surveillance des porteurs de valve et de prothese vasculaire

SURVEILLANCE DES PORTEURS DE VALVE ET DE
PROTHESE VASCULAIRE
Pr. Y BERNARD
Pr. R ROUDAUT
Pr. G CAMELOT
Pr. F BECKER
(Besançon et Bordeaux)
POINTS FORTS A COMPRENDRE
• Le remplacement d'une valve sténosée ou
fuyante par une prothèse est une chirurgie
courante. Depuis le premier remplacement
valvulaire, effectué par Starr en 1960, la
qualité technique des prothèses a beaucoup
évolué. Les modèles les plus récents, à
double ailette, sont très performants.
• Le remplacement valvulaire par une
prothèse procure généralement une
excellente
amélioration
clinique.
Néanmoins, le remplacement valvulaire
par prothèse doit être considéré plutôt
comme une chirurgie palliative que comme
une guérison. La mortalité péri-opératoire
n'excède plus 1 à 2 % pour un
remplacement monovalvulaire, mais la
survie des opérés, qui est de 80 % à 5 ans,
n'excède pas 50 à 60 % à 10 ans et 50 %
environ à 15 ans.
• En effet, le porteur de prothèses
valvulaires est exposé à des complications,
au
premier
rang
desquelles
les
complications thrombo-emboliques et
l'endocardite infectieuse, particulièrement
grave dans ce contexte.
• Bien que leur qualité de vie soit très
améliorée
après
le
remplacement
valvulaire, ces patients sont donc soumis à
certaines contraintes telles que l'observance
d'un traitement anticoagulant parfaitement
équilibré et ceci à vie pour les porteurs de
prothèses mécaniques, ainsi qu'à la
prophylaxie draconienne de l'endocardite
infectieuse.
• Il faut donc considérer les prothèses
valvulaires comme un substitut imparfait
des valves natives (c'est pourquoi l'on
s'oriente de plus en plus de nos jours vers
le
traitement
conservateur
des
valvulopathies,
surtout
mitrales,
commissurotomie percutanée pour la
sténose mitrale, plastie chirurgicale dans
bon nombre de cas d'insuffisance mitrale).
PRINCIPAUX TYPES DE
PROTHESES VALVULAIRES
Il existe deux grands types de prothèses
valvulaires : les prothèses mécaniques
faites de matériaux inertes et les prothèses
biologiques ou bioprothèses, le plus
souvent d'origine animale.
• Une prothèse mécanique est constituée
de :
- un anneau d'insertion, métallique,
qui sert à fixer la prothèse sur l'anneau
mitral ou aortique, plus rarement
tricuspidien.
- un élément mobile, de constitution
variable et dont les mouvements, sous
l'effet des variations de pression dans les
cavités situées de part et d'autre de la
prothèse,
vont
ouvrir
et
fermer
alternativement la prothèse.
Pour les plus anciennes prothèses,
l'élément mobile est une bille en silastic se
déplaçant entre l'anneau d'insertion
recouvert de dacron et une cage en titane
(prothèse de Starr-Edwards, encore
utilisée). Des prothèses à disque sont
apparures ensuite, dont le chef de file était
la valve de Björk-Shiley. Ultérieurement,
des prothèses dont l'élément mobile est fait
de deux hémi-disques ou ailettes en
carbone pyrolytique sont apparues et sont
actuellement les plus largement utilisées
(prothèses de Saint-Jude, Sorin, Tekna,
Medtronic-Hall...).
Prothèse de Starr-Edwards.
Prothèse à double ailette, de type Saint-Jude.
- les prothèses mécaniques actuelles
ont une excellente durabilité et doivent en
principe durer toute la vie du patient.
- leur inconvénient majeur est de
nécessiter un traitement anticoagulant à
vie et parfaitement équilibré.
• Les prothèses biologiques comportent
une armature métallique sur laquelle
s'insèrent 3 valves biologiques, le plus
souvent sigmoïdes aortiques de porc
(bioprothèses de Hancock, de CarpentierEdwards...), plus rarement de péricarde de
veau (valve de Ionescu-Shiley).
Bioprothèse valvulaire de type CarpentierEdwards.
Ce sont des hétérogreffes ou xénogreffes.
Certaines prothèses récentes ne comportent
pas d'armature (valves "stentless").
- Des homogreffes sont également
utilisées. Il s'agit de valves d'origine
humaine, provenant de donneurs d'organes.
Leur durabilité serait meilleure que celle
des bioprothèses d'origine animale, mais
leur usage est limité du fait des problèmes
de disponibilité au niveau des banques
d'organes.
