CHAUSSETTE - Novatex Medical

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PRISE DE MESURES
VÊTEMENT COMPRESSIF SUR MESURE
CHAUSSETTE
PATIENT
NOVATEX MEDICAL
4 rue de l’Innovation
59 124 ESCAUDAIN
Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97
Fax : +33 (0)3 27 24 09 88
[email protected]
www.novatex-medical.com
PATHOLOGIE
Nom :
SED
en majuscules
GRAND BRULÉ
Prénom :
Homme
Femme
Enfant
garçon
fille
COLORIS
NOIR
N° S.S :
TAUPE
ROSE
PRESCRIPTEUR
BLEU
Nom :
Adresse :
MODÈLE
PRISE DE MESURES
DROITE
GAUCHE
FERMÉ
FERMÉ
OUVERT
OUVERT
Effectuées par :
Date :
GRIP
COMMENTAIRES / REMARQUES
ANTIGLISSE
AVEC
OUI
SANS
NON
FERMETURE ÉCLAIR
OUI
EMPLACEMENT
ÉLASTIQUE
À LIVRER POUR LE
/ /
OUI
CHAUSSETTE
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Vert
hauteur
longueur
largeur
Bleu
Circonférence
G = Gauche
D = Droite
ext = extérieur
int = intérieur
extrémité chaussette
milieu
D
G
scaphoïde
cheville
milieu métatarsiens
malléoles
têtes métatarsiennes
base du talon
(pour prise de mesure de la longueur du pied)
ext
int
ext
int
sol
longueur totale
talon metatarsiens
NB : Pour mesurer la longueur du pied, positionner un stylo ou reglet derrière et tangent au
talon. Placer le mètre ruban en partant du stylo ou reglet jusqu’à la longueur désirée.
Nom, Prénom & date de naissance: ……………………………………………………………
Orthopédie: ……………………………………………………………