Québec

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Québec

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12 et 13 octobre 2000
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Québec
2 Ouf:
INSPQ - Montrés
3 5567 O
Ministère de
la Santé et des
Services sociaux
Colloque sur le Réseau Québécois
de Cardiologie Tertiaire (RQCT)
Hilton Bonaventure Montréal
Animateurs : Docteur jean E. Morin
Président du Comité de cardiologie tertiaire
Chirurgien cardiaque au Centre universitaire de santé McGill
Monsieur Jean-Pierre Chicoine
Directeur. général du Centre
Sherbrooke
hospitalier
universitaire
de
Monsieur Gérard Douville
Directeur du Centre hospitalier de l'Université de Montréal
PROGRAMME
8 h 00
Mot de bienvenue
Madame Pauline Marois, ministre d'État à.la Santé et aux Services sociaux
8 h 15
Déroulement de la journée
Docteur ]ean E. Morin, président du Comité de cardiologie tertiaire
L'expérience ontarienne /
Animation - D r jean E. Morin
\
!
8 h 30
Cardiac Care Network of Ontario (C.C.N.O.)
M. Mark Vimr, directeur du Cardiac Care Network of Ontario
M. Lyall A. Higginson, Ottawa Civic Hospital
9 h 15
Les infirmières praticiennes en Ontario
Mme Ella Ferris, de l'hôpital St-Michael's
9 h 40
Période de questions
10
h00
Pause-santé
tnstitut national desanté publique du Québec
4835, avenue Christophe-Colomb, bureau 200
Montréal (Québec) H2J3G8
Tél.: (514) 597-0606
SJMilÉ
La main-d'œuvre dans lé contexte d'un réseau /
Animation - M ; Jean-Pierre Chicoine
10 h 15
Introduction de l'animateur
10 h 2 0
Le médecin et l'ouverture aux autres professionnels de la santé
D r Marcel Provost, Collège des médecins du Québec
10 h 4 0
La contribution infirmière en cardiologie tertiaire - Perspectives et défis
M m e Louise Cantin, Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
11 h 0 0
Le rôle du chirurgien cardiaque dans une équipe multidiscipiinaire
D r Daniel Doyle, Association des chirurgiens cardio-vasculaires du Québec
11 h 2 0
Le rôle pivot de i'hémodynamie dans l'orientation du traitement
D r Michel J a rry, Association des cardiologues du Québec
Rôle des perfusionnistes
Madame Claire Caron, Association des perfusionnistes du Québec
12 h 0 0
à
13 h 15
DINER SUR PLACE
lî^QIÎ
L'organisation des services dans un réseau /
Animation - M . Gérard Douville
13 h 15
Introduction de l'animateur
13 h 3 0
Efficacité et rendement d'un centre de cardiologie tertiaire au Québec
D r Martin Juneau, Institut de cardiologie de Montréal
14 h 0 0
Interface entre la Régie régionale et le RQCT
Pierrette Rolland, Régie régionale de Montréal-Centre
14 h 3 0
Gestion informatisée de l'accès aux services
D r Sylvie Bernier et D r Michel Piraux, Ministère de la Santé et des Services sociaux
15 h 0 0
15 h 15
Pause-santé^
La cardiologie tertiaire : coût et financement
M. François Turenne, Ministère de la Santé et des Services sociaux
15 h 45
La recherche dans un contexte de réseau
D r Michel Bureau, Fonds de recherche en santé du Québec
16 h 15
Période de questions
16 h 35
Proposition d'un RQCT
D r Jean E. Morin, Centre universitaire de santé McGill
16 h 45
Mot de la fin
D r Luc Deschênes, Ministère de la Santé et des Services sociaux
17 h 0 0
Fin du colloque
• ï ï à è i ï Q m m M i i q èjnsz s b i m
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lan E. Morin pratique-fa chirurgie cardio-thoracique depuis plus de 30 ans à l'Hôpital Royal Victoria. Il est
. ofesseur titulaire de chirurgie à l'Université MçGill.
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:-a été membre du Comité^Gélineau sur les dons et les greffes d'organes et de tissus au Québec et de la
ommission Arpin sur la place du privé dans le système de santé Québécois.
i
, est actuellement président du Comité sur la cardiologie-tertiaire.
Curriculum vitae
Résumé de Jean-Pierre Chicoine
Monsieur
Chicoine est diplômé en génie industriel.
Il a poursuivi des
études
supérieures en génie et en administration.
Après un début de carrière chez Bell Canada, il est entré dans le monde de la santé
comme professeur à la Faculté de médecine de l'Université Laval, au département
de médecine sociale et préventive.
En 1 9 7 5 , il se joignait à l'Hôpital Sainte-Justine où il fut successivement directeur
général adjoint et directeur général.
En 1 9 8 5 , il fonda C.G.O., une firme de tt consulting
» qui devint rapidement un des
leader en gestion intérimaire et en planification des services de santé dans l'Est du
Canada.
Monsieur Chicoine et la firme C.G.O. furent impliqués dans la création des 5 CHU
du Québec.
En 1 9 9 5 , Monsieur Chicoine vendit ses parts (shares) dans C.G.O. à ses associés et
retourna à l'Hôpital Sainte-Justine comme directeur général.
Depuis mai
1999,
il est le directeur général du CUSE,
le nouveau CHU de
Sherbrooke.
JK/I*b. 199&0S-33
CURRICULUM
VITAE
(abrégé)
Gérard R. Douville
Entré en fonction le 17 janvier 2000, Monsieur Gérard R. Douville assure. ; la
direction du Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) pour une période
intérimaire.-:.
.
M. Douville est détenteur d'une
maîtrise en administration hospitalière de l'Université de Montréal.
Il a fait carrière en presque totalité, dans le secteur de la santé.
Il fut directeur
général du Conseil régional de la santé et des services sociaux de Québec, poste
qu'il occupa pendant six ans.
Par la suite, il dirigea pendant huit ans le Centre
hospitalier régional de Lanaudière à Joliette.
De 1986 à 1997, il oeuvra dans le
réseau des hôpitaux de l'Université McGill où il fut successivement directeur général
de l'Hôpital général de Montréal et de son Institut de recherche et directeur général
du Centre universitaire de santé McGill.
Monsieur Douville est membre de l'Ordre émérite des directeurs généraux du réseau des
services de santé et des services sociaux du Québec.
Direction générale du CHUM
Janvier 2000
/
Luc Deschênes, M.D. FRCSC
>
Professeur au département de chirurgie de l'Université Laval
>
Directeur du département de chirurgie
1989 - 1 9 9 8
>
Membre du Conseil d'évaluation des technologies de la
santé du Québec
1988-1995
>
Vice-président du Conseil médical du Québec
1993 - 1 9 9 8
>
Président du Collège Royal des médecins et chirurgiens
du Canada
1996-1998
>
Président du Comité d'appui à l'organisation du réseau
hospitalier universitaire
Ministère de la Santé et des Services sociaux
1998-2000
>
Président du Conseil québécois de lutte contre le cancer
1998-2000
>
Directeur général des Affaires médicales et universitaires
depuis 1999
Le 2 octobre 2000
MOT DE BIENVENUE
Madame Pauline Marois
Ministre d'État à la Santé et aux Services sociaux
/
NOTES POUR UNE ALLOCUTION
DE MADAME PAULINE MAROIS
AU COLLOQUE SUR LE RÉSEAU QUÉBÉCOIS
DE CARDIOLOGIE TERTIAIRE
/
Montréal, le 13 octobre 2000
Docteur Morin,
Mesdames et Messieurs,
Vous me voyez particulièrement ravie d'être des vôtres
aujourd'hui pour cet événement conçu pour nous rallier autour
d'une cause commune, soit le renforcement du secteur médical
de pointe qu'est la cardiologie tertiaire. Le seul fait qu'un
colloque ait pour objet la notion de réseau témoigne du chemin
parcouru au cours de la dernière année.
Au moment où je suis entrée en fonction comme ministre d'État
à la Santé et aux Services sociaux, j'ai rapidement constaté
l'acuité des problèmes vécus dans cette spécialité. La forme la
plus visible de cette crise, puisque je crois que c'en était une,
était l'existence de listes d'attente beaucoup trop longues, ce qui
se traduisait naturellement par une angoisse indûment prolongée
pour un trop grand nombre de malades. La situation était
particulièrement critique dans les deux grands centres, Québec
et Montréal.
2
Il y a un an, presque jour pour jour, je rencontrais les
chirurgiens et hémodynamiciens des principaux centres du
Québec, à la suite de quoi j'ai mis sur pied le Comité de
cardiologie tertiaire pour faire le point sur toute la question.
Je profite de l'occasion pour remercier les membres du comité,
et bien sûr son président, le docteur Morin, de l'Hôpital Royal
Victoria, pour le travail remarquable accompli au cours des
douze derniers mois. Je me suis directement inspirée de leurs
recommandations préliminaires pour annoncer, au début de
l'été, des réinvestissements importants dans les différents
centres de Québec et de Montréal.
Les retombées prévisibles de ces nouvelles mises de fonds, qui
dépassent les 25 millions de dollars, sont loin d'être
négligeables. A Montréal, on pourra traiter 650 cas de plus par
année en chirurgie cardiaque et 765 de plus en hémodynamie.
Les établissements touchés sont l'Institut de cardiologie de
Montréal, le Centre universitaire de santé McGill, le Centre
hospitalier de l'Université de Montréal et l'Hôpital général juif.
A Québec, l'Hôpital Laval pourra traiter 100 personnes de plus
cette année en chirurgie cardiaque et 500 de plus en
hémodynamie. Une fois ses nouvelles salles ouvertes, en 2001,
cet établissement pourra faire 500 chirurgies cardiaques de plus
par année et 1 400 procédures de plus en hémodynamie.
Mais il ne suffit pas de réinvestir, je le sais fort bien. Encore
faut-il utiliser à bon escient les ressources dont nous disposons.
C'est précisément sur ce point qu'a insisté le Comité de
cardiologie tertiaire dans son rapport final que le docteur Morin
a rendu public le 5 octobre. Il s'agit d'un document au contenu
riche et stimulant, un document dont j'ai pris connaissance avec
le plus vif intérêt. Il va sans dire que j'endosse les orientations à
la fois structurantes et mobilisatrices proposées par les membres
du comité.
Vous vous doutez bien que si je suis ici, c'est que j'ai déjà
retenu la principale recommandation du Comité^ celle qui vise la
création du Réseau québécois de cardiologie tertiaire. J'avais
demandé aux membres du Comité de me proposer une façon de
favoriser une meilleure planification des actions et une
coordination plus soutenue des efforts. Ce réseau verra le jour,
car je suis persuadée que l'approche proposée nous permettra de
tirer le meilleur parti possible des ressources dont nous
disposons, des ressources qui, quoi que nous fassions, ne seront
jamais illimitées.
Je relisais cette semaine les recommandations formulées en
1977 par le docteur McGregor, qui est avec nous aujourd'hui. Il
proposait alors un regroupement des services et une
concentration des activités de cardiologie tertiaire. Mes
prédécesseurs, je
le
sais,
étaient
d'accord,
mais
malheureusement, cette consolidation n'a pu être menée à
terme. Toutefois, la chose a fini par se faire, spontanément, à
Québec, avec des résultats tout à fait probants.
Il est temps de passer à l'action pour Montréal. Oui, il y aura
concentration des activités de cardiologie tertiaire. Projetonsnous quelques années en avant, au moment où ouvriront les
4
deux grands hôpitaux universitaires. Ceux-ci disposeront chacun
d'un important secteur dédié à la cardiologie tertiaire. Du fait
même, une partie de l'objectif de concentration aura été atteint.
Cela dit, je veux être claire, il n'est pas question d'attendre sept
ou huit ans pour consolider les ressources. C'est pourquoi je
demande à la Régie régionale de Montréal de préparer
immédiatement des propositions de regroupement des activités
de cardiologie tertiaire sur l'île de Montréal, d'abord avec le
Centre hospitalier de l'Université de Montréal et le Centre
universitaire de santé McGill.
Je m'attends à ce que ces propositions, que je souhaite détaillées
et étayées, respectent les critères d'efficience définis par le
groupe du docteur Morin, notamment en ce qui concerne
l'utilisation de chaque salle pendant au moins 2000 heures par
année. Ces propositions devront être soumises pour avis au
nouveau Réseau, le RQCT, dès le tout début de 2001. Nous
pourrons mieux voir par la suite dans quelle mesure et à quel
rythme il faut poursuivre cette démarche sur l'île de Montréal.
Car il est clair pour moi que chaque établissement ne peut tout
faire. A chacun de se concentrer dans un certain nombre de
spécialités où l'existence d'une masse critique peut être
démontrée.
Cette concentration profitera d'abord aux malades, notamment
parce qu'il est prouvé que plus le volume de cas traités
augmente, plus le taux de complications baisse. En outre, la
qualité de vie des spécialistes s'améliorera, puisque les heures
de garde par personne pourront diminuer. De plus, des équipes
médicales plus importantes sont moins vulnérables en cas, par
exemple, de départs à la retraite.
Par ailleurs, je suis heureuse de vous annoncer aujourd'hui
qu'une somme de deux millions de dollars sera investie pour
amorcer l'expérimentation du projet de gestion informatisée des
délais d'accès aux services, donc des listes d'attente. Il s'agit
essentiellement d'implanter un logiciel qui permettra de repérer
et de mesurer les besoins qui se manifestent, entre autres
domaines, en cardiologie tertiaire, puis à faire uiie gestion
informatisée de cette demande.
Vous le savez peut-être, en juin dernier, j'ai fait un séjour en
Ontario pour me familiariser avec l'organisation du Réseau
ontarien de cardiologie, connu sous son sigle anglais de CCNO.
Je voulais observer sur place le fonctionnement de l'unité de
chirurgie cardiaque de l'Hôpital St. Michael, une unité dite à
haut débit, et comprendre son articulation avec le reste du
réseau. J'en ai profité pour discuter avec le personnel, abordant
à cette occasion le rôle des infirmières praticiennes en chirurgie
cardiaque. Je vous le dis simplement, cette visite m'avait déjà
convaincue de la nécessité de nous engager résolument dans la
direction de la mise en réseau de nos propres ressources en
cardiologie tertiaire.
i
J'avais alors été reçue et guidée par monsieur Mark Vimr,
directeur exécutif de ce réseau. Comme il est des nôtres
aujourd'hui, je profite de l'occasion pour le remercier
chaleureusement de son accueil, ainsi que de la présentation
convaincante qu'il m'avait alors faite. Je sais qu'il vous
6
adressera la parole dans quelques minutes, en compagnie de son
collègue, le docteur Higginson. Vous constaterez alors, comme
moi, le grand intérêt de cette approche.
Cela démontre bien que nous pouvons nous inspirer avec profit
des expériences de nos voisins des provinces canadiennes, de la
même façon que nous pourrons partager avec eux, s'ils le
souhaitent, les fruits de la réflexion actuellement menée au
Québec sur l'organisation et le financement des services de
santé et des services sociaux. C'est d'ailleurs ce message de
collaboration que j'ai tenu à livrer à mes collègues ministres de
la Santé, alors que je les ai rencontrés à Winnipeg, la semaine
dernière.
Quant au réseau québécois, j'ai le plaisir de vous confirmer
aujourd'hui, ce ne sera une surprise pour personne, que j'ai
demandé au docteur Morin d'en assumer la présidence, ce qu'il
a accepté. Je vous demanderais de le remercier avec moi
(applaudissements).
Je compte sur le docteur Morin, comme sur toute personne qui a
quelque influence en la matière, pour faire en sorte que chaque
centre devienne un foyer de haute expertise, puisque c'est
l'expertise qui est le meilleur gage de qualité.
Vous aurez compris qu'il ne s'agit surtout pas de créer de
nouvelles tours d'ivoire, mais bien de favoriser la.consolidation
de milieux bien connectés sur les autres établissements du
réseau. Ce n'est pas sans raison que le logo de ce colloque
représente un cœur qui bat et qui rayonne..
Heureusement, nous pouvons construire l'avenir sur des bases
plus que solides. A nous de renforcer les acquis considérables de
nos centres actuels, et de les mettre en véritable synergie.
Je me réjouis que vos discussions réservent une place si
importante à la question des ressources humaines, car il faut
valoriser et mobiliser celles-ci si nous voulons atteindre les
objectifs exigeants que nous nous fixons. Le rapport du Comité
a d'ailleurs fait le point sur le rôle des médecins, des
chirurgiens, des infirmières et des hémodynamiciens.
L'éclairage supplémentaire que vous pourrez fournir
aujourd'hui sera le bienvenue.
La table est mise pour que vous vous exprimiez ouvertement sur
l'organisation souhaitable, en réseau, de nos services de
.
i
cardiologie tertiaire. Bons travaux, et au plaisir de vous revoir !
12/10/00 09:56
DÉROULEMENT DE LA JOURNÉE
Docteur jean E. Morin
Président du Comité de cardiologie tertiaire
COLLOQUE
RÉSEAU QUÉBÉCOIS DE CARDIOLOGIE TERTIAIRE
ALLOCUTION D'OUVERTURE
Madame Marois, docteur Deschênes,.chers collègues,
Je vous remercie d'être venu en si grand nombre assister à ce colloque sur le réseau québécois de cardiologie
tertiaire. Je remercie de façon particulière madame Marois pour sa présence aujourd'hui et d'avoir donné les grandes
orientations de ce réseau dans son allocution.
Cette journée se veut un colloque d'information qui faille point sur tous les enjeux qui affectent la cardiologie tertiaire
au Québec.
Dans son ensemble il s'agit de traiter annuellement 25,000 patients adultes qui doivent avoir accès aux services de
cardiologie tertiaire spécialisés pour subir des investigations en hémodynamie. De ces 25,000 patients, 1/3 devront
subir des angioplasties et % des pontages coronariens.
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Du côté des enfants ce sont approximativement 730 nouveau-nés qui souffrent d'anomalie congénitale dont 350
devront être opérés annuellement. La demande est assez stable pour les enfants mais augmente à un rythme
d'environ 5% par année chez les adultes. D'où la nécessité de s'organiser en réseau pour s'assurer que toutes nos
ressources sont utilisées au maximum et servent bien la population. Je remercie madame Marois d'avoir confirmé
aujourd'hui la mise en place.du réseau québécois de cardiologie tertiaire., Je vous suis très reconnaissant, madame
Marois, de la confiance que vous me faites en me demandant d'en assumer la direction et vous pouvez être assurée
de mon entière collaboration pour remplir ce nouveau mandat. Permettez-moi de vous citer une phrase que vous
m'avez répétée à,quelques occasions lors de nos rencontres précédentes:1 Je suis certain que nous allons réussir".
Le colloque d'aujourd'hui découle directement de votre implication personnelle dans ce dossier. Vous avez rencontré
à l'automne dernier tous les chefs de service puis vous avez mis sur pied un comité pour faire le point sur la
situation; vous avez annoncé des ajouts budgétaires substantiels au printemps dernier; vous avez visité un centre
Ontarien pour vous familiariser avec l'organisation du réseau chez nos voisins et aujourd'hui vous parrainez notre
colloque. "Vous avez fait amplement votre part". A nous de faire la notre.
Nous vous avons soumis la semaine dernière un rapport volumineux sur nos travaux qui ont pris place depuis un an.
Tous les volets de la cardiologie tertiaire y sont documentés le plus objectivement possible. Ce document se veut
surtout un outil de travail afin que tous les intervenants puissent participer a l'élaboration des solutions avec une vue
commune des enjeux auxquels il faut faire face.
ALLOCUTION D'OUVERTURE - RÉSEAU QUÉBÉCOIS DE CARDIOLOGIE TERTIAIRE
Nous avons divisé nos travaux de la journée en trois grandes parties. Le bloc A s'adressera surtout à l'expérience
ontarienne; le deuxième aux ressources humaines et la troisième à l'organisation des services dans le réseau.
Cardiac care network is not a new idea. If you recall, there has been in existence for many years a New York Heart
Registry that follows the results of patients undergoing cardiac surgery and their findings are regularly published in
the New York Time. In Nova Scotia for more than 10 years, cardiologists have developed a system of priority to
assure that all patients are treated according to their level of acuity. In Alberta, there is the "Approach" system and in
British Columbia a central registry.
Closer to us in Ontario, there has been in place for over 10 years the Cardiac Care Network of Ontario. It is often
considered a model of organization where data is collected in an objective fashion and serves for enlightened
decisions. Over the years, it has had a positivé effect on patient management and the quality of the service.
We are extremely fortunate to have today two representatives from the Ontario Network.
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/
Mr. Mark Vimr is the Chief Executive Officer of the Ontario Cardiac Network since 1995. Previously, he has worked at
St. Michael's Hospital as a unit manager in the Intensive Care Unit and as Director of the Heart and Renal Program.
He holds a MBA in Nursing from Madona University in Detroit and is a member of the Canadian Council of
Cardiovascular Nurses. Dr. Lyall Higginson is Chief Cardiologist at the Ottawa Heart Institution and Head of the
Informatic Committee at CCN. Between the two of them they represent the two main aspects of the Cardiac Care
Network: organization and data collection.
Afterwards, we will have the presentation of Mrs. Ella Ferris, Registered nurse, from St. Michael's Hospital. She is
currently the Program Director of the Heart and Vascular Program at that hospital. She is responsible for all aspect of
cardiac services provided at St. Michael's Hospital. She holds a Master of Business Administration at the University
of Western Ontario. She will present the model of Nurse Practitioner at St. Michael's.
It is a pleasure for me to welcome them today.
2
BLOC A
L'expérience ontarienne / Animation D r Jean E. Morin
M. LyaN Higginson, Ottawa Civic Hospital
M ^ e Ella Ferris, de l'hôpital St-Michael's
M. Lyall Higginson, Ottawa Civic Hospital
Mark A. Vimr
Mark Vimr is currently the chief executive officer of the C a r d i a c C a r e
Network of Ontario (CCN) and has been with the organization since
March, 1995. Prior to that he worked at St. Michael's Hospital in various
administrative positions, including unit manager of the Cardiovascular
Intensive Care Unit and director for the Heart and Renal Programs and the
Surgical Suite.
Mark has a Master's degree in Nursing Administration from Madonna
University in Detroit, Michigan. He is a member of the Canadian College
of Health Care Executives (CCHSE) earning the Certified Health C a r e
Executive (CHE) designation. In addition, Mark is a member of the
Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), Canadian Council of
Cardiovascular Nurses (CCCN) and the international honour society of
nursing, Sigma Thêta Tau.
Updated: September 29,2000
UNIVERSITY OF OTTAWA HEART INSTITUTE / INSTTTTJT DE CARDIOLOGIE DE L'UNIVERSITÉ D'OTTAWA
www.ottawaheart.ca
40, rue Rus kin Stnwt, Ottawa, Ontario. Canada K1Y 4W7
iI am
aiii Chief
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of Cardiology at the University ôf Ottawa Heart Institute and Professor of Medicinc at the University
of O t t a w a ^ am the Head of the Informatics Committee at CCN, which means that ! am the
chairperson that deals with the collection and interpretation of data from all of the cardiac centre
in the province. This data deals with procedural rates and waiting lists. It is a large part of what
CCN does. I have been involved with CCN for more than five years and this 1S my second year as
head of the Informatics Committee.
I was an interventional cardiologist before becoming Chief of Cardiology at the University of Ottawa
Heart Institute and am particularly interested in the waiting lists for specialized cardiac procedures
and their tfianagement.
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CîdiacCaieNetwork
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Cardiologie Tertiaire (RQCT,
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Collect pre-operative data'
-^Calculate Urgency Rating Score (URS)Çg.,
^Queue patients according to'urgency^4^-^Monitor patients who are w a i t i n g ^ ^ â ^ " " '
1
; r. ->Revise.URS if patient condition changes -;^
- -^Provide information'to care providers^^*
V-
1- •
B"Research and planning-.:'
^^fer'-B,.Funding and accountability;-, •
: j ^ f e - B 'Communication with' stakeholders
.•yf'^"• • • Advice to g o v e r n m e n t / * . ; • . ^
CuducCàmNmsirt
M
October 13, 2000
"rr-.-nT":
Page 4
CaidiacCàieNetwork
Montréal, Québec
ofOntario
Hospitals' ability to service patients^ - ;
within recommended maximum .
wait time
• .• ... .-- f
•v.
Mortality in the queue rV..(0.35% in 1999/2000)'f
/-^.S.'
..vi ^ Data critical to objective and rationak^vk'V
.'^Sï.^
1 ' . -/ ;••..'.-, -y. ."A;. - "V/y
•Y • vrdecision-making
.
-•-.,.
j.' . '
CCN data have been used extensively
.
ryK - by DHC's (regional planning bodies)'andjf•
' i n d i v i d u a l hospitals for planning cardiac^S
.ïi^progra^
Siting of.new cardiac pr
î-^-.-^.t-.v/M-';
CUrtvcCciicTao*
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V
.N
. -., ... _ | ... . .
Iai I
11 «I*
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11 fH •
Cardiac services in Ontario are funded
a case-volume basis (extra-global)
Reconciliation processes used for a n y . ^
funded cases that are not completed^? >
yiV ..
-Înstitution-Specific Reports - J
-•Provincial Monthly'Reports yjT^
Annual Report, Newsletters
•j.vK::^-x;'«•Internet Site:e-.y.<•> vr
i
CZTLttCctiirwxl
BEES
ober 13, 2000
Page 5
CàidiacCaieNetwork
CCN Consensus-Panel Process ;5
• Guidelines and criteria for Ministry use';,-',
in planning future cardiac services; Cv .' \
(e.g. distribution, coordination)
• Not site-selection committees- -• ',.'
V Broad provincial representation on panels
• Input through calls for submissions,
•
- surveys, secondary review panels /
Colloque sur le Réseau Québécois d
Cardiologie Tertiaire (RQC1
Montréal, Québe~
• Cardiac Services Task Force - provincial
framework for planning cardiac services, 1996
• Cath-lab services, 1997^ .:' ;
"O -v".
• Stents, 1997; stents and abciximab, 1998^-.Cardiac surgery, 1 9 9 8 ' ^ - i Q C i ^ f f i ^ i ^ ! ' Pacemakers and ICDs(defibrillators); .1998;^-;
• Cardiac rehab & secondary-prevention"^999'£'
•• Cardiac human resources, 2 0 0 0 i ^ ^ & J '
."«I TJ C•mAlu
Cvrfvmt
.-.r^:
" ' -1
-
•
4
.0 .«*•!-.
- . i •
r- -.20%
\ J dc(in<«(yl»« long probi&lrloo long tin* mi »ct«p[abtc < ihortci thm I V UÎÎ*»)
(9.S*c) nptct«d(4.2«k>)",
'TW: _
oolfPol«»f<» Indicrtjigthà Rn ponte ; • • ' .
* '
.I'^^y.VcC;':.-. - •
V/ho tho Haakh Sritem Wortod Wefl - : ',.
CurticC*«.Nfwafc
; • Rate S
Bypass
Card iac
surgery
.V 1999/2000y KÎÔ3V
r
^1998/1999'-•
"
.cath . Angioplasty*-,'
414;-
"
'"lOO":-.'
v
.. . — . - ». —
. Cath . iAngiopli*ty.;-c Stent®
• -s»
:
' y*:'. Per'100,000 adult Ontario residents (age 20+)'
• • 98/9.*~
9 ' '-•99/00-.•*•2 V:,
„ , .• • fr.
- ^"i'trrf^
\
e- ;:-*,'• *Ontano
• - 'Stent rate: 88% in 99/Ù0;-82% in'98/99
i
- ,7...'
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October 13, 2000
,
Page 6
CîdiacCaieNetwork
ofQntario
Volumes
;
Cases . . Percent v
Surgery
Montréal, Québec
%
Caih
rioplasty
Stents
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*',
^Ëùfà V-,
Cr-itcOLTÎi*"*! k
C"'Ober13, 2000
Page 772
CaidiacC^reNetwork
.8888
Cardiologie Tertiaire (RQCTJ
ofQntario
Montréal, Québec
Analysis of deaths while waiting for cardiac
surgery among 29 293 consecutive patients in
Ontario, Canada
C D Morgan. K Sykora. C D Naylor. the Steering Commitee of the Cardiac Core
Network of Ontario
Heart 1998;79:J45-349
Definition - Integrated method of showing the strategic
imperatives lhal organizations need to concentrate on In';-^.
order to achieve the shared vision. A mechanism used "
lo focus individual effort on making the vision a reality/-'-- '•
• Credibility-Data are standardized,
>'r.. t audited, current, accurate and reliable „
• Confidence- Data jointly monitored by
>.^.physicians, hospitals.and Ministry ; •
..
j.' • Objectivity r Independent data analysis .'. ;:
• Availability T Data' used by CCN, Ministry,
•'-S. cardiac centres, JPPC.DHCs", ICES, Health
Services Restructuring .Commission
J
•:
"
Key Elements:
• '
r. \-t
V'-i
• Defining expectations and managing consistent action
Reporting on and monitoring performanceç'.^r--"
Taking actions based on results/ ' 1 :
.
Relationships:
"
Between CCN and cardiac centres
••.Between CCN and Ministry -
CuducGutftaecrt
i
October 13, 2000
,
Page 8
CardiacCareNetwork
ofQntario
1.
V. 2.
3.
Enhanced availability and access to -J '
advanced cardiac care . /
'./•' : . :
Four new cardiac centres named in ^ S " ' " ' 1
Database expansion to include additional
advanced cardiac procedures;. •>-•'? -• •
'4. Hospital-specific report c a r d s r 5. Eight consensus panels on providing., a more
..; 'comprehensive and integrated system .rv^y
Montréal, Québec
.Strategic planning by CCN: Role/mandate;fe
'organization & structure; relationship with^c&v.
nartnereVv'^ ' ^
s&'iVv
Shared accountability & relationship built on,^
) .trust between CCN & Ministry^:
National interest in CCN: Health 'Canada,
Quebec^Manitoba,"Canadian Cârdiovàscuiaf|';!
^Society,- C M ^ ^ ^ y y - ^ Ç ^ ^ ^ ^
il- "
CCN a model for management of a :.
provincial program ... >
Physicians, managers, g o v e r n m e n t & others at the table'; X - y ; , v . : "•
Access to cardiac surgery has b e e n V v
."objectified".by Urgency Rating Scored;
Cardiac Coordinator = one number^ \'rV
for patients to call
.
; ; -' v
.Reliable data leads to sound decisions—
•j
III1IIK
y
• ^•^X'Syrzg^-i&tii
•Jll
•Flexibility'of information systems
v ability to integrate with other systems
k • V Standardized definitions
^
t»
v ^
V Clinician-driven
?
'fk. •Standardized hardware
^ ,
. ^ A - y Dedicated and sufficient database
*- """" •ztL**
^yi 1
:-manaofimfint'nprcnnnpl—
management personnel^/•Accountability issues
S 8>
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fDrivenoyDotg ConsBTSUSondConteiflj' .j-***?- ?
(^diacCaïeNetwork ?
•™ober 13, 2000
Page 9
M m e Ella Ferris, de l'hôpital St-Michael's
B|e Ferris is a registered nuree who is currently the Program Director of the Heart and Vascular Program
Mtohaers Hospital in Toronto. She is responsible for the financial, human resource, quality and
L_.zation management of all cardiac services provided at St. MichaeTs Hospital.
I iddition to her Program responsibilities, Ella has corporate accountabilities as Chair of Nursing Council,
îhief Nursing Officer Designate, and as the nursing representative in labour relations,
L , . j completed her Master's of business Administration at the University of Western Ontario. Richard Ivey
! tool of Business in June, 2000.
SUfMH
"I.A'lC'lAlL? fll!VilA:
The Acute Care Nurse Practitioner in Ontario
Focus - SL Michael's Hospital Cardiac Services
i •
Presented by:
Hla Ferris, RN. MBA
Program Director, Heart and Vascular Program
St Michael's Hospital, Toronto, Ontario
October 13,2000
SfMH
Acute Care Nurse Practitioner IACNP)
Role Implementation Cardiac Services
SL Michael'sHospital tSMH)
$ Advanced Nursing Practice - What Is It?
«Training of the AeNP In Ontario
«Overview of the role of ACNF In the Heart and
Vascular Program @ SMH
•> Implementation:
«challenges
•successes
•r Role of College of Nurses
SÏMH
•T. MIC! i/.lliilOWAl.
Scope of Practice Statement for Nursing
The practice of Nursing is the promotion of
health and assessment of provision of care
for. and treatment of health conditions hy
supportive, preventive, therapeutic,
palliative and rehabilitative means in order
to attain or maintain optimal function
SfMH
S
• I. MICI lAi.I.'s ilOiPI'lAL
Advanced Nursing Practice Framework
« The practice of Nursing conOnues to evolve to meet the
changing needs of patients/clients
$ Must evolve in a way that promotes excellence in patientcentered care and In the public's best Interest
« With experience and education nurses develop additional
competencies In clinical expertise, critical thinking, and
enhanced decision-making that result In an expanded
scope of nursing practice
* This contributes to quality patient care and benefits the
health care system
SfMH
i'i.MiaiAEL'illOiPim
Advanced Nursing Practice (Cont'd)
« Advanced Nursing Practice is an umbrella term for a type
of nursing practice in which different roles will develop
« In the interest of the public and the profession it is
beneficial to have nationally recognized standards for
nurses in ANP roles
« it Is essential to balance a broad scope of practice with
protection of the public
SfMH
S i. MlCI IAU.'> I IOîP
' ITAI.
Advanced Nursing Practice
" A formal graduate degree program in
nursing is of value because It covers the
growing theoretical base of nursing,
promotes nursing research and the
incorporation of new knowledge Into the
nurse's practice and evaluates and
documents the nurse's achievements"
(CNA.1997)
SfMH
i'l. MICI lAtl'j IIOiPi'lAL
Background
$ Norse Practitioners have been practicing ID primary health care in Ontario
for 25 years; Extended Classregistrationwith CNO since 1998
noil's acme care hospitals sought services of nurse practitioners
® Goal - high quality, economically efficient care with reduced cost of
health-care
. l994-monhrersftyofToromo(FacnltyefNursingflncollaboradonwlth
the Ministry of Health of Ontario initiated the first Acute care Norse
Practitioner Program because of lack of residents
» St MIcbaers Hospital (SMH1 sent two Clinical Nurse Specialist to the first
ACNP Fast Track Program at the University of Toronto In 1994
? SMH oow has 22 Clinical Nurse Specialist/ Acute Care Nurse Practitioners
$ There is variability in the way role Is implemented within and across
hospitals
SfMH
SI.MIOIAU.'HIOiPnAL
Acute Care Nurse Practitioner
oefinmon:
Acute Care Nurse Practitioners are nurses
prepared atthe graduate level, who have
additional training In functions traditionally
performed by physicians, such as ordering
diagnostic tests and interpreting their results,
and prescribing pharmacological and nonpharmacological treatments
SfMH
i 1-MiCI IALl'> 1 lUiHIAi,
Early Planning forflCNPat SIHH
April 1994
« Assumptlon-wanttotaketlielead
. Requirement- support from administration, medicine and nursing Including financial
« The Clinical Nurse Specialist/Nurse Practitioner to become one role
<* Ad hoc group with representation from nursing, medicine and
administration developed a generic role & job description to address:
-» accountability
-» reporting relationships
primary responsibilities
-» scope of autonomous practice
-»scope oi independent/delegated practice
-» liability of delegated practice
-^professional relationships with otter team members
-•evaluation
SfMH
M.MK'MAU'i 1 lOMTlAL
University of Toronto, Faculty of Nursing
Fast Track ACNP Program
# Established in 1994; 7 sessions; Ended in 1998
« Program was a 3 month program designed to give Masters
prepared nurses further study in clinical assessment and
decision making, pharmacology, and the role of the ACNP
*) Nurses were sponsored by hospitals and must have a
medical preceptor
« Graduates, 190 in total, had beginner level ACNP skills and
worked in areas of clinical expertise under the direction
and supervision of a medical preceptor
« Was an Interim measure prior to integrating the content into
the Masters program
SfMH
il. MICIi:\Ll': I IOiPHAL
University of Toronto ACNP Programs
« NIN - Acute Care Nurse Practitioner Held
->10 required courses and 2 elective courses
-*3 periods of concentrated practice
-Hull-time for 2 years
->part-time must complete In 6 years
® Post Masters Nurse Practitioner Diploma tAcute Care) - Is
designed for students with graduate education and
provides the opportunltvto develop knowledge and skills
to perform the ACNP role- sponsorship and medical
preceptor required for this 1 year Program
WMfW.nuising.utoronto.ca/Programs/NP/
SfMH
VI.MK'HALl.'MIOiPllAL
Nurse Practitioners in the
Heart and Vascular Program
• Cardiovascular Surgery 119951
->3 full-time
->1 part-time
casual
• Vascular Surgery
->l full-time
119991
«Cardiology
->1 full-time
12000)
SfMH
S'l. MICIIALL'J I lOiPIIAl
Acute Care Nurse Practitioner «
Scope of Practice @SMH
All Acute Care Nurse Practitioners IACNP1
->Must hold a Masters Degree in Nursing and
appropriate Qualifications as an ACNP
->Are authorized to write orders on patient's health
records according to approved Medical Directives
-•Must follow Program Specific Medical Directives
approved by the Department Chiefs and/or Division
Heads and Medical Advisoiy Committee
->Must comply with existing policies and procedures of
SMH and the Standards of Practice of the College of
Nurses of Ontario
SfMH
si.Miai.Aî.i.'.'-iios.rrr.M
Responsibilities of the ACNP
» An advanced practice and leadership role
-»CIInlcai Practice & Case Management
50% to 75%
Êducation
•
®
®
$
-•Research
-Âdministration
25% to 50%
Performs comprehensive physical and psychological assessments
integrating both medical and nursing perspectives within a broad
framework of advanced nursing practice that enhances Quality patient care
Formulâtes, Implements and evaluates a plan of care in collaboration with
nurses, physicians, and other health providers
Evaluates patient and family responses to Interventions and makes
appropriate revisions In care plan
Engages in Independent and collaborative functions
SiMH
SI. V ICI t All's llltiPHAL
What is aMedical Directive or Medical
Protocol?
$ A "direct order Is client specific and can be done by a
physician only
• A"Medical Directive" or "Medical Protocol" is not client
specific. It is a written prescription for a procedure,
treatment or intervention that may be performed for a
range of clients who meet certain conditions
® A Medical Directive Is a medical order forwhich the
physician has ultimate responsibility
VI. M ICI I ALL'S I (OSPlTAl
The Medical Directive identifies
1. A specific treatment or range of treatments
2. The specific conditions that must be met i
3. Any specific circumstances that must exist
before the directive can be implemented
SfMH
h"J, MICHAll'i UUiP'lAl.
Advantages of the Medical Directive
« Ability to provide timely, effective, efficient patient care
utilizing the expertise of both the nurse and the physician
® Physician orders the medication or procedure within the
directive
<•> Nnrse uses discretion and Judgement when implementing
Directive
~
« College of Nurses of Ontario and College of Physicians
and Surgeons support the use of Medical Directives
SfMH
VI.mioiau:> n o w i A i
Medical Directives Enable the ACNP to:
• prescribe specific medications
• order specific laboratory tests and diagnostic
imaging procedures
• order specific nonpharmacological
interventions e.g.. D/C chest tubes, frequency of
vital signs, consultations
College of Nurses of Ontario
- Decision Tree for Protocol Development
* Purpose:
To assist in the identification of the
activities/procedures which the NP may initiate
independently from those which require a
medical order
* Tree meets the needs of Nurse Practitioners in
acute care settings
DECISION I B B BE PROTOCOL DEVELOPMENT FOB NOBSES PBACTISING IN
NOVANCEO/EXIENDED BOIES TFL
(1 ) Arute C»r* Nunt Pnctltlrarr. Clinic None Spttfclht/ Ngrw
Prertl Oaarr'EipWMM Role Nanr
Ot 10 nsmllrd un dm aaiboriud ce i
CsDc$r of Nonri of Ontario
Jaw I9U
Nirro» (Wu
Brad piruDttrn
r«Hle dnerenon I
dtdm BmUnel
SfMH
b I. >.1)011 ALL: HUirriAL
Acute Care Nurse Practitioner
The College of Nurses and SL Michael's Hospital expectation Is
that the ACNP:
Must consider whether she/he has the knowledge, skill and
ludgement to determine appropriateness of intervention
e Must understand indications and contraindications of
procedure or medication nirecUve being implemented
® . Must understand the risks Involved In and the expected
outcomes of performing the procedure
* Must consider from a nursing perspective, whether the
procedure or medication as ordered is appropriate for the
patient/client in the particular situation
<•> Must consider other procedures and Interventions that could be
ol benentto the patient/client
SfMH
VI.Mk-IIAf.tMIOWI.M
Medical PreceptorResponsibilities and Accountability
<*
«
«
«
$
«
Establish learning objectives with the ACNP
Select/plan appropriate clinical experiences to meet
stated learning objectives
Guide the ACNP in standard management of selected
patients and provide ongoing direction and guidance
Participate in the development and revision of medical
directives
Establish process for certification of delegated controlled
acts
Support and advocate for role of the ACNP
Contribute to the evaluation of the ACNP
SfMH
MICIIAÎI': I lUil'I'IAL
A Surgeon's Perspective
* Benefits of ACNP
-•"more complete, patient-centered, personalized
care"
->Hhelps with healing by helping patient transition
through episode of care"
->"NP has more time to spend with patient"
-»HeIpto educate other nurses"
SfMH
•ii.MiaiAU.'s hospital
_
,
What are the Greatest Challenges?
*> Balancing multiple responsibilities of the role
« Clinical Practice takes priority over other aspects of the
role - education, research and administration
« ACNPs say that 70% to 95% of time spent In clinical
practice; highest In surgical services
<•> Role ambiguity due to differing team member
expectations and lack of understanding of the role
* Integrating with the medical team and the nursing team
® Acceptance of knowledge base and competencies by
house-staff
1:
SfMH
MICHALL: HOITI'LAL
Barriers/Limitations in Early Days
<•> Novice advanced practitioner dealing with complex
patient care Issues
<• Development and approval of Medical Directives
® Role confusion while administrators, physicians, nurses,
and other health professionals became familiar with the
role responsibilities and accountability
® Knowing which boundaries of nursing and physician
practice should evolve and bow to evolve these
$ lime required to prove one's ability and gain credibility
within the team
Key Success Factors at SIHIH
« Supportive and thorough medical preceptorship
<*> Support of the Executive Management Team [includes
Chief Nursing Offlceil and Clinical Program Directors
$> Clearly defined and articulated mandate of the ACNP role at
SMH by the Chief Nursing Officer
$ Acceptance by team members
$ Support of other AGNPs (internal and external)
$ Clearly written goals and objectives by the ACNP
$ The focus on the advanced nursing practice component of
the role to prevent the development of a Physician
Assistant or medical resident replacement model
SfMH
i'l. M ICI IAtl'> HOiPIÏAl
Thank you
QuestionsPPP
)
BLOC B
La main-d'œuvre dans le contexte d'un réseau /
Animation - M. Jean-Pierre Chicoine
La contribution infirmière en cardiologie tertiaire - Perspectives et défis
Le rôle du chirurgien cardiaque dans une équipe multidiscipiinaire
Le rôle pivot de l'hémodynamie dans l'orientation du traitement
D r Michel Jarry, Association des cardiologues du Québec
DOCTEUR MARCEL PROVOST
Résumé biographique
Le Dr Provost est omnipraticien. Il est inspecteur enquêteur à la Direction
de
l'amélioration de l'exercice au Collège des médecins du Québec depuis 1996.
Auparavant, chef du département de Médecine générale à l'Hôpital Notre-Dame. Il a
aussi été professeur adjoint au département de Médecine familiale de l'Université de
Montréal et adjoint au vice doyen aux études post gradués.
LE MÉDECIN ET L'OUVERTURE AUX AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
COLLOQUE SUR LE RESEAU QUEBECOIS DE CARDIOLOGIE TERTIAIRE
Le 13 OCTOBRE 2000
PAR MARCEL PROVOST, M.D.
DIRECTION DE L'AMÉLIORATION DE L'EXERCICE
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Le médecin et l'ouverture aux autres professionnels de la santé voilà la question qui nous était
posée.
Effectivement le Collège est en réflexion et ce sont certaines de ces interrogations que je
voudrais un peu partager avec vous aujourd'hui, vous permettant ainsi de saisir l'ensemble de
la problématique sur laquelle nous devons prendre des décisions.
L'évolution rapide des technologies et des façons de faire, les modifications majeures dans le
réseau de la santé, le virage ambulatoire, la surcharge imposée aux médecins à peu près à
tous les niveaux de la chaîne des services et surtout, surtout les pénuries d'effectifs et
l'incapacité de rendre, comme groupe, certains services attendus, nous obligent à ce
requestionnement fondamental.
Soyez conscient qu'on s'adresse ici à des principes ou des prérogatives qui existent depuis des
décennies et que nous n'avions pas eu à questionner jusqu'ici. L'exercice de la médecine tel
que réglementé actuellement, occupe un champ d'exercice vraiment très vaste. Je vous
rappelle que la Loi médicale définit la médecine de la façon suivante : «constitue l'exercice de la
médecine tout acte qui a pour objet de diagnostiquer ou de traiter toute déficience de la santé
d'un être humain». À cette définition s'ajoute dans la Loi le droit exclusif d'exercice réservé aux
médecins.
Au fil des ans, se sont greffés d'autres professionnels qui ont développé des compétences
spécifiques dans des domaines particuliers leur permettant de jouer un rôle élargi et d'assurer
des responsabilités significatives dans les soins de malades. Leur contribution est indéniable,
utile et reconnue.
La délimitation des rôles de chacun est par ailleurs devenue moins claire. Le partage des
connaissances fait en sorte qu'il y a maintenant certaines zones grises. Il est parfois difficile de
déterminer où s'arrêtent les prérogatives et responsabilités des uns et des autres. La notion
d'exercice exclusif ne permet pas de préciser davantage le domaine de compétence exclusif
aux médecins. Pour ce qui paraît évident dans un domaine de niveau tertiaire comme le vôtre
est beaucoup moins clair lorsqu'on parle de soins de première ligne. Comme organisme
réglementaire, il nous est impossible de reconnaître certaines prérogatives accordées dans un
milieu bien encadré, supervisé et réglementé comme les hôpitaux tertiaires et ne pas
reconnaître ces même prérogatives en cabinet privé ou en CLSC pour un professionnel qui
aurait une même formation reconnue.
On aura donc l'obligation de redéfinir pour la protection du public ce qu'est le noyau dur de la
médecine, le champ exclusif aux médecins et de définir aussi ce qùi est partageable, avec qui,
et à quelle condition.
On en est donc à un questionnement de fond et vous comprendrez qu'il faut s'accorder quand
même un certain temps pour y réfléchir.
Les pénuries d'effectifs et l'abandon de certains secteurs par les médecins ont ouvert la porte à
d'autres professionnels pour occuper ces territoires. Il est par la suite bien difficile dé retourner
en arrière une fois que le champ est occupé par quelqu'un d'autre. Le rôle de l'infirmière
praticienne s'est développé aux États-Unis dans les années 60 principalement par l'absence
des médecins en première ligne.
-
La complexité croissante des problèmes de santé rend aussi nécessaire la participation de
plusieurs types de professionnels. On en arrive à des chevauchements des interventions des
professionnels impliqués et une responsabilité partagée par rapport aux soins des malades.
Une autre difficulté, les lois et règlements.
La rigidité de l'encadrement législatif et réglementaire du système professionnel pose des
difficultés. Cet encadrement empêche parfois les pratiques d'évoluer selon les besoins des
milieux cliniques et ne permet pas la modulation de la délégation d'acte en fonction de diverses
situations vécues.
Mais qu'en est-il donc des gestes concrets du Collège quant à la réflexion sur cette
problématique?
Dans le cadre de son énoncé de positon sur l'organisation des services médicaux en décembre
1999, le Collège s'est engagé
notamment à déterminer les activités qui pouvaient être réalisées ou partagées avec d'autres
professionnels. Un groupe de travail du Bureau étudie actuellement ces questions.
Le Collège se prépare aussi à participer au groupe de travail formé par la ministre responsable
des lois professionnelles sur les professions de la santé (groupe du docteur Bemier) et dont le
mandat est notamment d'identifier les problèmes qui affectent l'organisation des services
professionnels en santé et de suggérer des orientations relativement au domaine d'exercice en
rëgard des nouvelles réalités.
Aussi dans le suivi des recommandations du forum sur les urgences, il y a un comité conjoint de
l'Ordre des infirmiers et des infirmières du Québec et du Collège qui examine l'opportunité
d'introduire un rôle d'infirmière praticienne à l'urgence. Ces comités ou groupes de travail
auront à déposer des rapports ou des comptes rendus dans les prochains mois.
Le thème de la prochaine assemblée générale annuelle du Collège en mai 2001 portera sur le
partage des actes. Faudra bien se faire une idée d'ici ce temps là.
Sur le terrain, il y a quand même des pas concrets qui ont été franchis et qui confirment que la
réflexion est franchement engagée.
Toute la délégation d'acte est en révision actuellement. Au lieu d'acte spécifique, le Collège
s'oriente davantage vers une délégation d'ensemble d'actes décrits à l'intérieur d'une fonction.
Plus précisément on parle de la fonction de première assistante en chirurgie, la fonction de
l'infirmière en dépistage, prévention et immunisation, la fonction de l'infirmière en dialyse, la
fonction infirmière en soins intensifs médicaux, chirurgicaux, coronariens et néonatalogie, la
fonction-de l'infirmière en triage avancé, la fonction de l'infirmière en clientèle ambulatoire.
D'ailleurs, la fonction de l'infirmière première assistante en chirurgie a fait l'objet déjà d'une
entente entre l'Ordre des infirmières et le Collège. Une formation spécifique est organisée â
l'Université du Québec â Trois-Rivières.
Le projet est même accepté par l'Office des
professions mais la légalisation de ce dossier se bute au Ministère de la justice.
Le Collège a reconnu le rôle clinique élargi des infirmières dans le cadre d'un projet pilote
d'infirmière travaillant en région isolée. Il a aussi reconnu un rôle plus élargi de l'infirmière au
triage. D'autres projets pilotes sont en cours notamment en néonatalogie à l'Hôpital Ste-Justine
et à l'Hôpital de Montréal pour enfants et je prévois très bientôt, après le colloque d'aujourd'hui,
un projet pilote en cardiologie tertiaire. Le Collège serait ouvert aussi à étendre la délégation
d'acte à d'autres professionnels qui ne sont pas actuellement inclus dans la Loi tels que les
pharmaciens, les perfusionnistes, les opérateurs de caissons hyperbar entre autres.
Voilà donc quelques grandes interrogations et le cheminement du Collège par rapport au
champ d'exercice et au partage des actes médicaux.
Mais revenons dé façon un peu plus précise à l'infirmière clinicienne ou praticienne. Étant
donné que ces rôles sont très peu connus ici, il faut reconnaître que rares sont les médecins, du
moins au Québec, qui sont capables de définir ou de faire la distinction entre une infirmière
clinicienne spécialisée, d'une infirmière praticienne ou un «Physician assistant» ou encore
définir les pratiques avancées. Bien sûr on dira que se sont des infirmières mieux formées
pouvant assumer plus de responsabilités. Mais encore? Il y a là toute une sémantique bien
maîtrisée par nos collègues infirmières mais qui est un peu du pareil au même pour nous
médecins. Ce que nous en connaissons nous vient surtout d'une littérature abondante en
provenance principalement des États-Unis.
Nos connaissances sont donc théoriques n'ayant pu encore côtoyer ce type de professionnel
même si dans nos hôpitaux il y a maintenant de plus en plus d'infirmières ayant des rôles
cliniques élargis tels que les infirmières de liaison, les gestionnaires de cas ou encore en suivi
de clientèle.
À la lumière de ce que nous pouvons comprendre, les pratiques avancées regroupent les
infirmières cliniciennes spécialisées, les infirmières praticiennes, les infirmières sages femmes
et les infirmières anesthésistes. Ces deux dernières catégories existent depuis fort longtemps
aux États-Unis alors que les cliniciennes et praticiennes se sont davantage organisées depuis
les années 1960.
Ce que nous en lisons maintenant provient donc de 40 ans d'histoire et d'un long cheminement
clinique. Les cliniciennes et les praticiennes sont divisées selon les spécialités connues ou
selon certains champs de pratique tels que la pédiatrie, la néonatologie, la psychiatrie, la santé
des femmes, critical care les soins critiques, les soins généraux pour n'en nommer que
quelques-uns.
Peut-être n'avons nous pas encore assez d'information mais le reste nous paraît moins clair.
Aux USA, les licences sont attribuées par les organismes réglementaires de chacun des états.
La reconnaissance est faite par divers organismes parfois nationaux parfois régionaux ou
locaux et les exigences de formation sont variables. Les pré-requis au programme, les milieux
de formation clinique semblent variables. On parle généralement de niveau de formation
équivalent à la maîtrise mais il n'y a pas de règle uniforme pour tous.
Les champs d'exercice semblent aussi varier d'un état à l'autre et même d'une organisation ou
d'un établissement à l'autre selon les besoins ou l'aùtonomië qu'on veut bien leur laisser. Dans
la majorité des états, on permet le questionnaire et l'examen des malades, la demande et
l'interprétation des divers examens complémentaires, de poser certains actes invasifs tels que
ponction lombaire ou ponction articulaire, de poser un diagnostic et de prescrire un traitement.
On ^ peut aussi référer aux médecins spécialistes ou à un autre professionnel de la santé.
Parfois on peut aussi référer un patient pour hospitalisation.
