DOSSIER D`OUVERTURE Prénom: Adresse: Ville: Sexe: FO MO

DOSSIER D'OUVERTURE
Nom:
Prénom:
Sexe: FO MO
Adresse:
Date de naissance: an
Ville:
Marié(e). O
Code postal:_
Célib. D
/ms
Veuf(ve) O
Div. O
Conjoint(e) de fait: O
_Tél. (rés.):.
Tél.(travail):_
Occupation:
Avez-vous une assurance qui couvre les soins chiropratiques?
Oui D
Non O
Je ne sais pas O
Qui vous a recommandé à notre bureau? Ami O Parent O Pages jaunes O Enseigne O Publicité O Autre C
courriel :
Son nom :
1. Quelle est la raison de votre consultation?
Veuillez indiquer, sur le schéma les endroits exacts de vos douleurs.
Veuillez indiquer vos problèmes de santé par
ordre d'importance.
2. Depuis combien de temps ressentez-vous votre
problème de santé principal?
3. Comment est survenu ce problème?
Graduellement
O
Suite à un trauma O
Subitement
D
Je ne sais pas
D
(accident)
4. Votre problème est-il présent...?
100% du temps O
50% du temps D
75% du temps
25% du temps O
O
Moins de 25% du temps O
5. Comment évolue votre problème? II...
s'améliore D
ne change pas
s'aggrave
D
O
6. Votre problème est-il plus intense...?
au lever D,
le jour D, le soir D,
la nuit O
7. Votre problème vous empêche-t-il de...?
Cochez la case qui correspond à la sévérité de votre douleur principale
Pas de douleur
Douleur extrême
0
1
7
8
10
travailler O, dormir D, mener votre routine D
8. Avez-vous consulté un professionnel de la santé Date de votre dernier examen:
Moins de 6 mois 6-18 mois
pour ce problème? Non O
Chiropratique O
O
Chiropraticien O
Médecin O
Autre D
Physique
O
O
O
9. Avez-vous eu un problème semblable auparavant? Radiologique G
Sanguin
D
O
Oui a
Non O Quand D
Urinaire
Cl
O
plus de 18 mois
O
O
O
O
O
Jamais
O
O
O
O
O
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX:
1-Père: âge
Si décédé, cause_
2-Mère:âge
Si décédée, cause_
4-Est-ce qu'un des membres de votre famille
est atteint de: Troubles cardiaques O Cancer O
3-Avez-vous des frères et/ou sœurs? Oui O
Prenez-vous des médicaments en ce moment?
Non CD
oui CD
Anti-inflammatoires
O Anti-douleurs CD
Relaxants musculaires
O Hormones
O
Médicaments non-prescrits CD
Pression artérielle CD Diabète O
Glande thyroïde
CD
Anovulants O
Autre CD
A-Quelle est votre position de travail?
Debout O Assis O En mouvement CD
B-Portez-vous des ...? talonettes CD
semelles correctives/orthèses CD
C-Habituellement, dormez-vous sur...?
le dos O
le côté D
le ventre O
D-Combien dormez-vous d'heures par nuit?
4h et moins CD
5-6h O
7-8h CD
9-10hCD 10-1 Ih CD 12hetplusCD
E-Consommez-vous... ?
Si oui, combien?
1 -du tabac/cigarettes Oui CD Non O
2-de l'alcool
Oui CD Non a
3-du café-thé
Oui CD Non CD
4-des vitamines et suppléments alimentaires
Oui CD Non D lesquels
F-Faites-vous de l'exercice? Oui O Non CD
Non CJ
Diabète O
Arthrose/Arthrite O
Autres CD?
AVEZ-VOUS EU OU AVEZ-VOUS DES PROBLEMES DE:
(Veuillez cocher la case appropriée)
Oui Non
Oui Non
34. CD CD Pierres aux reins
O O Allergies
35. O O Tremblements
O CD Angoisse
36. O O Troubles aux pieds
O CD Arthrite
37. a O Troubles cardiaques
O CD Ballonnement/gaz
38. O O Troubles circulatoires
CD CD Basse pression
39. a O Troubles respiratoires
CD CD Constipation
40.
O O Troubles de vue
CD O Convulsions
41.
O O Troubles digestifs
CD CD Démangeaisons
O Troubles d'ordre sexuel
42.
CD
o CD Dépression
43. O O Troubles d'ouie (oreilles)
10. a O Diabète
44. a O Troubles hormonaux
11.o CD Diarrhée
12. a CD Ecchymoses (bleus faciles) 45. O O Troubles psychologiques
13. a O Engourdissements
46.1-J O Troubles rénaux
47 c
O Varices
14. O O Épilepsie
O
Saignements de nez
15. a O Éruptions cutanées(rougeurs) 48. CD
16. a O Étourdissements/vertiges 49. O O Sang dans les selles
50. O O Sang dans l'urine
iv. a O Évanouissements
51.CD
O Sinusite
18. a O Extrémités froides/moites
O Uriner fréquemment
19. a CD Fatigue
O
Uriner la nuit
53. O
20. CD O Fracture
2l.O O Frissons
54.0 O Troubles de la prostate
22. a CD Haute pression
55. O O Cancer
23. a O Hypoglycémie
24. O O Incontinance urinaire
Section réservée aux femmes
25. a O Insomnie
26. a O Irritabilité
56. O O Absence de menstruation
27. a CD Maladies héréditaires 57.0
O Crampes abdominales
28. CD CD Maux de dos
58. O O Flux menstruel abondant
29. CD CD Maux de tête
59. O O Menstruation douloureuse
30. O O Méningite
60. O O Pertes vaginales
31.0 O Oedème (enflure)
O O Symptômes de ménopause
32. a O Opération/chirurgie 61.
62. O O Êtes-vous enceinte?
33. O CD Perte ou gain de poids Oui O Non O Peut-être O
52. a
PAIEMENTS
Les radiographies, les examens et les soins chiropratiques sont payables à chaque visite, à moins que d'autres arrangements
aient été faits au préalable. Les radiographies demeurent la propriété de la clinique.
DECLARATION POUR TOUS
Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes et je consens à subir les examens nécesssaires.
SIGNATURE:
DATE: