Ultrasons, anges ou démons pour le traitement des lombalgies ?

Kinesither Rev 2014;14(156):28–31
Pratique / Tuons les mythes
Ultrasons, anges ou démons pour le
traitement des lombalgies ?
Ultrasound, angels or devils for the treatment of low
back pain?
Bernard Joly
CSMK, 22, rue des Jonquilles, 68000 Colmar, France
RÉSUMÉ
Pour un auteur français, en raison de risques majeurs, les ultrasons ne devraient pas être utilisés
dans le traitement des rachialgies. Nous avons étudié les 2 références citées par l'auteur pour
justifier sa position. Une référence concerne un travail clinique limité à 2 cas et l'autre un travail
de recherche in vitro. Nous avons trouvé un travail clinique de 73 cas qui s'oppose à la référence
citée et un travail in vivo qui apporte des éléments complémentaires au travail de recherche cité.
Après avoir analysé ces différents travaux nous n'avons pas retrouvé d'arguments suffisants
pour justifier des contre-indications sévères à l'application des ultrasons (US) lors du traitement
des lombalgies en particulier et des rachialgies en général.
Niveau de preuve. – Niveau IV.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés
Contre-indications
Effets thermiques
Lombalgie
Ultrasons
Keywords
Contra-indications
Thermal effects
Low back pain
Ultrasound
SUMMARY
For a French author, because of main risks, the ultrasound should not be used in the treatment of
the pain column. We studied the 2 references quoted by the author to justify this position. A
reference relates to a clinical work limited to 2 cases and the other an in vitro research. We found
a clinical work of 73 cases, which is opposed to the quoted reference, and a work in vivo, which
brings elements complementary to the research quoted. After having analyzed the various works
we did not find sufficient arguments to justify severe contra-indications with the application of
ultrasound during the treatment of the low back pain in particular and the pain column in general.
Level of evidence. – Level IV.
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
INTRODUCTION
En 1998, la conférence de consensus sur la
prise en charge kinésithérapique du lombalgique [1] considérait dans ses recommandations « que l'utilisation des ultrasons (US), en
respectant les contre-indications habituelles
et les règles d'application, ne présentait pas
de risque formellement documenté ». Pourtant en 2005 [2], un auteur français se référant
à un article datant de 2000 [3] considérait que
« vu les contre-indications sévères des US et
les risques majeurs qui en résultent l'application des US est contre-indiquée sur la tête et le
tronc ». En ce qui concerne la tête, il n'apparaît pas dans son article d'éléments à charge
et encore moins de références. D'autre part, il
rajoute « par ailleurs et de surcroît, concernant les rachialgies, vu les aggravations qu'ils
peuvent entraîner, vu les risques organiques
sur le thorax et l'abdomen, vu l'absence
d'expérimentation mettant clairement en évidence leur efficacité dans le traitement des
lombalgies, des dorsalgies ou des cervicalgies nous estimons que les US ne doivent
pas être utilisés dans le traitement des rachialgies » [2].
Les US seraient-ils vraiment démoniaques
pour le traitement de la lombalgie ? Il nous
Adresse e-mail :
[email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.09.034
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a semblé important d'étudier les références citées par l'auteur
pour justifier sa position qui est restée identique au cours de
différents articles successifs [4–6].
Ses références sont limitées, en fait, à 2 articles [7,8] relativement anciens. Nous leur opposons 2 articles aux conclusions différentes.
ARTICLE DE GNATZ SM [7] CITÉ EN RÉFÉRENCE
Dans le résumé, il écrit : « Les US thérapeutiques sont généralement considérés sans danger et constituent une technique
efficace dans un nombre de conditions à l'origine de lombalgies sauf s'il n'existe pas de contre-indications. Toutefois,
2 cas sont rapportés de patients avec hernies discales où
l'application d'US sur la région para spinale lombaire a provoqué une augmentation de la douleur radiculaire. En dépit de
sa nature passagère cette réaction défavorable peut représenter une relative contre-indication à l'utilisation des US chez
des patients avec hernies discales ». L'article rapporte donc
l'histoire de 2 patientes.
La première, « âgée de 37 ans présentait des lombalgies
depuis un mois, semble-t-il, sur un terrain d'obésité
légère (sans précisions) avec réduction de la force des
muscles (sans précisions) dépendants de la racine S1.
Une IRM révélait une protrusion discale entre L5 et S1.
L'intervention chirurgicale était récusée suite à des problèmes osseux et une infection des tissus mous au niveau du
pied ».
La prescription médicale de rééducation comportait :
compresses chaudes, ultrasons et massage doux, sans
exercices. Le traitement a consisté en application d'US
sur une surface de 8 cm 15 cm au niveau de la région
paraspinale lombaire gauche. Puissance utilisée 1,5 W/cm2
en mouvements circulaires. Après approximativement
3 minutes de traitement, la patiente s'est plainte d'une augmentation de la douleur au niveau de la jambe et du pied
gauche. Le traitement a été arrêté et le médecin appelé. À
l'arrivée du médecin la patiente a renouvelé sa plainte d'une
douleur plus intense qu'avant le traitement par US mais a
reconnu que la douleur commençait à diminuer. Le traitement par US a été arrêté définitivement et une initiation aux
exercices a débuté.