Tout comme les champs d'exercice, le degré d'autonomie semble aussi varier d'un état à l'autre
et d'un milieu d'exercice à l'autre selon la formation, le secteur pratiqué et la réglementation et
les besoins locaux.
En corollaire le niveau de supervision médicale peut aller de la supervision immédiate à la
supervision à distance, constante ou périodique ou encore se faire par délégation d'acte ou
sans aucune supervision. Mais l'impression générale qu'on en retient comme observateur
extérieur est la recherche de l'autonomie complète du moins au niveau des soins de première
ligne. Les permis d'exercice sont généralement accordés par les Board of Nursing mais dans
certains états, les médecins sont impliqués.
Il ne faudrait pas oublier la présence de plus en plus nombreuse aussi aux États-Unis des
«physician assistants» qui ont leur programme de formation spécifique et qui ne proviennent
pas nécessairement de la filière nursing. Les champs d'exercice et de droit de prescrire
peuvent être relativement similaires mais les physician assistants demeure entièrement sous le
contrôle médical.
Plus près de nous, 5 provinces ont déjà reconnu le rôle d'infirmières praticiennes, la plupart
avec autorisation de prescription. On parle de l'Ontario, de l'Alberta, de la Saskatchewan, de la
Nouvelle-Écosse et de Terre-Neuve.
Initialement, ces professionnels étaient destinés aux régions rurales moins bien nanties en
services médicaux:
Par ailleurs au Manitoba, on à plutôt choisi un «physician assistant» pour venir épauler le
médecin. Ces nouveaux intervenants sont liés directement à un médecin ou à un groupe de
médecins - donc sous contrôle médical.
C'est donc face à ces modèles que nous avons à examiner la situation. L'Ordre des infirmières
est à revoir les articles de Loi régissant la pratique infirmière au Québec.
Nous ne connaissons pas la teneur des changements qui seront proposés. Même si nous
avons un portrait général de ce qui se passe autour de nous aux États-Unis et au Canada, nous
n'avons pas encore de proposition claire à partir de laquelle nous pourrions discuter avant de
déléguer ou d'ouvrir un champ d'exercice. Pour avoir un portrait exact et assurer la protection
du public, il faudrait connaître :
•
la formation et les pré-requis à l'admission;
•
qui émet le permis d'exercice ou la certification;
•
quel est le champ d'exercice;
•
avec quel degré d'autonomie ou de supervision;
•
quel est l'étendu du permis de prescription.
La pratique spécialisée est concentrée en établissement.
L'ajout de professionnels mieux formés avec autonomie et responsabilités élargies est
sûrement un atout significatif et une aide précieuse pour certaines spécialités, telle la vôtre,
mais ('encadrement y est constant.
Par contre, se sont les résidents en formation qui
s'inquiètent et qui auront peut-être à jouer du coude dans certains milieux de formation pour
s'assurer de pratiquer certains actes qui sont partagés avec d'autres professionnels. Parlez-en
aux résidents de chirurgie. En médecine de première ligne, la problématique est différente.. Les
rôles et l'organisation du travail devront être redéfinis. Il ne faut pas oublier que dans certains
états américains, il y a des cliniques privées d'infirmières praticiennes autonomes payées par
un tiers prenant charge des patients. Dans certaines organisations de santé (HMO) le patient
peut être vu soit par le médecin de famille soit par l'infirmière praticienne ou encore l'assistant
médical sans discernement.
C'est donc toute une réorganisation de la pratique actuelle qui s'annonce.
aussi qu'il faudra revoir en profondeur les modes de rémunérations.
Ët ceci implique
Il est bien certain que si tout ceci se fait en collaboration et en complémentarité en vue
d'augmenter la qualité des soins et des services aux patients, il y a des gains énormes tant du
côté des patients que des professionnels. Le discours actuel est plutôt rassurant; on parle de
complémentarité et non de substitution et effectivement nous le souhaitons. Mais en analysant
l'évolution des 4 0 dernières années aux États-Unis (je vous reporte à un article de Cooper de
JAMA, septembre 1998) et en dehors du discours «politically correct» nous serions un peu naïf
de ne pas reconnaître qu'il pourrait y avoir une certaine compétition ou substitution à tout le
moins en soins de première ligne.
Peut-être avons nous des réserves pour de ce qu'on ne connaît pas encore ? En plus des
points soulevés, il y a sûrement d'autres questions que nous aurons éventuellement à débattre.
Nous en sommes actuellement au questionnement, à la consultation. Les échanges et les
négociations ont déjà commencé. Certes, le Collège est disposé à des ouvertures mais
demeure aussi, pour le moment, avec certaines réserves.
T:\PROVOST\D IVERSUNFIRMIÈRE-PRATICIENNE.doc
mjp
00.10.12
i
contribution infirmière en cardiologie tertiaire - Perspectives et défis
CURRICULUM VITAE ABRÉGÉ
LOUISE CANTIN
Madame Cantin est infirmière et détient une maîtrise en sciences infirmières de la Faculté
des sciences infirmières de l'Université de Montréal, qui lui décernait en 1983 la Bourse
Alice-Girard pour son profil d'excellence académique.
Riche d'une expérience variée, elle a œuvré à titre de soignante et d'infirmière cadre dans
divers milieux du réseau de la santé. Elle a aussi exercé les fonctions d'enseignante, au
niveau collégial et de chargée de cours à la Faculté des sciences infirmières de
l'Université de Montréal.
Madame Cantin a siégé au Bureau de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
(OIIQ) où elle a occupé entre 1992 et 1996, les fonctions d'administratrice, de trésorière
et de vice-présidente.
En février 1998, Madame Cantin s'est jointe à l'équipe du siège social de l'OIIQ à titre
de chargée de projet dans le cadre de la révision du Code de déontologie.
En 1999, le
mandat de gestionnaire du projet de révision du champ d'exercice lui était confié. Depuis
mai 2000, elle exerce à titre de directrice de la Direction du développement et du soutien
professionnel.
w
f
l
M
a
e
n
^
etsoutienprofessionnel
i&i
«
> ^
i,
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K? c *
^,
1
Continuum intégré de soins
et de services à la clientèle
en cardiologie
Y
L'infirmière est un maillon
essentiel de ce réseau
;
i
1
i
• '
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!
1
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j
•
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:
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1
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.
Les niveaux de soins
en cardiologie - Modèle ontarien
y
Soins de premières lignes
y
Soins secondaires
J
Soins rattachés aux procédures
diagnostiques et aux traitements
y
Soins post-opératoires, de réadaptation
et de prévention secondaire
Les infirmières au fpP des soins dispensés à cette clientèle
1
Les nouveaux rôles infirmiers au Québec
Où en sommes-nous ?
Les infirmières spécialisées en soins critiques
y
Combinaison : Expérience +
Connaissances spécialisées
•
Positionnement = Rétention = Attraction
/
Moyens :
• Leviers professionnels
• Leviers juridiques
(SUITE)
Infirmière première assistante en chirurgie
S
Formation actuelle et conditions
S
Leviers juridiques de reconnaissance
en voie de réalisation
(SUITE)
Infirmière praticienne (nurse practitioner)
S
État de la pratique ici et ailleurs
S
Principales fonctions :
0
Évaluation de la condition pré-opératoire
•
Coordination du suivi et planification du
congé
•
Soins et suivi post-opératoires incluant le
follow-up
Les facteurs de succès pour
l'émergence de nouveaux rôles infirmiers
y
La formation des infirmières
y
L'appui des associations médicales et du
C.M.Q.
y
La révision de la Loi sur les infirmières et les
infirmiers^
S
•
Le déploiement de projets pilotes
$$$$
Le rôle du chirurgien cardiaque dans une équipe multidisciplinaire
DOCTEUR DANIEL D O Y L E
Curriculum vitae abrégé
Reçu médecin à l'Université de Montréal en 1976, il termine sa formation en chirurgie
générale en 1979 à l'Hôtel-Dieu de Montréal.
D e 1979 à 1982, il quitte le Québec pour les États-Unis pour une formation en chirurgie
cardiaque, vasculaire, thoracique et assistance circulatoire mécanique.
Au retour, il pratique à l'Hôpital Notre-Dame puis à l'Hôpital Laval pour y débuter un
programme de transplantation cardiaque.
Par ailleurs, il a été Président du Comité examinateur au Collège des médecins du
Québec pour l'attribution du diplôme en chirurgie cardiovasculaire et thoracique pendant
5 ans.
Présentement, il est :
•
Depuis 1995, examinateur au Collège Royal des médecins du Canada en chirurgie
cardiaque;
•
Président de l'Association des chirurgiens cardiovasculaires et thoraciques de la
province de Québec;
C h e f du service de chimrgie cardiaque de l'Hôpital Laval depuis juin 2 0 0 0 .
•
A S S O C I A T I O N DES C H I R U R G I E N S C A R D I O V A S C U L A I R E S
ET T H O R A C I Q U E S D U QUEBEC
ASSOCIATION OF CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS
OF QUEBEC
2725. CHEMIN SAINTE-FOY. QUÉBEC. G1V 4G5 . TÉL : 418-656-4717 FAX: a i
Daniel Doyle, M.D., F.R.C.S., F.A.C.S
• Président de l'association des chirurgiens
cardiovasculaires et thoraciques de la province de
Québec (CVT)
• Chef de service de chirurgie cardiaque, hôpital Laval,
Ste-Foy, Québec
Système de la santé au Canada (idéal)
Universalité
Caractère de ce qui
s'étendra à tout ïe globe
Accessibilité
Possibilité d'accéder,
d'arriver à ...
• Qualité
Equité
Ce qui fait qu'une chose
est plus ou moins
recommandable...
Consiste à mettre chacun
sur un pied d'égalité
Le monde matériel repose
sur l'équilibre, le monde
moral sur l'équité. »
(
Victor Hugo
Formation du chirurgien cardiaque
N?
Chirurgie générale
Chirurgiens cardiovasculaires et thoraciques
Fellow (usa-europe)
-
5 ANS
4-5 ANS
2 ans
25 ANS
30 ANS
32 ans
2 ans
34 ans
Thérapie génique
Transplantation cardiaque
Reconstruction mitrale
Etc...
95% des chirurgiens travaillent en milieu universitaire
Association des chirurgiens
cardiovasculaires et thoraciques (CVT)
Membres
57 (53 cf, 4 ?)
Chirurgiens cardiaques (seulement)
"
"
"
>200 cas
Chirurgien vasculaires
et/ou thoraciques
41
30
16
Moyenne d'âge
56,8 ans
Nombre de centre en cardiaque
chirurgie au Québec
14
1999 Fee Schedule.htm
Objet: C M P A - 1999 Fee Schedule.htm
Date: Tue, 05 Sep 2000 20:49:27 -0400
De: [email protected]
A: daniél doyle <[email protected]>
r
ri / v,
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UPÛ
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Page d'accueil
Contacter l'ACPM
THE CANADIAN ('ASSOCIATION
MEDICAL
CAKAQIEHVE
P ROUGH VE
DE PHOTECTIOK
ASSOCIATION
MEDICALE
Communications ••••
Au sujet de l'ACPM
'Administrée par des médecins pour les médecins"
i Info adhésion
i English
Section des membres
Retour aux choix
Cotisations du barème de 1999 de l'ACPM
Cotisation
annuelle
$
Prélèvements
bancaires
mensuels* $
Médecine A d m i n i s t r a t i v e
1 212
104
Allergie
2 856
245
Anesthésie
6 576
564
Assistance Chirurgicale - Pratique médicale
limitée e x c l u s i v e m e n t à l'assistance
chirurgicale
1 932
166
Cardiologie
2 856
245
19 140
1 643
Pratique l i m i t é e a u t r a i t e m e n t de douleurs
chroniques (excluant l'anesthésie générale et
rachidienne)
2 856
245
Adjoints Cliniques en Médecine
1 932
166
A d j o i n t s Cliniques en Chirurgie (assistance
c h i r u r g i c a l e s e u l e m e n t , n e c o m p r e n d pas le
t r a i t e m e n t - d e f r a c t u r e s ni le t r a v a i l e t
'accouchement)
1 932
166
1 020
88
Code
Genre de travail
Chirurgie cardiovasculaire
Associés cliniciens « Fellows »
i. j u s q u ' à 2 4 m o i s d e f o r m a t i o n s u p e r v i s é e
a d d i t i o n n e l l e s u i v a n t la f o r m a t i o n
postdoctoralé nécessaire à l'obtention dè
la c e r t i f i c a t i o n . d é s i r é e ;
ii. c e t t e f o r m a t i o n s u p e r v i s é e a d d i t i o n n e l l e
d o i t se d o n n e r d a n s u n c e n t r e h o s p i t a l i e r
affilié à une université;
Délais d'accès en chirurgie cardiaque
Patients avec symptômes d'angine - consultation
1. Médecin de famille (1 mois)
1
2. Cardiologue (2-3 mois)
4
3. Cardiologie interventionniste (3-6 mois)
4. Chirurgie cardiaque (5-6 mois)
\
5. Convalescence (3 mois)
Total Arrêt de travail (1 an)
Problèmes journaliers des chirurgiens
ca rd iaq ues
Lits pour admissions électives ?
Salles d'opération disponibles ?
Anesthésistes disponibles ?
Lits de soins intensifs ?
Infirmières de salles d'opération ?
Infirmières de soins intensifs ?
Statistiques
Nombre de pontages coronariens
Année
Cas effectués Pop.> 20 ans
1988
3500
1994
5183
5 378 794
1998
5729
5 624 755
Cas projetés
Pop. projetées
2002
6090 - 6272
5 872 018
2006
6568 - 6906
6 078 664
-
•
•
Liste d'attente en chirurgie cardiaque
SEMAINE du 14 au 18 AOÛT 2000
Établissements
Nombre de patients
en attente
Hôpital Hôtel-Dieu du CHUM
Hôpital Notre-Dame du CHUM
Hôpital Saint-Luc du CHUM
Hôpital Général de Montréal
Hôpital Royal Victoria
Institut de Cardiologie
Hôpital du Sacré-Coeur
Hôpital Général Juif
Hôpital Laval
Sherbrooke
Chicoutimi
88
110
44
32
66
147
40
110
290
40
20
TOTAL
987
Raisons de l'augmentation des listes
d'attentes
Vieillissement de la population
Diminution de la mortalité opératoire (3%)
Amélioration de la technologie
• Circulation extracorporelle
• Protection myocardique
Qualités des soins intensifs
Principales causes de décès sélectionnées selon le sexe 1997
Nombre
%
Total
215 669
100,0
658,7
Hommes
Tauxl
844,0
Cancers
58 703
Maladies du coeur
57 417
Maladies vasculaires cérébrales
16 051
Maladies pulmonaires obstructives
chroniques et affections connexes
9 618
Traumatismes accidentels
8 626
Pneumonie et grippe
8 032
Diabète sucré
5 699
Affections héréditaires et dégénératives
du système nerveux central
5 049
Maladies des artères, artérioles et capillaires 4 767
Psychoses
4 645
Suicide
3 681
Néphrite, syndrome néphrotique et néphrose 2 654
Maladies chroniques et cirrhose du foie
2 030
Troubles névrotiques, de la personnalité
et autre non psychotiques
1 163
Infection par le virus de
Timmunodéficience humaine (VIH)
626
27,2
26,6
7,4
181,5
173,0
47,8
229,7
230,8
52,8
148,5
129,7
43,9
4,5
4,0
3,7
2,6
29,0
27,6
23,7
17,4
44,5
37,8
31,5
20,6
20,1
17,9
19,2
14,8
2,3
2,2
2,2
1,7
1,2
0,9
15,0
14,3
13,6
12,0
8,0
6,4
16,7
19,5
13,3
19,5
11,0
8,9
13,9
10,6
13,4
4,9
6,1
4,2
0,5
3,5
4,8
2,5
0,3
2,0
3,6
0,5
Toutes les causes
„
Femmes
521,6
1. Taux comparatifs de mortalité pour 100 000 habitants.
Source : Statistique Canada, Division des statistiques sur la santé.
© Statistique Canada
Espérance de vie en santé à la naissance et à 65 ans, selon le sexe,
Québec, 1987 et 1992-1993
État d'autonomie
72,3
64,0
8,3
14,4
74,2
65,9
8,2
15,5
Femmes
1987
1992
Ans
79,8
81,1
68^2
68,8
11,6
12^3
19*1
20,1
Sans perte d'autonomie fonctionnelle 10,6
11,5
12,7
13,2
118
12 4
Avec perte d'autonomie fonctionnelle
4,0
6,4
6,9
52
5 6
Espérance
Sans perte
Avec perte
Espérance
fonctionnelle
de vie à la naissance
d'autonomie fonctionnelle
d'autonomie fonctionnelle
de vie à 65 ans
Hommes
1987
1992
3,8
Total
1987
1992
76,1
66,1
9,9
16,9
77
67
10
18
Source : Ministère de la Santé et des Services sociaux, Et la santé, ça va en 1992-1993?
Rapport de l'Enquête sociale et de santé, 1992-1993, vol. 1, Montréal, Gouvernement du
Québec, 1995, p. 298.
7
4
3
0
Répartition de la population par groupe d'âge
59,1
>9.1
70
%
Priorisation en chirurgie cardiaque
Classification par priorités des patients
Diagnostics
Syndrome coronarien aigu
Hémodynamiquement instable
Arythmie maligne
Syndrome valvulaire aigu
Syndrome vasculaire aigu
Anévrisme disséquant
Syndrome coronarien ou valvulaire aigu
Réfractaire au traitement médical optimal
par voie intraveineuse
Priorité
l
(très
urgente)
2
(urgente)
Atteinte sévère du tronc commun
•
•
•
*
Délai
< 24 h res
24-72 hres '
•
Diagnostics
Priorité
Syndrome coronarien aigu stabilisé
3
Etat précaire
Sous contrôle médical optimal
-A moins de raisons exceptionnelles, patient sous
therapie parenteral
Syndrome coronarien non-aigu
CCS 4
Syndrome valvulaire sévère
Etat précaire
Hémodynamiquement stable
Sous contrôle médical optimal
NYHAIV
- Patient hospitalisé, à ,qui on ne peut donner son
congé sans qu'il est été opéré
(semiurgente)
Délai
1-2
semaines
Diagnostics
Priorité
Syndrome coronarien non-aigu
•CCS 3
Syndrome valvulaire stable
•NYHAIII
•-Patient non hospitalisé
.
.
.
•
Délai
•
4
(prioritaire)
<6 semaines
—
Autres situations
ÏT
*
5 (élective)
—
< 3 mois
i
:
•
Liste d'attente en chirurgie cardiaque
• Dynamique
• 10-15% complications (patients en attente)
•
. « S B "
,iSte d
'
a t t e n t e
= °'3
à
0 r 9 ° / o / m o i S (Ontario, Australie, Nouvel,e-
• Liste opératoire hebdomadaire (15-20% cancellations)
• Autres cas urgents
• Manque de lits
- Manque d'infirmières soins et salles d'opération
V
Original r e s e a r c h
Hilary Llewellyn-THomas'*, Elo.noThlel 3 , Michael Paftarson2, David Nayfor 1 -*-'
^Clutu^l Epidemiology Unit. Wnybrook Health Seance O . m e . North Voit Onurio 'tMucutt fa <!h,..«i w
Department of
Uu.ven.iy of Toronto. Cans*»
iwutute fo. (3m.ol
ACCCpUble
iBpraicAcat aad (be value of that kaprovcmait.
Sc.e«c« „» Onunp
rMAWT) for non-urgent co«m«y artery by,
W c t i o n «hUe
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2 m ° m h * i
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12
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> 1.45%) or 6 ( u p p e r ^ J ^
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Condom: Mo« pattern. reject wwting 6 months for elect»* CABC. « e n if offered a W with a halving I f
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delay seem, to be de,
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date*. Many also have severely inflated perceptions of theiTriskof myowd
m
~
,
^ ^
* —
for interventions tomodify patient i n T c c T T *
perceptionparticularly if « scheduled surgical dale must be deferred.
Journal of Hemiik Snu*
Rânk
4
No 2. 1999: 6^72
© Theft^yalSociety of Mcdicinc P«„ Ltd 19"
Introductlon
investigation into the p h e n o m e n o n o f waiting f r o m tl
perspective o f patients. Studies t o d a t e have suggesu '
that watting a d v e n e l y affects patients' incomes, c a u i
>ome psychosocial stresses f o r b o t h i h r patient ai
spouse, and impairs p a t i e n t * ' general health-relate»
quality o f life."-* T h u s , it would appear to b e obvio
thai, o t h e r things b e i n g e q u a l , all patient* would p i c f r s h o n e r waiting t i m e s a n d t h e r e f o r e expect polic
makers to r e d u c e waiting times. T h e
probler
however, is that o t h e r things are not always equal
First, because o f the different kinds of reaourt
constraints involved, a p p r o a c h e s co managing w a i u n Hilary A_ UmOpTkMut PhD, Senio» 9c«noM. OnuJ Lpidc lists vary in different health care systems. Q u c u m
nunlogy Unit. Sunnyhrook Health Scirnrr Cemrr. <~WA. 2ll7b Uvyvirwa p p r o a c h e s range f r o m : providing the patient with A«cnur. Nofili York. Onu.rto, < Un;wta, M4N SMS, -n<t Senior ScK-mist.specific date (which has associated possibilities fo. th
lmtmiir l« (3tnital £wiiMiiw; Silcitcci m Ouunu. risiiir C- ThW
BSc. J. MIrtisrt fMcTlon MSc. Kevarrh CuwdiMiMi, l»«btutc toi Patient to b e ' b u m p e d ' o r tu have h i t / h e r surgery dai
(Jùiùal EmIuuwc S(imei in Oiiuno. Ctnaiii f- DbmJ Naylor MP. c a n c e l l e d ) : through piovading the patient with
Senior Scientist. Ûininl Kpidcmiolugy Unit. Sunayctrook Hcilih 'window' o f lime in which t h e surgery will probably b
Science Cenitc. Ouurio. Senior Scieruiat, intiiiutc (01 flintc*! d o n e , and then narrowing the window as the limefcvalujttve Sciences in Outaiio, nut Profruor. DepAnmou of
p e r i o d approaches; to t h e patient waiting to b e calle
Mcriirmc, University of Toronto. Qni<ta.
f o r surgery as resources b e c o m e available. Relative!
(Ionripmi4riitc to. HAI #-1
little it known about w h e t h e r these various approachr
Waiting lists o r q u e u e s f o r elective surgical p r o c e d u r e s
a r e found in moot industrialized nations w h e r e h e a l t h
care- i* universally p r e p a i d through public, agencies. I n
Canada, waiting lists for c o r o n a r y artery bypass grafting
(CAR*;) have b e e n a p a r t i c u l a r s o u r c e o f public a n d
professional c o n c e r n . A t t e m p t s «0 address waiting list
policy would b e flawed i f it rested only u p o n ( h e views o f
the medical profession a n d o f governments in their role
as third party paye™ T h r r * has. however, b e e n little
J H e a l t h S e r y Res Policy Nfolumc 4 N u m T w 7 April 1 9 9 9
i
«_
418-656-4720
BIBLIOTHEQUE
H. LPU.
Benchmarking the vital risk
of waiting for coronary artery bypass
surgery in Ontario
C David N a y ! o r , ' n « John Paul Szalai,* 1 1 " Marko Katie"
Abstract
509 P10
19/09/00
Research
i Recherche
F r o m the Departments
of'Medicine, tHealth
Administration and ^Public
Health Sciences, University
of T o r o n t o , T o r o n t o , Ont.; ^
§the Institute for Clinical
Evaluative Sciences, Toronto,
Background: Deaths among patients awaiting coronary artery bypass grafting
(CABC) are a source of private grief and public concern in Canada However,
some deaths are expected over time among patients with coronary artery disease. Methods of benchmarking the burden of delayed care may be useful in
understanding and managing waiting lists for CABC and other health services.
The authors therefore determined the vital risk among people waiting for CABC
in Ontario and compared it with ihe risk in the general population and among • Ont.; flthe University o f
T o r o n t o Clinical
people living with coronary artery disease.
Epidemiology and Health
Methods: Patients registered to undergo CABG in Ontario between 1991 and 1995
Care Research Program,
were followed to ascertain numbers and dates of preoperative deaths or comSunnybrook Unit, T o r o n t o ,
pleted operations. Linking hospital discharge abstract data to vital statistics for
1991 to 1994. the authors/defined a cohort of people w h o had survived 6 - Ont.; and " t h e Department
of Research Design and
months after an acute myocardial infarction (AMI) and followed them for an adBiostatistics, Sunnybrook &
ditional 6 months to determine numbers and dates of deaths. They matched patients by age and sex and then calculated the standardized mortality ratio for ! W o m e n ' s College Health
Sciences Centre, Sunnybrook
each cohort (i.e., the ratio of observed deaths to those expected based on ageSite, T o r o n t o , Ont.
and sex-specific daily probabilities of death for the provincial population).
Results: Among 21 220 patients awaiting CABC. there were 82 preoperative
This article has been peer reviewed.
deaths over a median follow-up of 18 days; the standardized mortality ratio was
2.92 (95% confidence limit fCLj 2.29-3.55). Among 21 220 matched 6-month
CM/V 2000:162(6)775-9
, survivors of an AMI, there were 663 deaths over a median follow up of 185
t See related article poge 794
days; the standardized mortality ratio was 3.84 (95% CJ 3.54-4.14).
Interpretation: Patients awaiting CABG in Ontario are at a much greater risk of
death than the general population. However, when compared with thousands of
other patients living with coronary artery disease, they are at similar or decreased vital risk.
eaths of people awaiting coronary artery bypass grafting (CABG) have
been a flashpoint for public and professional concern in the Canadian
health care system. 1-1 Onrario data show that about 1 in 250 patients
scheduled for CABG die preoperatively. 0 These patients are "identifiable victims'*-' of the health care system's deficiencies. In contrast, although postoperative
deaths from CABG occur about 5 rimes as often as preoperative deaths among
those in, the queue, physicians and families alike can take comfort in the fact that
"everything possible was done."
T h e preoperative death rate could be reduced by shortening waiting times, if
only because fewer people would be in the queue for shorter periods. However, for
any period of observation, some deaths are to be expected among older people with
ischemic heart disease, who^consritute the majority of those accepted for CABG
worldwide. T h e true incremental risk of delayed versus immediate CABG can
therefore be determined only throûgh a randomized trial with long-term followup. Historical trials comparing CABG and medical therapy offer somewhat analogous experiments, because many pabents in the medical arm crossed oyer to CABG
when their symptoms worsened.' However, there are limitations to the inferences
that can.be drawn from these trials.1
In our study we explored an alternative method for benchmarking the vital risk
of waiting for CABG.
D
09:45
41d-fe56-4720
BIBLIOTHEQUE
H. LAY.
510 P03
1*3/09/00
Waiting for coronary artery bypass surgery: population-based
study of 8517 consecutive patients in Ontario, Canada
z i s r s u s a n 8jaeiBi-s,ephenje,,ers°n-~,he ^ « * -—
Summary
Introduction
Deaths and delays In queues for coronary surgery in
Canada have been highlighted by American interest groups
opposed to -socialised medicine'. Since 1991 all nine
cardiac surgery centres in omario register and follow
patients after acceptance for surgery, we examined the
experience of 8517 consecutive patients leaving the
registry from October 1991 to July 1993.
Delayed access to surgery in Canada was highlighted in
the Mate 1980s and early 1990s by media reports on
patictHs who died awaiting coronary artery bypass
grafting (CABG) or who sought expedited surgery in
AmericL'-" The Canadian queues were also featured in
campaigns against national health insurance mounted by
the American Medical Association and other groups
opposed tX "socialised medicine".» In Ontario./thc
healthcare system responded by increasing the rare of
cardiac surgery the population-based rate of CABG grew
from 58 to 77\ per 100 000 adults between 1$85 and
1993.' A consensus panel of cardiologists and surgeons
developed queuing criteria so thai patiemy'with more
severe symptoms,
at greater risk from delay, would be
given priority." In Addition, all nine Ontario hospitals
providing cardiac sur^ry initiated a registry for data on
cardiac patients that tracks their progress in the queue.
From these population-based data profiles we address
how long patients are waiting for coronary surgery, the
number of critical events in the queue, patients' clinical
characteristics and acuity scares m relation to waiting
times, whether there is agt or sex bias in queue
management, and the degree ofvkriation among hospitals
in acuity-adusted waiting times. A
Individual acuity scores were determined based on
symptoms, angiographic findings, left ventricular function,
and. where available, non-invasive tests of ischaemic
jeopardy. Planned surgery was declined or deferred for
3-2* of registrants. While in the queue. 31 (0-4%) patients
died and three had surgery indefinitely deferred after a nonfatal myocardial infarction. Among 8213 patients receiving
surgery, the median wait was 17 days (interquartile range
[IQRJ: 4. 51). ranging from one day (IQR 0:4) for patients
needing very urgent surgery (acuity score 2-3) to 42 days
* dOR: 16. 77) for those rated low priority (acuity score
6-7j. in a multivariate analysis, the most important
determinant of waiting time was symptom status
fp<0-OOl). followed by anatomy (p<0-00l>. Age did not
alter waiting time; depending on statistical methods,
female sex was either not significant or independently
associated with approximately 11% relative delay
(p=0 00l). Whether controlling for significant clinical
factors or the multifactorial acuity scores, waiting times
clearly varied (p<0-001J among hospitals.
We conclude that, during 1991-93, patients queuing for
coronary surgery in Ontario rarely suffered critical events
or extreme delays, and individual variation in waiting times
primarily reflected clinical acuity. Nonetheless, symptoms
provoked by very modest exertion were commonplace In
the queue, and waiting times did vary inequitably among
hospitals.
Lancer 1995; 346:1605-09
See Commentary page 1570
The Institute for CUrUcaJ Evaluative Scleneoa In Ontario
(C D Naylor uo. K Sykora « o ï ; University of Toronto CtMcal
Epidemiology and Health Car* Roaoarch Program (Sunnybrook
Unit) FC 0 Naylor. S Jagiel PI»O); Department» of Medicine and
*«rs»ry. UnfveraHy of Toronto < C D Naylor); and Central Office of
«ho Adult Cardiac Care Network of Ontario fS Jerrarson - H U )
Correspondance to: Or C David Naylor. G-106.
Sunnybrook Health Science Centre. 2 0 7 5 Bayview Avenue.
Toronto. Ontario. M4N 3MS Canada
•See end of jrtteie '
Vnl Ut • Dcrcmtwr 16. |9Q>
Methods
1
\
\
Referral system
J
\
Each cardiac surgery centre/has a nurvVcoordinator who is
responsible for concurrent âata collection,\as well as trained
record abstractors. Data/are validated periodically against
random chart audits, and transmitted nightly fo\ compilation at a
central office. While the methods of referring patents to surgeons
vary among centres, patient management aft*r referral ts
negotiated among the referring physician, \ eatheterijing
cardiologist, and the inrgeon of record.
\
Inclusion criteria,'
^
Formal prioriwation criteria have been defined only for'isolated
CABG. which compris about 75% of all cardiac surgery in the
province. Ai well, m m l centres were srijl refining their, data
collection infrastructure in the initial month* of the network's
operation. Tluis, we predetermined that thi» analysis wduld
include all patients registered for isolated CABG who left the
registry for any reason in the 22 months from October I, 1991 to
July 31, 1993.
Acuity scores
Criteria for ahteuing revascularisation prioritie» wetc derived in
1989 by the ibove-noted panel process." Clinical factor»
potentially affecting urgency were combined into hypothencal
case bcenarioi which were rated by 16 cardiologist* and surgeons
on a seven-point fccale (table 2). The panelists ratings were
•informed by a review of timing and extern of survival advantages
achieved with surgery in randomired trials.* and by judgments
about symptom severity and related burden of delay Theii
ratings were analysed to develop an acuity scoring system.' A
I K/\*i
lfr- -
418-656-4720
B1 BL 1GTHEQUE
5 1 0 P09
H. LfiU.
lS/09'00
10
Analysis of deaths while waiting for cardiac
surgery among 29 293 consecutive patients in
Ontario, Canada
C D Morgan, K Sykora, C D Naylor, the Steering Committee of the Cardiac Care
Network of Ontario
Abstract
Objectives—To assess death rates among
patients waiting for cardiac valve surgery
or isolated coronary artery bypass sur»
gery (CABG), and to determine independent risk factors for death while
waiting for isolated CABG.
Design—Prospective
cohort
analysis
based on an inclusive registry.
5amn^—Nine cardiac surgical units in
Ontario, Canada.
Patiant*—29 293
consecutive
patients
scheduled for cardiac surgery between
October 1991 and June 1995.
Mam outcome measure* Death rates
while waiting for surgery were determined
among patients scheduled for isolated
CABG | isolated valve surgery, or combined procedures. Predictors of death
among patients with isolated CABG were
determined from multivariate analysis.
Result*-:There were 141 deaths (0.46%)
among 29 293 patients. Adjusting for age,
sex, and waiting time, patients waiting for
valve surgery had a significantly increased
risk of death compared with patients waiting for CABG alone (adjusted odds ratio
1.89, 95% confidence interval (CI) 1.23 to
2.88, p = 0.004). Results were similar for
patients waiting for combined valve and
CABG procedures compared with those
who were waiting for isolated CABG.
Independent risk factors for death while
Depimeat of
waiting for isolated CABG Included: imMedleinc, Sunnybrook
paired left ventricular function (odds ratio
Health Science Caere»
Univertlty of Toronto, 2.47, 95% CI 1.59 to 3.84, p < 0.001);
Tbrtmto, Ontario,
advancing age (for each decade, odds ratio
1.41, 95% a 1.10 to 1.80, p = 0.007); male
C D Morgan
sex (odds ratio 1.95, 95% CI 1.00 to 3.81,
C D Naylor
p = 0.05); and waiting longer than the
maximum time recommended in Canalnidtutc for
Evaluative Sciences la
dian guidelines for a patient's clinical proOntario, Toronto,
file (odds ratio 1.59, 95% CI 1.01 to 2.51,
Ontario,
p = 0.044). After scaling waiting time to
K Sykora
surgery or death continuously in days, the
same predictors emerged.
CoriupoodiBCt tar
Dr C D M«f«A, £203,
Conclusions—Patients waiting for valve
Swuq4mk Hethh Soenct surgery have a higher risk of death than
Ccam,207S Biyvtew
patients waiting for Isolated CABG.
Avenue, Nanb York,
Ontario, Caaadi M4N JM5. Guidelines to promote safer and (hirer
Reprint itqocsn to: Dr C O
Norior, G106, Suaajrbtook queuing for non-CABG cardiac surgery
Hcahh Sdcaca Caatn, 2075 are needed. Shorter waiting Usts, better
Biymw Avenue, North York. compliance with existing guidelines, and
Online, Canada M«N )M1 guideline revisions to upgrade padents
with left ventricular dysftincdon could
Aierpua tm publicaooa
17 Nomnbn 1907
generatr additional reductions in the
already low risk of death for padenta waiting for Isolated CABG.
CHtarx 1998,79:345-3495
K^rwords: cardiac surgery; waiting htta; nooning
\
\
Waiting lists for hospital services may promote
Optical use of scarce medical resources, but
qucuiAp obviously imposes a burden ;bn
patients^waiting for life enhancing or prolonging services. ' : Lengthy waiting lists for cardiac
surgery rrUy lead to some potentially avoidable
deaths. w \
/
In Ontario, Canada (1996 population, 11.5
million) padents scheduled for cardiac surgery
in the province's nine cardiac surgical centres
are entered in a registry containing demographic and clinical data, which enables
patients to be followed while on thé waiting list.
We have previously reported thecxperience of
a one site pilot project for this inW—:
results for the fir v
AT I
ing for isolated
j
.
surgery (CABG
t '
registry.1 Isolated
/\ ; •
»
j
75% of adult cai
\
'
^
while waiting for
Vnever been address
The number of •
were too few to dete
ton for death while Our univariate anal)
with univariate analysis of a small /Swedish cohort/ and a
case-control study reported by Sunorp ci alf
indicate that potential risk factors for death
while waiting for isolated CABG are left
ventricular dysfunction, severe symptoms, left
main or extensive .multivessel coronary artery
disease, diabetes mcllims, advancing age, and
high risk non-invasive test results. The same
predicrcrs can also be inferred from analyses of
randomised triais comparing early CABG to
medical treatment with variable crossover TO
CABG for symptomatic deterioration—that is,
similar to the waiting list experience; patients
with these characteristics do worse with medical treatment.' ' Data from a large prospective
cohort srudy with multivariate analysis are
required to confirm whether these factors confer an independent risk for death while waiting
for surgery.
v The main purposes of this srudy were to
assess death rates among panenrs waiting for
cardiac valve surgery and isolated CABG, and
to determine independent risk factors for death
while wairing for isolated CABG.
-..a ..ave mule «vu, ocaui aucr unsiuotc unginu man Amcncans
Objet:
Date:
De:
A:
Canadians have more MI, death after unstable angina than Americans
Wed, 2 0 Sep 2 0 0 0 17:04:11 - 0 4 0 0
Richard Baillot <[email protected]>
Daniel Doyle <[email protected]>
httD://www.theheart.org/documents/pagexfm?from=590001200&doc
id= 16712
hearti/wre
Ne\
Sep 19, 2000
,
Canadians have more MI, death after unstable angina than
Americans
Dallas, TX - Canadian patients appear to have ;
higher incidence of death and reinfarction after
having been treated for unstable angina
compared to their American counterparts, new
analysis of the GUSTO l i b study shows. The
findings support a more aggressive approach to
treatment of patients with UA, the researchers
conclude, and they call for greater access to
invasive intervention for those in Canada. The
report appears in the September 19, 2000 issue
of Circulation [1].
"Whereas more frequent angiography and
intervention do not appear to be associated with
reductions in re-MI or death among MI patients
without ST elevation, we provide new evidence
that a more aggressive approach may improve
clinical outcomes in patients with UA," the
researchers, with first author Dr Yuling Fu
(University of Alberta, Edmonton, AB), conclude
in their report.
0/
1. Fu Y, Chang W-C,
Mark D, et al for the
Global Use of
Strategies to Open
Occluded Coronary
Arteries (GUSTO)
l i b Investigators.
Canadian-American
differences in the
management of
acute coronary
syndromes in
GUSTO l i b :
One-year follow-up
of patients without
ST segment
elevation.
Circulation 2000;
102:1375-1381
The management of acute coronary syndromes has historically been quite
different between the US and Canada, with US patients generally receiving
about 3 times the rate of aggressive and invasive examination and
treatment. However, while some studies have suggested US patients may
have better functional status in the long run because of this, in the setting
of ST-segment elevation MI at least, no differences between the two
strategies has been seen in the "hard" endpoints of death or reinfarction,
said senior author Dr Paul W Armstrong (University of Alberta,
Edmonton).
v
ion rtniui
However, this point has not been examined among patients with non-ST
segment elevation MI or unstable angina, despite the fact they make up
the majority of coronary care admissions. In this study, the researchers
used data from the Global Use of Strategies to Open Occluded
Coronary Arteries (GUSTO) l i b study, which compared hirudin therapy
to heparin in a group of patients with chest pain, with and without ST
segment elevation.
For this study, they examined outcomes among the patients without ST
segment elevation, who were then further subdivided into
non-ST-elevation MI or unstable angina, depending upon whether the
index event was an MI. Of these, 2250 had been treated in the US, and
922 in Canada.
In this cohort, they found that angiography and
revascularization were performed approximately
twice as often in the US versus Canada, and the
time to angiography was twice as long in Canada
compared to the US. Even in centers where
on-site revascularization facilities were available,
US patients still had a higher rate of
revascularization at 5 3 % , compared to 4 0 % in
Canada. When on-site services were not
available, the difference was even greater, 4 1 %
in the US versus 16% in Canada. Hospital stays
averaged an extra day in Canada, but the
incidence of stroke, shock, and congestive heart
failure was similar between the countries.
Moderate to severe bleeding occurred more often
in the US, but refractory and recurrent ischemia
were higher in Canada than in the US.
In the group with MI without ST elevation, no
differences were seen in the rates of re-MI up to
6 months, or in mortality out to 1 year. In the
unstable angina group, however, Canadian
patients had a higher rate of re-MI at 6 months,
with a 3 % absolute risk increase, and 52%
relative increase compared to US patients.
Similarly, they faced a 4 % absolute increase and
a 4 0 % relative increase in the composite risk of
death or re-MI.
"The timely
availability of
interventional
procedures such as
cardiac
catheterization,
percutaneous
coronary
interventions
and
coronary bypass
surgery has been
much discussed in
Canada and there is
a consensus that
these facilities are
inadequately
developed and
distributed
across
the country. I
believe these data
in the current
manuscript
provide
evidence to strongly
support broader and
more timely access
to these facilities in
Canada. "
2000-09-21 08:37
.••uuidiiA
more ivii, ucuiu uuer unsiaoic angina man Americans
Outcome
Canada US
Re-MI
8.8%
p value
5.8% 0.039
Death and re-MI 13.1% 9.1% 0.016
"Another way to express this would be to say there are 4 more patients
who either died or had a heart attack in Canada, with the same disease as
those in the United States," Armstrong said. One-year mortality was
similar between the 2 countries.
The researchers' findings are in agreement with
recently published findings from the Fragmin
and Fast Revascularization During
Instability in Coronary Artery Disease
(FRISC II) study [2], showing the superiority of
an early invasive strategy, they point out. "The
timely availability of interventional procedures
such as cardiac catheterization, percutaneous
coronary interventions and coronary bypass
surgery has been much discussed in Canada and
there is a consensus that these facilities are
inadequately developed and distributed across
the country," Armstrong added. "I believe these
data in the current manuscript provide evidence
to strongly support broader and more timely
access to these facilities in Canada."»
2. Fragmin and Fast
Revascularization
During Instability in
Coronary Artery
Disease (FRISC II)
Investigators.
Invasive compared
with non-invasive
treatment in
unstable coronary
artery disease:
FRISC-II
prospective
randomised
multicentre study.
Lancet 1999;
354:708-715
Cited sources
1. Fu Y, Chang W-C, Mark D, et al for the Global Use of Strategies to Open
Occluded Coronary Arteries (GUSTO) l i b Investigators.
Canadian-American differences in the management of acute coronary
syndromes in GUSTO lib: One-year follow-up of patients without ST
segment elevation. Circulation 2000; 102:1375-1381
2. Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary
Artery Disease (FRISC I I ) Investigators. Invasive compared with
non-invasive treatment in unstable coronary artery disease: FRISC-II
prospective randomised multicentre study. Lancet 1999; 354:708-715
Susan Jeffrey
sjeffrey@conceptis. com
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2000-09-21
Lits en chirurgie cardiaque
• Nombre absolu insuffisant
• Transferts inter-hospitaliers difficiles
• Infirmières de liaison débordées
• Maisons convalescences (disponibilités?)
• CLSC (formation?)
• Infirmières à domicile
Hôpital Laval
Croissance du nombre de cas
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
LAVAL Hospital
Cardio-Vascular Surgery(92-99)
—
N = 10579
2000
1800
1600
1400
1200
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
AVR/AVR+CAB/ Ross
N = 1210
199$
H994
11995 JL996
JL99?
1998
1999
Annual Procedure Summary
CAB (1992-1999)
N = 6949
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999 2000
Annual Age Summary
First op CAB
N = 6532
_ 63,00
01
< 62,50
§
6 2
'00
2 61,50
61,00
60,50
60,00
1992
723
1993
704
1994
1995
1996
1997
662
697
723
761
1998
1175
1999 2000
1087
ge > 70 y ars old Summary
Gender First op CAB
V.
i .
i
N = 1753/6532
41.87%
46*15% 43.21 %
44-20% 42.95%
27.87%
27.26%
21.10%
n
t 20
emale
19.78% 19.48% 21.18% 20.89%
a
a
10
1
1
1
1992
1993
1994
Female
172
160
Maie
551
544
—I
r -
1997
,
;
1998
|
1995
1996
1999
138
156
178
187
285
280
524
541
545
574
890
807
,
Gestion des responsabilités
Conseil du trésor
.
.
t
Régies régionales
t
Administrateurs hôpitaux
t
Infirmières spécialisées, perfusionnistes,
anesthésistes, inhalothérapeutes, etc ...
Chirurgiens cardiaques
t
Patients
Santé
Part des dépenses de santé dans le PIB
1996
%
Québec
Sources :
Canada
États-Unis
Mexique
Allemagne
France
Italie
Institut de la statistique du Québec;
Organisation de coopération et de développement économique ( O C D E ) ;
Statistique Canada.
Japon
RoyaumeUni
Dépenses au chapitre de la santé,
selon la catégorie
en millions de dollars
Dépenses au chapitre de la santé1
Hôpitaux
Autres établissements
Médecins
Autres professionnels
Médicaments de prescription
et en vente libre
Autres dépenses
en % du produit intérieur brut
Dépenses au chapitre de la santé!
1993
1994
1995
1996
1997
71 972,6
27 008,4
6 940,0
10 497,3
7 727,6
73578,9
26 417,9
7 081,5
10 732,2
8 176,9
74.616,5
25 812,5
7 400,0
10 582,3
8 590,3
75 601,9
25 704,5
7 563,0
10 642,4
8 991,8
77 955,5
25 363,4
7 755,6
11 061,8
9 741,2
9 062,3
8 817,7
9 317,4
9 529,7
9 966,8
10 052,7
10 258,4
10 337,3
11 264,7
10 755,9
.9,9
9,6
9,2
9,1
8,9
1
. Les dépenses au chapitre de la santé comprennent les déboursés des administrations fédérale,
provinciales et locales, ainsi que ceux du secteur privé et des commissions des accidents du travail.
Source : Institut canadien d'information sur la santé, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975-1999.
Diplômés des collèges communautaires et des universités
1993-1994 1994-1995 1995-1996 1996-1997 1997-1998
nombre de gradués
Universités
Psychologie
Travail social et services sociaux
Sciences alimentaires et nutrition
Art dentaire
Spécialisations dentaires
Médecine
Spécialisations médicales
Spécialisations chirurgicales
Sciences infirmières
Optométrie
Pharmacie
Collèges
Sciences infirmières
Techniques pharmaceutiques
9 255
2 839
678
434
75
1 744
501
88
4 053
113
955
10 059
2 935
576
434
67
1 855
477
76
4 070
108
975
10 279
2 752
644
41
59
1 686
548
81
4 442
105
974
10 121
2 991
712
432
62
1 600
390
73
4 742
97 «
805
10 052
2 991
780
433
61
1 663
424
60
4 302
107
886
6 530
X
X
X
—
X
5 767
24
X
X
- Néant ou zéro
x Nombre indisponible, confidentiel ou n'ayant pas lieu de figurer.
Source : Statistique Canada, Centre de la statistique de l'éducation.
Durée moyenne d'hospitalisation
selon certains groupes de diagnostics
1996-1997
Canada
Québec
Ontario
Manitoba Saskatchewan
nombre de jours
Maladies de l'appareil circulatoire
12,1
16,0
9,5
13,3
8,5
Maladies de l'appareil respiratoire
7,2
9,2
6,4
8,6
5,9
Maladies de l'appareil digestif
5,6
6,7
5,4
5,5
4,5
Source : Statistique Canada, no 82F0075XCB au catalogue:
Determinants of the length of stay in intensive
care and in hospital after coronary artery surgery
J P Mounsey, M J Griffith, D W Heaviside, A Hedley Brown, D S Reid
Department of
Cardiology, Northern
Regional
Cardiothoracic
Centre, Freeman
Hospital, Newcastle
ipon Tyne
1 P Mounsey
U J Griffith
D S Reid
Department of
Cardiothoracic
Anaesthesia
D W Heaviside
Department of
Cardiothoracic
Surgery
\ Hedley BrouT.
Zormpondence to:
J P Mountey,
Department of
Z«rdiovs»cular Medicine. '
jOhn RjdclifTc Hospital,
Dxfond O X ) 9 D U .
Accepted for publication
17 July 1994
Abstract
Background'—Patients
who have coronary artery surgery normally occupy
intensive care beds for less than 24 hours.
Longer stays may result in under use of
cardiac surgical capacity. One approach
to optimise surgical throughput is
prospectively to identify fast track
patients—that is, those who occupy an
intensive care bed for less than 24 hours.
A prospective audit of patients was performed to identify fast track patients by
simple clinical criteria. Total length of
hospital stay was also assessed in an
attempt to predict which patients were
likely to have a short postoperative stay,
defined as ^ 7 days.
Methods—Baseline
demographic details,
cardiovascular risk factors, angiographic
and operative details were recorded for
431 consecutive patients who underwent
coronary surgery at a regional centre
over a nine month period. Outcome measures were the duration of the stay in the
intensive care unit in hours and total
duration of the postoperative stay in hospital in days. In addition, two groups of
patients who were thought to be fast
track were identified prospectively. Fast
track 1 patients were identified by criteria selected by cardiovascular physicians.
These were age less than 60 years, stable
angina, good left ventricular function
(ejection fraction > 50%), good renal
function (serum creatinine < 12Q//mol/l),
and no obesity, diabetes, or other serious
disease. Fast track 2 patients were identified by criteria defined by cardiovascular
surgeons. These were male sex, age less
than 65 years, good left ventricular function and no peripheral vascular disease,
diabetes, or other serious disease. The
efficacy of both sets of criteria in predicting outcome was tested.
Results—344
(79-8%) patients were fast
track. Significant factors for the prediction of fast track patients by univariate
analysis (with positive predictive accuracy and sensitivity) were left ventricular
ejection fraction > 50% (83%, 80%), left
ventricular end diastolic pressure < 13
mm Hg (90%, 59%), creatinine less than
120 //mol/l (83%, 87%), and one or two
vessel coronary disease (89%, 34%). Of
the patients categorised as fast track 1
89% proved to be fast track (sensitivity
24%), however, the fast track 2 characteristics were not significant. Age, sex,
obesity, diabetes, hypertension, a history
of obstructive, pulmonary disease and
unstable angina were not predictive of
the duration of intensive care stay.
Multivariate analysis indicated that only
left ventricular end diastolic pressure
and the number of diseased coronary
arteries predicted fast track patients.
These criteria separated patients into
three groups. Those who were good risk
had one or two vessel disease and left
ventricular end diastolic pressure < 1 3
mm Hg. They comprised 19% of the total
and 93% of them were fast track. Those
who were intermediate risk had either
three vessel disease or left ventricular
end diastolic pressure > 1 3 mm Hg but
not both. They comprised 49% of the
total and 85% of them were fast track.
Those who were poor risk had both three
vessel disease and left ventricular end
diastolic pressure > 13 m m Hg. They
comprised 32% of the total and 62% of
them were fast track. The 106 (24%)
patients who spent ^ 7 days in hospital
after surgery were significantly younger
(mean (SD) 55(8) v 58(8) years; P <
0*001) with a lower incidence of previous
myocardial infarction (positive predictive accuracy 30%, sensitivity 53%), were
less likely to have a history of obstructive
pulmonary disease (25%, 98%), and more
likely to have one or two vessel coronary
disease (33%, 41%). They were more
likely to have an internal mammary
artery as a .bypass conduit (27%, 89%)
and more likely to need fewer than three
distal anastomoses of the vein graft (29%,
63%). By multivariate analysis only age
was significantly predictive of hospital
stay. Total hospital stay could not be satisfactorily modelled on the basis of the
criteria tested here. Sex, obesity, diabetes, hypertension, unstable angina,
renal function, and left ventricular function were not associated with hospital
stay.
Con elusions—Mo st patients who had
coronary artery surgery spent < 24
hours in intensive care, but most spent
Perioperative Predictors of ICU and
Hospital Costs in Coronary Artery
Bypass Graft Surgery*
Lynn V. Doering, RN, DNSc; Fardacl Esmailian, MD, FCCP• and
Hillel Laks, MD, FCCP
, Study objective: Economic forces have precipitated intense interest in cost-saving practices for
, patients undergo.ng coronary artery bypass grafting (CABG). While several preoperative
variables have been implicated in higher costs, few studies have included perioperative factors
, This study evaluated the predictive power of a preoperative mortality risk measurement
! iiospitaTcostsC°r
'V e X t u b a t i o n
(2S 6 h f r
°m
I C U admissi°")
i " determining ICU and
: Design: Multivariate correlational design.
j Setting: University hospital in a large metropolitan area.
Patients: All patients (n = 116) undergoing isolated CABG during a 6-month period were studied
alter the introduction of a clinical pathway.
Measurements and results: Clinical data were collected. Costs data were obtained retrospectively
from the institutional data system and were derived from individual patient charges by
application of department-specific cost-to-charge ratios. In multivariate logistic regression
Parsonnet score (per point odds ratio [OR], 1.09; confidence interval [CI], 1.03 to 1 17)'
a n e i o e r a P h > r < O R ' 3 - 5 1 ï CI, 1.23 to 10.01), delayed extubation (OR, 4.59,' CL
îô?"^
1.29 to 16.29) and presence of arrhythmia (OR, 3.50; CI, 1.15 to 10.64) were independent
predictors of ICU costs. Only Parsonnet score (OR, 1.09; CI, 1.03 to 1.15) and cardiopulmonary
bypass time (OR, 1.01; CI, 1.00 to 1.02) were independent predictors of hospital costs
Conclusions:
The Parsonnet score is a useful indicator of both ICU and hospital costs Early
ex-hibabon is associated with decreased ICU costs, but is not independently predictive ofhospitd
C0StS'
(CHEST 2000;
118:736-743)
Key words: coronary artery bypass graft; costs; extubation; mortality risk
oronary arteiy bypass grafting (CABG) is one o f
^
the most common procedures performed in the
United States. Annually, it accounts for an estimated
607,000 operations, with an average cost of $44,820. 1
Changes in health-care financing have resulted in an
emphasis on systematizing clinical practices in the
care of CABG patients. As a means to reduce costs,
the development and institution of clinical pathways
has become commonplace. 2 - 4 At the same time, the
rapid advancement of invasive cardiology- techniques
has led to a dramatic increase in the preoperative risk
'From the School of Nursing (Dr. Doering), and School of
Medicine (Drs. Esmailian and Laks). University of California,
Los Angeles. Los Angeles, CA.