- Dans de rares cas, la propre valve
pulmonaire du patient est utilisée pour
reconstruire la valve aortique et la région
avoisinante = il s'agit alors d'une
autogreffe, utilisée dans l'opération de
Ross.
- L'avantage essentiel des prothèses
biologiques est de ne pas nécessiter de
traitement anticoagulant et de comporter
un moindre risque de complications,
notamment thrombo-emboliques, que les
prothèses mécaniques.
- Leur inconvénient majeur est leur
durabilité médiocre, qui n'excède guère
10 ans. Leur dégénérescence est d'autant
plus rapide que le patient est plus jeune. De
nos jours, et sauf cas particuliers (contreindication au traitement anticoagulant...),
elles ne sont plus guère implantées en
dessous de l'âge de 75 ans.
SURVEILLANCE
Surveillance
immédiate
post-opératoire
• Le traitement anticoagulant par l'héparine
en continu au pousse-seringue est mis en
route quelques heures après l'intervention,
selon des modalités variables suivant les
centres. Le relais par anti-vitamine K est
entrepris précocément, dès les premiers
jours post-opératoires, avec maintien de
l'héparine jusqu'à l'obtention d'un INR
correct.
• Vers le 8ème au 10ème jour post-opératoire,
un séjour de convalescence en centre
spécialisé,
où
une
réadaptation
fonctionnelle
cardio-respiratoire
est
entreprise, est fortement recommandé et
dure de 3 à 4 semaines.
• L'échocardiogramme-Doppler précoce
de la prothèse est essentiel, car il servira
d'examen de référence pour le suivi
ultérieur et notamment en cas de suspicion
de dysfonction. Actuellement, il est
recommandé de considérer l'écho-Doppler
fait au 3ème mois post-opératoire comme
l'examen de référence plutôt que l'examen
post-opératoire précoce, en raison de
l'anémie liée à l'intervention (les malades
étant peu transfusés de nos jours), qui
modifie les gradients trans-prothétiques par
l'hyperdébit lié à l'anémie. L'écho-Doppler
transthoracique sera fait dans tous les cas.
Pour les prothèses mitrales, la Filiale
d'Echocardiographie
de
la
Société
Française de Cardiologie recommande de
réaliser également un examen par voie
transoesophagienne
de
manière
systématique.
Surveillance ultérieure
1. Fréquence
Le patient doit être vu une fois par mois
par son médecin traitant, afin de vérifier
notamment l'état clinique et l'équilibre du
traitement anticoagulant par les antivitamines K (AVK). Celui-ci doit être
parfaitement équilibré et ne doit jamais être
interrompu. Son bon équilibre sera vérifié
par le dosage de l'INR et accessoirement
par le dosage du taux de prothrombine.
Durant les premiers mois de traitement, il
est parfois nécessaire de faire des
prélèvements sanguins plusieurs fois par
semaine, jusqu'à l'obtention d'un équilibre
parfait du traitement. Lorsque le traitement
est correctement stabilisé, la réalisation
d'un bilan de coagulation chaque mois est
suffisante.
• Le patient sera examiné par le
Cardiologue au 2-3ème mois postopératoire, à la fin de la convalescence,
notamment pour la réalisation de
l'échocardiogramme-Doppler qui servira de
référence. Ensuite, il sera vu par le
Cardiologue tous les 4 mois la 1ère année,
puis 1 à 2 fois par an. La réalisation d'un
écho-Doppler transthoracique annuel, ou
tous les deux ans est recommandée. Pour
les porteurs de bioprothèses, la surveillance
sera rapprochée à partir de la 6ème année
post-opératoire.
• Il est souhaitable que le porteur de
prothèse soit muni d'un carnet de
surveillance, dans lequel sont indiqués le
type de prothèse implantée, le niveau
d'anticoagulation
souhaité
et
les
caractéristiques de la valve à l'échoDoppler de référence (cf. carte de porteur
de prothèse valvulaire).
• En cas de complication, notamment de
suspicion d'endocardite infectieuse, il ne
faut pas hésiter à réhospitaliser le patient.
2. Surveillance clinique
• L'absence de réapparition des symptômes
ayant justifié le remplacement valvulaire
est le premier élément de surveillance. La
réapparition de signes fonctionnels tels que
dyspnée, récidive d'insuffisance cardiaque
gauche ou droite doit faire suspecter un
fonctionnement anormal de la prothèse et
nécessite une réhospitalisation. Une
dysfonction de prothèse n'est cependant pas
toujours en cause; une dysfonction
ventriculaire gauche ou une hypertension
artérielle pulmonaire préexistantes peuvent
être responsables de la réapparition d'une
insuffisance
cardiaque
après
une
intervention trop tardive.
