IRM APRES TRAITEMENT RADICAL OU FOCAL du cancer de

IRM APRES TRAITEMENT RADICAL OU FOCAL
du cancer de prostate
Raphaële Renard Penna
Emmanuel Banayan
Hôpital Pitié Salpétrière
Prise en charge du cancer de prostate
•
•
•
•
•
•
•
•
120000 patients
7% active surveillance
50% prostatectomie radicale
14% hormonothérapie
12% radiothérapie
13% curiethérapie
4% cryothérapie
?% HIFU
Cooperberg et all. J Clin Onco, 2010
Imagerie post thérapeutique?
Traitement radical
• PR
• RT
Imagerie si
récidive biologique
Traitement focal
•
•
•
•
•
Surveillance active
HiFU
Cryothérapie
Laser
Curiethérapie
….
Imagerie systématique
Monitoring
Détection des récidivess
Imagerie
systématique
Récidive biologique
• Ré-ascencion du PSA après traitement
• Définition variable selon le traitement initial
– Traitement « global »
– Traitement « focal »
• Précède l’apparition des métastases cliniques
– Environ 8 ans après prostatectomie radicale
– Environ 7 ans après radiothérapie
Détection précoce des récidives
= enjeu majeur de l’imagerie
Récidive
Biologique
Distance
Locale
Métastases
Ganglionnaires
IRM
Fonctionnelle
TEP Ch/TDM
Scintigraphie
IRM corps entier
Local vs métastatique
?
Absence d’extension métastatique
= traitement local
1/ Traitement « globaux » :Traitement de rattrapage
2/ Traitement « focaux » : Nouvelle session
Récidive locorégionale après traitement
radical
Après prostatectomie radicale
Apres radiothérapie
Récidive après PR
« 20 à 50% de récidive locale dans les 10 ans »
Freedland SJ, JAMA 2005
Roehl KA, Han M, Ramos CG, et al.. J Urol 2004
Récidive biologique ?
« rising PSA »= PSA> 0.2ng/ml (2 valeurs consécutives)
• PSA Indétectable à partir du 1er mois post opératoire
(<0.1ng/ml)
• PSA indétectable pendant 5 à 7 ans peu de risque de récidive
European Association of Urology (2012) Guidelines on prostate
cancer. EAU, Arnhem
Récidive après PR
Le traitement de rattrapage = Radiothérapie
(66 Gray : 2,5 Gy par jour pendant six semaines)
• Si bon état général, espérance de vie > 10ans
• D’autant plus efficace que commencer précocement
(PSA < 1ng/mL)
Récidive après PR
Objectifs de l’imagerie :
• Détecter et localiser les récidives locales
• Cibler les biopsies (diminuer les complications)
• Cartographie précise pour le champ d’irradiation
(IMRT)
Récidive locale après PR : Biopsies?
Biopsies échoguidées :
• Indication d’une biopsie
discutée (rentabilité discutée,
biopsie négative n’élimine pas
une récidive locale)
• Biopsies guidées par
l’imagerie ++ (IRM)
Leventis Radiology 2001
Deliviolotis World J Urol 2007
Récidive locale après PR :
échographie endo-rectale
Aspect normal :
• Aspect hypoéchogène de la fibrose péri-anastomotique, prédominant
antérieurement.
• Régulier, sans excroissance.
• Persistance partielle de vésicules séminales (normales ou pathologiques)
Aspect Pathologique :
•
•
•
•
Epaississement asymétrique du tissu péri-anastomotique
Nodule irrégulier au contact de l’anastomose ou du col vésical
Perte de l’intégrité de la graisse rétro-anastomotique
Récidive au niveau des vésicules séminales restantes
Récidive locale après PR :
IRM séquence morphologique
Aspect normal de la loge de PR
• Fibrose péri-anastomotique = manchon péri
uréthral en hyposignal T1 et T2, régulier, non
nodulaire
• Persistance de tissu prostatique
• VS : architecture partiellement conservée
(20%) en hypersignal T2, ou structure linéaire
en hyposignal évoquant un tissu fibreux
résiduel
Allen. Eur Radiol 2008
Récidive après PR : où la chercher ?
•
•
•
•
40 à 55% anastomose urétro-vésicale (col vésical / urètre membraneux)
Sur la berge antérieure ou latérale du lit chirurgical (releveur de l’anus)
Entre la vessie et le rectum
Au niveau des vésicules séminales restantes
Cirillo S Eur radiol 2009
Aspect de la récidive
Séquences morphologiques:
• Signal intermédiaire plus haut que le muscle ou la fibrose,
• Isointense en T1 et
• Discrètement hyper-intense en T2
Rouvière O . Eur radiol 2011.