M W r i p t received August 15, 1999; revision accepted May 11.
Correspondence to: Ltjnn V. Doering, RS\ DSSc, Assistant
Professor. Acute Care. Factor Building -4-250, PO Box 956918,
Lus Angeles. CA 90095-6918: e-mail, [email protected]
736
profile of CABG patients. 5 T o build and maintain
cardiac surgery programs, clinicians are faced not
only with maximizing clinical efficiency, but also with
critically assessing individual patient risk in relation
to costs and finding ways to more effectively manage
high-risk patients. 5
Early extubation has been a focus of study as a
means to streamline clinical practices. 2 " 4 Despite the
intense interest in potentially cost-saving clinical
practices, there have been few reports regarding the
effects of early extubation on I C U and hospital
costs. 6 - 7 The relationship o f early extubation to ICU
and hospital costs has not been considered in a
multivariate analysis. Therefore, it is unclear whether
the cost-saving benefit of early extubation is retained
when other clinical variables are taken into account.
As a means of assessing patient risk in relation to
cost.s, investigators liave considered a wide range of
Clinical Investigations
Multicenter Validation of a Risk Index for
Mortality, Intensive Care Unit Stay, and Overall
Hospital Length of Stay After Cardiac Surgery
J a c k V . Tu, M D , MSc, F R C P C : Susan B. Jaglal, PhD; C. David Naylor, M D . DPhil. F R C P C ; and
the Steering Committee of the Provincial Adult Cardiac Care Network of Ontario*
Background A multicenter population-based study was conducted to develop and validate a risk index for mortality,
intensive care unit (ICU) length of stay, and postoperative
length of stay after cardiac surgery.
Methods and Results Data were collected from 13 098 patients undergoing cardiac surgery between April 1, 1991, and
March 31, 1993, at all nine adult cardiac surgery institutions in
Ontarip, Canada. A six-variable risk index (age, sex, left
ventricular function, type of surgery, urgency of surgery, and
repeat operation) was developed using logistic regression analysis to predict in-hospital mortality, ICU stay in days, and
postoperative stay in days after cardiac surgery in a derivation
set of 6213 patients who had cardiac surgery during fiscal year
1991 (April 1, 1991, to March 31, 1992). The index predicted
mortality, prolonged ICU stay ( 2 6 days), and prolonged
postoperative length of stay ( a 17 days) after cardiac surgery
with areas under the receiver-operating characteristic (ROC)
curve of 0.75, 0.66, and 0.69. respectively, in an independent
validation set of 6885 patients who had cardiac surgery during
fiscal year 1992 (April 1, 1992, to March 31. 1993). Increasing
risk scores were associated with greater mortality rates and
longer ICU and postoperative stays at all nine institutions.
Conclusions Mortality. ICU length of stay, and postoperative length of stay after cardiac surgery can be predicted using
a simple six-variable risk index. The index has potential application as a risk stratification tool for comparing patient outcomes and resource use among different hospitals and surgeons. (Circulation. 1995;91:677-684.)
I
been developed, but most reflect the surgical experience
o f a single institution, contain setting-specific risk factors, and have not necessarily validated well when used
in other settings.1-4-3-7-8 Although mortality is an important outcome, other outcome measures such as intensive
care unit ( I C U ) and postoperative (PostOp) length of
stay ( L O S ) are also of increasing interest. 9 Models are
required that apply to both C A B G and valve surgery
patients. Accordingly, the purpose of the present study
was to develop a simple risk index that could serve as a
basis for interinstitutional comparisons of multiple outcomes (eg, mortality and L O S ) after cardiac surgery in
Ontario, Canada.
n an era of widespread concerns about variations in
the quality of care and use of health care resources,
methods to assess the risks of cardiac surgery are
of increasing importance. Cardiac surgery is resource
intensive and has a moderately high in-hospital mortality
rate. Thus, it is understandable thaï a number o f models
have been developed for assessing the quality o f cardiac
surgical care, with a particular focus on mortality benchmarking. 1 * 6 Although several cardiac surgery risk models *
exist, most of these models were not designed to predict
more than one outcome measure and most apply to
coronary artery bypass graft surgery ( C A B G ) alone.
If anv risk model is to be easily used by clinicians, then
there will likely be a tradeoff between the simplicity of a
model and its statistical precision. Many of the existing
models require extensive risk factor collection and are
based on complex mathematical equations. 1 -* Logistic
regression models or bayesian equation models are
statistically precise, but they require a calculator or
computer for their use. Simpler additive models have
Received December 16. 1994; accepted December 16. 1994.
From the Institute for Clinical Evaluative Sciences in Ontario
(J.V.T.. C.D.N.). North York. Ontario. Canada: Clinical Epidemiology Unit (S.B.J.. C.D.N. ). Sunnyhrook Health Science Centre
North York. Ontario. Canada: Department of Medicine and
Health Administration (C.D.N.). University 01 Toronto. Toronto.
Ontario. Canada: and the Division of Health Policy Research and
Education (J.V.T.). Harvard University. Cambridge, Mass.
• Reprint requests to Dr C. David Na\lor. Institute for Clinical
Evaluative Sciences. Rm G-106. 2075 Baîe* Ave, North York.
Ontario. Canada M4N 3M5.
"List of Steering Committee members is provided in "Appendix. '
O 1995 American Heart Association, Inc.
Key Words • surgery •
mortality •
See p 899
risk factors
^ ^ ^ ^
Methods
Data Sources
In 1991. the Ontario Ministry of Health established the
Provincial Adult Cardiac Care Network (PACCN). a provincewide computerized registry for monitoring cardiac surgery
wailing lists in Ontario. All adult patients who require heart
surgery in Ontario are entered into this database at the time of
referral for cardiac surgery so that they can be triaged according to the urgency of their surgery.1" Clinical information was
gathered and entered into the PACCN database on1 all patients
having cardiac surgery at one of the nine adult cardiac surgery
institutions in Ontario beginning in April 1991. The nine
institutions include eight teaching hospitals and one nonteaching hospital, all with moderate to large surgical volumes (ie. 380
to IS23 cases per year). Missing and inconsistent data elements
were completed or checked using hospital-specific registries
and/or chart reviews by the nerwork coordinators.
T 2000;83:429-132
429
Parsonnet score is a good predictor of the
duration of intensive care unit stay following
cardiac surgery
D R Lawrence, O Valencia, E E J Smith, A Murday, T Treasure
Abstract
T ^
surgery!
3
*
"
thc V3luC o f ± c
J
SPend < 2 4 h°UrS
Parsonnet score
°n * C
CPS) in identifying preoperatively
CICU) following cardiac
mitnsivc m
S K ï î r S ^ ^
data on 5591 patients were analysed. PS, mortality, the length
a C U - L O S ) , number of pauents with clinical evidence of stroke, need for
w e r f do™
^ t C r n 0 t 0 m y f o r b I c e d i n * > tracheostomy, and use of intra-aortic baUoon ûmp
A r c c e i v c r ° P e r a r i n 8 characteristic (ROC) curve constructed
u ï Z Î ^
'i**
< 2 4 ^ O U n i d c n t i f i c d » PS of 10 as the best cut
o f f p o S
wouw predict I C U - U > S < 24 hours. The patients were therefore stratified by P S into two
E ^ ^ n r P S
°f °t0 9
^ £ h o s c w i t h a P S o ^ O a n d above £ s 1 0 + T
K e s u l t s - T h e ROC curve constructed, using PS as a predictor of I C U stay < 24 hours had an
^
o f 0.70 (0.01). The maximum efficiency of the test 4
atV
p0sirive predictive ^
of
90 I k ^ n - r ^ T p l ^ l S J 0 ' ^
at this s c ^ ^ s
P S 0 - 9 h a d a m c a n I C U s t a V o f 1 4 9 days, while patients with P S 10+ had
? m
^ r ^
05 = °-01)- ^
reS^Y^
^
^
* * o f s t r o k c ' u s e o f iim-aoiri^haJloon pump,
reqmrement for haemofiltrauon, need for tracheostomy, and risk of «sternotomy for b l e e d i i
were each sipuficantly less in patients with PS 0 - 9 versus those with a score of PS 10+ (p < 0 0 1
î 2 5 . ' « V ? * ° f a 8 i n g l c com Pl>cation was 4.7% (PS 0 - 9 ) v 15.2% (PS 10+) ( p < 0 01)
^ C U ^ r H r r ^ P i T ! ^ . ^ objective method of predicting postoperative complication
2 4 h0UI?* ^
15 0 f v a l u c fa s c J c C T i n « 8 cohort o f patients likely to maintain a
PaDCntS
w h e n «sources are limited to a few free
ICU
^ cardiothoracic ^
(Heart 2000;83:429-432)
Keywords: Panonnet score; intensive care; length of hospital star, rationing
In a climate of limited intensive care resources,
clinicians are often required to identify patients
that are likely to require a short period of high
dependency care following cardiac surgery.
The number of available intensive care unit
(ICU) beds may be limited by a high number of
long stay patients or more commonly because
of a shortage of trained cardiac I C U nurses.
One method of maximising the throughput of
the unit under these circumstances is to
operate selectively on patients that are likely to
require < 24 houn of I C U treatment following
cardiac surgery.
Department of
Canttothondc
Surgery, St George's
Hotpii
Terrace]
SW17 01
DR Lawrence
O Valencia
E E J Smith
A Murday
T Treasure
Comtpoodcoet to:
Dr Liwmct
Acctpted 25 Octobcr 1999
The identification of such cases can be controversial. Experienced clinicians have been
shown to be able to predict I C U length of stay
(ICU-LOS) in days in just 5 1 % of patients.'
They were, however, able to identify patients
who will spend < 48 hours on the I C U on 8 7 %
of occasions. The operating consultant surgeon must use theatre time efficiently and is
mindful of the ever increasing waiting list.
Consequently, interpretation of a patient's
likelihood of requiring < 24 hours ICU care
may differ considerably, from that of the
surgeon due to operate the following day
whose list will be cancelled if the said patient
were to require 48 hours of I C U care. We have
assessed the value of the Parsonnet score (PS),
which has the advantages of being a relatively
non-negotiable score that cardiologists, cardiac surgeons, and anaesthetists are familiar
with, as a predictor of I C U stay < 24 hours
after cardiac surgery.
Patients and methods
Wie examined the records of 5591 patients that
underwent cardiac surgery in our unit. We
excluded patients that died in the operating
theatre and those that died within 24 hours of
transfer to the I C U (n = 42). The following
outcomes were recorded: duration of stay on
the I C U in days; number of patients with
ThbU2 fbttopemm* ICU-LOS for tkou potUna with
PS of 0 to 9, and those tridi PS of 10 and about
PS
Mcan ICU tuy (dayi)
Median ICU itay (day»)
IQR (dajn)
lOih cvotilt-90ih ceniile
(dart)
IQR. intcrQuartile n n i f
0-9
1.49
I
1-1
i-i
2.89
< 0.01
1-2
<0.01
l-S
<0.01
I
1-3
Background and Procedures
A Method of Uniform Stratification of Risk
for Evaluating the Results of Surgery in
Acquired Adult Heart Disease
V i c t o r P a r s o n n e t , M D , F A C C , D a v i d D e a n , and AJan D. B e r n s t e i n , E n g S c D ,
FACC
The purpose of the study was to devise a method of stratifying open-heart operations into levels
of predicted operative mortality, using objective data that are readily available in any hospital.
Following univariate regression analysis of 3,500 consecutive operations, 14 risk factors were
chosen that met these conditions. A few factors were excluded because they were insufficiently
objective or not always available. An additive model was constructed, using the factors chosen,
to calculate the probability of mortality within 30 days. The method was then tested
prospectively in 1,332 open-heart procedures at the Newark Beth Israel Medical Center.
Patients were categorized in five groups of increasing risk: good (0-4%), fair (5-9%), poor (1014%), high (15-19%), and extremely high (220%). The correlation coefficient of anticipated
and observed operative mortality, using the additive model, was 0;99. The operative mortality
also correlated closely with complication rates and length of hospital stay. The additive model
was compared with a second model based on logistic multiple regression; the resulting
correlation coefficient was 0.85. The method was also tested at two other hospitals; although
their sample sizes were smaller, the outcomes in each risk group were comparable with those at
this institution. The collection of data proved to be acceptably simple for all three centers. This
study demonstrates that it is possible to design a simple method of risk stratification of
open-heart surgery patients that makes it feasible to analyze operative results by risk groups
and to compare results in similar groups between institutions. Wider application of the system
is recommended. (Circulation 1989;79(suppl.I):I-3-M2)
/r
T
hose w h o p a y for health c a r e , s u c h a s M e d i c a r e and insurance c a r r i e r s , h a v e a wellfounded interest in the results o f surgical
p r o c e d u r e s . T h e c o s t o f s u r g e r y is influenced b y the
duration o f hospitalization, the s e v e r i t y o f illness,
and the c o m p l e x i t y and intensity o f c a r e . F o r this
r e a s o n , the results o f o p e n - h e a r t s u r g e r y in the
M e d i c a r e population w e r e m a d e public in 1 9 8 6 and
1987. 1 L i s t e d by region and by hospital, s u c h d a t a
are also useful in clinical r e s e a r c h to a s s e s s the
p r e v a l e n c e of c a r d i o v a s c u l a r disease, the effectiveness o f t h e r a p y , and trends in medical p r a c t i c e .
A n inherent difficulty in c o m p a r i n g the results o f
s u r g e r y of o n e institution (or individual) with t h o s e
o f a n o t h e r is the lack of a simple and widely
a c c e p t e d quantification o f r i s k — o n e that defines
the s e v e r i t y o f d i s e a s e and identifies the m a n y
From the Department of Surgery and the Division of Cardiac
and Thoracic Surgery. Newark Beth Israel Medical Center. 201
Lyons Avenue. Newark. New Jersey.
Supported in part by the Vascular Research Fund of the
Newark Beth Israel Medical Center.
Address for reprints: Victor Parsonnet, MD. Department of
Surgery. Newark Beth Israel Medical Center. 201 Lyons Avenue. Newark. NJ 07112.
v a r i a b l e s that c o n t r i b u t e to a predictable o u t c o m e .
T h e H e a l t h C a r e F i n a n c e Administration, for e x a m ple; c a n relate the results o f s u r g e r y to age, s e x ,
r a c e (white and n o n w h i t e ) , and certain c o m o r b i d i ties, but not to the s e v e n t y o f d i s e a s e , b e c a u s e it
r e c e i v e s all its data f r o m M e d i c a r e billing w h i c h , in
turn, is usually based on the f a c e s h e e t o f the
hospital c h a r t , an unreliable s o u r c e o f information. 2
P h y s i c i a n s and hospitals often c o n s i d e r high m o r tality figures among their patients to be misleading
b e c a u s e they believe that their patients are in . a
higher-risk c a t e g o r y than o t h e r s . T h e r e has beén no
w a y to resolve this issue without a c h a n - b y - c h a r t
r e v i e w , obviously an impossible task.
Risk-stratification m e t h o d s have been devised i n .
the past. Although s o m e have been a c c u r a t e l y predictive of operative m o r t a l i t y , they are generally
t o o c o m p l i c a t e d for practical use, often requiring
detailed data that m a y be unavailable. S c o r e s quantifying the degree of v e n t r i c u l a r dysfunction o r the
e x t e n t o f c o r o n a r y . a r i e r i o s c l e r o s i s h a v e been useful
w h e n r e s o u r c e s and personnel are available to collect and p r o c e s s s u c h . d a t a , but they are t o o c o m plex and c o s t l y for universal application. (This
Solutions
Augmentation
du nombre de lits
r
• Etage (admissions électives)
• Soins intensifs
Meilleure gestion de la cédule opératoire
(critères de Parsonnet)
Infirmier(ères) spécialisés(ées)
- Coordonnateur(trice) du gouvernement
- D e liaison etfollow-up
-Cliniciens(nes)
- Techniciens(nes)
Solutions (suite)
•
•
•
•
Corridors de sortie
Augmentation des ressources en pharmacie
Secrétariat adéquat (gestion de là liste d'attente)
Informatisation importante
- Classification des patients (priorisation)
-Cédule opératoire
• Financement
- Insuffisant
- Selon la clientèle
- Instituts
• Hôpitaux généraux
Regroupement des centres en chirurgie
cardiaque
• Avantages
• Meilleure rétention - attraction des chirurgiens
• Revision des soumissions des fournisseurs (médicaments équipements, etc...)
• Atténue la dilution du personnel spécialisé (qualité, sécurité,
efficacité)
- Perfusionnistes
- Infirmières cardiologues
• L'attribution des ressources en technologie moderne de
façon équitable (cœur artificiel, hémofiltration, thérapie
génique, revascularisation transmyocardique...)
Le rôle pivot de l'hémodynamie dans l'orientation du traitement
D r Michel Jarry, Association des cardiologues du Québec
CV RÉSUMÉ
DOCTEUR MICHEL JARRY
Formation
•
•
•
1980-82 : résidence en médecine interne, hôpitaux de l'Université de Montréal
1982-84 : résidence en cardiologie, hôpitaux de l'Université de Montréal
1984-85 : « fellowship » en cardiologie d'intervention, Institut de cardiologie de
Montréal
Postes hospitaliers
•
•
•
1985-2000 : membre actif, service de cardiologie, Hôtel-Dieu de Montréal
2000-prés. : membre actif, service de cardiologie, CH Pierre-Boucher, Longueuil
1986-prés. : membre associé, service de cardiologie, CH Le.Gardeur, Repentigny
Tâches administratives
•
•
•
7 Hôtel-Dieu de Montréal
1991-1993 : secrétaire-trésorier,7 comité exécutif CMDP,
2000-prés. :vice-président, comité exécutif CMDP, CH Pierre-Boucher
1993-1994 : membre du conseil d'administration, Association des cardiologues du
•
•
Québec
1994-1999 :secrétaire-trésorier, Association des cardiologues du Québec
1999-prés. président, Association des cardiologues du Québec
/
Activités d'enseignement
•
•
1985-1990 : chargé d'enseignement clinique, Faculté de médecine, Université de
Montréal
1990-2000 : professeur adjoint de clinique, Faculté de médecine, Université de
Montréal
Colloque sur le réseau Québécois
de cardiologie tertiaire ,
!
13 octobre 2000
Hilton Bonaventure, Montréal
L ' avenir de la cardiologie
tertiaire au Québec: concentration
ou décentralisation?
.'Si*'
^-à;
f
»
f
&
^
i
'À
pi
Michel Jarry MD FRCPC
Président
Assoc. des cardiologues du Québec
Plan de la présentation
1. Introduction
2. Accessibilité: situation comparative du Québec
3. Qualité des services: évolution historique des
résultats et des complications
i•
4. L 'angioplastie dans un centre sans chirurgie:
l'expérience de l'Hôtel-Dieu de Québec
5. L 'angioplastie primaire dans l'infarctus: la
voie de l'avenir?
6. Conclusions et recommandations
• •
L Introduction
• L 'Association des cardiologues du Québec:
répartition des effectifs
#
i
Association des cardiologues du Québec
• 324 membres dans 42 hôpitaux
- 17 cardiologues pédiatres
• 3 hôpitaux
- 110 en CH sans hémodynamique
• 27 hôpitaux
- 27 en CH avec hémo sans chirurgie
é
4 hôpitaux
- 170 en CH avec hémo et chirurgie
• 8 hôpitaux, 11 sites
2. Accessibilité: situation comparative au Québec
Comment le Québec se situe-t-il par rapport
aux normes au niveau du volume d'activité
de ses centres et de ses opérateurs?
/
Comment le Québec se compare-t-il avec
les autres pays au niveau de l'accessibilité?
Si l'accessibilité n 'est pas optimale,
comment peut-on l'améliorer?
Guides de pratique en angioplastie
ACC/AHA 1988
50/MD
- 200/hôpital
ACC/AHA 1993
75/MD
-200/hôpital
CETS 1997
- 100/MD
- 250/hôpital
Californie 1996
• 121 hôpitaux pratiquant l'angioplastie
- 26% < 200/an
- 15% < 100/an
Cire. 2000; 101:1806
Volume d'angioplasties par centre au Québec
12-/1
10
8
6
4
ïS v,
2
•M. LW
M f
0
<100
100-200
200-400
>400
New York 1994
• 33 hôpitaux sur 250 pratiquent
l'angioplastie
• 152 opérateurs dans l 'État
• 70/152 (44%) pratiquent < 75 PTC A / an
JACC 1999; 34:1481
r
Volume d'angioplastie par operateur (1998)
40
37
Québec: état de la situation en angioplastie
Il n 'y a pas d'opérateur à petit volume au
Québec
Il n 'y a pas de centre à petit volume au
Québec
Il n 'y a probablement pas trop de centres:
y en a-t-il assez?
Répartition des sites d'angioplastie
Californie 1996
- 121 sites/31,8 M: 1 / 2 6 3 000
New York 1996
- 3 3 sites/18,1 M:
1 / 5 5 0 000
Québec 1998
- 13 sites/7,2 M:
1 / 5 5 4 000
Québec 2005
- 11 sites / 7,6 M:
1 /691 000?
Taux de procédures / 100 000 habitants
Dx
ACTP
Salles/M
USA (97) 445
167
6,5
QC (98)
338
122
3,2
Ail. (95)
393
114
4,2
81
9,6
France(95) 273
Temps d'attente: coronarographie élective
USA
VA
Canada
Sweden
UK
< 24 h
24—72 h
72 h-2 wk 2-6 wfc wfc-3 mo
WAITING
>3 mo
TIME
F i g u r e 1. F r e q u e n c y distribution o f waiting t i m e s by c o u n t r y
elective c o r o n a r y angiography.
for
JACC 1995; 25:557
Temps d'attente: coronarogrâphie urgente
USA
VA
Canada
Sweden
UK
< 24 h
24-72 h 72 h-2 wk 2-6 wk 6 wk-3 mo
WAITING
>3 mo
TIMB
Figure 2. Frequency distribution of waiting times by country for
urgent coronary angiography.
JACC 1995; 25:557
•
»
Listes d'attente
La solution aux listes d'attente: de
nouveaux centres?
Volume d'activités des nouveaux centres
800
ProcédureÔO
/année
400
200
0
0
1
Années d'opération
Accroissement du volume d'activités au
niveau des procédures diagnostiques
s
1990: 15 268 procédures
1997: 19 690 procédures
Différence: 3 992 procédures
- 2 635 (66%) suite à l'addition de 3 centres
- 1 357 (34%) suite à l'augmentation de la
productivité des centres existants
2. Accessibilité: conclusions
• Les salles au Québec fonctionnent en
général à haut volume
• La capacité des centres existants
d'augmenter leur capacité au niveau des
examens diagnostics semble limitée
2. Accessibilité: conclusions
Sur une période de 7 années, l'ouverture de
3 centres d'hémodynamique dans des
centres sans chirurgie cardiaque a permis
d'accroître le volume de procédures
diagnostiques de 66%.
3. Qualité des services: évolution historique
Relation volume: complications
y
Evolution des taux de complications avec le
temps
Evolution of the Volume-Outcome Relation for
Hospitals Performing Coronary Angioplasty
i
353 488 patients traités en Californie de
1984 à 1996
Comparaison pour 3 périodes de temps au
niveau du taux de complication
Cire. 2000; 101:1806
Taux décès (%) post angioplastie / volume
< 200
200-400
>400
84-87
2,5
2,1
1,3
88-92
1,8
1,5
1,2
93-96
1,7
1,7
1,3
Cire. 2000; 101:1806
i
1
i' ,
." " . ;
•
'
'
"f
,< i
f
PAC durant hospitalisation / volume
<200
200-400
>400
84-87
12,4
11,8
6,9
88-92
6,2
5,3
4,0
93-96
4,6
4
3,3
'
6
Cire. 2000; 101:1806
Conclusions
The relative benefit of more favorable outcomes at
larger facilities must be weighed against the potential
decline in access resulting from minimum volume
standards or régionalisation
Cire 2000; 101:1806
Conclusions
j
Regionalization may ensure better outcomes in the
early stages of a new medical intervention. However, if
access to care is affected by timing and distance, then
less centralization may be preferred as technologies
improve.
Cire. 2000; 101:1806
Changing Outcomes in Percutaneous
Coronary Interventions
Données 90-97
6 hôpitaux de Nouvelle-Angleterre
34 752 procédures
Population plus âgée et présentant
davantage de comorbidité avec le temps
JACC 1999; 34:674
Improving Oucome Over Time of Percutaneous
Coronary Interventions in Unstable Angina
un centre surspécialisé
7 632 patients en angine instable
expérience 1989-1998
JACC 2000: 36:674
Evolution historique
79-89
PTCAseul 95,8
90-93
81,2
Stent
Succès
PACurg.
76,5
4,9
5,5
87,0
1,8
1,8
3,0
1,0
2,4
IMQ
Décès
0
94-98
36,9
51,4
94,1
0,7
0,7
1,8
JACC 2000: 36:674
*
-
r
-
f
Evolution historique
90-93
94-95
Stent
Succès
IM
0
88,2
2,4
3,9
89,1
PAC urg
" non urg
2,1
Décès
1,1
1,2
95-97
48,5
91,0
1,9
2,1
2,3
'
•
1,0
1,3
0,5
1,1
1,1
•
•
•
JACC 1999; 34:674
•
•
•
Conclusions
r
• We attribute the decline in the need for
emergency CABG in our study to the
availability of coronary stents.
• (...) the practice of interventional
cardiology has seen significant
improvements in in-hospital outcomes over
time.
JACC 1999; 34:674
•
. *
•. -
*
~
r
-I
3. Qualité des services: conclusions
• Avec les ans, le taux de complications de
l'angioplastie va en diminuant, et apparaît
de moins en moins relié au volume
d'activité
• L 'utilisation des stents a contribué à réduire
le taux de complications aiguës
3. Qualité des services: conclusions
• Le taux contemporain de chirurgie
d'urgence est de l'ordre de 1%: ce taux
justifie-t-il encore la présence d'une salle
d'opération sur place?
\
L 'angioplastie sans chirurgie sur place:
l'expérience de l'HDQ
• Près de 3 ans de recul (fin 1997)
• Une salle de diagnostic et d'angioplastie,
avec transferts pour chirurgie à l'hôpital
Laval
98-99
99-00
00-01
total
procéd.
1258
1206
763
3277
ACTP
569
564
423
1556
%foulée
66%
79%
52%
67%
tr.urgent
36
29
13
78
6 décès / 1556 angioplasties: 0,4%
- 4 pts en choc cardiogénique réfractaire
- 2 per ACTP
transferts urgents tous reliés à anatomie
coronarienne de mauvais pronostic
aucun transfert pour angioplastie
« manquée »
4. Angioplastie sans chirurgie: conclusion
• Le taux de décès d'un centre à haut volume
se compare à celui des centres avec
chirurgie sur place
• Lé taux de transfert urgent, relié à la gravité
de la maladie et non à des complications de
la procédure, est de moins de 3%
5. L 'angioplastie primaire dans l'infarctus: la
voie de l'avenir?
• L 'angioplastie primaire sans support
chirurgical
- données historiques
- données contemporaines
• Situation au Québec
Use of Direct Angioplasty for Treatment of Pts With Acute
MI in Hospitals With and Without On-Site Cardiac Surgery
Registre de l'étude MITI (infarctus aigus
dans la région de Seattle)
3750 patients avec infarctus
441 traités avec angioplastie primaire
233 effectués dans centres sans chirurgie
Cire. 1993; 88:2067
Angioplastie primaire saris chirurgie
Taux perméabilité de 88% (ère pré stent)
1,4% de pontage d'urgence (aucun pour
complication de procédure)
Mortalité hospitalière de 5,6% chez patients
ne nécessitant pas de chirurgie
Pas de différence significative sur la survie
selon présence ou non de chirurgie dans
l'hôpital
Cire.. 1993; 88:2067
Angioplastie primaire sans chirurgie:
conclusions
• « These data show that direct angioplasty is
a feasible treatment for patients with acute
infarction admitted to hospitals without onsite surgery. The use of emergent surgery is
infrequent after direct angioplasty (...)
Circ. 1993; 88:2067
•
r •
*
*
r
Primary Angioplasty for the Treatment of AMI: Experience at
Two Community Hospitals Without Cardiac Surgery
• 506 coronaro d'urgence en I AM suivies
d'angioplastie si indiqué
• 66,2% d 'angioplasties
• délai moyen 94 minutes
• taux succès 94,3%
• mortalité hospitalière 5,3%
• 0 décès ou PAC d'urgence suite à complication
de la coronaro ou de l'angioplastie
JACC 1999; 33:1257
Changes in the treatment and outcomes of acute MI
in Quebec, 1988-1995
1988
1995
mortalité 1 an 23%
19%
cathé dx
28%
31%
angioplastie
8%
15%
PAC
6%
8%
CMAJ 2000; 163:31
• In 1991, when the sharpest rise in the use of procedures
occured in Quebec, there were 3 additional hospitals able
to perform catheterization, 1 new site able to perform
angioplasty and 2 new sites able to perform coronary
artery bypass surgery. Thus, the addition of new facilities
offering cardiac procedures and a more efficient transfer of
patients between hospitals may have contributed to the
increase in the proportion of patients receiving those
procedures.
CMAJ 2000; 163:31
• Still, during the study period, only a small proportion of
patients who had an AMI was admitted to a hospital where
catheterization and coronary revascularisation procedures
were available. In 1995 only 18% of AMI patients were
admitted to hospitals where angioplasty or coronary artery
bypass surgery was done and 23% to sites where only
catheterization was available.
,
CMAJ 2000; 163:31
i
: /
*
'
r
-
Acute MI in Canada: improvement in time
Primary coronary angioplasty may be the optimal
treatment of AMI, even when compared with
thrombolysis. Primary angioplasty reduced hospital stay,
recurrent ischemia, reinfarction, intracranial bleeding and
mortality rates when compared with thrombolytic therapy
and was associated with better clinical outcomes over 5
years. However, in reality only 10% of hospitals in
Canada are able to provide this sophisticated treatment for
AMI.
Arthur Dodek MD, Director of Cardiac Catheterization Laboratories,
St-Paul 's Hospital, Vancouver BC
CMAJ 2000; 163:41
6. Conclusions et recommandations
•Concentration
ou
décentralisation?
Concentration ou décentralisation?
77 oblitérations de CIA/canal artériel
128 valvuloplasties
288 échos endocoronariennes
brachythérapie endocoronarienne
revascularisation myocardique percutanée
par laser
Concentration ou décentralisation?
10 079 infarctus
19 657 cathétérismes diagnostics
9 093 angioplasties coronariennes
Conclusions
Compte tenu des ressources humaines
limitées en chirurgie cardiaque, le
développement de nouveaux centres de
chirurgie apparaît improbable à court terme
•'
Conclusions
• Le fait de limiter les nouvelles ressources en
hémodynamique dans les centres avec
chirurgie entraînerait une concentration de
ces ressources dans les grands centres
existants
Conclusions
La littérature et l'expérience québécoise
montrent que la pratique de l'angioplastie
dans les centres sans chirurgie est
sécuritaire et améliore grandement
l'accessibilité
•• •
Conclusions
• Le développement de l'angioplastie
primaire dans l'infarctus requiert une
décentralisation des installations
d'hémodynamique pour rejoindre les
populations cibles
i
Recommandations
• L'accroissement de la demande en
hémodynamique devra se faire dans les
prochaines années en utilisant au maximum
les centres et les ressources existantes
Recommandations
Une fois ce maximum atteint, le
i
développement de nouvelles ressources
devra se faire sur la base des besoins de la
population et non pas simplement en
fonction de la présence de salles de
chirurgie cardiaque
Recommandations
Le développement de nouveaux centres
devra cependant reposer idéalement sur une
équipe d'opérateurs expérimentés, avec un
volume adéquat de procédures, un suivi
systématique des résultats (via le RQCT) et
un contrat de service ferme avec un centre
doté de chirurgie.
No man is an island, entire of itself; every
man is a piece of the continent, a part of the
main.
John Donne, 1624, cité par Ernest Hemmingway
• '
1
11
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No hospital is an island...
•• j
r•
Association des
Q
PtffaifonnlstAi du
Définition du rerrusionniste
Inc.
Spécialiste en circulation et en assistance extra-corporelle.
Le
perfusionniste est un membre intégral de l'équipe multidisciplinaire de la
cardiologie tertiaire. Ces opérations ne peuvent être réalisées sans notre
participation.
Tâches du Perfusionniste
Le travail du perfusionniste ne se limite pas seulement à faire 7666 CEC par
année, son expertise s'étant à d'autres secteurs activités dont il faut tenir
compte dans la nomenclature de ces tâches quotidiennes par exemple:
• Ballon intra-aortique
• Cœur mécanique
• Assistance circulatoire
• Auto-transfuseur
• Recherche
• Stimulateur cardiaque
Effectifs et Besoins
42 perfusionnistes actuels (13 centres)
8 départs à l'étranger depuis 5 ans
8 départs à la retraite depuis 2 ans
À prévoir:
6 départs à la retraite pour les 5 prochaines années
X départ à l'étranger (non prévisible)
3 congés de maternité actuel
Augmentation du nombre de chirurgies cardiaques
Augmentation d la complexité des cas
Evolution d la technologie
Besoins en effectifs:
20 perfusionnistes immédiatement
10 sur 5 ans ( Durée de la formation: 2 ans )
Axsodation dej
PaAistmnli((i du
Québec
Problématiques
Inc.
• Élaboration d'une formation spécifique qui mène à une certification
reconnue ( au il Québec il n'existe pas de programme agréée en perfusion
qui mène à une certification reconnue à un organisme tel que l'AMC)
• Reconnaissance d'une identité propre au Perfusionniste
• Reconnaissance des qualifications
• Reconnaissance des actes délégués ( projet de loi en cours au Collège de
Médecins)
• Obtention d'un statut professionnel
Conclusion
L'Association voudrait que les perfusionnistes soient des professionnels
qualifiées pour offrir à l'ensemble de la population un service de qualité.
BLOC C
L'organisation des services dans un réseau /
Animation - M. Gérard Douville
Interface entre la Régie régionale et le R Q C T
D r Sylvie Bernier et D r Michel Piraux, Ministère de la Santé et des Services sociaux
M. François Turenne, Ministère de la Santé et des Services sociaux
D r Michel Bureau, Fonds de recherche en santé du Québec
Proposition d'un R Q C T
ftp
Institut de Cardiolo jie de Montréal
5000 est. rue Bélanger, Montréal, Qué., I1T1C0 — Tél.: (514) 376-333C
QPJBT :
Résumé biographique - Dr Martin Juneau
Dr Martin Juneau est cardiologue clinicien et chercheur à l'Institut < e Cardiologie de Montrt
Il est chef du service de prévention et de réadaptation de cette instil ition. Il est aussi direct*
des services professionnels et hospitaliers depuis le 14 août 2000 et < .irecteur général par intéi
_ depuis le S septembre 2000 à PICM.
Il demeure impliqué en recherche et en enseignement : il dirige actuellement un fellow
recherche en prévention, un étudiant au niveau post-doctoral en physiologie de l'exercice ai
qu'une étudiante de maîtrise en prévention.
H a effectué ses études de médecine à l'Université de Sherbrooke, s résidence à l'Université
Montréal, puis son fellowship à l'Université de Stanford en Califom e. Il est l'auteur de plus
quarante publications scientifiqués dans son domaine ainsi que de trc is chapitres de livres.
"Hôpital affilié à la Faculté de Médecine de l'Université d : Montréal"
tmCAGlTEHI^liN UEMtNIi^
D'UN C E Î m ï ^ ^ ^ ^ S S l v
A U QUÉBEGipj
;
Iffe^"
- • : MaHhi%liïnoàù?MD?FJi.CW(C)
ÎnstitutdéiCanflolooto'do Montréal (CM)
• - . • CoHoque-aurJe Rôsoau Québécois
= ^VÔwSS^SiSSSÔCT)/ -
r
-
•'^^SSmSBt
1
L'ICM e n ' r é s u m â ^ ^ ' - ^ ^ ^ ^
11
Efficacité et p é f l b r r M n ç e J j ^ ^ ^ S;1.'-- Cj.-w/.r •
Ml Qualité dassolna 6t vohjme8^<ractivltôs
V
h
^
v»
IV Ense ignénient Ci,',
Recherche'
^vt-r -wy»,> - 7 •
VI Role de l'ICM dans
• •
Mission:
^nvmmffîm
^
L'iCM est un centre ultraspécialisé en cardiologie
qui est voué aux soins, à la recherche, 6 l'enseignement,
à la prévention ainsi qu'à l'évaluation et au développement
des nouvelles technologies en cardiologie
:
•
ï
.
'
i
•
1
S33B4
Éf^-.,/-
L'ICM ENRÉSUME
Description:?
^mm
35 cardiologues
• 153 iits
(10% des aidiologues du Québec)
• 1400
(20% des dirurglens artfaques du Québec)
8 efcJ ruinent
76 médecins d o n t f ^ i S :
400 lnfimiiiroi'3%"
.'./-TiC?^
10 enesftétiatBs
6 radiologistes
v
3 psychiatres
—4 Intemlstes (tps partiel)
Équipe d'urgentologues (tps partiel)
Équipe d'omnlpratidens en prévention
(tps partiel)
•
L'ICM ENïRÉSUM]
• ;
• :-i&.'&j
Description
%
rM
• Plan de p r a t i q u é e s
tous lesdépartenwntsîi
de pratlquétntégraj^
rit avec un plan
les revenus {^ôréépaSlfu
de façonégate ënîra4ouales?r
pour favoriser l enawgnwi ~
ainsi que leaacuvitéscflttic
^Redistribués
jrM
^y&iT -
i rémunérées
L'ICM EN{RÉSUMÉ3
Activités prjncipa^s^%
e Chirurgie : 4
1 750 c±iî rur^fi^(28%* clufofife
!
s
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e Hémodynamie4 Bàlles: d!hëmôdynamlè":^^-•
4.000 coronarograftfMdiâgnra
et
2 200 diiataiiôm'.^^Wb^SSoi!^^^^ £
• ÉlectrophyBlologtef-1>1/2^ll©1^
1 400
p r o c é d u
600 EPS e r à b i à i i m ~ ; i ^
r
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LaCMÊNiRÎÉSÛMK^^^^:^'
Activités
principales^
i
• Unité coronarienne : 21 jlitsr. . .
• Unité de sotnsJntenstfé médlcaiflGnijh ç r o m l e r » : 21 lits
BdeœnSoiogteUde M)
(un Itâ tfenseigimei^ôbD^Rr&SB le 1
• Soins Intensifs d i l r u r a l e u w i ^ f
• Urgence :.12 000 visités.pârenrit
• Centre ambulato)re^'^QOO|2^8puainéè:,>r,
— comprenant'
rardiopalhiescbrïgWtà^ d'arythmies,
clinique de'défal^riM^jdlaq^^çflnHyia^ëe greffe.valves.
L'ICM
Activités
ENlRÉSUiS'''^
pHneipàl&^^^^^^^^ky':
'••
• Centre de preventton et < t e j é a ^ t r o o n cardiaque
(4 000 membrèà). / le"(âusigfSntfœntœmi Canada*..
-100 000
i-; '
• Imagerie médicale î îo cte.WJJOa'èxamÉre fw année
• Centre de r e d i é ^ f f ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ V ^ ;
150 employés;
• Admissions
j S^wiS^ri. Budgetde 13 M $
'
3
4
L'ICM
Nos pa*
» Hôpital Malsbrihj
—consultant:
3ï
* ^ •Chirurgie cardiaque
• Hôpital du
Recherché:!^.:
Hôpital Sal
Hôpital de Mon
—Chirurgie
—Transferts
à l'âge
I
chez radulte
aveoxanflopa thies congénitales
L'ICM ENRÉSUJ
Nos partenaires
- v vr-' f^T^jiSï
• CHUM :
Clinique : > W«rNêuro1ogleiRecherche :
.. 'f/T" Cwtffrd'excsllence
• Corridors de
— HMR (chirurgie)
—
— CHPB (chînirafe"èt araaptestaboômDlaxss)
?
— TroJs-Rl^èrea(chimrgieetti^>biJyriflmte)
II
EFFICACITÉ
ET PERFORMANCE
Rapport
de l'Association
des Hôpitaux
du Québec,
Analyse
de ta Performance
1997-1998
J
^
^
\J
j
t!
I
S
RAPPORTJdfiâ^^f
_
Analyse delaperformance'
•
-
• Le cout par, E W ^ : WérfeuEdeâÇf (23U5 $ versus 2 870 $),
sott 14.8% ^ r a p p o ' r t ^ l ^ ^ ^ ^ ^ ^ r g r o u p e comparable
• Durée de séjour; Inf^^ àJaim8t^
enne du groupe
pour cas é P V ^ ^ ^ ^ ™ ™ ® 3 *
• Pour B0 % des OR la m o y w i T O ^ ^ ^ ^ u r estfrrtêriaura
à la m o y e n n e d ù ' g r o i ^ ç o m ^ î b ^ t ^ ^
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II
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• Pontages avec c a t M W f t w T O ^ ^ ^ ^ f e ^ ' ^
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• Chlrurgies v a i w l ^ s i a v r o x ? ^
ICM
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• Chlrurgies
ICMcoût
28 366 $
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6
EFFICACITÉ ET>PER10RStfcNCE
— •
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ASSOCIATIONDESGARDIOLOGUES,
Comité des souts>ieitkireB:enicaràok>gie< ' j•
Coût délimité technique en fonction.da dtpmsa* en /arri Ivres
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(Paces, stenrs,' et ££p><
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932
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et les eompNcatfcm^tfêbnM
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-•
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27
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JAMA ItOlSBMi 'mmmmmm /JwiSï.V'1'-,
QUALITÉD
HT V O L U M E r _ .
Mortalité
aux ponta
au Canada
Moyenne : 3.6%
De 1.95% à 5.76%
(ajusté pour le risque)
11
ET VOLUMES
Mortalité assp<
aux pontagès-a >
à
WCM-'Vï?:^-.
1997*1998:1%
1998-1999:2%
(non-ajustées pour le risque)
QUALITÉIDF^
ET VOLUME:
Mortalité etchh
à /'angioplasties
Etats^Jnis. Rewè de
Volume >400
• 1984-87
Mortalité
PAC
2.5%
12.0%
1.3%
6.9%
• 1993-96
Mortalité
PAC
1.7%
4.6%
1.3%
3.3%
ïïl
ET V O L U M E S ; D ? À € M F F I É S R Ï ' ;
Mortalité et chirurgie : dlùrgenceïàèsoclées à l'angioplasde, à l'iCM(199(ki99B) - "•e
•
•
e
•
•
•
Suivi prospectif et syslématique de 3868 dilatations.*
100 % de follow-up
Syndromes coronariens aigus dans 77 % des cas
Mortalité : 0.5 %
Chirurgie d'urgenee : 0 J %
Stents en 96-97 : 24 %
en 97-98 : 40 %
Reopro 7 %
• Ctencfrauftv.S, DtuX a'fidalM^ CVV.Ccii CvdtovbUrr, Sajtris 07-2000
-^
m
934
III
QUALITE DES
ET VOLUMÈSTO
RECOMMANDATIONS^^.
(Soditi Qmatf ànnoWevtfôtègb;
de ta santé du Québee^BHOah'
Îfinlmim,
• Chirurgie
(ICM)
• Angioplastie
(ICM)
dmotuation des technologies
ÂHA/ACC; Cardiac Care
Mraihumdecas
par:cfcfnj rgi snfti émodynami den
500 (optimal B00)
150-200
(1750)
(250)
250-400
100 (CCS)- 75 (AHA/ACC)
(2200)
(200)
III
QUALITÉ DES SOINS
ET VOLUMES T^jT
Importance
deavôtumesélevéa'pourr
• Enseignement : ' * - h:— Exposition àun non^rettié
— EssentlelpourJe9
- - - - vVj.; •
III
QUALITÉ^DESvSOINSj
ET v o L ù i ^ s S j M ë n
Importance
1
-^-îS^rvcLS?
des:vonïme8'éJev>
Nouvelles technologies^
— Nécessaire
ur traiter
des cas complexes?etéva)uettiès:nouveDes technologies :
laser mtra myocardique]'—
ablation de FA,'cœur;nj
multiples et radorfenpstuxerttà
d'embolie pulmonairç: massive
etc.' '
— '
13
QUAUTÉDÉS
ET VOLUMES
Importance vtde la pyramldei
des soins' f
Cas simples
ENSEIGNEMENfl^^^^^^
»
IV
ReunionsscientiflquettserYicesetdépartements
•
•
•
•
•
•
•
•
A r y t h m l e : : . ! . ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ! /semaine
E c h o c a n l l o g r a p h l é ^ i ^ â ^ à ^ ^ ^ . >1 /semaine
Hémodynamie
/semaine
Unité
semaines
iMkoînm&msmms^m^Mi**^
Greffe :
/semaine
Réunion8:scientlfhiués^Réralm^^2ysèmain^
Chirurgie
TOTAL
15 /semaine
Toutes accréditées paxla reœfWâà&xCdu Gc/lège Rcnsl
enseignementSÏ^^ "
• Fellows
,
IV
Si H^r^L..
.. a ô,t2/armte^Jôbum la fondation de l'iCM
• Rayonnement Interna
• Provenance:: i
Êurope,5eÉtat^y£g8;:AmWque du Sud
*et j^nqugêhM^â&'ÀMque
• L'Associationdes A n c i e n s d e n t ^ ^ ^ .
compte environ 450 fellows etin&clenteA*
2é^^^^r
1
s
• Anciens de l'ICM : Services dé'canfiologle» et de chirurqie sont
dirigés par des anaens dèîriCMj^^fStœieura grandes villes
d'Europe. {Para; Lytn'MviaUÛ^^Î^g^StraôuitfMaMa,
Barcelone, Bruxelles), d'Am^énqfedftSpl^&nt-Darinpje,-.Sao Paolo)
el ailleurs
15
SECONDCONCUSFMANCOnO
i NE I __ _
I TUVCmONKEUX ; | y
ENSEIGNEKfENWI DE CAlOOtOGIE N
ET RAYONNEMENI '
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Important groupe au Canada)
— 75 chercheiffsr^s:^,^
— 150 e m p l ^ ^ ^ ^ g
—115 étudiânis
J
— budget.is M
"
• 1996*1999
—136 pubUcations.6ctentffiqu^î^ .abrégés
-s14
—10 chaptt/é£tfeilirresr
...
]
R E C H E R. -C
HE:
.• •
•
• Leadership en recti
(études conçues,'
nos chercheurs) :
— soins coroinarti
— arythmie;1
e) fondamentale
•,»«." ".J' • '
— progression^
— antioxydàrteiM
— pontages'ao
— prévention - "ré
— psychosomatique
— hémodynamie:
ptastie:stents danslespetitssjertèrœ
ssjan6res?ete#
WWWF'
5
-
RECHERCHEft#
• Leadership étvreêrche^ '
(études conçues, ronduitës"Let
Kriktfi^. in." . . " . •
î- f
jcrparnos chercheurs) :
— Plus de 100 centres.alfij.^
au Québec,\Cafàdi$Èta&t
Asie, Amérique d u i S u â ^ ^ .
pour presets multicentrtques*
M1CM
— Au Québec :':x>-:.
CH PB*- HMR"; CHRDL^ Cit6,5
ICQ, T r e i s - R l w f t » ^ . ^ ^ "
etc.
-Ex.:
•ÀFjOtF^m^^^^liiaiona
100 côntrésdont^ttiLr'Canadâ
The
New England
Journal of M e d i c i n e
«viiiiii t, imï
•SZEÊEœ.
atiuiai
The
I
, New England
Journal o / ' M c d i c i n c
M El» JIM OR S7 : Ut.146
] BEACTTVATION OF UNSTABLE ANC1NA A PTE! THE DISCONTINUATION or HEPARIN
T I R I « A . M D . D.VM W
at*d. M.D.. Jkim Lut M . D . . Mtimjmuv. M.TL.
AVUJIHU KÙUn, M.O.
The
New England
J o u r n a l of Medicine
N&tfJUaS tM.li*: I1CB.I
ASPIBI.N. HEPAUN. OR BOTH TO TREAT ACUTE UNSTABLE ANGINA
«.0. 1UUn IKuin. M.O.. Jwu. SUC.»». M J>.. Jm-Cilu» I^toii. Pnf>.
" « )"«•». Ml).. Onu» Uw. M.D.. Ivomuuts ttiima. B-ScAutu. H u n J u ^ M.D..
JUAa't St«m M.D., Piuai ndns, U.C., Cut B. Ituiiu. M.U..
Dana kauu,
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The
New England
J o u r n a l of M e d i c i n e
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The
New England
Journal of Medicine
ASPUIN AND DIPYRIDAMOLE IN THE PBZVXNTION OVIXSTENOSIS AJTtH
PtBOrTANCOUS TRANSLUMINAL OOBONABY ANGIOPLASTY
Luuu Smwun, U.D.. Mastiai C. BIH ••.«•*. MJ>, JACQUI Uvtuia, M.D..
Htnui C. Amwti. M.B , Famu ILuat, MJe., Vnan A. Stiwrati, PuD.,
Urn Hinun, MD, RAOTT BMU, MJ>„ «BP FACL H. Utvm. M.D.
The
New England
Journal of Medicine
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The Mhn ti A0ir«««
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Ailvrr R^m lindi . _
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Cntfatai 200». 101 : KMS)
Circulation
Randomized T r i a l Comparing Intravenous Nitroglycerin
and Heparin for Treatment of Unstable Angina Secondary
to Restenosis After Coronary Artery Angioplasty
.Serin: Dubcu. MD: Mchrdad MslrLwipoui. MO: Pwnc Thértwv MO: Luc Bitoduu. MD;
Gillo CiW. MD: henr de liutv. MD; locdyo Dupun. MD: Michel Jural. MD.
(ïilbcn Gcntchn. MD; JcuvFraDfrit Tinyuay. MD: MtnJn Jomu. MO; trançoU I Un I. MSc;
Stanley Sulci. MD. Jon-Claude 1anbf. MD: iuquo Lapfrinrc. MD
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THE LANCET
Unu 1987; SO : 4734»
Randomised trial of home-tesed psyefeosoetal mining
Intervention for patients recovering tram myocardial Infarction
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Circulation
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Ionic Remodeling Underlying Action Potential
Changes in a Canine Model of
Atrial Fibrillation
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Ctata ten 73; I08H074
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Circulation
Sustained Depolarization-Induced Outward
Current in Human Atrial Myocytes
Evidence for a Novel Delayed Rectifier K* Current Similar to
Kvl.5 Cloned Channel Currents
TMyirt Wttfa 8dud FuuinL Smky Nnd
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RECHERCHE
• Leadership en hautes tet^lrologieay £
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— Cryoïnérapie^
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— Laser (ntramyocarcSquéj
— Cœurmécaniqus.(C
• Transferts t a c h n o l o g i i q i K ^ ^ ^ ^ ^ ^
— Clonages4e modèiw'aràmauwaWrosclérotiques .
avec ia < Facultéde médscôw^v^HnaJrè £
Thérapie gérûeû^^éreêt^nôgénèseÂnagenesis)
— Régjstique
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(Erikson, AgiJent; Locusjj
fVisiialMed) 1
Transvenous Catheter Ice Mapping
and Cryoablation of the Atrioventricular
Node in Dogs
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ConflguraU^d^yMme
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Alliances et partenariats
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\
VI
Interface entre la Régie régionale et le R Q C T
PROFIL BIBLIOGRAPHIQUE de Mme Pierrette Rolland pour le Colloque du 13 octobre sur la
Pierrette Rolland
• Formation de base infirmière bachelière
• a œuvré en centre hospitalier de courte durée durant 13 années dans différents postes de
cadres intermédiaires;
• par la suite, a fait une courte incursion dans le domaine des Centrés hospitaliers de soins de
longue durée (1 an) comme directrice des soins infirmiers;
• pour retourner en centre hospitalier et a fait une maîtrise en administration de la santé à
l'Université de Montréal
• pour finalement œuvrer depuis 1986 à l'ancien Conseil régional de Montréal maintenant
devenu la Régie régionale de Montréal-Centre.
•
A la Régie régionale de Montréal-Centre elle a occupé respectivement un poste de
coordonnatrice, de chef de service pour les services de courte durée en centres hospitaliers
et est maintenant responsable du secteur des services de courte durée et des services aux
personnes ayant une déficience physique.
• Elle s'est principalement investi dans la mise en place du réseau de traumatologie au
Québec et dans un dossier toujours d'actualité de l'engorgement des urgences.
• Un autre dossier prioritaire actuellement est la consolidation des services aux personnes
ayant une déficience physique.
La Régie régionale de Montréal-Centre est l'une des 18 régies régionales, relevant du Ministère
de la Santé et des services sociaux du Québec et couvrant l'ensemble du territoire du Québec.
La Régie régionale de Montréal-Centre dessert la population de l'île de Montréal évaluée à 1,8
millions de pèrsonnes réparties dans les 29 municipalités qui composent la Communauté
urbaine de Montréal. La Régie régionale gère l'ensemble des programmes de santé et des
services sociaux offerts à la population de son territoire et administre un budget de 3 milliards 3
millions de dollars qu'elle distribue à 142 établissements et 600 organismes communautaires.
