PRISE EN CHARGE DE LA MIGRAINE ET DES CEPHALEES

Transcription

PRISE EN CHARGE
DE LA MIGRAINE
ET DES CEPHALEES
Pr Fabien Zagnoli
Hôpital d’Instruction des Armées
Brest
CAS CLINIQUE 1
 Une jeune femme de 28 ans vous consulte car la veille elle a présenté,




dans la matinée,
un trouble visuel apparu en quelques minutes. Il s’agissait d’éclairs
lumineux, de phosphènes avec une vision floue dans la partie droite du
champ visuel. Ce trouble visuel a duré environ 5 minutes et a été suivi
d’une sensation de picotement de la main droite et du bord droit de la
bouche.
Ces phénomènes ont disparu spontanément en quelques minutes pour
laisser place à une céphalée d’intensité rapidement croissante,
l’obligeant à s’aliter : « ça tapait très fort dans ma tête ».
La patiente se sentait alors nauséeuse, gênée par les bruits. Lorsqu’elle a
voulu prendre un comprimé de paracétamol, elle a vomi.
Les symptômes se sont progressivement atténués dans la soirée et après
une bonne nuit de sommeil, elle se sent n forme mais vous consulte car
elle est inquiète.
JOURNÉES MEDICALES DE BREST
10/05/2016
CAS CLINIQUE 1 (SUITE)
 Il s’agit d’une célibataire, sans enfant, cadre en entreprise, sans
antécédent personnel ou familial particulier. Elle prend une contraception
orale et fume 15 à 20 cigarettes par jour.
 A l’interrogatoire, elle vous apprend que depuis la fin de l’adolescence
elle présente des épisodes peu fréquents de céphalées avec nausées,
surtout au moment de ses règles (mais pas systématiquement), « comme
ma mère » !, et aussi lorsqu’elle est fatiguée ou stressée. Les céphalées
durent entre 4 et 8 heures, sont souvent modérées, mais parfois
l’obligent à s’aliter dans l’obscurité Elles sont tantôt droite, tantôt
gauches, tantôt bilatérales. Elles sont habituellement calmées par le
paracétamol.
 Cette fois, la céphalée ressemblait à celles qu’elle ressent habituellement
mais tait plus intense, n’a pu être calmée du fait des vomissements et
surtout, c’est la première fois qu’elle présente ce trouble visuel et ces
fourmillements de la main et du visage.
 Son examen clinique est strictement normal.
10/05/2016
QUESTION 1 :
 Quel est le diagnostique le plus probable de l’évènement qui a
conduit à la consultation ? Sur quels arguments ?
10/05/2016
REPONSE 1 :
 Migraine avec aura

Aura visuelle avec phénomènes productifs (phosphènes)

Marche migraineuse du trouble

Critères de migraine :
 durée 4 à 72h,
 pulsatile,
 nausées,
 phonophobie
10/05/2016
DIAGNOSTIC CLINIQUE

Trépied clinique
1) une évolution par crises récurrentes,
séparées par des intervalles libres de toute
douleur
2) des caractéristiques sémiologiques propres
3) un examen clinique normal
10/05/2016
MIGRAINE SANS AURA
A. Au moins 5 crises répondant aux critères B C D
B. Crises de céphalée durant de 4 à 72 heures (sans traitement)
C. Céphalée ayant au moins 2 des caractères suivants :
1. Unilatérale
2. Pulsatile
3. Intensité modérée ou sévère
4. Aggravation par l’activité physique de routine, telle que la marche
ou la montée d’escaliers
D. Durant la céphalée, au moins l’un des symptômes suivants :
1. Nausées ou vomissements
2. Phonophobie et photophobie
E. Examen clinique normal entre les crises
10/05/2016
MIGRAINE SANS AURA

