O Assurance Scolaire Internationale O Assurance - expat
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DECLARATION A RENSEIGNER IMPERATIVEMENT DANS LES 5 JOURS SUIVANTS LES FAITS : EN CAS D’ACCIDENTS MERCI DE COCHER LE CONTRAT CONCERNE : O Assurance Scolaire Internationale O Etudiant Assistance O Assurance scolaire en France O Student Care O Assistance Mobilité O Responsabilité Civile Expatriés COORDONNEES DE L’ASSURE N° DE CONTRAT: NOM et PRENOM ....................................................... : DATE DE NAISSANCE .................................................. : EMAIL .......................................................................... : ADRESSE POSTALE ...................................................... : BENEFICIEZ-VOUS D’UN REGIME OBLIGATOIRE DE SANTE ?.....................................................................: O OUI O NON SI OUI, NOM, N° DE CONTRAT ET ADRESSE......... : MERCI D’ADRESSER CE DOCUMENT PAR EMAIL OU PAR COURRIER A L’ADRESSE CI-DESSOUS : CGEA 37, rue des Murlins CS 81845 45008 ORLEANS Cedex 1 - FRANCE TEL 332.38.65.44.56 - FAX 332.38.62.90.93 Email : [email protected] CGEA est une marque commerciale gérée par VAL DE FRANCE COURTAGE - SARL de courtage en assurances au capital de 850.000 € - Siège Social : 37, rue des Murlins – CS 81845 - 45008 ORLEANS CEDEX 01 - Tél. 02 38 65 44 55 Fax 02 38 62 90 93 - www.valcourtage.com - RCS ORLEANS 400 228 383 - Code APE 6622Z - Immatriculée à l’ORIAS sous le numéros 13 001 056 (www.orias.fr) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes au Code des assurances - Soumise au contrôle de l’ACPR 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09 (www.acpr.banque-france.fr) – Val de France Courtage exerce son activité, en fonction de la nature du risque, en application des dispositions de l’article L 520-1 II b (la liste des compagnies partenaires est disponible sur simple demande) ou de l’article L520-1 II c du code des assurances. Réclamation : [email protected] et/ou à Mme/M. le Médiateur de la Chambre Syndicale des Courtiers en Assurances (CSCA), 91 rue Saint Lazare 75009 Paris. Les opérations d’assurances sont exonérées de TVA en vertu de l’article 261 C 2° du Code Général des Impôts. Partenaire du réseau International Uniba Partners - www.uniba-partners.com -Membre du groupe Cadre – www.cadrass.com TYPE DU SINISTRE : O Accident O Maladie (la maladie est garantie uniquement dans les contrats suivants : Etudiant Assistance, Student Care et Assistance Mobilité). DATE DES FAITS: LIEU : RAISONS ET CIRCONSTANCES DE LA VISITE CHEZ LE MEDECIN : NATURE DES SOINS: DATE DE LA PREMIERE VISITE . : (Joindre le certificat médical de constations des blessures ou ordonnance) NOM ET ADRESSE DU TEMOIN DE L’ACCIDENT S’IL Y A : DEGATS MATERIELS AUX TIERS : O OUI O NON DATE DES FAITS ................................ : LIEU DU SINISTRE ............................ : CAUSES ET CIRCONSTANCES ............ : NATURE DU DOMMAGE MATERIEL…. : NOM ET ADRESSE DU TIERS.............. : DATE : SIGNATURE : MERCI D’ADRESSER CE DOCUMENT PAR EMAIL OU PAR COURRIER A L’ADRESSE CI-DESSOUS : CGEA 37, rue des Murlins CS 81845 45008 ORLEANS Cedex 1 - FRANCE TEL 332.38.65.44.56 - FAX 332.38.62.90.93 Email : [email protected] CGEA est une marque commerciale gérée par VAL DE FRANCE COURTAGE - SARL de courtage en assurances au capital de 850.000 € - Siège Social : 37, rue des Murlins – CS 81845 - 45008 ORLEANS CEDEX 01 - Tél. 02 38 65 44 55 Fax 02 38 62 90 93 - www.valcourtage.com - RCS ORLEANS 400 228 383 - Code APE 6622Z - Immatriculée à l’ORIAS sous le numéros 13 001 056 (www.orias.fr) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes au Code des assurances - Soumise au contrôle de l’ACPR 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09 (www.acpr.banque-france.fr) – Val de France Courtage exerce son activité, en fonction de la nature du risque, en application des dispositions de l’article L 520-1 II b (la liste des compagnies partenaires est disponible sur simple demande) ou de l’article L520-1 II c du code des assurances. Réclamation : [email protected] et/ou à Mme/M. le Médiateur de la Chambre Syndicale des Courtiers en Assurances (CSCA), 91 rue Saint Lazare 75009 Paris. Les opérations d’assurances sont exonérées de TVA en vertu de l’article 261 C 2° du Code Général des Impôts. Partenaire du réseau International Uniba Partners - www.uniba-partners.com -Membre du groupe Cadre – www.cadrass.com DEMANDE D’INDEMNISATION N° DE DOSSIER A RAPPELER IMPERATIVEMENT : COORDONNEES DE L’ASSURE NOM et PRENOM ....................................................... : DATE DE NAISSANCE ................................................. : EMAIL .......................................................................... : ADRESSE POSTALE .................................................... : Date des Soins Nature des Frais Engagés Frais réels en devise TOTAL : CGEA est une marque commerciale gérée par VAL DE FRANCE COURTAGE - SARL de courtage en assurances au capital de 850.000 € - Siège Social : 37, rue des Murlins – CS 81845 - 45008 ORLEANS CEDEX 01 - Tél. 02 38 65 44 55 Fax 02 38 62 90 93 - www.valcourtage.com - RCS ORLEANS 400 228 383 - Code APE 6622Z Immatriculée à l’ORIAS sous le numéros 13 001 056 (www.orias.fr) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes au Code des assurances Soumise au contrôle de l’ACPR 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09 (www.acpr.banque-france.fr) – Val de France Courtage exerce son activité, en fonction de la nature du risque, en application des dispositions de l’article L 520-1 II b (la liste des compagnies partenaires est disponible sur simple demande) ou de l’article L520-1 II c du code des assurances. Réclamation : [email protected] et/ou à Mme/M. le Médiateur de la Chambre Syndicale des Courtiers en Assurances (CSCA), 91 rue Saint Lazare 75009 Paris. Les opérations d’assurances sont exonérées de TVA en vertu de l’article 261 C 2° du Code Général des Impôts. Partenaire du réseau International Uniba Partners - www.uniba-partners.com -Membre du groupe Cadre – www.cadrass.com Merci de joindre vos décomptes de prises en charge de vos organismes sociaux ou les factures des soins(en absence d’assurance santé) engagés et vos coordonnées bancaires complètes (règlement en devises à votre demande). Pour tout remboursement par chèque, merci de nous indiquer le nom du bénéficiaire. LE SINISTRE PEUT-IL NECESSITER DES SOINS ULTERIEURS ? O OUI DATE : O NON SIGNATURE : MERCI D’ADRESSER CE DOCUMENT PAR EMAIL OU PAR COURRIER A L’ADRESSE CIDESSOUS : CGEA 37, rue des Murlins CS 81845 45008 ORLEANS Cedex 1 - FRANCE TEL 332.38.65.44.56 - FAX 332.38.62.90.93 Email : [email protected] CGEA est une marque commerciale gérée par VAL DE FRANCE COURTAGE - SARL de courtage en assurances au capital de 850.000 € - Siège Social : 37, rue des Murlins – CS 81845 - 45008 ORLEANS CEDEX 01 - Tél. 02 38 65 44 55 Fax 02 38 62 90 93 - www.valcourtage.com - RCS ORLEANS 400 228 383 - Code APE 6622Z Immatriculée à l’ORIAS sous le numéros 13 001 056 (www.orias.fr) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes au Code des assurances Soumise au contrôle de l’ACPR 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09 (www.acpr.banque-france.fr) – Val de France Courtage exerce son activité, en fonction de la nature du risque, en application des dispositions de l’article L 520-1 II b (la liste des compagnies partenaires est disponible sur simple demande) ou de l’article L520-1 II c du code des assurances. 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