La deuxième patiente, « âgée de 36 ans souffrait de lombalgies depuis 7 ans et présentait une lombalgie chronique et des
douleurs depuis la hanche jusqu'au pied. Elle ne reconnaissait
pas de faiblesse au membre inférieur. À l'examen, c'est le
dermatome L5 qui semblait concerné. À l'EMG, des signes
neurologiques étaient notés avec une activité motrice spontanée, des potentiels polyphasiques et un recrutement diminué.
IRM et scanner montraient une hernie postéro-latérale du
disque L5. Enfin une myélographie confirmait une irritation
de la dure-mère au niveau de la hernie. La patiente avait
refusé une laminectomie ».
La prescription médicale comportait : chaleur superficielle et
profonde, TENS et massage. Les US étaient appliqués selon
le même protocole que pour le cas précédent sauf que la
puissance utilisée était fixée à 1,75 W/cm2. Après quelques
minutes de traitement la patiente s'est plainte d'une augmentation de la douleur dans le dermatome L5. De même que pour
le cas précédent, les symptômes se sont résorbés à l'arrêt du
traitement.
Pratique / Tuons les mythes
ARTICLE EN RELATIVE OPPOSITION À GNATZ
SM [7]
En 1983, soit 6 ans plus tôt, Nwuga [9] avait conclu que la
thérapie par US était significativement effective dans le traitement de la lombalgie après hernie discale lombaire. Son
travail avait porté sur 73 patients divisés en 3 groupes : traitement par US, placebo et contrôle. L'appréciation des effets
significatifs des US concernait l'amplitude de flexion-extension
de la colonne lombaire, le signe de Lasègue et la douleur.
Chaque sujet du groupe US recevait 100 de traitement avec un
dosage des US compris entre 1 et 2 W/cm2 selon la tolérance
du patient.
ARTICLE DE SOLASSOL ET AL. [8] CITÉ EN
RÉFÉRENCE
Les expérimentations étaient effectuées sur des pièces anatomiques prélevées sur des rachis adultes. Fréquence de
3 MHz en continu (permanent), puissance de 0,45 W/cm2.
Mais aucune information sur le mode de déplacement de la
tête : dynamique ou statique ? La tête émettrice était de
24 mm.
Les auteurs émettent les remarques suivantes : « Lorsque le
faisceau est centré sur le ligament inter-épineux il existe une
progression préférentielle de la thermogenèse. Après 20 3000
d'application, il y a échauffement des structures du canal
rachidien, mais pas d'échauffement significatif des corps vertébraux ou des disques intervertébraux. Cet échauffement
atteindrait +3 à +4 8C au bout de 100 . Lorsque le faisceau
est centré sur l'apophyse épineuse, la progression du champ
thermique est limitée et n'atteint pas le canal médullaire. Si,
lors du traitement la sonde est inclinée de 308 alors l'apophyse
épineuse est évitée, mais les lames et les massifs articulaires
postérieurs sont atteints au bout de 100 par le front thermique.
Le canal rachidien ne subit, quant à lui, aucun échauffement
significatif ».
Même dans ses articles plus récents [4–6] l'auteur français
semble ignorer le travail de Morisette et al. [10], qui ont recherché, in vivo, les effets thermiques des US sur les tissus périarticulaires au niveau lombaire.
TRAVAIL DE MORISETTE ET AL. [10]
Sur 6 hommes volontaires en bonne santé (moyenne d'âge de
25,8 ans) ils ont mesuré la température en degrés Celsius (par
l'intermédiaire d'un thermo-couple) au niveau des facettes
articulaires postérieures de L4-L5. Fréquence utilisée 1 MHz
en permanent (continu) avec 2 puissances différentes de 1,5
et 2 W/cm2. Application effectuée en mode dynamique avec
l'aide d'un métronome (pour le rythme des mouvements
céphalo-caudal) sur une surface de 10 5 cm. La tête émettrice avait une surface de radiation effective de 8 cm2 et un
BNR de 6:1. Ils ont constaté pendant les 3 premières minutes
une augmentation de température de 36,2 8C à 37 8C qui est
identique avec 1,5 et 2 W/cm2. Puis la température augmente
progressivement pendant les 7 minutes restantes jusqu'à
38,18C avec 1,5 W/cm2 et 39,3 8C avec 2 W/cm2. En conclusion de ce travail, Morisette et al. [10] remarquent qu'à la
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Pratique / Tuons les mythes
fréquence de 1 MHz en mode permanent et dynamique, il se
produit une élévation thermique des facettes articulaires en
100 . Il y a une différence significative entre les 2 puissances
utilisées. Toutefois une puissance supérieure à 1,5 W/cm2
n'apporte pas d'effet supérieur sur le plan thermique pendant
les 3 premières minutes d'application.
DISCUSSIONS
Dans l'article de Gnatz [7], nous ne retrouvons aucune mention
sur la fréquence ainsi que sur le mode permanent ou pulsé.