Si les critères A, B, C, D, E sont présents
Migraine sans aura certaine

Si l’un des critères A, B, C ou D n’est pas rempli
en totalité
Migraine sans aura probable
10/05/2016
MIGRAINE AVEC AURA
 A: Au moins 2 crises répondant aux

critères B et C
1. Symptômes visuels homonymes et/ou
symptômes sensitifs unilatéraux
 B: L’aura consiste en au moins 1 des
symptômes suivants,
à l’exclusion d’un déficit moteur :
1.
2.
Symptômes visuels totalement
réversibles comprenant des signes
positifs (tâches lumineuses, flashs, zigzag lumineux…) et/ou négatifs
(perte de vision)
Symptômes sensitifs totalement
régressifs comprenant des signes
positifs (fourmillements, piqûres
d’aiguille) et/ou négatifs
(engourdissement)
C: Au moins 2 des caractères suivants :
2. Au moins un des symptômes de l’aura se
développe en 5 minutes ou plus
3. Chaque symptôme dure entre 5 et 60 minutes

D: L’examen clinique doit être normal entre les
crises

E: L’Aura peut être:

caractéristique d’une migraine sans aura

3.
Trouble du langage de type
dysphasique totalement réversibles
Suivie d’un céphalée n’ayant pas ces
caractéristiques

ESCULAPES DE LA RADE
suivie d’une céphalée ayant les
Isolée
4 MARS 2014
QUESTION 2 :
 Quel(s) examen (s) complémentaire(s) prescrivez vous?
10/05/2016
REPONSE 2 :
 Aucun
10/05/2016
Place des examens complémentaires
 Pas
d’indication
de TDM/IRM


Si critères IHS remplis
Pour  migraine et
céphalée de tension

Pas d’indication de :


Rx sinus, Rx rachis
cervical

Examen
ophtalmologique


EEG
Examen orthoptique
Echographie
abdominale
10/05/2016
Place des examens
complémentaires

Chez un migraineux connu:

TDM sans puis avec injection ou IRM et Angio IRM si :

Céphalée en coup de tonnerre

Céphalée récente  céphalée habituelle

Aura prolongée > 1h

Aura atypique : apparait après la céphalée/ troubles moteurs..

Anomalie de l’examen clinique

Début de la migraine > 50 ans
10/05/2016
QUESTION 3 :
 Quelles sont les classes thérapeutiques efficaces sur ce type de
céphalée ?
10/05/2016
REPONSE 3 :
 Antalgiques de classe 1 (paracétamol, aspirine) ;
 AINS,
 dérivés de l’ergot de seigle ;
 triptans
10/05/2016
ATTENTES DU PATIENT
Différentes de celles du médecin
Diffèrent d’un patient à l’autre
projet thérapeutique personnalisé
10/05/2016
ATTENTES DU PATIENT
 Objectifs:
 2 patients sur 3 attendent tout
simplement d'être mieux soulagés
même partiellement
 1 patient sur 7 est en attente d'une
disparition totale de la douleur :


Dans d'autres cas, l'attente est
purement psychologique
1 patient sur 12 n'exprime aucune
attente : "c'est mon médecin qui m'a
envoyé, moi je ne serais pas
venu(e)…"
 Moyens:
 2 patients sur 3 expriment une
attente précise en termes de
moyens: partenaires du projet
thérapeutique.
 28% des patients attendent la
prescription d'un médicament
 34% attente PEC non
médicamenteuse
 25%: pas d’idée: s'en remettent au
jugement du soignant
10/05/2016
LES MÉDICAMENTS RECOMMANDÉS
1) Traitements non spécifiques

AINS (grade A)
(Ibuprofène, Kétoprofène, Naproxène Diclofénac)

Aspirine (grade A)
(monothérapie, association avec métoclopramide (Migpriv*)


Paracétamol (grade C)
Eviter les opioïdes
(codéïne, dextropropoxyphène, tramadol, morphine)

