La place actuelle de la CHIP dans le cancer de l`ovaire

La place actuelle de la CHIP dans le
cancer de l’ovaire
Glehen Olivier
Naoual Bakrin
Chirurgie Générale et Oncologique
Centre Hospitalier Lyon Sud
LE CANCER de l’Ovaire
• Dans le monde : 200 000 nvx cas/an
125 000 décès/an
• > 75% récidives dans les 5 ans
o Facteurs pronostics :
•DFS
•Performance Status
•Extension de la CP
•Possibilité d’une chirurgie itérative
• Localisation péritonéale longtemps exclusive +++
Int J Gynecol Cancer. 2011 Feb;21(2):289-95. doi: 10.1097/IGC.0b013e31820aaafd.
Prospective validation study of a predictive score for operability of recurrent ovarian cancer: the Multicenter Intergroup Study
DESKTOP II. A project of the AGO Kommission OVAR, AGO Study Group, NOGGO, AGO-Austria, and MITO.
Rationnel pour une chimiothérapie
intrapéritonéale
Maladie intrapéritonéale
Avantages pharmacocinétiques
Augmenter localement la cytotoxicité
au niveau des cellules tumorales de la cavité
péritonéale tout en réduisant la toxicité systémique
La chimiothérapie intrapéritonéale
2016
Evidence Base Medecine
POUR la chimiothérapie intrapéritonéale
MAIS
•Protocoles de chimiothérapie systémique non optimaux
•Complexité des protocoles de chimiothérapie intrapéritonéale
•Problème de tolérance
•42 à 71% des traitements intrapéritonéaux administrés
•Complications locorégionales+ et mauvaise tolérance
Peu ou pas utilisé en France et Europe
La CHIP Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale
- Chimiothérapie Intra péritonéale
- Cytotoxicité de l’hyperthermie (42,5°C)
- Effet Synergique « température -chimiothérapie »
- Immédiatement après la chirurgie
- évite séquestration cellulaire
- Problème des adhérences
MAIS
« One Shot »
Place de la CHIP dans le cancer ovarien très
controversée
Hétérogénéité des protocoles
CHIPASTIN : Phase I-II
S Gouy et al. Gynecol Oncol 2016
Escalating dose of cisplatin
Ovarian cancer not treatable with
complete cytoreductive surgery
Neoadjuvant Carbo
Taxol: 6 cycles
Optimal Surgery + HIPEC
15 months of Bevacizumab
70 mg/m2
1 heure
42°C
Place de la CHIP dans le cancer ovarien très
controversée
« La CHIP est une procédure lourde à haut
risque de complications »
Messages importants
CHIP et morbidité
566 patients / 607 procédures
•Durée d’hospitalisation: 15 jours
•Mortalité : 5 patients / 607 HIPEC: 0.8 %
•Morbidité (grade III-IV NCI) : 31.3 %
Complications et CHIP
Ovarian PC
1.4%
Mortality
Grade III-IV complications
31.5%
Haematological toxicity
11.5%
4.7%
Cardiovascular
Surgical complications
Digestive
PC*
Cytoreductive
surgery**
4.1%
33.8%
13.2%
11.8%
Intraperitoneal abcess
1.5%
Digestive fistula
2.7%
Haemorragical
5.6%
Respiratory complications
6.6%
Renal Insufficiency
8.3%
7%
9.6%
7.7%
9%
1%
•*Retrospective Study of AFC Cancer 2010
•**Meta-analysis of surgery for recurrence Gynecologic Oncology 2009
1.2%
19.2%
Insuffisance rénale
•Corrélation avec le cisplatine
• P=0.02
• Dose médiane de cisplatine :50 mg/m²
•Dialyse : 6 patients / 662 procedures ( 1% )
•Insufisance rénale chronique: 15 patients ( 2.4 %)
Place de la CHIP dans le cancer ovarien très
controversée
Les complications liées à la CHIP sont limitées
dans la prise en charge des carcinoses ovariennes
La CHIP et indications restent
controversées ?
➢ 1ère ligne
➢
➢
➢
➢
Intervallaire
Consolidation
Récidive platine sensible
Récidive platine résistante
ou réfractaire
CARCINOSES OVARIENNES
Plus de 60 études émanant de 12 pays ont rapporté
l’expérience de plus de 2500 patients traitées par
CHIP
Aucun niveau de preuve 1 ne permet de
recommander la CHIP
Prise en charge en 1ères lignes
• Prise en charge multidisciplinaire
• Chirurgie multiviscérale complète
• Chimiothérapie systémique à base de sels de
platine
! Pas d’indication de CHIP en 1ère intention
La CHIP en
ère
1
ligne
Pas de bénéfice de survie suggéré (mêmes patients ????)