Des effets algiques aussi rapides (30 pour le premier cas)
peuvent laisser supposer un mode permanent et donc des
effets thermiques. Dans les 2 cas, la douleur a été réversible
à l'arrêt du traitement. Donc, sans dommages pour les patientes. Il semble s'agir plus de sciatalgies que de lombalgies. Le
fait d'aggraver la douleur confirme que lors des applications il y
avait bien des effets sur les racines S1 pour le premier cas et
L5 pour le second. Cette aggravation semble être la conséquence des effets thermiques qui pour ces deux cas étaient
manifestement contre-indiqués. Nous nous interrogeons sur
l'opportunité de rechercher une chaleur profonde alors qu'il
existe une irritation de la dure-mère. Il apparaît, donc, à l'analyse de cet article qu'il s'agit plus d'une erreur de prescription
qui sous-estime les effets thermiques liés à la puissance
utilisée. Cette constatation est flagrante pour le deuxième cas.
Nous nous interrogeons également sur le fait qu'une contreindication relative pour 2 cas [7] devienne bizarrement une
contre-indication absolue [2].
Cette interrogation est d'autant plus forte que dans le chapitre
discussion de son article, Gnatz [7] signale qu'aucun patient du
groupe traité par US dans l'étude de Nwuga [9] n'avait présenté d'aggravation de la douleur.
En ce qui concerne l'article de Nwuga [9] nous regrettons
également l'absence d'informations sur la fréquence ainsi
que sur le mode d'application, permanent ou pulsé. L'auteur
reconnaissait, toutefois, que les patients avaient été recrutés
selon certains critères (non précisés) pour un maximum
d'homogénéité et que le groupe témoin n'avait reçu aucun
traitement physique autre que repos au lit et analgésiques.
Les résultats des différents tests étaient statistiquement significatifs par rapport aux groupes placebo et contrôle.
EN CE QUI CONCERNE LE TRAVAIL DE
SOLASSOL ET AL. [8]
Ce travail expérimental sur pièces anatomiques avait eu le
mérite d'attirer l'attention sur les effets thermiques des US au
niveau des vertèbres lombaires notamment au niveau du
ligament inter-épineux par lequel il est possible de provoquer
l'échauffement des structures du canal rachidien. Il aurait été
intéressant de connaître avec précision l'évolution minute par
minute des différents échauffements. Mais les auteurs ont
reconnu que cet échauffement peut être minimisé par les
transferts convectifs sanguins. Ils avaient émis l'hypothèse
qu'il pouvait y avoir une relation entre l'augmentation des
symptômes radiculaires constatés par Gnatz [7] et leurs constatations expérimentales. Malgré nos recherches nous
n'avons pas retrouvé de travaux qui ont confirmé cette hypothèse. Il ne peut pas, toutefois, constituer un argument décisif
30
pour contre-indiquer formellement l'utilisation des US dans les
rachialgies car ses paramètres sont trop restreints : une seule
fréquence (3 MHz), une seule puissance (0,45 W/cm2), un
seul mode (permanent) et une inconnue majeure demeure :
le type d'application.
En revanche, il est intéressant de prendre en compte les
constats de Solassol et al. [8] et ceux de Morisette et al.
[10] qui concernent les facettes articulaires postérieures qui
présentent une élévation thermique dépendante de différents
paramètres :
avec 3 MHz le temps d'application nécessaire semble être
de 100 avec une puissance de 0,45 W/cm2. Mais la température atteinte n'est pas précisée ;
avec 1 MHz en 30 la température augmente de 0,8 8C avec
1,5 ou 2 W/cm2. En 50 l'augmentation de la température est
pratiquement identique +1,2 8C et +1,5 8C respectivement.
Mais pour les 50 suivantes, il y a une différence de +1,2 8C
en faveur de 2 W/cm2.
CONCLUSION
Dans l'étude des références citées par l'auteur
français, il n'y a pas d'éléments suffisants qui justifient
que leur application soit contre-indiquée sur la tête et
le tronc et qu'ils ne soient pas utilisés dans le
traitement des rachialgies.
Il n'est pas acceptable qu'une contre-indication
relative devienne un argument pour une contreindication absolue.
Nous l'affirmons d'autant plus fortement que les 2 cas
présentés ne peuvent prétendre représenter
l'ensemble des lombalgies traitées par les masseurskinésithérapeutes.
Surtout que les paramètres utilisés sont à la fois incomplets et
inadaptés aux cas précités. Joud [11] rappelle que les US
permanents thermiques sont contre-indiqués sur les foyers
inflammatoires. Ce qui pourrait parfaitement s'appliquer aux
2 cas de Gnatz [7]. Nous aurions préféré que cet auteur
français se contente d'attirer l'attention de ses confrères sur
une zone restreinte à risque (le ligament inter-épineux) sans
pour autant rendre les US démoniaques pour les rachialgies.
Mais, s'ils ne sont pas démoniaques, les US sont-ils pour
autant des anges pour les lombalgies ? À suivre. . .
Déclaration d'intérêts
L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet
article.
RÉFÉRENCES
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