Caféine non recommandée: risque abus/addiction
2) Traitements spécifiques



ANSM:
24/09/2013 Suspension d’AMM des
médicaments par voie orale
contenant :
dihydroergotamine,
dihydroergocristine,
dihydroergocryptine-caféine,
nicergoline –
Les produits dérivés ergotés
indiqués dans le traitement
aigu de la crise de migraine
ne sont pas concernés.
Triptans (grade A)
Tartrate d’ergotamine (grade B)
Dihydroergotamine : per-nasale (grade A) ou injectable (grade B)
10/05/2016
TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES
 Triptans:
 Almotriptan (Almogran*): 12.5 mg
 Eletriptan (Relpax*): 40 mg
 Naratriptan (Naramig*): 2.5 mg
 Sumatriptan (Imigrane*; Imiject*): 50 à 300mg/j ou 6mg SC
 Zolmitriptan (Zomig*): 2.5 mg (cp ou orodispersible)
 Frovatriptan (Tigreat*): 2,5mg
 Rizatriptan (Maxalt*): 10mg (cp ou Lyoc)
10/05/2016
LES TRIPTANS
 Différences minimes d’efficacité et de tolérance
 Variabilité interindividuelle de réponse
 Tester sur 3 crises consécutives pour juger de l’efficacité
 Si une 2ème prise est nécessaire, respecter 2h entre les prises
 Ne pas dépasser 2 prises/24h
 Si la posologie de 1cp est insuffisante, un traitement d’emblée
par 2c peut être proposé, mais 1seule fois/24h
 Un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un
autre.
 La prise précoce du traitement au stade de céphalée
légère est plus efficace
 En cas d’aura, attendre le début de la céphalée
10/05/2016
STRATÉGIE DU TRAITEMENT DE CRISE
1) Patient déjà traité par des traitements NON
spécifiques :
4 questions:

Etes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise ?

Ce médicament est-il bien toléré ?

Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ?

La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et
rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ?
oui
non
10/05/2016
RÉPONSES AUX 4 QUESTIONS
oui

aux 4 questions :
Ne pas modifier le traitement
non

à au moins une des 4 questions :
Prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan


Commencer par l’AINS
Triptan : Traitement de secours si pas de soulagement 2h
après l’AINS
10/05/2016
Après 3 crises:
 Si AINS efficace sur 2/3 des crises et si bien toléré:
 AINS en 1ère intention
 (dès le début des symptômes : aura ou céphalée)
 Si AINS inefficace OU mal toléré:
 Triptan en 1ère intention
 (dès le début de la céphalée, pas pendant l’aura)
10/05/2016
Stratégie du traitement de crise
2) Patient déjà traité par des traitements
spécifiques :

AINS:


Si inefficace OU Mal toléré:TRIPTAN
TRIPTAN:

Si inefficace ou mal toléré:

Vérifier la précocité de la prise

Essayer un autre Triptan sur 3 crises

Si échec: associer Triptan + AINS
10/05/2016
MODALITÉS D’UTILISATION
D’UN TRAITEMENT DE CRISE

Le prendre le plus précocement
possible

Attendre l’apparition de la
céphalée en cas de crise avec
aura pour prendre les triptans
ou les dérivés de l’ergot de
seigle

Si rebond, préférer Triptan
à demi vie longue
 Almotriptan (Almogran*): 3,5h
 Eletriptan (Relpax*): 4h
 Naratriptan (Naramig*): 6h
 Sumatriptan (Imigrane*; Imiject*):
2h