ALLOCUTION DE PIERRETTE ROLLAND
RESPONSABLE DU SECTEUR DES SERVICES MULTICLIENTÈLES
DE COURTE DURÉE PHYSIQUE ET DES SERVICES AUX PERSONNES
AYANT UNE DÉFICIENCE PHYSIQUE
RÉGIE RÉGIONALE DE MONTRÉAL-CENTRE
COLLOQUE SUR LE RÉSEAU QUÉBÉCOIS
CARDIOLOGIE TERTIAIRE (RQCT)
Interface entre la Régie régionale
et le Réseau québécois de cardiologie tertiaire
Montréal, le 13 octobre 2000
Bonjour,
>
Il me fait plaisir d'être parmi vous aujourd'hui, dans le cadre de ce Colloque sur le Réseau
Québécois de cardiologie tertiaire et de partager avec vous notre vision et quelques
réflexions à l'égard d'un tel réseau.
?
J'ai été associée aux travaux du Comité de travail de cardiologie tertiaire à titre de
représentante de la Régie régionale de Montréal-Centre (région 06) qui, comme vous le
savez, possède une grande concentration des services de cardiologie tertiaire.
J'ai eu
l'occasion d'échanger avec des collègues, des médecins , des infirmières et des
gestionnaires des autres régions sur la situation deja cardiologie tertiaire. Force est de
constater qu'il existe des lacunes à combler, des liens et des partenariats à consolider, des
objectifs et des orientations à mettre en commun.
Nous avons cependant, la volonté d'aller plus loin, d'améliorer les services et nous
disposons maintenant d'un levier pour le faire. C'est pourquoi, je suis convaincue de
l'importance de mettre en place un réseau de services dont la finalité est d'assurer
l'accessibilité à des services de cardiologie tertiaire de qualité pour tous les patients du
Québec.
J'en retiens deux mots clé: réseau et accessibilité.
Pierrette Rolland 1
Régie régionale de Montréal-Centre
2
*
A la Régie régionale, nous croyons qu'un des facteurs de succès pour accroître
l'accessibilité aux services est le fonctionnement en réseau des établissements et des
partenaires et le partage d'information, de même que l'évaluation des coûts, de la
performance et des résultats, et des méthodes de suivi efficaces. Je suis heureuse de
constater que notre nouveau réseau s'engage sur ces bases solides et reconnues.
La Régie régionale de Montréal est tout à fait à l'aise avec les objectifs visés par le Réseau
québécois de cardiologie tertiaire
et partage plusieurs d'entre eux qui ont fait l'objet
d'orientations dans son plan d'amélioration 1998-2002: «Le défi de l'accès»
et qui
s'applique très bien aux services en cardiologie. Pour n'en citer que quelques-uns je vous
dirais que :
0
La Régie régionale de Montréal-Centre préconise une approche réseau pour les
établissements dans la dispensation des services. Cela implique, à l'échelle nationale,
un fonctionnement en réseau de tous les centres du Québec tel que visé par le réseau
québécois;
0
La Régie régionale de Montréal-Centre travaille, de concert avec l'ensemble des
établissements, pour offrir des services accessibles au bon moment, à la bonne
Pierrette Rolland 1
3
personne et au bon endroit et encourage, de plus, le balisage avec les meilleures
pratiques. Le réseau québécois de cardiologie tertiaire a été créé afin de favoriser
l'accès à des services de qualité de cardiologie tertiaire dans des délais cliniquement
acceptables.
0
La Régie régionale de Montréal-Centre voit l'enseignement et la recherche comme des
composantes essentielles pour améliorer les services à la population. Ces deux volets,
qui sont associés aux centres hospitaliers universitaires, favorisent l'évolution et le
développement des nouvelles technologies médicales et informationnelles qui sont au
cœur de l'amélioration de la qualité et de l'efficacité de nos services. Il en est de même
pour le réseau québécois qui vise à favoriser des programmes de recherche sur la
maladie cardiaque au Québec;
0
La Régie régionale de Montréal-Centre accorde une grande importance à la nécessité
d'agir de façon préventive afin d'éviter, lorsque cela est possible, le recours à des soins
et des services spécialisés. C'est pourquoi elle recherche l'intégration, dans la
dispensation des services, d'activités de promotion et de prévention. Le réseau
québécois veut promouvoir des mesures de prévention et de dépistage des maladies
cardiaques, ce qui aura des effets bénéfiques sur la santé globale de la population ainsi
que sur les coûts des services de soins.
Pierrette Rolland 1
4
Comme vous le voyez, la Régie régionale de Montréal-Centre a la même vision des
services que le Réseau québécois en cardiologie tertiaire.
Au Québec, les ressources en cardiologie tertiaire sont disponibles dans six régions avec
une concentration dans les régions de Montréal-Centre et de Québec.
La région de Montréal à elle seule, dispose de cinq (5) établissements sur 8 sites adultes où
sont effectuées des interventions en cardiologie tertiaire.
0
Montréal fournit 66% de l'ensemble de ces services que ce soit en angioplastie,
cathétérisme cardiaque et chirurgie cardiaque;
0
53% de la clientèle desservie provient d'une autre région;
i
0 Au 31 mars 2000, 635 personnes étaient en attente d'une chirurgie, ce qui représente
une augmentation de 66% par rapport à la même période en 1998;
0 4 personnes sur 10, soit 40% attendent leur intervention depuis plus d'un mois.
Pierrette Rolland 1
5
La mise sur pied d'un tel réseau à l'échelle du Québec comporte des. avantages certains
pour les régies régionales qui ont la responsabilité d'organiser et de coordonner les
services sur leur territoire.
Cordonner et organiser, -c'est aussi et surtout rendre
accessibles, dans des délais raisonnables, les services requis aux personnes qui le
nécessitent. Cela représente en fait notre plus grand défi.
Entre 1992 et 1998, on observe au Québec une demande.croissante de services de l'ordre
de
4,3% annuellement.
Bien que 2,5% de cette augmentation-soit imputable au
vieillissement de la population, 1,8% est attribuable à l'élargissement des indications et des
critères de sélection. Le profil de l'âge de la clientèle chez qui les interventions deviennent
plus fréquentes par 100 000 de population est de 45 à 49 ans chez les hommes et de 55. à
59 ans chez les femmes.
À regarder les gens présents dans cette salle, (PAUSE) nous avons tout intérêt à faire en
sorte que des services de qualité et en quantité suffisante soient accessibles maintenant
et pour les 20 ou 30 prochaines années...
En juin 1997, peut-être que plusieurs d'entre vous se souviendront
que les journaux
soulevaient régulièrement le problème de la liste, d'attente en . chirurgie cardiaque à
Pierrette Rolland 1
6
Montréal. Cette situation était, et le jeu de mots est intentionnel, au « cœur » de l'actualité
et au « cœur « de nos préoccupations... ce qui revient souvent au même!
C'est à ce moment que la Régie régionale de Montréal-Centre a pris l'initiative d'investir
principalement en chirurgie cardiaque afin de faire diminuer le nombre de personnes en
attente. Ce qui a eu pour effet d'améliorer l'accessibilité et de diminuer la liste d'attente qui
est passée de 451 à 331 personnes en juin 1998.
Par la suite, la situation s'est détériorée pour atteindre 545 personnes en attente d'une
intervention en 1999.
Comme vous le savez, l'été 1999 a été marquée par le grève des infirmières, période
durant laquelle nos établissements ont accumulé un retard dans le nombre de chirurgies
effectuées, écart qu'ils n'ont pas réussi à combler par la suite.
Compte tenu de cette situation, dès janvier 2000, la ministre d'état à la Santé et aux
Services sociaux, Mme Pauline Marois, a accordé à l'Institut de cardiologie de Montréal les
budgets nécessaires pour effectuer 120 chirurgies supplémentaires annuellement. De plus,
en avril, elle annonce des budgets pour réaliser 650 interventions de plus en chirurgie
Pierrette Rolland 1
7
cardiaque, dans quatre établissements de Montréal et 765 interventions de plus en
hémodynamie, dans deux établissements, durant l'année 2000-2001.
Enfin, la région de Montréal pouvait souffler un peu car elle disposait des ressources
financières et matérielles nécessaires et nos établissements étaient confiants de pouvoir
fournir à la population des services dans un délai acceptable.
Mais, car il y a toujours un « mais », au cours de Tété 2000, les établissements de Montréal
ont dû fermer beaucoup plus de lits qu'en 1998 à cause de la pénurie des infirmières, ce qui
i
a mis un frein à l'augmentation du nombre de chirurgies prévues.
Ainsi, le 29 septembre dernier, notre liste d'attente atteignait 680 personnes.
Nous sommes confrontés aujourd'hui à un nouveau, problème : l'argent est disponible, les
infrastructures le sont également, mais les chirurgiens ne peuvent effectuer plus
d'interventions à cause du manque d'effectifs infirmiers et, dans certains cas, par manque
d'anesthésistes.
Pierrette Rolland 1
f
8
Sans ressources humaines suffisantes, nous ne pourront. À la Régie régionale, assurer
une réelle, accessibilité des services à la population du Québec en matière de cardiologie
tertiaire.
Dans le document adopté par le comité de travail en cardiologie tertiaire, il est mentionné
qu'actuellement, suite aux travaux du Forum sur la planification de la main-d'œuvre
infirmière, un plan d'action est actuellement en cours et des actions ont été posées tel le
recrutement d'infirmières à l'étranger (notamment en France, qui selon nos informations a
eu pour résultat d'attirer 75 infirmières à venir au Québec) pour apporter des solutions à
cette pénurie générale. Il est essentiel que l'on tienne compte des besoins particuliers des
secteurs spécialisés comme la cardiologie tertiaire.
Le ministère de la Santé et des Services sociaux a déjà fait connaître différentes
orientations pour la formation des infirmières.
Une piste intéressante pourrait être
l'infirmière praticienne. Toutefois, il ne faut pas négliger, compte tenu que les besoins de la
population continueront d'augmenter, de s'assurer que l'ensemble des professionnels tels
que les chirurgiens cardiaques, cardiologues hémodynamiciens, perfusionnistes et autres
soient disponibles le plus rapidement possible, mais également, que la relève soit assurée.
Pierrette Rolland 1
9
Il nous faut utiliser de façons optimale toutes nos ressources humaines, en ce sens le
développement du rôle d'assistant en chirurgie pourrait être une avenue intéressante à
r
explorer.
Les ajustements dans la disponibilité des infirmières prendront un certain temps. Peut-être
seront nous obligé de faire en sorte de retenir plus longtemps celles qui sont en poste. Ce
qui est certain, c'est qu'il, nous faudra être créatif si nous voulons pouvoir desservir
adéquatement la population du Québec.
Dans ce contexte, la structure permanente de suivi qui sera développée avec la mise en
place du réseau québécois, permettra notamment aux régies régionales :
0
d'optimiser une utilisation efficiente des ressources humaines, technologiques et
financières;
0
de faire des représentations auprès des partenaires impliqués pour assurer une maind'œuvre suffisante le plus vite possible mais également assurer la relève;
0
de favoriser une plus grande accessibilité des services;
Pierrette Rolland 1
10
0 de maintenir et d'accroître la qualité des services en faisant des recommandations à la
ministre.
Si toutes les conditions sont présentes, chacun des centres pourra fournir des services de
qualité dans les délais requis et ainsi devenir un maillon fort du réseau québécois de
En conclusion, on ne peut que se réjouir que la ministre d'État à la Santé et aux Services
sociaux, Mme Pauline Marais, ait mis de l'avant un tel mécanisme. Nous disposons
maintenant d'un levier important pour améliorer et accroître l'accès aux services de
cardiologie tertiaire au Québec. Il n'en tient qu'à nous, dans chacune de nos organisations
et de nos établissements de faire en sorte de travailler en équipe pour développer ce
réseau
afin qu'il devienne l'instrument d'une plus grande accessibilité et
d'une
performance accrue.
Je crois sincèrement que nous cheminons dans la bonne direction.
Merci.
Pierrette Rolland
11
D r Sylvie Bemier et D r Michel Piraux, Ministère de la Santé et des Services sociaux
Originaire de Québec, le docteur Sylvie Bernier a complété ses études médicales à
l'Université Laval et a obtenu son doctorat en médecine en 1979. Elle a gradué de
l'ÉNAP en 1993, où elle a fait une maîtrise en administration publique. Le Dr Bernier a
d'abord commencé sa carrière en clinique privée, puis en CLSC. Elle a par la suite
occupé le poste de médecin-conseil au département de santé communautaire de
Beauceville, puis celui de codrdonnatrice du service de santé publique au DSC de
Lévis. En 1993, elle obtenait un poste de conseillère médicale à la régie régionale de
Chaudière-Appalaches et devenait directrice adjointe des services professionnels puis
DSP au centre hospitalier affilié de l'Hôtel-Dieu de Lévis en 1994.
En octobre 1999, le Dr Bernier acceptait le poste de directrice de l'Excellence de la
main-d'oeuvre et des services médicaux du ministère de la Santé et des Services
sociaux.
M I C H E L PIRAUX
Curriculum vitae abrégé
Le docteur Piraux a fait ses études de médecine à l'Université Libre de Liège en
Belgique. Il a complété sa formation en chirurgie générale et cardiovasculaire et
thoracique au Québec, puis à Paris.
Activités hospitalières
•
•
•
•
Membre actif, chirurgie générale, Hôpital Laval de 1974 à 1976;
Membre actif et chef de service, chirurgie générale, thoracique et vasculaire, Hôpital
Notre-Dame de la Miséricorde en Belgique de 1976 à 1980;
Membre actif, Centre de pneumologie (section chirurgie thoracique), Hôpital Laval
de 1980 à 1991;
Chirurgien consultant en chirurgie thoracique, Centre de santé de l'Archipel de 1983
à 1989.
Activités d'enseignement
•
Chargé d'enseignement, Université Laval de 1974 à 1976 et de 1980 à 1991.
Fonctions administratives
•
•
Médecin évaluateur, Régie de l'assurance maladie du Québec de 1991 à juin 2000;
Médecin conseil, Direction générale des affaires médicales et universitaires,
Ministère de la Santé et des Services sociaux, de juin 2000 à présentement.
SYSTÈME DE GESTION DE L'ACCÈS AUX SERVICES (SGAS)
Présentation au Colloque du réseau québécois
de cardiologie tertiaire (RQCT)
Le problème des listes d'attente n'est pas nouveau, ni limité au Québec. L'exposé sur
l'expérience du Cardiac Care Network de l'Ontario par Mark Vimr et Barry Monaghan en
est la preuve, les provinces de l'ouest sont également aux prises avec les mêmes
problèmes.
Et si l'on surf sur l'Internet en recherchant «listes d'attente ou waiting
lists » on s'aperçoit que l'Angleterre, la « Nouvelle-Zélande » rencontre aussi le même
problème.
Apanage des systèmes publiques de soins de santé, ils résultent de la disparité entre
les possibilités d'offre de services et le volume de la demande pour ces mêmes
services. Différents facteurs intimement intriqués ont contribué à l'émergence des listes
d'attentes :
-
L'évolution des technologies de plus en plus complexes et dispendieuses ont
introduit la nécessité de concentrer les soins dans certains centres hyper
spécialisés. Cette centralisation est nécessaire tant pour des raisons économiques
que pour garantir une qualité de soins optimale ainsi que pour rentabiliser au
maximum les équipes en place.
-
L'amélioration
des
techniques
chirurgicales
et
de
réanimation,
le
développement des voies d'accès non invasives (percutanées), emploie des
tuteurs coronariens ont rendu les techniques d'angioplastie accessibles à une
population de plus en plus nombreuse et de plus en plus aoée.
-
Une meilleure connaissance de l'évolution de la pathologie coronarienne, de
meilleurs moyens diagnostioues. ont augmenté sensiblement la demande de
services en cardiologie tertiaire.
2
C'est une lapalissade de dire qu'« Une information adéquate reposant sur des
données exactes, fiables et disponibles en temps opportun sont des éléments
indispensables à toute bonne gestion. »
Cette notion est encore plus pertinente, en cardiologie tertiaire, lorsque l'on sait la
vitesses à laquelle évoluent les méthodes thérapeutiques et les multiples implications et
délais que nécessite la mise en place de nouvelles équipes de soins.
Bilan actuel :
Les données que nous possédons actuellement sur les listes d'attente nous
renseignent de manière assez vague sur la demande de services.
Elles peuvent servir à dépister des secteurs où l'attente est en apparence
problématique, elles ne peuvent fournir l'information indispensable à la gestion
adéquate de l'accès, c'est-à-dire qu'elles ne peuvent identifier les causes réelles ni
aider à trouver des solutions.
En effet, dans la plupart des cas,
-
ces listes sont constituées de données statiques : ( à un moment donné elles
donnent le nombre de patients en attente depuis un certain nombre de mois pour un
service donné ou pour un ensemble de services) :
-
on n'a pas de données précises sur les possibilités d'offre de services de
chaque milieu ;
-
on retrouve difficilement, d'une saisie à l'autre fies données sont colliqées aux
trois mois), le nombre de nouveaux cas :
-
elles ne fournissent aucun renseignement sur l'état clinique des patients, ni
sur le niveau de priorité :
-
la collecte des données est laborieuse :
-
il manque d'échange sur l'analyse des données et sur l'interprétation oue
chacun en fait.
3
Pour toutes ces raisons, les personnes qui fournissent les données aux régies
régionales et au ministère, perçoivent cette tâche comme une corvée, un surplus de
travail et non comme une aide pour résoudre les problèmes.
Devant ce constat, la notion d'unè gestion dynamique des listes d'attente a fait son
apparition.
On ne veut plus se contenter de compiler des listes statiques de patients en attente,
mais on veut mettre en place un processus dynamique consistant à coordonner de
façon efficace les ressources disponibles afin de répondre adéquatement aux
besoins exprimés dans les demandes de services.
Cette conception repose sur deux principes de base :
1) La fixation de délais d'accès cliniouement acceptables, déterminés par les
médecins spécialistes concernés.
2) La coordination dynamique des ressources disponibles pour rendre les
services selon les délais déterminés.
I.
LA FIXATION DES DÉLAIS D'ACCÈS CLINIQUEMENT ACCEPTABLES
En cardiologie tertiaire, un comité d'experts a été formé sous la présidence du
docteur Jean Morin. ( diapo) pour fixer les délais acceptables.
Principes
-
r
Accorder des priorités uniformes à tous les patients :
•
en fonction desrisquesestimés de morbidité et de mortalité ;
•
en fonction des bénéfices anticipés pour les diverses formes de thérapie.
4
Méthodologie
En s'inspirant de la classification formulée par le Collège des médecins pour la chirurgie
cardiaque, ce comité a regroupé les différentes présentations cliniques des pathologies
cardiaques selon une échelle de priorité et à déterminé les délais d'accès acceptables
pour l'hémodynamie, l'angioplastie et la chirurgie cardiaque.
Ces données ont ensuite été validées par la plupart des chefs de services, par les
associations concernées ainsi que par le Collège des Médecins.
Vous pouvez voir sur cette diapositive, en fonction des diagnostics, les niveaux de
priorité et les délais d'accès cliniquement acceptables pour la chirurgie cardiaque.
Une même grille a été élaborée pour l'hémodvnamie cardiaque et pour les
dilatations coronariennes.
ïij
^
COORDINATION DES RESSOURCES DISPONIBLES POUR RENDRE
LES SERVICES DANS LES DÉLAIS ACCEPTABLES.
Le temps où l'on pouvait gérer un programme opératoire efficacement, avec une liste
quotidienne de patients à opérer que chaque chirurgien venait déposer au bloc
opératoire, semble bien révolu.
Pour optimiser- au maximum le rendement du bloc opératoire, on a besoin de
coordonner un ensemble de ressources humaines et matérielles impliquant tous les
départements de l'hôpital (admissions, hospitalisation, soins intensifs, radiologie,
laboratoire, banque de sang, stérilisation, buanderie, etc.).
5
Les soins les plus critiques quant aux délais d'accès sont actuellement ceux de
cardiologie tertiaire et de radio-oncolooie.
Il était donc urgent d'obtenir des données sur les délais d'accès pour ces services et la
première phase du projet SGAS sera donc centrée sur les hôpitaux délivrant des
services de cardiologie tertiaire et de radio-oncologie.
D'un point de vue pratique, en ce qui concerne les soins de cardiologie tertiaire, le
projet devrait se dérouler de la sorte :
1. Compléter auprès de chaoue intervenant la cueillette des données que chacun
désire obtenir :
2. finaliser la normalisation de ces données :
3. adopter le logiciel retenu afin qu'il réponde au cadre normatif et ce dans les
deux langues officielles :
4. implanter le logiciel dans un ou deux centres pilotes :
5. exploiter localement le logiciel pour la gestion des listes d'attente :
6. voir au transfert des données vers une banoue centrale dénominalisée (CAIRAMQ1 ;
7. tester l'exploitation de cette banoue pour tous les intervenants avec échangés
interactifs sur l'interprétation des données :
8. étudier le meilleur moyen d'arrimer les données SGAS avec les données
cliniques déià présentes dans le réseau ou à venir (MedÉcho. listes état civil.
etc.) :
9. une fois le logiciel adopté à la satisfaction de tous, il sera déployé dans tous
les centres distribuant des services de cardiologie tertiaire.
6
Quels sont lesavantages auxquels on peut s'attendre d'un tel système ?
1) Pour les patients :
-
Une meilleure compréhension de la notion des listes d'attente :
-
une meilleure compréhension de leur cheminement dans le réseau :
-
confiance dans l'impartialité des priorités :
-
une meilleure connaissance des efforts faits par :
•
le médecin et l'équipe soignante :
•
la régie régionale
•
le ministère
pour favoriser l'accès aux services dans les délais raisonnables.
Comment arriver à ces résultats ?
Toutes les provinces aux prises avec des problèmes de liste d'attente ont développé
des sites internet traitant le sujet.
?
*
Les buts de ces sites sont multiples et dépendent de l'évolution des mentalités sur le
sujet :
1.
Ils renseignent sur l'état des listes d'attente
2.
Ils éduquent la population sur tout point concernant les services de cardiologie
tertiaire. Le meilleur exemple est le « Cardiac Care Network » de l'Ontario qui est
un véritable bijou en la matière.
7
2) Pour les médecins et le personnel soignant :
•
Le système permet une optimisation des périodes opératoires allouées à
chacun :
•
une gestion optimale et équitable des priorités d'accès :
•
l'identifiant unioue des patients présents sur les listes d'accès permettra la
connexion avec toute une série de bases de données du réseau
comportant des informations clinigues :
•
•
ce gui permettra des applications
-
administratives
-
de recherche clinigue :
ces données serviront également de base excellente pour tout projet de
développement visant à corriger des délais d'accès gui ne rencontreraient
pas ceux fixés par le comité d'experts.
3) Pour les régies régionales et le ministère :
•
Les données recueillies serviront à valider les plans de développement
élaborés à partir de projections statistigues et des données de l'évolution
démographigue.
•
L'évaluation
interactive
des données servira
aussi à
resserrer
la
collaboration entre tous les niveaux d'intervention.
•
Les recommandations du comité de cardiologie tertiaire trouvera dans
SGAS les données nécessaires pour appuyer les recommandations visant
à améliorer l'accessibilité aux soins.
8
CONCLUSION :
Le projet SGAS est un projet audacieux, non par ses composantes techniques
mais par le changement des mentalités qu?il impliqueIl est ëssentiel pour atteindre les objectifs proposés par le réseau québécois de
cardiologie tertiaire, à savoir :
« une meilleure accessibilité aux services pour l'ensemble de la population
Québécoise par la mise en place de mesures garantissant un accès égal pour
tous ».
C'est au prix de la volonté et de la collaboration de tous de se doter d'un outil de travail
moderne et performant que nous obtiendrons des données fiables qui nous servirons à
atteindre ces objectifs.
-
Système de Gestion de
l'Accès aux Services (SGAS)
Réseau Québécois de cardiologie tertiaire.
(R.Q.C.T.)
Le 13 octobre 2000
MSSS Direction générale des affaires médicales et universitaires
Les listes d'attente
Résultat d'une disparité entre les possibilités
d'offre de services et la demande de services
o3MSSS
Réseau Québécois de Cardiologie Tertiaire
13 octobre 2 0 0 0 972
Les listes d'attente.
CAUSES:
• Technologies complexes et dispendieuses
- limitation des équipements et de la main-d'oeuvre
• Développement des technologies
- amélioration des techniques de revascularisation
- amélioration des techniques de réanimation
- développement de voies d'accès moins invasives
- l'emploi des tuteurs coronariens
~£_9 MSSS
î 3 octobre 2 0 0 0
3
CAUSES:
• Augmentation de la demande en soins de
- meilleure connaissance de la pathologie coronarienne
- le raffinement des méthodes diagnostiques
- Vieillissement de la population opérée
Les listes d'attente
Pour une gestion adéquate:
Information adéquate
Des données exactes et fiables
En temps opportun
~£_9 M S S S
5
Bilan actuel.
- Données statiques sur les patients en attente
- Pas de données sur la capacité d ' offre de services
- Pas de données sur le flot des patients
- Pas de données sur le niveau de priorité
- Collecte laborieuse
- Manque d'échange sur l'analyse des données
o3MSSS
13 octobre 2 0 0 0 976
3 \ j i e n i c t i c tjfcsi.n)ri t t c
Processus dynamique
consistant à coordonner de façon efficace les ressources
disponibles afin de répondre adéquatement aux besoins
exprimés dans les demandes de services.
~£_9 M S S S
7
F Accès aux Services (SGAS)
Deux principes de base:
1- Les délais d'accès cliniquement acceptables,
déterminés par les médecins spécialistes concernés.
2- La coordination dynamique des ressources
disponibles pour rendre les services dans les délais
déterminés.
o3MSSS
13 octobre 2 0 0 0 978
(SGAS)
Trv-,.
COMITÉ DE MÉDECINS SPÉCIALISTES EN
CARDIOLOGIE TERTIAIRE
Dr Jean Morin, Président Chirurgien cardiaque Hôpital Royal Victoria
Dr Louis Roy
Dr Michel Lemieux
Dr Michel Carrier
Montréal
Dr Normand Racine
Dr Jean-Pierre Beaudry
Dr Richard Harvey
~£_9 M S S S
Hémodynamicien Hôpital Laval
Chirurgien cardiaque
Hôpital Laval
Chirurgien cardiaque
Institut de Cardiologie
Cardiologue
Hémodynamicien
Hémodynamicien
CHUM - Notre-Dame
CSUM - Royal Victoria
CUSE - Sherbrooke
9
(SGAS)
o 3M S S S
13 octobre 2 0 0 0
10
%
~£_9 M S S S
>
11
• Même grille de priorité pour
- hémodynamie cardiaque
- dilatations coronariennes
• Validation par les chefs de services
• Validation par les associations
• Validation par le Collège des médecins
o 3
MSSS
13 octobre 2 0 0 0
12
(SGAS)
Principes de base
2- La coordination dynamique des ressources
- Les services ciblés
• cardiologie tertiaire
• radio-oncologie
- Les sites pilotes
• un ou deux sites pour chaque type de services
~£_9 M S S S
13
(SGAS)En cardiologie tertiaire
Développement du projet:
- Compléter la cueillette et la normalisation des
données.