• L'auscultation de la prothèse est
essentielle pour la surveillance. La
survenue
d'une
modification
de
l'auscultation doit faire suspecter une
dysfonction de prothèse.
- Les bioprothèses ont une
auscultation identique à celle des valves
natives.
- Les prothèses mécaniques ont une
auscultation très particulière. Les bruits
d'ouverture et surtout de fermeture sont
intenses, claqués, métalliques. Ils sont
parfois d'intensité suffisante pour être
audibles par le patient lui-même et par son
entourage. Les porteurs de prothèses sont
parfois très gênés durant les premiers mois
post-opératoires par les bruits de valve,
mais cette gêne disparaît habituellement
après la première année.
- Pour les prothèses mécaniques en
position aortique, le bruit d'ouverture suit
B1, le bruit de fermeture est contemporain
de B2 ; il existe un souffle systolique
éjectionnel peu intense à la base et le long
du bord sternal gauche.
- Pour les prothèses mécaniques en
position mitrale, le bruit de fermeture est
contemporain de B1, le bruit d'ouverture
survient peu après B2 ; il n'y a pas de bruit
surajouté systolique ni diastolique.
- Les modifications pathologiques
sont la diminution d'intensité ou le
caractère variable des bruits d'ouverture ou
de fermeture d'un cycle cardiaque à l'autre,
l'apparition ou l'augmentation d'intensité
d'un souffle systolique, ou l'apparition d'un
bruit diastolique surajouté (souffle
d'insuffisance aortique en cas de prothèse
aortique ou roulement diastolique en cas de
prothèse mitrale).
• L'absence de fièvre ou de foyer infectieux
doit être vérifiée soigneusement à chaque
consultation.
3. Surveillance radiologique
Le cliché de thorax permet d'apprécier les
modifications de volume de la silhouette
cardiaque, qui doit diminuer de taille après
le
remplacement
valvulaire.
Le
radiocinéma de valve est particulièrement
intéressant pour apprécier le jeu de
l'élément mobile de la prothèse et reste,
avec l'échocardiogramme-Doppler, l'un des
meilleurs éléments du diagnostic d'une
dysfonction de prothèse. Un mouvement de
bascule de l'armature métallique pourra
ainsi être visualisé en cas de désinsertion
de prothèse. En cas de thrombose, le jeu de
l'élément mobile (bille, disque ou double
ailette) peut être anormal : par exemple
excursion diminuée de la bille en cas de
thrombose au niveau de la cage, blocage
d'une ailette en cas de thrombose partielle
d'une prothèse de type Saint-Jude, etc...
4. Surveillance
électrocardiographique
L'ECG permet la surveillance du rythme
cardiaque et permet de constater la
régression éventuelle d'une hypertrophie
ventriculaire gauche ou droite, mais il
n'apporte pas d'élément spécifique pour la
surveillance de la prothèse.
5. L'échocardiogramme-Doppler
• L'écho-Doppler transthoracique et
transoesophagien
est
actuellement
l'examen le plus performant pour la
surveillance des prothèses valvulaires et
le diagnostic des dysfonctions de
prothèse.
L'interprétation de l'examen demeure
néanmoins délicate, surtout en cas de
prothèse mécanique, qui génère des échos
de réverbération sur ses structures
métalliques, si bien que l'image de la
prothèse
obtenue
en
échographie
bidimensionnelle
est
généralement
médiocre.
• L'examen au Doppler est essentiel
(Doppler pulsé, continu et à codage
couleur). Il permet de mesurer les gradients
trans-prothétiques, surtout le gradient
moyen. Couplé à l'examen bidimensionnel,
il permet également de déterminer la
"surface utile" de la prothèse. Le Doppler
continu et couleur permet également de
mettre en évidence une fuite prothétique,
intraprothétique ou paraprothétique par
désinsertion de la valve.
• Le gradient moyen n'est pas identique
d'un patient à l'autre. Il varie suivant le type
de prothèse utilisé (cf. tableau 1) et son
calibre, qui a été choisi par le chirurgien en
fonction de la taille de l'anneau valvulaire
du patient. Pour un même patient, il n'est
pas immuable et dépend de multiples
facteurs, tels que la fréquence et le débit
cardiaques. Chez un même patient, il y a
donc tout intérêt à comparer les résultats
d'un examen à l'autre, le patient étant sa
propre référence. Il faut réinsister sur
l'intérêt de l'examen au 3ème mois postopératoire, qui permettra d'interpréter les
modifications ultérieures éventuelles des
gradients et des surfaces.