Augmentation du PSA à 1 ng/mL
Augmentation du PSA à 2ng/mL
IRM : Performance
Sella
Nb
Diamètre PSA
Patient maximum
Se DCE
IRM
Sp DCE
IRM
48
2.18
95%
100%
1,23±1.3
84.1%
89.3%
1.9
88%
100%
1.1 (0.81.4)
89%
75%
2004
Cirillo
72
2009
Casciani
46
2008
Panebianco 28
2012
1.4 cm
(0.8-4.5)
1.7
(0.8-3.5)
1.5cm
(0.4-4)
6mm
(5-7.2mm)
Sella Radiology 2004
Cirillo Eur radiol 2009
Casciani AJR 2008
Eur j Radiol
2012
Récidive locale après PR :
IRM fonctionnelle: séquence de perfusion
PSA: 1.9ng/ml (0.2-5.2)
Diamètre: 10.8± 5.7 mm
Piyaporn Boonsirikamchai
AJR:198, March 2012
Augmentation du PSA à 0.5 ng/mL
Augmentation du PSA à 1.2 ng/mL
Augmentation du PSA à 0.4 ng/mL
Loge de PR et diffusion?
IRM après PR
• 126 patients
• Mean PSA 1.3 ng/mL (range 0.5–1.7 ng/mL)
• 5 ± 0.6 mm average tumour size (range 4–
8 mm)
c
Se
Sp
PPV
NPV
Accuracy
T2 +DCE
98%
94%
97%
96%
93%
T2W (b2000)
97%
95%
96%
95%
92%
T2W(b1000)
93%
89%
94%
91%
88%
Panebianco et all. Prostate cancer recurrence after radical prostatectomy:
the role of 3-T diffusion imaging in multi-parametric
magnetic resonance imaging . Eur Radiol 2013
Récidive après PR: diffusion
T2
DCE
B 2000
MR (3T MRSI/DCE) et PET Ch Récidive locale
A: 28 patients. Mean PSA 1.1 ng/mL (0.8-1.4), Size 6mm±0.5
B: 56 patients, Mean PSA 1.9 ng/mL (1.3-2.5), Size 13.3 mm(7.6-19.4)
Panebianco V,. Prostate cancer: 1HMRSDCEMR
at 3T versus [(18)F]choline PET/CT in the detection of local
prostate cancer recurrence in men with biochemical progression after
radical retropubic prostatectomy (RRP). Eur J Radiol 2011
TEP choline: performance
•
•
•
•
Taux de Détection fonction du taux de PSA
PSA <1
= 36%
PSA 1-2
= 43%
PSA 2-3
= 62%
PSA > 3
= 73%
Krause et al. The detection rate of (11C) Choline –PET/CT depends on the serum PSA
–Value in patients with biochemeical recurrence of prostate cancer ». European
Journal of Nuclear Medecine and Molecular Imaging. 2008
Sensibilité 75,4% (66,9-82,6)
Spécificité 82% (68,6-91,4)
Evangeslista et al. Choline PET or PET/CT and biochemical relapse of prostate cancer.
A systematic review and meta-analysis. Clin Nuc Med. 2013
Récidive après Radiothérapie
Taux de rechute entre 25 et 32%
Touma NJ, Izawa JI, Chin JL. Current status of local
salvage therapies following radiation failure for prostate
cancer. J Urol 2005;173:373-9.
Récidive après radiothérapie
Récidive après Radiothérapie
Définition :
Critères de l’ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology
• Augmentation du PSA à 3 reprises successives après le Nadir
Critères de Phoenix 2006
• Augmentation du PSA > 2ng/ml ou plus par rapport au Nadir
Prise en charge des récidives
après radiothérapie
Pourquoi les détecter ?
• Prostatectomie
- Haute morbidité
- Équipe entraînée
• Hormonothérapie
• Thérapie focale : HIFU, Cryothérapie
Récidive après radiothérapie :
intérêt des biopsies
Dg d’une récidive locale par des biopsies incertain :
 Défaut d’échantillonnage
 Délai pour l’anatomopathologie (tumeur viable à non viable,
biopsies d’interprétation délicate dans les 18 premiers mois)
 20% de faux négatifs pour les premières biopsies après RT
Prostate biopsy status and PSA nadir level as early surrogates for treatment failure:
analysis of a prostate cancer randomized radiation dose escalation trial.