La CHIP en rattrapage
Etude cas-témoins sur 117 patients
STADE III
5yr OS
•HIPEC 54% vs 33%
•P=0.017
5yr DFS
•HIPEC 49% vs 20%
•P=0.002
Ryu et al. Gynecol Oncol 2004
La CHIP en rattrapage
Etude cas-témoins sur 96 patientes
La CHIP a réduit le risque
de récidive par cancer
HR: 0.197, p=0.02
Bae JH. Gynecol Oncol 2007
Les récidives
Récidive platine-sensible (DFS > 6 months)
+ Chemo IV (carboplatinum + peg lip doxorubicin or paclitaxel)
! OS of 30 to 33 months
à DFS of 11 to 13 months
Récidive platine-résistante (DFS < 6 months)
! DFS of 9 to 13 weeks
!OS of 35 to 41 weeks
J Clin Oncol. 2001 Jul 15;19(14):3312-22.
Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan.
GORDON AN and al
Chirurgie de cytoréduction itérative
• Traitement controversé
• Chirurgie itérative et chimio à base de Platine:
! OS 41 à 60 mois
• Desktop III (recrutement terminé) : Essai de phase III
randomisé comparant l’efficacité d’une chirurgie de cytoréduction maximale suivie d’une chimiothérapie versus une
chimiothérapie seule chez les patientes ayant un cancer des
ovaires en rechute, sensible au platine.
•Bristow gynecol oncol 2009; Al Rawahi, T., et
al.,Cochrane Database Syst Rev, 2013. Munkarah et al
Gynecol Oncol
Objectifs de la chirurgie
Résidu = 0
Surgery in recurrent ovarian cancer: the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR trial.
Harter P, Ann Surg Oncol. 2006 Dec;13(12):1702-10.
Récidive cancer de l’ovaire et CHIP
• 3 études cas-témoins en faveur de la CHIP
Overall Survival
HIPEC
No HIPEC
p
Munoz-Casares (2009) 26
58 %(5y)
17%
0.046
Spiliotis (2011)
48
50 %(3y)
18 %
0.01
Fagotti (2012)
67
68 %(5y)
42 %
0.017
n
La CHIP en récidive
Une étude randomisée discutable
Spiliotis, Ann Surg Oncol 2015
120 patientes en récidive
Platine sensible
Platine résistant ++++
La CHIP en récidive
Etude rétrospective française
Platine-resistant
Médiane de survie des
platine-résistants
51 mois
Platine-sentitive
Bakrin et al EJSO 2013
La CHIP en évaluation: 1ère ligne
Essai de phase III
OVHIPEC (Pays Bas, W.Van Driel)
La CHIP en évaluation: 1ère ligne
Essai de phase III
CHORINE (Italie, L.Ansaloni)
La CHIP en évaluation: récidive platine sensible
Essai phase III
HORSE (Italie, Scambia)
• Essai randomisé multicentrique comparant la
chirurgie d’intervalle + CHIP vs la chirurgie
isolée
• Population : Première récurrence platinesensible
• Objectif principal : DFS
La CHIP en évaluation: récidive platine sensible
Essai de phase III
CHIPOR (France, JM. Classe)
La CHIP en évaluation: récidive platine résistant
Essai phase III
HIPOVA (Naoual Bakrin)
• Essai randomisé multicentrique comparant
Chimio IV (Aurelia) vs Aurelia + chirurgie
et CHIP
• Population : Première récidive platinerésistant
• Objectif principal : DFS
Epithelial Ovarian Cancer platinum-resistant
INCLUSION
Informed Consent Form
2 cycles of bevacizumab (15 mg/kg) every 3 weeks
+ 3rd cycle with no bevacizumab
PROGRESSION
Surveillance
NO PROGRESSION
RANDOMIZATION 1:1
Stratified on R0/R+
ARM B (Experimental)
ARM A (Aurelia Like)
CRS + HIPEC (Cisplatin 70 mg/m2)
Bevacizumab 15 mg/kg (every 3 weeks)
(3 cycles)
Bevacizumab 15 mg/kg (every 3 weeks)
(3 cycles)
FOLLOW UP (Every 3 months )
Survival status, ECOG performance status
Concomitant treatments
Morbidity (NCI-CTCAE 4.0)
Quality of life (FACT-O scores)
End of the study (3 years)
218 patients
Recommandations sur la CHIP dans le cancer
ovarien très controversées
AGO et St Paul de Vence:
« Pas de CHIP en dehors des essais….. »
Nombreux éditoriaux
« CHIP comme alternative thérapeutique prometteuse»
Place de la CHIP dans les cancers ovariens
Take Home Messages
•
•
•
•
Rationnel fort
Standardisation des protocoles
Mortalité et morbidité limitée
Pas de CHIP recommandée
• 1ère ligne (essais en cours)
• Platine sensible (CHIPOR)
• CHIP doit être considérée comme une option en RCP
• Rattrapage
• Platine résistant (HIPOVA)