FICHE DE LIAISON

FICHE DE LIAISON SKI 2011 A.R. CHENEE
NOM______________________________
PRENOM___________________________
DATE DE NAISSANCE_______________
CENTRE : Deux-Alpes
SEJOUR DU 01/01/11 au 08/01/11
1. ASSISTANCE / RAPATRIEMENT / FRAIS DE RECHERCHE ET DE SECOURS
OBLIGATOIRE
Nous vous rappelons que ces garanties complémentaires ne sont pas comprises dans le
prix du séjour. Afin d'apporter à votre enfant les meilleures conditions d'assistance,
informez-nous de votre choix :
□ §a Je souscris un contrat assurance / assistance UCPA (Axa) auprès des
organisateurs au prix de 15 Euro.
□ §b Je possède un contrat d'assistance / assurances complémentaires auprès
de ma compagnie d'assurance dont les coordonnées sont les suivantes :
COMPAGNIE _________________
CONTRAT N° _________________
Téléphone du service d'assistance ______________________________
2. REGLEMENT INTERNE DE L'UCPA
Nous vous rappelons que pour passer de bonnes vacances à l'UCPA, les étudiants
s'engagent à respecter les règles de vie collective. Le non-respect du règlement interne
pendant le séjour entraînera une mise au point avec le jeune, et selon la gravité, il pourra
être renvoyé chez lui aux frais des parents.
3. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Les étudiants qui participent aux activités des sports d'hiver sont sensés être en bonne
condition physique et posséder toutes les aptitudes à la pratique d'un sport.
L'enfant suit-il actuellement un traitement
oui
non
Si oui, lequel ____________________________________________________________
L'enfant souffre-t-il d'allergies ?
□
Médicamenteuses
□ Alimentaires
□ Asthme
□ Autres
Précisez_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Taille de l'enfant : _________
Poids : ______
Pointure de ville : __________
Nombre de semaine(s) de ski : ____________
5. EN CAS D'URGENCE MEDICALE OU AUTRE
La personne à contacter en mon absence est :
NOM______________
PRENOM_______________ Lien de parenté_______________
Adresse________________________________ Tél. domicile : ____________________
Code postal______________ Ville___________ Tél. portable : ____________________
Tél. bureau : ____________________
6. AUTORISATION DE SOINS MEDICAUX
Je soussigné(e) _______________________ (nom personne exerçant l'autorité parentale)
Adresse________________________________ Code postal_________ Ville__________
Tél. domicile _____________ Tél. portable ______________ Tel. bureau _____________
Autorise les responsables de l'UCPA et les organisateurs du voyage à faire donner à mon
enfant tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas
d'accident, intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse ou toute affection grave,
après consultation d'un praticien, :
NOM___________________ PRENOM __________________ SEXE _______
Né(e) le ____________________
à _____________________
Je m'engage à rembourser à l'UCPA ou aux organisateurs l'intégralité des frais (médicaux
et pharmaceutiques) avancés éventuellement pour mon compte.
Je certifie avoir pris connaissance de toutes les clauses des conditions générales
d'inscription et d'assurance.
Je déclare exacts et sincères tous les renseignements portés au recto et verso de la
présente fiche de liaison.
Fait à ____________________ le___________________
SIGNATURE précédée de la mention « lu et approuvé »