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2002,
Récidive après Radiothérapie
Rôle de l’imagerie :
• Cibler les biopsies ++
• Identifier les patients candidats à un traitement de rattrapage
par chirurgie ou thérapie focale (HIFU, cryothérapie)
Récidive après radiothérapie :
Où la chercher ?
• Récurrence sur le site de la lésion index
Séquence morphologique T2
• Diminution du volume
prostatique
• Hyposignal T2 diffus
• Perte de l’anatomie zonale
• Irrégularité de la capsule
• Vésicules séminales en
hyposignal
• Épaississement de la paroi
vésicale /rectale
• Modification du signal
musculaire /osseux
Après radiothérapie
Séquence morphologique:
aspect de la récidive
• Hyposignal nodulaire parfois
individualisable, site de la lésion
index
• Déformation des contours, effet
de masse
• Cependant hyposignal franc
nodulaire non synonyme de
récidive
Pucar and coll.Radiology 2005
Après radiothérapie
Séquence de perfusion
• Prise de contraste intense
précoce avec wash out
• Important différentiel de
rehaussement entre la
fibrose et la récidive
Rouvière O et al. Urology, 2004
IRM : après RT
Séquence de diffusion :
• DWI sensible et spécifique pour détection
des récidives
• Seuil ADC 1200* 10-6 optimal pour la
détection des récidives
Morgan VA, Riches SF, Giles S, Dearnaley D, deSouza NM.
Diffusion-weighted MRI for locally recurrent prostate cancer
after external beam radiotherapy. AJR Am J Roentgenol.
2012;198(3):596-602.
T2 et diffusion : Se de 94% et Sp de 75%
pour une lésion de 0.4 cc.
AJR:198, March 2012AJR:198,
March 2012
Morgan VA, Riches SF, Giles S, Dearnaley D, deSouza NM. Diffusion-weighted
MRI for locally recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy.
AJR Am J Roentgenol. 2012;198(3):596-602.
Récidive après radiothérapie
Après RT :séquence de diffusion ?
• T2 + diffusion: Association la
plus performante
• DCE MR : performance
moindre
Donati et all Radiology March 2013
Augmentation du PSA > 3 ng au dessus du
nadir
T2
DCE
b1000
Récidive après PR et RT
Traitement de rattrapage par HIFU
Détection des récidive après RT :
PET-TDM
• Se 81%, PPV 100%, NPV 44%, précision 84% (attention faux positif
inflammation post irradiation)
• « Intraprostatic characterization of recurrent prostate cancer after
EBRT with 11C-choline PET is feasible at present but shows a
moderate concordance with routine transrectal prostate biopsies
(unilateral/vs bilateral). The accuracy is too low for the routine
use of this modality in the present scenario »
The utility of C Choline PET/CT for imaging Prostate cancer: A pictorial Guide AJR
[11C]choline PET for the intraprostatic tumor characterization and localization in recurrent prostate cancer after EBRT.
The Quaterly J. Nuclear Med and Molecular Imaging. 2012 ; Mar 09
Récidive après hormonothérapie
Modification du signal de la prostate :
• Dépendant du type et de la durée du traitement
• Semblable à un aspect post radique
• Pas de modification des organes de voisinage
Récidive après thérapie focale
Type de traitement :
•
•
•
•
•
HIFU
Cryothérapie
PDT
Laser
…
Intérêt de l’imagerie
Prise en charge :
• Nouvelle session
• Ou changement de stratégie
Place de l’imagerie
• Détection précoce
• Guider les biopsies / Cartographie tumorale
• Guider une nouvelle procédure
HIFU
Ultrasons focalisés de haute
• Ablation thermique = destruction par la chaleur d'un
tissu biologique pathologique (tumeur)
• Convergence ondes ultrasonores de haute intensité
en un point (effet loupe avec les rayons du soleil),
échauffement brutal et intense du tissu (jusqu’à
85 °C).
• Abord transrectal.
Imagerie après HIFU
• Localisation de la tumeur influe sur l’efficacité du traitement
• Limite de HIFU :
– Pas de destruction des lésions situées à distance du transducer
(lésion antérieure, même pour petite prostate de moins de 40cc
– Région apicale proximité du sphincter urétral (marge de 6mm,
déterminée en écho, opérateur dépendant...)
• Récidive potentielle située à la périphérie de la nécrose
Monitoring PSA
Evolution :
• Décroissance rapide du PSA
• Nadir dans les 6 mois
Récidive
• Critère de Phoenix ou PSA > 2ng/ml au dessus du Nadir
• Mais dépends de l’importance du traitement (complet
/hémi ablation / focal).