• Les gradients les plus faibles sont
enregistrés à l'état normal sur les
bioprothèses, surtout les homogreffes et,
pour les prothèses mécaniques, sur les
valves à double ailette.
mitral. L'écho transoesophagien est donc
réalisé de manière systématique en cas de
suspicion de thrombose, d'endocardite sur
prothèse ou de désinsertion, de préférence
en
mode
biplan
ou
multiplan.
L'interprétation en reste délicate et
nécessite un opérateur entraîné, bien rôdé à
ce type de problème.
Prothèse à double ailette de Saint-Jude mitrale
visualisée en ETO. Image en systole ; les
ailettes sont fermées. Noter les échos de
réverbération générés par les éléments
métalliques de la prothèse.
Même image que la précédente, en diastole. Les 2
ailettes de la prothèse sont ouvertes.
6. Surveillance
anticoagulant
Prothèse mitrale de Starr à bille visualisée en
écho 2D transthoracique.
• En cas de suspicion de dysfonction de
prothèse, l'échocardiogramme-Doppler
transoesophagien
est
d'un
apport
essentiel, notamment s'il s'agit d'une
prothèse mitrale, qui est particulièrement
bien mise en évidence par cette technique,
l'oesophage étant au contact immédiat de la
face postérieure du cœur et de l'anneau
du
traitement
• Un équilibre parfait du traitement
anticoagulant par les anti-vitamines K
est indispensable, et ceci de manière
définitive. La surveillance du traitement
AVK par le TP est peu fiable et doit être
abandonnée au profit de la surveillance par
l'INR (International Normalized Ratio).
Pour les porteurs de prothèses mécaniques,
l'INR doit être compris entre 3 et 4,5. Les
porteurs de bioprothèses ne nécessitent pas
de traitement anticoagulant, sauf durant les
trois premiers mois post-opératoires ou
naturellement s'il existe une autre raison de
le prescrire, telle qu'une fibrillation atriale,
etc...
• Les recommandations de la Société
Européenne de Cardiologie sont plus
nuancées et préconisent un INR différent
en fonction du type de prothèse et du siège
d'implantation (cf. tableau 2). Le niveau
exact d'anticoagulation souhaité pour un
malade donné est à discuter avec le
Cardiologue
et
doit
être
établi
individuellement pour chaque patient.
• Le traitement anticoagulant ne doit
jamais être interrompu, sauf en cas
d'hémorragie mettant en jeu le pronostic
vital immédiat. Dans ce cas, si la
neutralisation de l'AVK est nécessaire, on
administre du plasma frais ou de petites
doses de vitamine K (0.5 à 2 mg).
- En cas d'extraction dentaire, le patient
peut être traité en ambulatoire, avec un
INR de 2 à 2.5 (interruption du traitement
anticoagulant 1 à 3 jours avant et reprise
des AVK le jour de l'extraction).
- En cas de chirurgie extra-cardiaque, on
arrête les AVK pour obtenir un INR à 1 et
on administre de l'héparine de manière à
obtenir un TCA de 2 fois le témoin.
L'héparine est interrompue de sorte que le
TCA soit normal au moment de l'opération
et elle est reprise dès que possible en postopératoire.
Rappelons que seule l'héparine non
fractionnée a l'AMM pour l'anticoagulation
des prothèses valvulaires en France.
Néanmoins, les recommandations récentes
de la VIème Conférence de Consensus
Nord-Américaine (Chest 2001;119:Suppl
I) autorisent l'usage des HBPM dans cette
indication, à condition naturellement de les
utiliser à dose curative et non préventive.
- En cas de grossesse, le risque d'accident
thrombo-embolique à partir de la prothèse
est multiplié par 10. Les complications
thrombo-emboliques sont plus fréquentes
sous héparine que sous AVK. L'attitude
classique consiste à mettre la patiente sous
héparine durant le 1er trimestre de
grossesse (en raison du risque tératogène
des AVK) et durant les 15 derniers jours,
en maintenant les AVK entre-temps. Les
recommandations actuelles de certains
auteurs européens vont plutôt dans le sens
d'un traitement par AVK pendant toute la
durée de la grossesse jusqu'à la 38ème
semaine, mais il n'y a pas de consensus à
ce propos.
COMPLICATIONS
Complications
emboliques
thrombo-
• Les accidents thrombo-emboliques
représentent la complication la plus
fréquente des prothèses valvulaires. Ils sont
beaucoup plus fréquents avec les prothèses
mécaniques
qu'avec
les
prothèses
biologiques, d'où la nécessité absolue d'un
traitement anticoagulant à vie et
parfaitement équilibré pour les porteurs de
prothèses mécaniques. Ils sont plus
fréquents dans la première année suivant
l'implantation de la prothèse, mais le risque
persiste au-delà. L'incidence en est plus
élevée pour les prothèses mitrales que pour
les prothèses aortiques (3,5 % annéespatients pour les valves de Starr-Edwards
mitrales contre 2 % années-patients pour
les mêmes valves en position aortique).
Leur incidence varie également en fonction
du type de prothèse, les valves à double
ailettes
ayant
une
incidence
de
complications
thrombo-emboliques
moindre que les prothèses plus anciennes.
Ils sont favorisés par un traitement
anticoagulant insuffisant.
• Il en existe plusieurs types :
1. Embolies systémiques
Il s'agit de la migration dans une
artère périphérique d'un caillot formé sur la
prothèse. Les embolies sont le plus souvent
cérébrales, donnant lieu à un accident
ischémique transitoire ou constitué, parfois
définitif laissant des séquelles. Plus
rarement, il s'agit d'une ischémie aiguë d'un
membre inférieur, d'un infarctus du
myocarde embolique, d'un infarctus rénal
ou splénique.
2. Thromboses de prothèse :
Elles sont l'apanage des prothèses
mécaniques.
radiocinéma de prothèse, qui peut montrer
une diminution du jeu de l'élément mobile,
et surtout à l'échocardiogramme-Doppler
transthoracique et transoesophagien. A
l'écho-Doppler, les gradients transprothétiques sont anormalement élevés, la
surface valvulaire réduite ; il peut exister
une fuite valvulaire par fermeture
incomplète de la prothèse ; enfin, le
thrombus est parfois visible, surtout sur la
face atriale des prothèses mitrales en écho
transoesophagienne.
Thrombose d’une prothèse à disque basculant
(Medtronic-Hall). Pièce opératoire.
La thrombose aiguë de prothèse est à
l'origine d'accidents brutaux, souvent
dramatiques,
avec
oedème
aigu
pulmonaire, ou syncope, ou état de choc,
voire mort subite ou très rapide. Des
embolies périphériques sont souvent
survenues dans les jours ou les semaines
précédents. Le patient doit être hospitalisé
d'urgence pour réintervention ou plus
rarement pour traitement thrombolytique.
Dysfonction de prothèse par
thrombus gênant les mouvements de
l'élément mobile. Il existe également des
thromboses non obstructives, surtout sur
les prothèses mitrales, avec thrombus sur la
face atriale de l'anneau d'insertion,
n'empêchant pas l'excursion de l'élément
mobile.
• Le diagnostic de la thrombose de
prothèse est souvent difficile. Il peut
exister une modification de l'auscultation,
soit diminution de l'amplitude des bruits de
prothèse ou surtout apparition ou
renforcement d'un souffle systolique pour
une prothèse aortique ou d'un roulement
diastolique pour une prothèse mitrale. Au
plan biologique, le traitement anticoagulant
est souvent insuffisant. Outre ces éléments,
le diagnostic fait surtout appel au
Thrombose de prothèse. Présence de
2 thrombi attenant à la face atriale d’une
prothèse mitrale en ETO.
Malgré
les
moyens
d'investigation
modernes, le diagnostic de thrombose de
prothèse est souvent délicat. Le
cathétérisme cardiaque n'a plus guère
d'indication dans ce contexte.
• En cas de thrombose aiguë de prothèse,
le patient doit être réopéré d'urgence pour
changement de valve. Dans les formes
subaiguës, le traitement thrombolytique
donne parfois de bons résultats mais ses
indications demeurent discutées. En cas de
dysfonction de prothèse de moindre
gravité, le traitement anticoagulant doit
être
rééquilibré
avec
passage
transitoirement à l'héparine si nécessaire.
Désinsertions de prothèse
• Elles concernent 5 % des cas et
surviennent surtout durant les premiers
mois post-opératoires. Elles peuvent être
soit spontanées, par lâchage de sutures, soit
dues à une endocardite infectieuse. S'il
s'agit d'une désinsertion peu importante,
elle est asymptomatique et sera suspectée
par l'apparition d'un souffle, diastolique
pour une prothèse aortique, systolique pour
une prothèse mitrale. Si elle est plus
importante, elle peut être à l'origine d'une
aggravation fonctionnelle avec apparition
d'une insuffisance cardiaque ou d'une
hémolyse, qui se manifeste par une anémie
de gravité variable, avec élévation des
LDH et présence de schizocytes, qui signe
le caractère mécanique de l'hémolyse.
Frottis sanguin d’un patient ayant une
hémolyse mécanique par dysfonction de
prothèse
valvulaire.