Comptabiliser le nombre de
prises par mois afin de repérer
un abus médicamenteux,
susceptible d’entraîner des
céphalées chroniques
 Zolmitriptan (Zomig*): 2,5-3h
 Frovatriptan (Tigreat*): 12h
 Rizatriptan (Maxalt*): 2-3h
 Si nausées ++:
 Imigrane Spray ou Imiject
10/05/2016
CRISE AUX URGENCES
Métoclopramide IV 10mg
 Kétoprofène IV 100mg
 > Valproate IV 1000mg
10/05/2016
QUESTION 4 :
 Quel (s) conseil (s) d’hygiène de vie lui donnez-vous ?
Pourquoi ?
10/05/2016
REPONSE 4 :
 Régularité de vie, sport, relaxation… pour prévenir les crises
 Arrêt du tabac car risque majoré d’AVC devant l’association
pilule, migraine et tabac
10/05/2016
FACTEURS DÉCLENCHANTS OU
FAVORISANTS ET HYGIÈNE DE VIE
Psychologiques:
 Stress, anxiété, contrariétés, soucis, émotions…
Facteurs généraux:
 Règles, pilule, fatigue, surmenage…
Rythme de vie:
 Manque ou excès de sommeil
 Odeurs fortes, jeûne, lecture, travail sur écran…
Facteurs alimentaires:
 Alcool, graisses, œufs, chocolat…
Environnement climatique:
 Luminosité, vent, température, pression,
changement…
10/05/2016
STRESS ET MIGRAINE
 Facteur déclenchant pour 50 à 80% des patients
 Crise survient en phase de relaxation post stress
 Lien entre efficacité personnelle basse et migraine: difficulté à
effectuer modifications comportementales choisies.
 Stress ++ dans l’enfance: risque de migraine ++
 Migraine et PTSD: risque X5
 Physio:
 Stress aigu: activation Cortico Releasing Hormone; dégranulation
mastocytes; activation V
 Stress chronique: activation médiateurs inflammation (IL, TNF..);
activation récepteurs NMDA; céphalées chroniques
10/05/2016
MIGRAINE ET CONTRACEPTION
ORALE
 Ethynil oestradiol favorise la migraine
 Mais OP non CI chez migraineuse (variabilité de la
susceptibilité)
 Risque 2ème génération (20 à 50mg) > 3ème (15 à 35mg)
 Si Migraine AVEC aura + FDR vasculaire (tabac+++)
= OP contre indiqués
10/05/2016
CAS CLINIQUE 1 (SUITE)
 Un an plus tard, la patiente vous reconsulte car les crises de
céphalées sont de plus en plus fréquentes, de l’un et l’autre
type. : 4 à 8 par mois.
 Même si le traitement prescrit est souvent efficace, cela
provoque un absentéisme au travail qui lui attire des
remarques désagréables.
10/05/2016
QUESTION 5 :
 Quelles mesures thérapeutiques prescrivez-vous ?
10/05/2016
REPONSE 5 :
 Rappel des conseils d’hygiène de vie
 Traitement de fond afin de réduire fréquence et intensité des
crises.
 Choisir une molécule validée par des essais thérapeutiques
bien conduits
10/05/2016
TRAITEMENTS DE FOND
 Efficacité démontrée
 Valproate (Dépakine*)
(hors AMM):
 5OO à 1500 mg/j
 Tremblement, chute de cheveux, prise de poids, surveillance foie
 Métoprolol (Séloken*, lopressor*)
(AMM)
 1 cp/j
 bétabloquant
 Propanolol (Avlocardyl*)
(AMM)
 20 à 160 mg/j
 bétabloquant
 Topiramate (Epitomax*)
(AMM)
 25 à 100mg
 Somnolence ++
10/05/2016
TRAITEMENTS DE FOND
Efficacité probable
 Amitryptiline (Laroxyl*)
 10 à 50 gouttes ou mg
 Somnolence, prise de poids, asthénie
 Aténolol (Ténormine*)
 1 cp
 Bétabloquant
 Candesartan (Atacand*, Kenzen*)
 8 à 16mg
 NFS, nausées, arthralgies, hypotension
 Oxérotone (Nocertone)
 Arrêt 2013 mais reprise 2014:
 Pizitofène
(Sanmigran) (AMM):
 3 cp/j
 Somnolence, prise de poids, nausées
 Flunarizine (Sibélium*) (AMM)
 1cp
 Somnolence, prise de poids, sd
extrapyramidal, dépression
 Prescription < 6 mois
10/05/2016
TRAITEMENTS DE FOND
 Efficacité douteuse:

Indoramine (Vidora*)
 Gabapentine
(Arrêt Juin 2013)
(Neurontin*)
 1200 à 2400mg/j
 Vertiges
10/05/2016
TRAITEMENT DE FOND
Objectifs:
 réduire (50%)
Indications:
 Crises invalidantes
 fréquence
 Crises fréquentes > 2/semaine
 intensité
 Consommation > 2 traitements de
 Durée
crise/semaine depuis + de 3 mois (soit 8
traitements/mois)
10/05/2016
TRAITEMENT DE FOND
 Education thérapeutique:
 Expliquer objectifs
 Tenue d’un agenda
 Prise en compte du contexte psychologique
 Instauration:

Monothérapie

Faibles doses progressivement croissantes

Tenir compte des effets indésirables pour atteindre la posologie optimale
10/05/2016
TRAITEMENT DE FOND
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE (SUITE)
Quelles molécules utiliser lors du traitement prophylactique ?