Monitoring / biopsies
• Tous les 3 à 6 mois, ou en cas de réascencion du PSA
• Manquent de sensibilité pour détecter les petites récidives
• Intérêt des biopsies ciblées par l’imagerie
HIFU
Imagerie précoce
5 à 10j post op
Récidive après HIFU : imagerie précoce
IRM J10 évaluation initiale : Perfusion
•
•
Zone traitée non rehaussée, dimensions fonction du volume traité
Entourée d’une couronne de 2 à 8 mm, hypervasculaire (médian 4mm), continue,
suit la capsule
HIFU IRM précoce
Evaluation de la nécrose:
•
•
•
•
Localisation/cible initiale
Volume
Aspect
Extension (urèthre, sphincter, rectum,VS…..)
Récidive après HIFU : imagerie précoce
J0
J10
Hémi-ablation gauche
J10
Récidive après HIFU : imagerie précoce
J10
J0
IRM Précoce : évaluation
initiale
Perfusion
Persistance de zones rehaussées au
niveau de l’apex, la base, extrémité
antérieure ou postérieure
1/Prédictive du volume prostatique
à 6 mois
2/ Nadir du PSA
Kirkham APS et al. Radiology, 2008;246:833-844
Imagerie à 6 Mois
HIFU Global: imagerie à 6 mois
Séquence morphologique T2 :
• Perte de volume > de plus de 45%
• Aspect globalement hypointense de la
prostate avec une perte de l’anatomie
zonale (idem cryo et photodynamique
thérapie)
• Présence d’une cavité en continuité avec
l’urètre (identique à celle d’une résection
transurétrale)
• Epaississement de la capsule/paroi
antérieure du rectum
• Hyposignal des vésicules séminales
PJ de Visschere. Role of MRI in Follow-Up After Focal
Therapy for Prostate Carcinoma (AJR june 2010)
HIFU Focal : imagerie à 6 mois
Zone traitée : Hyposignal T2, atrophie, rétraction, effacement de la capsule.
Absence de modification de la zone controlatérale
HIFU : évaluation à 6 mois
Imagerie MP
• Distinguer un hyposignal
tumoral / zone de fibrose post
HIFU
• Perfusion plus sensible et
moins spécifique que T2
diffusion
• Se 80-87 > 63-70% et Sp 63-68
< 74-78%
Rouvière Eur Radio; 2008
Kim. AJR, 2008
HIFU : évaluation à 6mois
Détection d’une récidive
HIFU : évaluation à 6mois
M0
M6
Imagerie après HIFU
• IRM initiale : prédictive de l’évolution du PSA et du
volume prostatique, évalue la précision du
traitement.
• IRM à 6 mois : détection des récidives, biopsies
ciblées, guidage d’une seconde ligne de traitement
Cryothérapie
Après curiethérapie
• Implantation de grains
radioactifs dans la
prostate
• Peu de traitement de
rattrapage (HIFU, )
• Élévation du PSA:
critères de Phoenix
• IRM dynamique ?
Conclusion
• Eliminer une localisation métastatique
• Détection des récidives locales
– IRM multiparamétriques
• Multiples traitements de rattrapage quel que
soit le traitement initial
Après une prostatectomie radicale pour cancer prostatique, ou
sont majoritairement localisées les récidives?
•
•
•
•
•
A/ La paroi rectale
B/ La paroi vésicale
C/ L’espace rétro vésical
D/ Les fonds de vésicules séminales
E/ L’anastomose uréthro- vésicale
Après une prostatectomie radicale pour cancer prostatique, ou
sont majoritairement localisées les récidives?
•
•
•
•
•
A/ La paroi rectale
B/ La paroi vésicale
C/ L’espace rétro vésical
D/ Les fonds de vésicules séminales
E/ L’anastomose uréthro- vésicale
Après une thérapie focale, quel est le délai idéal
pour la détection des récidives en IRM
•
•
•
•
•
A/ 10j
B/ 2 mois
C/ 4 mois
D/ 6mois
E/ 12mois
Après une thérapie focale, quel est le délai idéal
pour la détection des récidives en IRM
•
•
•
•
•
A/ 10j
B/ 2 mois
C/ 4 mois
D/ 6mois
E/ 12mois
Récidive: quelle imagerie?
• PSA Dt > 6 mois : risque locale
IRM (250 €)
• PSA Dt < 6 mois : risque métastatique (800 -1000€)
– PSA >1
TEP F Cho (taux de détection de 50 à 85%)
– PSA < 1
PSA Dt <3 mois
TEP F cho
PSA Dt >3 mois = Tep peu rentable