- Adapter le logiciel de gestion des délais d'accès.
- Implanter le logiciel dans les sites pilotes.
o 3 MSSS
13 octobre 2 0 0 0
14
(SGAS)En cardiologie tertiaire
- Tester le logiciel localement.
- Transférer les données vers une banque centrale
dénominalisée. (C AI-RAMQ)
- Tester l'exploitation de la banque centrale
r
- Etudier la possibilité de jumelage avec d'autres
banques de données cliniques.
- déploiement du logiciel.
~£_9
MSSS
15
(SGAS) Avantages.
/
Pour les malades .
Meilleure compréhension de leur cheminement dans
le réseau.
Confiance dans l'impartialité des priorités.
Meilleure connaissance des efforts pour favoriser
l'accès aux services dans les délais acceptables.
c aTSAâ) Avantages.
Pour les médecins et le personnel soignant.
Amélioration de la performance du bloc opératoire
par l'optimisation des périodes allouées à chacun
Transparence dans la gestion des priorités d'accès.
Constitution d'une base de données à des fins
• administratives
• recherche clinique
Données pour étayer les projets de développement
(SGAS) Avantages.
Pour les Régies régionales et le Ministère.
- Planification à plus long terme.
- Outils de validation pour les plans de développement.
- Favorise une meilleure intégration des différents
niveaux décisionnels.
- Base concrète pour mesurer l'adéquation des
ressources utilisées dans chaque CH.
o3MSSS
13 octobre 2 0 0 0
18
^ v^Letiie àfc Gestion (fe
Conclusions.
• Projet audacieux
- non sur le plan technologique
- par les changements de mentalité
• Projet essentiel pour atteindre les objectifs du
RQCT:
Li
o
3
MSSS
une meilleure accessibilité aux services pour
l'ensemble de la population par la mise en
place de mesures garantissant un accès
égal pour tous ".
13 octobre 2 0 0 0
20
r Accès aux Services (SGAS)
Réseau Québécois de cardiologie tertiaire.
(R.Q.C.T.)
Le 13 octobre 2000
MSSS Direction générale des affaires médicales et universitaires
~£_9
MSSS
21
M . François Turenne, Ministère de fa Santé et des Services sociaux
PRÉSENTATION DU SOUS-MINISTRE ASSOCIÉ
FRANÇOIS TURENNE
Détenteur
d'un
baccalauréat
spécialisé
en
économique, il a occupé, au cours des vingt-cinq
dernières années, différents postes au sein de la
fonction publique québécoise.
Plus particulièrement, de 1986 à 1995, il a oeuvré au
Secrétariat du Conseil du trésor où il a été,
notamment, directeur des programmes sociaux et de
santé à la Direction générale des politiques
budgétaires.
En 1996, il quitte le Secrétariat du Conseil du trésor pour assumer
la direction générale des finances, du développement et de la
coordination à la Régie de r assurance-maladie du Québec et
devient, en janvier 1998, président par intérim de cette
organisation.
En avril 1998, il est nommé sous-ministre adjoint au Budget, à
l'administration et aux immobilisations au ministère de la Santé et
des Services sociaux.
En mai 2000, il est nommé sous-ministre associé pour assurer la
gestion de la Direction générale du financement, du suivi
budgétaire et des technologies de l'information.
La cardiologie tertiaire au Québec
Coût et financement
rançois Turenne
ous-ministre associé
inistère de la Santé et des Services sociaux
000-10-13
Aspects financiers
,,M>Les
dépenses en cardiologie au Québec
"••L'option d'un réseau intégré de services
\
Opportunité et faisabilité ?
Impacts budgétaires et financiers ?
Economies d'échelles ?
-
•i
r
Les dépenses en cardiologie
au Québec
"••Une part substantielle des coûts hospitaliers
«••Une grande variabilité
"••Une forte concentration
"••Une croissance accélérée
V.
Une part substantielle des clientèles
et des coûts hospitaliers
)»l
)»1
95 000 patients
hospitalisés « 13 %
équivalent 2 400 lits de
courte durée « 15,5 %
20%18%-
16%
14%12%10%-
8%
}»l
460 M$ - 18 % des
coûts des CHSGS
(excluant services externes)
6%
4%
2%
0%
Patients
* 1998-1999
Coûts
Une grande variabilité dans les
volumes d'activité
Nombre de patients selon le DRG
16 000
14 0 0 0
£
12 000
g 10 000
(O
8 000
o>
•o
6 000
.Q
Z
4 000
2 000
0
lllllii...
DRG
Les sept catégories de maladies les plus
importantes selon les clientèles
% des patients
D R G 121
Infarctus aigu du myocarde
= 15,3 %
D R G 127
Insuffisance cardiaque ou choc
=
13,7%
D R G 140
Angine de poitrine
=
13,4%
Arythmies card ./troubles de conduction
=
9,4%
Troubles circ. - IAM, + cathétérisme card. =
8,2 %
,m
* D R G 138
D R G 124
\
D R G 112
Op.cardiovasculaires percutanées, -IAM
=
8,0 %
D R G 143
Douleur thoracique
=
6,9%
TOTAL
= 74,8 %
Une grande variabilité dans les
coûts par patients
Coût par patient selon le DRG
$45 000
$40 000
$35 000
~
$30 000
Q. $25 000
g_ $20 000
g
$15 000
Q
$10000
$5 000
$0
DRG
Une grande variabilité
dans les dépenses des CHSGS
Dépenses totales selon le DRG
100 000 000
t»
0)
<0
O
80 000 000
60 000 000
w
§
40 000 000
a>
Q.
g
20 000 000
lllli m . . .
0
t
DRG
^
Une forte concentration
des dépenses
100
H*
80
a>
o
60
40
3
E
«
20
i—i—r
co
io
r^
o)
co
m
o>
CM
Nb. de catégories de patients
co
(M
IO
CM
h-
(VI
o>
(M
8
Les sept catégories de maladies les
plus importantes selon les coûts
% des coûts
\
D R G 121
Infarctus aigu du myocarde
=
17,9%
ira*
DRG 1 2 7
Insuffisance cardiaque ou choc
=
9,9 %
ira*
DRG 112
Op.cardiovasculaires percutanées, -IAM
=
9,5 %
un*
DRG 1 4 0
Angine de poitrine
=
8,5 %
un*
DRG 1 1 0
Op.cardiovasculaires maj.,-oblit.vaisseaux =
6,6 %
»n*
DRG 107
Pontage coronarien,sans cath. Cardiaque =
6,4 %
un*
DRG 1 2 4
Trouble circ.-IAM, + cathétérisme card.
6,2
TOTAL
=
= 65 %
%
10
Une croissance accélérée
Taux de croissance des dépenses totales en cardiologie au
Québec,de 1995 à 1997
21,9%
DRG ultraspécialisés
DRG généraux
ENSEMBLE
15,2%
5,8%
3,8%
-0,3%
Nb de patients
0,3%
Coût/patient
0,0%
COÛT TOTAL
j
Un réseau intégré de cardiologie
au Québec
"••Une approche centrée sur la maladie
adaptée à la situation
Importance majeure pour la santé
Demande et coûts croissants
Ressources limitées
Risques d 'attentes inacceptables
)n+ Organisation fragmentée
"••Une expérience réussie en Ontario
12
Impacts budgétaires et financiers
"••Allocation plus équitable des budgets
"••Utilisation plus efficiente des ressources
^listes d'attentes informatisées
triage et prionsation standardisés
'••guides de pratiques
)m*gestion coordonnée
"••Planification plus optimale des développements
services ambulatoires
évolution technologique
Dispersion des services de
cardiologie tertiaire
Offerts dans six régions : MTL-Centre, Québec, Estrie,
Saguenay-Lac-St-Jean, Outaouais, Montérégie
Au Québec :
pontages coronariens : 11 sites
cathétérismes : 19 sites
En Ontario :
chirurgies à cœur ouvert et angioplasties : 9 sites
cathétérismes : 16 sites
4 sites en développement
Seuils minimums et
regroupements
""•Priorité : accessibilité et résultats cliniques
™*Critères d'attribution : un développement
^besoins des clientèles
seuils minimum critiques
))I1
\proximité
m
r
""•Economies d'échelles disponibles
14
Le Réseau québécois de télémédecine
de l'enfance (RQTE)
"••Intégration du diagnostic, du traitement et du
suivi clinique dans 37 établissements
"••Résultats préliminaires :
/
""•visites évitées : 44%
"•••transferts évités : 34 %
""•économies : coûts de transports,
hospitalisations
16
Conclusion
Atténuer les pressions sur les dépenses
"«•Réduire les impacts sur les listes d'attentes
'••Améliorer les résultats cliniques
r
D Michel Bureau, Fonds de recherche en santé du Québec
CURRICULUM VITAE
MICHEL A. BUREAU, M. D
Résumé narratif1
Michel A. Bureau ( M.D. U. Laval, 1968), pneumologue et pédiatre (McGill, 1974), fait
une carrière de médecin, de chercheur, de professeur à l'Université de Sherbrooke
(1974 à 1982, et 1988 à 1999...) et à l'Université McGill (1982 à 1988). Il a occupé
divers postes universitaires et professionnels de leader en sciences de la santé ; ses
mandats furent caractérisés par du « développèment » important dans les institutions
qui lui en avaient confié le leadership.
En 1975, professeur à la faculté de médecine de Sherbrooke, le Dr Bureau a fondé les
soins intensifs de néonatalogie à Sherbrooke et il y a créé l'unité de recherche
pulmonaire. De 1982 à 1988, professeur à McGill, il a dirigé la Médecine respiratoire
au Montreal Children's Hospital où il a créé le centre Rill de Recherche sur la mort
subite des nourrissons. De retour à Sherbrooke au poste de doyen de médecine, il
conduit sa faculté vers une croissance importante en dépit des restrictions
budgétaires; trois centres de recherche sont créés, soit le Centre de Recherche Clinique
($22 M), l'Institut de Pharmacologie ($15 M), et l'Institut de Gériatrie de Sherbrooke ($7
M) ; la faculté procède à sa « grande » réforme de l'éducation médicale de Sherbrooke ;
la faculté grandit par l'affiliation des hôpitaux de Charles LeMoyne, de Chicoutimi et de
Moncton à son réseau d'hôpitaux d'enseignement; le corps professoral et la clientèle
étudiante aux études avancées s'accroissent du tiers ; Sherbrooke réussit une fusion
harmonieuse de ses 5 hôpitaux.
Depuis 1995, le Dr Bureau préside le Fonds de la recherche en santé du Québec qui
connaît une expansion de mission, de rayonnement et de partenariats.
Concurremment à ses fonctions de gestionnaire, le Dr Bureau a eu une carrière active
de médecin-intensiviste néonatal, de professeur et de chercheur-boursier. Sa
recherche porte sur l'ontogénie du contrôle de la respiration et ses désordres sur
l'apnée et la mort subite du nourrisson : ses travaux, publiés dans les meilleurs
revues, sont financés par le Conseil de Recherche Médical du Canada de 1977 à 1997
et par la suite sous, ils se poursuivent sous une autre direction (Dr Praud). En RfisD
et transfert technologique, il a présidé le comité ministériel (MSSS) sur la propriété
intellectueUe ; il a participé aux affaires de la recherche, aux montages financiers du
CUSE et au démarrage de PME. Le Dr Bureau a publié plus de 80 articles, 125
présentations scientifiques et de nombreux mémoires.
Sur la scène nationale, le Dr Bureau fut membre groupe fondateur des Instituts
Canadiens de la Recherche en Santé et par la suite, membre du Conseil Provisoire. Il
est aussi membre fondateur du Conseil de la Fondation Canadienne de Recherche sur
les Services de Santé. Au Québec, il est membre de l'exécutif et du Conseil du
regroupement'des compagnies pharmaceutiques (PharmaVision), membre du CA de
Valorisation Québec et ex-membre de CA d'hôpitaux universitaires.
1
CV complet de 24 pages sur demande
11/10/00
REPARTITION DES
SUBVENTIONS (%)
Formation (bourses)
Carrières des chercheurs
Infrastructures
• Centres et instituts
• Réseaux
• Autres
Projets de recherche
Partenariats
Autres
Administration
6%
21%
45%
30%
12%
3%
4%
15%
5.8%
3.2%
W i i l W / l i V
virage à l'économie de l'innovation:
investissements récents en recherche
0
99-11-11
-
•.
••.
« •
«
200
400
600
800
1000
99-11-11. Dr Michel Bureau, président FRSQ 1014
1200
y
Octrois obtenues d'organismes reconnus dans las centres
du FRSQ entre juillet 1996 et juin 1998
(moyenne annuelle)
CENTRES ET IN8TITUT8
Oeferole liée aux
maladies
otfcKovaeeuWree
Centree affiliée unlvereltaJrse (CAU)
Institut de carâologle de Montréal
3 371 097 9
Institut dereoherohescliniques de Montréal
1 9 3 1 0719
Hôpltel du Sacré-Cœur
1309 949 9
Hôpital Laval
7131799
Institut de recherche» Isdy Davis
499 9199
CMA universitaires de Québec
3991791
Hôpital Maisonneuve-Roeemont
339 | 4 i |
Hôpital OouQïas
73 9199
Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke
33 M i l
Centres hoapltaliiere universitaire» (CHU)
Centre universitaire de santé de McGill
2912307 9
Centre hospitalier universitaire de Québec
1 999107f
Centre hospitalier de l'Université de Montréal
1994 3191
Centre hespitelier universitaire de Sherbrooke
1913 9941
Hôpital Sainte-Justine
TOTAL
TW&flf
Source de financement des octrois liés aux maladies
cardiovasculaires dans les centres du FRSQ (17 973 591$)
Commandites
7%
FRSQ
17%
CRM/ACIM
3%
CRSNG
2%
FMCQ
8%
FMCC
6%
CRM
44%
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&
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8»
GO
CD
rrK
Méthodologie des projets liés aux maladies
cardiovasculaires dans les centres du FRSQ
(17 973 591$)
Épidémiol.
Clinique
5%
Evaluative
3%
18%
Appliquée
3%
Fondament,
69%
La gamme ae recnercne eiîeciuee
par le médecin spécialiste
• La recherche clinique
• La recherche fondamentale
• La recherche sur l'organisation de la médecine
• La recherche sur les technologies
» Les essais cliniques réalisés par les médecins
• Le travail médico-administratif des médecinschercheurs
99-11-11
Dr Michel Bureau, président FRSQ
4
Le taux de "décrochage" est la
porte d'entrée se ferme
• La recherche en santé demande du
temps
• Rétribuer le temps consacré par les
médecins à la recherche
99-11-11.
10
forte
99-11-11
•A.!***. 1 -
L e s chercheurs de carrières.
médecins spécialistes
120%
Statistiques du CM PQ
100%
80%
60%
91% à 100%
76% à 90%
61% à 75%
46% à 60%
40%
20%
0%
1994-95
.........
99-11-11
-
-
"
i
®
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!
1999
.
12
Répertoires du FRSQ
Chercheurs FRSQ
360
Bt
Chercheurs
FRSQ
û
260
1995
99-11-11
i.
TP V •
1996
1997
Dr Michel Bureau, président FRSO
1998
13
Revenus des spécialistes
vs spécialistes-chercheurs
$200 000
$150 000
• P ratique
$100 000
• Bourses
$50 000
$0
99-11-11.
501 en
80% en
M oyenne de la
recherche
recherche
spécialité
14
• •
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j
t// I'l^tfitJ* ivfcpcilf l / i
A N E W BEGINNING FOR HEALTH RESEARCH
Proposed Organizational Structure
Cross-Cutting Research
Themes
Basic Biomedical
Applied Clinical
Health Services and
Health Systems
Society, Culture and
Health ofPopulations
12
CanadS
?
Revaloriser la participation du spécialiste à la
recherche clinique et le rétribuer pour le faire
• Attirer les médecins spécialistes vers la
recherche médicale.
• Former la relève.
• Contrer le "décrochage" des jeunes médecinschercheurs. Réinscrire les chercheurs qui se
sont désistés.
• Offrir une perspective de carrière raisonnable
au médecin spécialiste chercheur.
99-11-11.
15
Proposition d'un RQCT
ALLOCUTION - Dr. Jean E. Morin
PROPOSITION D'UN RÉSEAU QUÉBÉCOIS DE CARDIOLOGIE TERTIAIRE
Chers collègues,
.
,
Tout au long de la journée les conférenciers ont documenté de façon exemplaire les problèmes auxquels nous
aurons à faire face. Il ne me reste donc qu'à faire un bref résumé des enjeux actuels et des travaux qui ont été fait au
comité et dont vous avez reçu copie.
Table 1
Notre mandat en résumé consistait à revoir l'état de la situation, évaluer la demande, faire des recommandations sur
les stratégies d'accessibilité et sur les modes de pratique.
Table 2
Tous les membres du comité ont accepté avec enthousiasme d'y travailler et je remercie particulièrement le docteur
Brigitte Bernard et monsieur François Grënier du ministère sans qui ce document n'aurait pas été possible.
Tables 3 et 4
La cohorte des patients dont nous avons à se soucier a été très bien documentée dans le rapport.
Table 5
La projection des besoins a surtout été établie pour la maladie coronarienne qui est responsable de pius de 80% des
interventions chirurgicales chez les adultes. A la lecture du rapport, vous remarquerez qu'il y a un déplacement
important vers une clientèle plus âgée à la fois pour l'angioplastie et la chirurgie. L'évaluation de la progression de la
demande est faite selon une base historique de la consommation ou selon une base de l'incidence de la maladie.
Vous retrouverez toute cette méthodologie à l'intérieur du rapport.
Table 6
L'on parle souvent du vieillissement de la population mais ce tableau illustre bien que s'il a fallu les 80 dernières
années pour doubler le nombre d'individus âgés de plus de 65 ans dans notre société, il ne faudra seulement que 40
ans pour le doubler à nouveau. La demande sera donc énorme pour le groupe de patients entre 60 et 80 ans. Nos
succès thérapeutiques incitènt de plus en plus de patients à se faire traiter car les résultats sont excellents.
Malheureusement, au Canada les maladies cardiovasculaires représentent encore 36% des causes de mortalité
chez l'adulte et c'est au Québec et à Terre-Neuve que le taux de mortalité attribuable à l'infarctus aiguë est encore le
plus élevé de toutes les provinces canadiennes.
ALLOCUTION - OR. JEAN E. MORIN
PROPOSITION D'UN RÉSEAU DE CARDIOLOGIE TERTIAIRE
Table 7
Il y a eu des efforts importants au Québec pour répondre aux besoins de la population et notre taux d'utilisation en
hémodynamie, en angioplastie et en pontage par 100,000 patients adultes est supérieur à l'Ontario et en Alberta.
Cette observation n'a jamais été étudiée du point de vue épidémiologique et devrait sûrement faire l'objet d'analyses
plus poussées pour bien cerner l'ampleur des maladies coronariennes dans la population québécoise.
Table 8
Pour traiter ces patients il y a actuellement un grand nombre de centre dans toute la province et particulièrement sur
l'île de Montréal;
Table 9
Les ressources humaines sont très bien documentées dans le rapport et les besoins d'augmentation sont aussi
clairement identifiés.
Table 10
Au niveau des recommandations, la plus importante du point dé vue budgétaire a déjà été annoncée par madame
Marois au printemps dernier. Ces ajouts substantiels auront sûrement des effets marqués sur les listes d'attente.
L'augmentation en chirurgie sera de 11% la première année et.de 6% la deuxième, alors que précédemment
l'augmentation de la capacité du réseau était de moins de 5% par année. Pour faire ces recommandations nous
avons toujours travaillé par l'entremise des régies régionales, qui ont beaucoup plus que les membres de notre
comité, la capacité et l'expertise pour bien évaluer sur leur territoire les besoins auxquels ils font face et
recommander les ajouts qui sont nécessaires.
Table 11
Devant l'ampleur du problème et des ressources humaines et budgétaires limitées ils.nous apparaît évident que
nous devons penser à une organisation systématique des soins et d'une intégration des services.
2
Table 12
Nous sommes particulièrement heureux que madame Marois ait confirmé la mise en place.d'un réseau québécois de
cardiologie tertiaire. Les objectifs généraux que vous y trouvez visent principalement à assurer à tous les patients un
accès de qualité aux services sans délai inacceptable. Les programmes de recherche devraient étudier la pertinence
de nos actes, l'évaluation des résultats et les autres aspects tels les conséquences psychosociales de la maladie
coronarienne.
Plus spécifiquement, l'implantation d'un système informatique qui a été confirmé ce matin nous permettra de
collecter des données objectives et à jour afin de diminuer les délais d'accès, bien identifier les goulots
d'étranglement et comparer notre performance avec les autres banques de données. De nos jours il est évident que
nous devrions avoir un site internet où toute l'information sera disponible de façon transparente pour les
professionnelles et les patients.
Table 13
Dans la planification et l'organisation des soins il faut nécessairement considérer l'ensemble des interventions
diagnostiques et thérapeutiques sans oublier la réhabilitation et le suivi. Il nous apparaît essentiel de mieux
formaliser les corridors de références afin de mieux gérer les listés d'attente.
Table 14
Nous avons fait à l'intérieur de notre rapport une place importante aux ressources humaines car elles pourraient être
facilement en péril si les mesures nécessaires ne sont pas prises immédiatement.
Table 15
Le reste de nos recommandations vise toujours la qualité et l'efficacité des centres en permettant le regroupement
avec des masses critiques et une continuité des soins bénéfiques pour les malades. Je pourrais signaler ici toute la
question de la dilatation coronarienne dans la foulée diagnostique et à l'étude du rapport vous remarquerez que
certaines institutions fonctionnent à un taux de 30% alors que d'autres sont bien au-dessus du 80%. De plus, le
regroupement des centres permet une meilleure formation du personnel et des programmes de recherche
bénéfiques.
Table 16
Les ressources matérielles du réseau sont adéquates. Le parc technique est assez récent et de bonne qualité mais
les ressources humaines surtout du côté de la disponibilité des infirmières est limitée.
3
Table 17
La formation du réseau devra nécessairement comprendre des représentations de tous les centres de cardiologie
tertiaire ainsi que des associations professionnelles et des autres intervenants dont vous trouverez la liste à
l'intérieur du rapport. Il faudra de ce groupe dégager un exécutif qui s'occupera de la bonne marche du réseau au
jour le jour. Lorsque cette nouvelle structure sera en, place le présent comité de travail sera dissout.
Table 18
En conclusion, la responsabilité de l'organisation du secteur des soins de la santé nous revient.
Table 19
Je remercie tout particulièrement le docteur Luc Deschênes et le ministère de la santé des services sociaux qui nous
ont toujours très bien soutenu lors de nos travaux. Je remercie aussi les animateurs et les conférenciers qui ont tous
accepté avec empressement de venir participer au colloque aujourd'hui et qui l'on tous fait de façon bénévole. Le
colloque d'aujourd'hui s'est déroulé de façon très harmonieuse grâce à l'excellent travaille de mesdames Jocelyne
Bellerive, Claire Garneau et Diane Pagé.
Je vous remercie donc tous d'être venu et à la prochaine rencontre.
4
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1
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MANDAT
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• Etat situation & ressources
.
>
r
• Evaluation de la demande
• Stratégie d'accessibilité
• Mode de pratique
i
COMITÉ
Brigitte Bernard
Francine Rochon
François Grenier
Pierrette Roland
Guy Leclerc
Louis Roy
Michel Lemieux
Mario Talajic
Jean E. Morin
PATIENTS 1999
• Hémodynamie
25,000
• Angioplastie
9,000
• Pontages
6,000
• Taux de croissance
4.3%/année
CARDIOLOGIE PÉDIATRIOUE
• Naissances
73,000
• Anomalies
730(1%)
• Cathétérismes
450
• Chirurgie
350
• Centres
3
PROJECTION SELON LES
BESOINS DE LA POPULATION
• Maladie coronarienne = 80% chirurgie
• Angioplastie:
50et +
• Chirurgie:
60 et +
• Base historique ou incidence
• Projection:
- 1999 = 25,000
- 2000 = 26,000
- 2001 - 2 7 , 3 0 0
- 2002 = 28,500
L
CAUSES D 'AUGMENTATION
• Vieillissement:
5%
1920
12%
2000
25%
2040
• Demande
• Succès thérapeutique
60 à 80 ans
PROCEDURES 1998-99
100,000 ADULTES
Hémodvnamie
Plastie
Québec
443
160
Ontario
365
84
Alberta
417
142
CENTRES CARDIOLOGIE TERTIAIRE
ADULTE
MTL
OC
AUTRE
TOTAL
Hémodynamie
9
3
4
16
Angioplastie
8
2
4
14
Chirurgie
8
1
2
11
RESSOURCES HUMAINES
• Cardiologues
• Hémodynamiciens
320
73
\
• Chirurgiens
38
• Perfusionistes
41
• Assistants chirurgie
34
• Infirmières praticiennes
0
• Chercheurs
9
RECOMMANDATIONS
AUGMENTATION MONTRÉAL & QUÉBEC
2000-01
2001-02
Hémodynamie
1265 (5%)
1400(5%)
Chirurgie
750(11%)
500(6%)
10
SYNTHÈSE PROBLÉMATIQUE
• Organisation
• Intégration
RÉSEAU QUÉBÉCOIS
• Objectifs géréraux:
- Assurer suivi et développement du réseau;
- Programme de recherche;
- Mesures de prévention.
• Mandats spécifiques:
- Implanter un système informatique;
- Liste d'attente et priorité.
PLANIFICATION &
ORGANISATION
• Hémodynamie
• Angioplastie
• Chirurgie
•Réhabilitation
• Suivi
• Corridors de référence
(
• Gestion liste d'attente
13
RECOMMANDATIONS
• Ressources humaines:
- Cardiologues;
- Hémodynamiciens;
- Chirurgiens;
- Infirmières;
- Infirmières praticiennes;
- Perfusionistes;
- Assistants-opératoires.
RECOMMANDATIONS
• Qualité & efficacité :
- Regroupement;
- Masse critique;
- Continuité des soins;
- Formation;
- Recherche.
15
RECOMMANDATIONS
• Accessibilité:
- Ressources matérielles;
- Ressources humaines.
1
I i
FORMATION DU RÉSEAU
• Représentants:
- Centres de cardiologie tertiaire;
- Associations professionnelles.
• Exécutif
i
CONCLUSIONS
La responsabilité de l'organisation de ce
secteur des soins de santé nous revient.
REMERCIEMENTS
Dr. Luc Deschênes - MSSS
Animateurs et conférenciers
Jocelyne Bellerive
Claire Garneau
Diane Pagé

Québec

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