La
présence
de
schizocytes, ou globules rouges déformés et
fragmentés
affirme
le
mécanique de l’hémolyse.
caractère
• Le diagnostic sera confirmé par
l'échocardiogramme-Doppler
transthoracique
et
surtout
transoesophagien,
Désinsertion de prothèse mitrale visualisée en ETO.
Il existe un jet d’IM longeant la jonction de
l’anneau mitral et de l’auricule gauche.
qui mettra en évidence une fuite
paraprothétique plus ou moins importante.
Si la désinsertion est importante, une
bascule de la prothèse pourra être visible
en radiocinéma.
■ Complications infectieuses
1Une
médiastinite
postopératoire survient dans 1 % des cas
environ et représente l'une des principales
causes de mortalité précoce.
2- L'endocardite infectieuse est
une complication redoutable chez les
porteurs de prothèse. Ces sujets sont à
risque majeur d'endocardite et doivent
bénéficier d'une prophylaxie draconienne,
et ceci leur vie durant. Le risque
d'endocardite est un peu plus élevé sur
bioprothèse que sur prothèse mécanique. Il
existe des formes précoces et des formes
tardives d'endocardites sur prothèse, qui
comportent un pronostic différent :
.
Les
endocardites
postopératoires précoces sont la conséquence
d'une contamination per-opératoire et sont
dues à des germes hospitaliers multirésistants, le plus souvent staphylocoques.
Elles revêtent en général un caractère aigu
et se compliquent de désinsertion de la
prothèse. Outre l'antibiothérapie adaptée au
germe isolé dans les hémocultures, une
réintervention précoce est le plus souvent
nécessaire. Le pronostic en demeure très
sévère, avec une mortalité de plus de 60 %.
. L'endocardite tardive, survenant
au-delà du 2ème mois post-opératoire, se
rapproche de l'endocardite sur valve native
avec des germes comparables, mais le
staphylococque est néanmoins en cause
dans 50% des cas. Le pronostic est
meilleur que celui de l'endocardite précoce,
d'autant que les germes sont généralement
moins résistants, mais une réintervention
est assez souvent, mais inconstamment,
nécessaire.
• Le diagnostic de l'endocardite, précoce
ou tardive, est fait par les hémocultures et
par
l'échocardiogramme-Doppler
transthoracique et transoesophagien qui
permettra de visualiser des végétations sur
la prothèse et de mettre en évidence
d'éventuelles complications (désinsertion
avec fuite paraprothétique, abcès, surtout
au niveau de l'anneau aortique).
• Il faut réinsister sur la prévention et le
traitement indispensable de tout foyer
infectieux, notamment ORL et dentaire,
chez les porteurs de prothèses (cf. carte
d'antibioprophylaxie avant soins dentaires).
En cas de fièvre inexpliquée, il est
indispensable de réaliser des hémocultures
systématiques, avant toute antibiothérapie
prescrite à l'aveugle.
Complications
anticoagulant
du
traitement
• Les accidents hémorragiques sont
d'autant
plus
à
craindre
qu'une
hypocoagulabilité
importante
est
nécessaire. Le risque hémorragique est
estimé à 1,2 % années-patients pour les
sujets porteurs de valves mécaniques donc
sous traitement anticoagulant permanent.
Ce risque fait préférer l'implantation de
bioprothèses chez les sujets âgés de plus de
75 ans, chez lesquels le risque
hémorragique est le plus élevé et chez
lesquels l'on peut espérer une longévité
suffisante de ce type de prothèse.
•
Les complications hémorragiques
peuvent être de tout type : hémorragie
cérébrale, digestive ou hématurie qui
doivent faire rechercher une lésion
organique
sous-jacente,
ménométrorragies, hématome favorisé par un
traumatisme. Leur gravité est variable,
mais certaines peuvent aboutir au décès.
•
En cas d'hémorragie sévère, le
traitement antivitamine K doit être
interrompu, mais le maintien d'une
anticoagulation
par
l'héparine
est
indispensable, en maintenant un TCA de
1,5 à 2 fois le témoin. L'interruption
temporaire du traitement anticoagulant est
parfois nécessaire, notamment en cas
d'hémorragie intracrânienne.
la dégénérescence est d'autant plus élevée
que le patient est plus jeune. Dix ans après
l'intervention, 70 à 80 % des bioprothèses
demeurent fonctionnelles mais elles ne
sont plus que 40 % après 15 ans. Outre le
jeune âge, surtout dans l'enfance ou
l'adolescence, la grossesse et l'insuffisance
rénale
accélèrent
également
la
dégénérescence des prothèses biologiques.
Dégénérescence d’une bioprothèse de Liotta
mitrale âgée seulement de 7 ans chez une femme
jeune. IM massive par rupture d’une cusp.
Complications rares
1. L'hémolyse est constante, minime et
infra-clinique, due au traumatisme des
hématies sur la prothèse. Les hémolyses
pathologiques sont rares avec les prothèses
actuelles et se voient surtout en cas de
dysfonction, et notamment de désinsertion.
2. La maladie de la bille est une
complication devenue historique, qui a
pratiquement disparu. Elle était due à une
altération de la bille de silastène des
premières prothèses de Starr aortiques
implantées dans les années 1960.
3. La fracture d'une ailette ou du disque
avec embolisation de l'élément rompu est
exceptionnelle.
Dégénérescence des bioprothèses
• La détérioration tissulaire des
bioprothèses survient inexorablement avec
les
années,
avec
apparition
de
calcifications ou de déchirure, responsables
de sténoses et/ou de fuites valvulaires
imposant la réintervention. La rapidité de
POINTS FORTS A RETENIR
• Les porteurs de prothèses valvulaires
sont exposés à un certain nombre de
complications, notamment thromboemboliques, surtout lorsqu'il s'agit d'une
prothèse mitrale. Les embolies artérielles
périphériques, notamment cérébrales,
représentent la complication la plus
fréquente des prothèses.
• L'endocardite infectieuse sur prothèse
demeure une complication redoutable,
grevée d'une très lourde mortalité malgré
les progrès de l'antibiothérapie et de la
chirurgie.
• Le diagnostic des dysfonctions de
prothèse
fait
surtout
appel
à
l'échocardiogramme-Doppler
transthoracique et transoesophagien. Le
diagnostic en demeure difficile et l'examen
nécessite un échographiste entraîné.
• La surveillance du traitement
anticoagulant et l'obtention d'un équilibre
parfait de celui-ci est indispensable et doit
être l'objectif principal du suivi effectué
par le médecin traitant.
•
La prévention de l'endocardite
infectieuse doit être draconienne chez ces
patients à haut risque infectieux.
Surveillance d'un patient porteur d'une prothèse vasculaire
Les
complications
les
plus
fréquentes des prothèses vasculaires sont
les
sténoses
anastomotiques,
les
thromboses, les désunions anastomotiques
(faux anévrismes)...
La détection des infections
précoces doit être assurée par le chirurgien
vasculaire dans les suites de l'intervention
par une surveillance étroite : un
écoulement par la plaie, une tuméfaction,
une fièvre sont des signes d'alerte majeurs.
vasculaire des membres, perception des
pouls artériels, inspection et palpation des
sites
d'implantation
prothétique
accessibles. Une complication infectieuse
de la prothèse peut revêtir une forme aiguë
ou chronique. Elle doit être suspectée sur
une fièvre, même modérée au long cours,
une tuméfaction d'un site d'implantation,
une thrombose non expliquée autrement,
des
infections
(répétées)
cutanées,
articulaires, d'un membre en aval de la
prothèse, une hémorragie digestive en cas
de prothèse aortique (fistule aortoduodénale)... L'infection de prothèse est
souvent difficile à prouver, et les éléments
du diagnostic à rechercher sont d'abord un
syndrome biologique
infectieux
et
inflammatoire.
On s'abstiendra d'effectuer toute
ponction d'une tuméfaction sans avis et
présence du chirurgien...
Après
consultation
vasculaire
spécialisée, on cherchera à localiser le
foyer infectieux par échographie et mieux
scanner abdomino-pelvien, et le cas
échéant
des
membres
inférieurs,
recherchant en particulier une collection
liquidienne (voire des bulles de gaz)
périprothétique. Dans certains cas, une
ponction guidée peut permettre un
prélèvement
bactériologique.
Eventuellement, une scintigraphie aux
leucocytes marqués pourra mettre en
évidence un foyer infectieux au contact de
la prothèse.
Dans certains cas, c'est l'examen
bactériologique systématique lors d'une
réintervention pour thrombose de prothèse
ou faux anévrisme anastomotique qui
révèle la participation infectieuse à cette
complication.
La surveillance ultérieure du
patient porteur de prothèse artérielle est
avant tout clinique : état fonctionnel
La prise en charge d'une infection
de prothèse est du ressort du chirurgien
vasculaire, en coopération avec les
La fréquence des infections de
prothèses artérielles,
tous
sites
d'implantation confondus, peut être évaluée
à 2 % environ. Ces infections sont
particulièrement graves, mettant en jeu la
survie d'un membre, et surtout la vie du
patient.