Pas de preuve de supériorité d’une molécule/autre

Choix en fonction des effets indésirables, des contreindications, des interactions et des éventuelles pathologies
associées
10/05/2016
TRAITEMENT DE FOND
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE (SUITE)


En première intention : Bétabloquants
Si CI ou intolérance

Selon terrain, comorbidité, sévérité de la migraine, E2 (somnolence, prise de
poids, dépression..)

Valproate (si troubles dysthymiques+)

Amitryptiline (si anxiété +)

Topiramate

Flunarizine

Pizotifène

Oxérotone (si crises du petit matin ou nocturnes)
10/05/2016
TRAITEMENT DE FOND
(SUITE)
Comment débuter le traitement ?

Monothérapie

Faibles doses progressivement croissantes

Tenir compte des effets indésirables pour
atteindre la posologie optimale
10/05/2016
TRAITEMENT DE FOND
(SUITE)
Comment évaluer le traitement prophylactique ?


Traitement de fond efficace si :

Réduction =50 % de la fréquence des crises

Diminution de la consommation des traitements de crise,

Réduction de l’intensité et de la durée des crises
L’évaluation se fait au terme de 3 mois
10/05/2016
TRAITEMENT DE FOND (SUITE)
En cas d’échec, deux possibilités peuvent être envisagées :

La posologie peut être augmentée, en l’absence
d’effets indésirables

Un autre traitement de fond peut être proposé

L’association de 2 traitements de fond à faible dose
peut être envisagé (tolérance)

En cas d’échecs répétitifs, il faut se méfier de
l’observance ou d’un abus médicamenteux
10/05/2016
TRAITEMENT DE FOND
Quand et comment arrêter un traitement
prophylactique ?

En cas de succès, le traitement à dose efficace sera
poursuivi pendant 6 mois à un an

Puis, il sera diminué très lentement avant d’être
arrêté

Le même traitement pourra être repris si la
fréquence des crises augmente à nouveau
10/05/2016
AUTRES TRAITEMENTS
(CONCOMITANTS DU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX)

Preuves d’efficacité (grade B) : réduction de 30 à 50% des crises




Pas de preuves :





Relaxation
Rétrocontrôle (biofeedback)
Thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress
Acupuncture
Homéopathie
Manipulations cervicales
Eviction des facteurs déclenchants
Soumission régulière aux facteurs déclenchants? (Martin Céphalalgia
2010)
10/05/2016
CAS CLINIQUE 1 (SUITE )
 1 an plus tard, la patiente vous reconsulte car elle souhaite
débuter une grossesse;
 Que lui conseillez vous?
10/05/2016
PROJET DE GROSSESSE
 Rassurer: « meilleur traitement »!!!
 Traitement de crise:
 Triptans les 2 premières semaines du cycle
 AINS ou Aspirine le reste du cycle
 Traitement de fond:
 CI: ergotés, valproate, automédication,
phytoothérapie…
 Posologie minimale efficace
10/05/2016
MIGRAINE ET GROSSESSE
 Amélioration (50 à 90%
des cas)
 Aggravation (3 à 7%)
 Traitement de crise:
 Relaxation;
 Paracétamol +++
 AINS ou Aspirine avant 5ème
mois
 CI: Ergotés,
 Triptans: Mais pas de
Traitement de fond:
posologie minimale
 Propanolol
 Amitrityline
 Pizotifène (déconseillé au
1er trimestre)
 Flunarizine (préférable de
ne pas utiliser mais pas de
CI ni d’E2)
risque au 1er trimestre
10/05/2016
CAS CLINIQUE 2
 Femme de 28 ans présentant des céphalées intenses pulsatiles avec
nausées, phonophobie, 24h avant le début de ses règles. La douleur
dure 48 à 72h, l’oblige à 1 à 2 jours d’absence du travail. Le paracétamol
codéiné n’a pas d’effet. Elle en prend 4 ou 5 et ça la fait dormir.
 Le reste du temps elle n’a que de rares céphalées, quand elle est
stressée ou fatiguée, pulsatiles, droites ou gauche, facilement calmées
par le paracétamol.
 De quoi s’agit-il?
 Que proposez vous?
10/05/2016
MIGRAINE CATAMÉNIALE
Définition:
 Crise sans aura
 Sur 2 à 3 cycles consécutifs
 Début entre le 2ème jour précédant et le 3ème jour suivant
 Forme pure si pas de crise en dehors de cette période (10%)
Physiopathologie:
 Chute en oestrogènes lors de la phase lutéale
 idiosyncrasie
10/05/2016
CRISES MENSTRUELLES
 Plus sévères
 Plus longues
 Plus anxiogènes
 Traitement:
 usuel des crises
 Préventif séquentiel:
 Estradiol cutané 1,5mg/j 2 jours avant et pendant 7 jours
 Triptans: 2X/j pendant 7 jours
 Si contraception:
 Oestroprogestatif en continu
 Progestatif pur.
10/05/2016
CAS CLINIQUE 3
 Laura 23 ans présente depuis 6 mois des épisodes
céphalalgiques.
 La céphalée est frontale, en barre, à type de serrement.
 Il n’y a pas de nausée mais la lumière est désagréable
 La douleur est calmée par du paracétamol et le repos dans
l’obscurité
 Cela dure 4 à 6h
 Le facteur déclenchant: les leçons de conduite automobile!
 L’examen de Laura (135kg pour 1,60m) est sans anomalie
 Que prescrivez vous?
10/05/2016
CAS CLINIQUE 3
 Un fond d’œil à la recherche d’un œdème papillaire
 Risque d’hypertension intracranienne idiopathique
 Message: migraine + jeune femme obèse = FO
10/05/2016
CAS CLINIQUE 4
 René, 42 ans, se plaint car « Tous les jours, l’après-midi et la nuit,
vers 4 heures, je suis réveillé par une douleur qui devient très vite
atroce, autour de l’œil puis au niveau du maxillaire supérieur et de
la tempe. C’est tellement douloureux que mon œil pleure. Ça
dure une grosse heure puis je me rendors. Ça dure depuis un mois.
 Mon dentiste n’a rien trouvé.
 Ça m’était déjà arrivé il y a 2 ans après le décès de mon père,
 Qu’en pensez-vous ?
 Quel(s) traitement(s) préconisez vous?
10/05/2016
CAS CLINIQUE 4
Réponse: Algie Vasculaire de la Face
Traitements:
 de la crise:
 Sumatriptan: Imiject ou Imigrane spray
 O2: 10l/mn pendant 15 à 30mn en cas de crise
 De fond
 Isoptine:120 à 360mg/j
10/05/2016
CAS CLINIQUE 5
 Viviane, 75 ans, n’en peut plus.
 Voilà des jours qu’elle a des douleurs faciales gauches qui
débutent au niveau de l’aile du nez pour se projeter au niveau
de la joue, du palais,
 et du maxillaire inférieur :
 « Dès que je parle, que je mange, allez, boom, coup de courant
! Si ça continue, je vais sortir mon fusil, c’est intolérable ! Je ne
suis tranquille que la nuit. »
 Quel est votre diagnostic?
 Quelle prise en charge proposez vous?
10/05/2016
CAS CLINIQUE 5
Réponse:
 Névralgie du V
 Recherche d’une étiologie:
 IRM pour recherche
 conflit vasculo nerveux V/ AICA
 Tumeur du V
 Carbamazépine, gabapentin
 Chirurgie
10/05/2016
CAS CLINIQUE 6
 Antoine, 50 ans, se plaint depuis 6 mois de céphalées frontales
et du vertex, quotidiennes, comme un poids, avec parfois des
petits coups, parfois une barre. Il n’a pas d’autres symptômes.
 C’est un sportif qui continue ses entraînements de vélo. Il dort
mal et se sent fatigué depuis qu’il a pris un poste de direction
dans son entreprise.
 Son examen clinique est normal
 Quel est votre hypothèse diagnostique?
 Quelle prise en charge proposez vous?
10/05/2016
CAS CLINIQUE 6
Réponse:
 Céphalées de tension
 Pas d’imagerie
 Relaxation
 Anxiolytiques/ antidépresseur si besoin
10/05/2016
CÉPHALÉE DE TENSION OU DE
STRESS
 Fond douloureux continu:
 En étau, en casque, non pulsatile
 Non aggravé par l’effort
 Pas de signe d’accompagnement
 Parfois Photo OU Phonophobie
 Pas de signe digestif
 Contexte psychologique
 > 3 à 6 mois, souvent des années
 Mais parfois intrication avec migraine
10/05/2016
CAS CLINIQUE 7
 Julie, 35 ans,
 migraines avec aura visuelle 2 à 3 fois/mois
 migraines sans aura 4 à 5 fois /mois, durant 24 à 48h
 Elle est enseignante, débordée d’activités et gère un divorce plus ou
 moins difficile, depuis un an, ce qui correspond d’ailleurs à
 l’aggravation de sa migraine.
 Elle prend quotidiennement, en raison d’une vague sensation
 céphalalgique du Paracétamol et de l’aspirine mais sans amélioration
 Elle prend également préventivement un cp de triptan dès qu’elle sent
que ça va mal aller.
 Quel est votre hypothèse diagnostique?
 Que proposez vous?
10/05/2016
CAS CLINIQUE 7
Réponse:
 Céphalée chronique quotidienne par abus
d’antalgique
 Sevrage en antalgique:
 Hospitalisation 4 à 5 jours pour sevrage sous couvert de
Amitriptylline IV (50mg/j)
 Si douleur durant le sevrage: AINS ou O2
 Puis TTT de fond (amitriptyline 50 à 75mg/j)
 Si CI: ou mauvaise tolérance:Valproate 1g IV/J puis per
os
10/05/2016
CÉPHALÉES PAR ABUS
MÉDICAMENTEUX
Critères diagnostiques:
 Céphalée > 15j/mois
 Abus régulier > 3 mois de ttt antimigraineux de crise
 Aggravation de la céphalée dans le contexte d’abus
 Retour à l’état antérieur 2 mois après le sevrage
10/05/2016
CÉPHALÉES PAR ABUS MÉDICAMENTEUX
 L’abus est défini par une augmentation de fréquence et non de quantité
ni de nombre de prises
Ergotamine
> 10j/mois
Triptans ++
> 10j/mois
Antalgiques (Paracétamol +++)
> 15j/mois
Opioïdes
> 10j/mois
Associations fixes
> 10j/mois
10/05/2016
Prévalence:
 0,8%de la population générale
 7% des céphalalgiques
Délai d’apparition:
 Triptans: 18 mois
 Ergotés: 3 ans
 Paracétamol: 5 ans
Cout 2MM€
10/05/2016
Physiopathologie:
 ATCD de migraine
 Hypersensibilité induite par neuroplasticité secondaire
aux médicaments
 Dimension neuropsychologique
10/05/2016
MIGRAINE CHRONIQUE
OU CÉPHALÉES CHRONIQUES
QUOTIDIENNES (CCQ)
Définition:
ATCD de migraine sans ou avec aura
depuis + de 3 mois
 Céphalée > 15 j/mois
 Dont céphalées d’allure migraineuse > 8j/mois
Sans abus médicamenteux
10/05/2016
TRAITEMENTS DE LA MIGRAINE
CHRONIQUE
 Méthodes cognitivo
Comportementales
 PEC de la comorbidité
 Eviction des FD
 Médicaments:
 limiter les traitements aigus à
10j/mois pour éviter céphalée par
abus
 Valproate
 Topiramate
 Toxine botulique:
 Indication:

migraine chronique

Mauvaise tolérance/compliance TTT
de fond
 Injection: splénius, temporaux
 Stimulation occipitale:
 Implantation électrodes en regard
nerfs d’Arnold
 Modulation des afférences sensitives
cervico faciales et du système
trigémino autonomique
 Modulation centrale de la nociception
10/05/2016
MIGRAINE CHRONIQUE
2 à 3% des migraineux
Invalidant+++
Fréquence de crises élevée au début
Crises résistantes au traitement
Dépression associée
Physio:
 Sensibilisation centrale avec défaillance du contrôle endogène de la
douleur et hyperactivité des noyaux monoaminergiques
10/05/2016
MIGRAINE DE L’ENFANT
10/05/2016
Prévalence 5 à 10%
Céphalée bilatérale
Crises plus courtes
Sommeil réparateur
Pâleur inaugurale fréquente
Association fréquente à céphalée de tension
10/05/2016
Equivalents migraineux:
 Crises de vertiges paroxystiques
 « Crises de foie »:
 Douleur médiane, périombilicale
 Vomissements
 Durée 1h à 72h
10/05/2016
Traitement de la crise:
(à disposition de l’enfant ou infirmière
scolaire)
 AINS:
 ibuprofène 10mg/kg
 Diclofénac (suppo Voltarène* 25mg sinausées) si > 16kg
 Naproxène si > 25kg
 Aspirine en monothérapie
 Paracétamol en monothérapie
 TRIPTANS: (si AINS inefficaces)
 Sumatriptan: > 30kg ou 12 ans) voie nasale ++
10/05/2016
 Traitement de fond:
 Relaxation ++
 Métoprolol 25-50mg/j
 Propanolol: 2-4 mg/kg/j
 Pizotifène si > 12 ans : 1mg/j
 Flunarizine si > 10 ans : 5mg/j
 Oxérotone: 15-30mg/j
 Amitriptyline 3-10mg/j
 Topiramate: 50 à 100mg/j
 Valproate: 20mg/kg/j
 Attention aux E2!
 Livret info : www.migraine-enfant.org
10/05/2016
CONCLUSION
La migraine: une affaire de Médecin Traitant
Un diagnostic reposant sur des critères simples
10/05/2016
CONCLUSION
Un traitement de crise:
 AINS: 1cp dès le début de la crise
 Triptan: 1 cp 2h plus tard si nécessaire sans dépasser 2cp/j
10/05/2016
CONCLUSION
 Un traitement de fond si crises gênantes
 Avlocardyl 40: 1 le matin puis augmenter jusqu’à Avlo 160 LP 1/j si besoin
OU
 Valproate 500 CH: 1 le soir puis augmenter jusqu’à 1 matin et 2 soir si besoin
OU
 Amitriptyline 20 à 50 mg le soir
OU
 Flunarizine: 1 le soir
ET
 Ecoute/relaxation/PEC de l’anxiété ou dépression
10/05/2016
BIBLIOGRAPHIE
 Lantéri Minet M et al; Prise en charge diagnostique et thérapeutique de
la migraine de l’adulte et de l’enfant Rev Neurol 2013; 169: 14-29
 Radat F: Stress et migraine. Rev Neurol 2013; 169: 406-412
 Lantéri Minet M: Céphalées par abus médicamenteux. Rev Neurol 2005;
161: 725-28
 Annequin D: Migraine de l’enfant. Rev Neurol 2005; 161: 687-88
 Guegan-Massardier E, Lucas C: Migraine et risque vasculaire. Rev Neurol
2013; 169: 397-405
 Manack A et al: the evolution of chronic migarine. Headache 2009; 49:
1206-13
10/05/2016
MIGRAINE ET RISQUE VASCULAIRE
 Risque AVC:
 X 2,16 à 2,27 si migraine
AVEC aura
 X 1,23 à 1, 83 si migraine
SANS aura (NS)
 X 9 si migraine + tabac
 X 7 si migraine + OP
 IRM:
 hyperT2 non spécifiques X 12
 Risque coronaire X 1,4 à
2,8
 Risque F > H
 Risque si fréquence des
crises élevée..
 Migraine et FOP:
 Faible association
 Pas d’indication à fermeture
 Infarctus cérébral X 3,4
10/05/2016
MIGRAINE ET RISQUE VASCULAIRE
 Mécanismes:
 Comorbidité?
 Hypercoagulabilité?
 Dysfonction endothéliale?
 Triptans: NON ( > 130 000 migraineux)
(Hall Neurology 2004)
 CAT:
 Migraine + aura =
 rechercher FDR vasculaires:
 > 35 ans; IMC > 30; HTA; Tabac; ATCD vasculaires
 OP CI si 1 FDR (Contraception = progestatifs)
 Pas de ttt préventif (aspirine)
10/05/2016
MIGRAINE ET THM
 Réduction des crises si:
 Estradiol transdermique (> à estrogènes oraux)
 THM continu (> à discontinu)
 Risque vasculaire:
 THM: X 1,29 risque AVC
 Pas de données sur THM + migraine
 CAT:
 Pas de CI au THM
 Si aggravation de migraine (surtout si aura):
 Préférer transdermique
 Réduire posologie Estradiol
 Ou Arrêt THM
10/05/2016

PRISE EN CHARGE DE LA MIGRAINE ET DES CEPHALEES

Transcription

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