’y fais attention comme d’habitude
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A/ j’ai la bougeotte et je ne tiens pas en place :
• oui, c’est tout à fait le cas
• un peu
• pas tellement
• pas du tout
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D/ je me réjouis à l’avance de faire certaines
choses :
• comme d’habitude
• plutôt moins qu’avant
• beaucoup moins qu’avant
• pas du tout
A/ j’éprouve des sensations de panique :
• très souvent
• assez souvent
• rarement
• jamais
D/ je peux prendre plaisir à un bon livre ou à
un bon programme radio ou télévision :
• souvent
• parfois
• rarement
• pratiquement jamais
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L’échelle HAD a été mise au point et validée pour fournir aux médecins non psychiatres un test
de dépistage des troubles psychologiques les plus communs : anxiété et dépression. Elle permet
d’identifier l’existence d’une symptomatologie et d’en évaluer la sévérité. La note de 8
constituerait un seuil optimal pour anxiété et dépression. On peut également retenir le score
global (A+D) = le seuil serait alors de 19 pour les épisodes dépressifs et de 13 pour les états
dépressifs mineurs.
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