La surveillance des patients
porteurs de prothèse vasculaire doit donc
concerner aussi le risque infectieux, et
comporter des mesures prophylactiques.
L'infection peut être précoce (dans
les semaines suivant l'implantation de la
prothèse, malgré l'antibioprophylaxie périopératoire qui est de règle), ou retardée
(plusieurs mois ou années après). Le risque
d'infection d'une prothèse artérielle reste
permanent, dans la mesure notamment où
une bactériémie peut toujours contaminer
par voie hématogène la surface interne de
la prothèse qui ne s'endothélialise pas (chez
l'homme). Ce risque est bien mis en
évidence par des études chez l'animal, mais
n'a pas été démontré épidémiologiquement
chez les patients, malgré des cas cliniques
démonstratifs.
infectiologues. Malgré des progrès, le
risque d'amputation d'un membre reste
élevé, et la mortalité est importante lorsque
c'est une prothèse aortique qui est en cause.
Aussi faut-il insister sur la
prévention de l'infection chez les patients
porteurs d'une prothèse vasculaire, tout
comme chez ceux porteurs d'une prothèse
valvulaire. Il est essentiel de prévenir les
plaies des membres inférieurs et leur
infection, de maintenir une hygiène cutanée
rigoureuse, de traiter tout foyer infectieux.
Il est indiqué d'encadrer toutes les
interventions dentaires ou ORL, les
artériographies et autres cathétérismes
cardiovasculaires, les coloscopies et les
endoscopies
urinaires,
par
une
antibioprophylaxie. Celle-ci doit être
adaptée à la bactériologie des infections de
prothèse étudiées, ce qui fera choisir une
céphalosporine de 3ème génération ou une
fluoroquinolone.
En conclusion, le bénéfice apporté
au patient par la mise en place d'une
prothèse vasculaire pour une artériopathie
comporte aussi un risque infectieux à long
terme dont il faut toujours être conscient.
Une surveillance régulière est donc
indispensable. Une attention particulière
doit être portée à tout trouble trophique des
membres inférieurs, y compris l'ulcère de
jambe (chronique, et souvent considéré
comme anodin), comme à tout événement
infectieux, prouvé ou potentiel, chez ce
porteur de prothèse. Toute fièvre doit faire
penser à une infection de cette prothèse.
Une antibioprophylaxie est indiquée dans
les circonstances à risque élevé de
bactériémie.
Référence : Infectabilité des prothèses
artérielles
O. Goeau-Brissonière, M.
Coggia
In Le remplacement artériel
: principes et applications,
E. Kieffer éd, AERCV,
Paris 1992, p. 83-92.
Tableau 1
Caractéristiques des différentes prothèses valvulaires en écho-Doppler
Prothèse
n (146)
Gradient moyen
Insuffisance mitrale (%)
Starr
31
7.3 ± 2
12
Smeloff-Cutter
10
8.1 ± 2
50
Saint-Jude
22
5.0 ± 2
22
Björk
5
9.0 ± 2
0
Carpentier
28
5.3 ± 2
18
Hancock
23
6.0 ± 3
0
Liotta
11
5.0 ± 1
36
(D'après Habib et coll, Arch Mal Coeur 1990 ; 83 : 469-77).
Prothèse
n (609)
Gradient moyen
Index de perméabilité
Starr
160
23.0 ± 8.8
32 ± 9
Björk
141
13.9 ± 7.0
44 ± 10
Saint-Jude
44
14.4 ± 7.7
41 ± 12
Medtronic-Hall
20
15.8 ± 8.3
39 ± 9
Hétérogreffe
214
13.3 ± 6.1
44 ± 21
Homogreffe
30
7.7 ± 2.7
56 ± 10
(D'après Miller et coll, Circulation 1989 ; 80 : 169 (Abst).
NB: l'index de perméabilité d'une prothèse aortique, exprimé en %, est d'autant meilleur qu'il est plus élevé.
Tableau 2
INTENSITE DE L'ANTICOAGULATION CHEZ LES PORTEURS DE PROTHESES VALVULAIRES
Type de prothèse
INR
souhaité
Prothèses de première génération
(Starr-Edwards, Björk-Shiley...)
3.0 - 4.5
Prothèses de seconde génération (Saint-Jude, Tekna,
Medtronic-Hall...) en position mitrale
3.0 - 3.5
Prothèses de seconde génération en position aortique
2.5 - 3.0
Bioprothèses + rythme sinusal
Pas d'anticoagulant après 3 mois
Bioprothèses + fibrillation atriale
3.0 - 4.5
(Recommandations du Working Group on Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart
J 1995. 16: 1320-30).